＜成田山書道美術館写真画像利用許可申請書＞ ※ 写真画像貸出利用規定をご確認の上お申し込みください お申し込み日 貴 社 名 ご担当部署 お申し込み者名 ご 住 所 TEL/FAX 写 真 番 号 作 家 名 / 作 品 利用画像の種類 名 1.ﾎﾟｼﾞﾌｨﾙﾑ 2.紙焼 学術・公共利用 利 用 目 的 *なるべく具体的に 商業利用 ご記入ください。 複製物名 発行・発売日 ･写真画像の引渡希望日 ･写真画像の返却予定日 複製物の詳細 年 月 日 年 月 ･複製見本の提出予定日 日 年 月 日 ※上記「画像貸出利用許可申請書」に記載のお客様の個人情報は、(1)お客様への画像の発送(2)画像利用の確認等が生じ た場合の連絡等に使用させていただく場合がありますので、これにご同意の上、記載をお願いいたします。なお、当 館は収集した個人情報の利用・提供は、お客様からご同意をいただいた目的の範囲内でのみ行います。 〒286-0023 千葉県成田市成田６４０ 成 田 山 書 道 美 術 館 TEL:0476-24-0774 FAX:0476-23-2218
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