腹腔鏡下卵管切除後に血中 hCG の再上昇を来した卵管妊娠症例

青森臨産婦誌
症 例
腹腔鏡下卵管切除後に血中 hCG の再上昇を来した卵管妊娠症例
弘前大学医学部産科婦人科学教室
福 井 淳 史 ・ 藤 井 俊 策 ・ 水 沼 英 樹
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ながら性交のタイミング指導を 6 ヶ月間行う
は じ め に
も妊娠にいたらず,平成 7 年 6 月 6 日に当科
近年,子宮外妊娠に対する保存手術が数多
を受診した。
く行われるようになるとともに,術後の尿中
診察所見
あるいは血中hCG の低下が遷延したり,あ
身長:151 cm,体重:40 kg
る い は 再 上 昇 す る い わ ゆ る persistent
外陰部所見:正常
ectopic pregnancy(PEP)の報告例も少なか
内診所見:子宮は正常大,付属器は正常
らず認められるようになってきた。PEPは,
乳房:正常
卵管切開術や卵管開口術などの子宮外妊娠に
検査所見
対する保存的手術の後に,子宮外妊娠が持続
末梢血・生化学一般:正常
して起こっている状態と定義され,開腹手術
基礎体温: 2 相性
の場合で 3 ∼ 5 %,腹腔鏡手術の場合で 3 ∼
HSG:子宮腔容量は 4.0 ml,前傾前屈で形状
20 %に認められると報告されている 1)2)。私
は正常。両側卵管の通過性は認められるもの
たちも今回,卵管妊娠に対する腹腔鏡下卵管
の,左卵管采周囲癒着あり。造影剤注入時に
切除術後に血中hCG の再上昇を来したPEP
腹痛,抵抗が認められた。
の症例を経験したので,若干の文献的考察を
精液検査:総精子濃度 40 × 106/ml,運動率
加え報告する。
50 %,奇形率 63 %
性交後試験:正常
症 例
LH-RH test:基礎値;LH : 12.8 mIU/ml,
患者:32 歳,店員
FSH : 7.7 mIU/ml,反応;LHの過剰反応が認
主訴:挙児希望
められPCO pattern
月経歴:初経 12 歳。月経周期:34 日型,整
TRH-test:正常
順。持続期間:7 日間,過多月経(+)
,月経
月経血培養:陰性
困難症(+)
子宮内膜日付診:正常
妊娠分娩歴: 0 妊 0 産
家族歴・既往歴:特記すべきことなし
発症までの経過
現病歴: 8 年間の原発性不妊を主訴として前
検査結果より卵管性不妊の診断にて卵管通
医を受診し,クエン酸クロミフェンを投与し
水治療を施行。平成 7 年 7 月 10 日を最終月経
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第 17 巻,2002 年
青森臨産婦誌
図 1 術前経腟超音波断層法像
右卵管膨大部(子宮外妊娠部)
左卵管水腫
図 2 腹腔鏡所見
として妊娠が成立した。妊娠周期の卵管通水
では腹痛が強く 5 ml しか注水できなかった。
腹 腔 鏡 所 見
その後,8 月 22 日(妊娠 6 週)に腹痛と性器
腹腔内出血は少量のみで,右卵管膨大部が
出血があり来院。その際頸管内より胎嚢様の
約 2 cm 大に腫大しており未破裂であった。
組織が脱出しているのが認められ,また腟内
右卵管は峡部から膨大部にかけて卵巣との間
にも出血が認められた。経腟超音波断層法に
にフィルム状の癒着を認めた。左卵管は膨大
ても子宮内に胎嚢は認められず,また両側附
部で水腫を形成していた。左卵管膨大部から
属器にも異常腫瘤は確認できなかったため不
末梢は卵巣を包み込むように癒着しており,
全流産の診断にて子宮内容除去術を施行し,
卵管采部は確認できなかった(図 2 )
。
子宮外妊娠も念頭におきながら経過観察する
右卵管間膜を卵管に沿って癒着組織を含め
こととなった。8 月 25 日(妊娠 7 週)の経腟
て子宮側まで切離し,エンドループをかけて
超音波断層法(図 1 )にて右附属器に卵黄嚢
卵管峡部を結紮し卵管を切除した。切除した
を伴う胎嚢を確認し,右卵管妊娠の診断にて
卵管は穿刺部位を約 10 mm に拡張した後に腹
腹腔鏡下卵管切除術を施行した。なお,子宮
壁外へ引き出したが,その際卵管采から組織
内容除去術で得られた検体の病理組織検査で
の一部が腹腔内へ落下した。これを把持鉗子
は脱落膜のみで絨毛は認められなかった。
を用いて除去を試みたが一部しか回収できな
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図 3 摘出標本
図 4 治療経過と hCG の推移
かった。腹腔内を洗浄した後,通色素試験を
行ったが,右卵管切除断端と左卵管からの色
退院後の経過
素の流出は認められなかった。
術前後の血清hCG 値の推移を図 4 に示す。
摘出組織の肉眼所見を図 3 に示す。肉眼
手術後いったん低下したhCG 値は術後 2 週
上,子宮外妊娠部は約 2 cm であった。病理組
間目でhCG = 1,381 IU/L, β-hCG = 2,338
織検査では摘出卵管内に多数の絨毛を認め
IU/L と再上昇が認められた。さらにその 6
た。またトロホブラストの異型増殖はなく,
日後に hCG = 3,510 IU/L,β-hCG = 2,476
悪性所見は認められなかった。その後,患者
IU/L とさらに上昇が認められたため絨毛の残
は術後経過良好にて術後 4 日目に退院となっ
存ないしは続発変化が考慮され MTX 20 mg を
た。
5 日間筋肉内投与した。その後順調にhCG,
および β-hCG 値は低下し,術後 47 日目に
は正常レベルまで低下した。
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第 17 巻,2002 年
青森臨産婦誌
表 1 子宮外妊娠卵管保存手術の適応
1. 腫瘤径が 7 cm を超えないもの( 5 cm 以下が望ましい)
2. 挙児希望のあるもの
3. 子宮外妊娠部が未破裂であるもの
4. 胎児心拍の認められないもの
5. 子宮外妊娠を反復していないもの
6. 妊娠週数が 10 周未満のもの
性は否定された。PEPの際はその治療と子
考
察
宮外妊娠部を特定するためにも second-look
近年,経腟超音波断層法の普及により,未
laparoscopy の施行が望ましいとする報告 6)
破裂の状態で子宮外妊娠が発見されることが
もある。また,今回我々が行ったようにPEP
多くなってきた。このため子宮外妊娠の保存
に対して MTX 治療を行った後に腹腔内出
療法が行われる機会も増加している。保存療
血を起こした症例も報告されている。
法は大きく手術療法と薬物療法に分けられる
PEPの診断に際しては,hCG 値の推移を
が,保存的手術の適応として表 1 のようなも
もとにいくつかの基準が提唱されている。
のがあげられる 3)4)。妊娠週数は 10 週未満と
Vermesh ら7)によれば,PEPでは術後 6 日目
されているが,これは妊娠週数が進むにした
以降に血中 β-hCG 及び progesterone が上
がい着床範囲が広範囲となり,温存する卵管
昇し,
12 日目までに β-hCG が術前値の 10 %
総長が 4 cm 未満となる可能性が高く,卵管切
以下にならないときはPEPとしてよいとし
開,卵管切除の範囲が全卵管の 6 割以上とな
ている。また Lundorff 8)らによれば,術前血
り卵管形成後の妊孕性を著しく低下させる可
中hCG 値が 3,000 IU/L 以上の例では追加治
能性があるためである。
療を必要とした頻度が高いとし,さらに術後
PEPは,卵管切開術や卵管開口術などの保
7 日目のhCG 値が 1,000 IU/L 以上の場合に
存的外科手術を行った後にも,子宮外妊娠が
はPEPの頻度が高いとしている。一方,術
持続的に起こっている状態と定義される。そ
後 7 日目における尿中hCG の減少率が 50 %
の原因としては,当初の手術では血塊と胎芽
未満の時には,PEPとして追加治療をした方
の成分を取り除いているだけで,絨毛成分は
がよいとする報告 9)もある。
卵管の手術部位よりも子宮側に存在するた
最後にPEPを予防するための今後の対応
め発生とする説,腹膜への残存絨毛の移植
であるが,初回手術時には子宮外妊娠部を特
により発生するとする説などが報告されて
定した上で十分な絨毛組織を除去すること,
いる 1)5)6)。今回の我々の症例では保存的手術
子宮外妊娠部摘出の際にはバッグなどを使用
が行われなかったため厳密にはPEPにはあ
し絨毛組織の腹腔内撒布が起こらないように
てはまらないが,臨床的にはPEPと同じ状
することが必要であると思われる。さらにPEP
態となった。その原因としては,切除部位よ
と診断された後には,子宮外妊娠存続部を特
りも子宮側に絨毛が残存した可能性,卵管摘
定するためにも second-look laparoscopy を
出の際に腹腔内に落下した組織が腹膜や腸管
施行することが望ましいと思われる。
に生着してしまった可能性が考えられる。ま
文
た,絨毛の悪性化などの続発変化も考えられ
るが今回の症例は病理学的に否定的であるこ
と,また MTX 投与後に急速なhCG の低下
献
1. David B. Seifer et al.: Persistent Ectopic
Pregnancy Following Laparoscopic Linear
Salpingectomy. Obstet Gynecol. 1990; 76:
がみられたことなどにより結果的にその可能
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青森臨産婦誌
1121-1125
2. David B. Seifer et al.: Comparison of
Persistent Ectopic Pregnancy After Laparoscopic Salpingectomy Versus Salpingostomy at
Laparotomy for Ectopic Pregnancy. Obstet
Gynecol. 1993; 81: 378-382
3. 吉田英宗,深谷孝夫:子宮外妊娠の診断法,産婦
人科の実際,1996;45:405-409
4. 明楽重夫,村田知昭,茆原弘光他:子宮外妊娠の
卵管保存療法,産婦人科の実際,1996;45:423-428
5. Richard J. Stock: Persistent Tubal Pregnancy.
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6. Harry Reich et al.: Peritoneal trophoblastic
tissue implants after laparoscopic treatment
of tubal ectopic pregnancy. Fertil Steril.
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gestation: patterns of circulating β- human
chorionic gonadotropin and progesterone, and
management options. Fertil Steril. 1988; 50:
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9. 藤下晃,石丸忠之,吉田正雄他:子宮外妊娠後の
Persistent ectopic pregnancy 例の検討,日本産
婦人科内視鏡学会雑誌,1995;11:127-131
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