青森臨産婦誌症例切迫流産管理中に発症した腎盂腎炎への尿管ステント挿入津軽保健生活協同組合健生病院産婦人科斎藤美貴・橋本吏可子ＵｒｅｔｅｒａｌＳｔｅｎｔＩｎｓｅｒｔｉｏｎｆｏｒＰｙｅｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓｉｎＴｈｒｅａｔｅｎｅｄＡｂｏｒｔｉｏｎＭａｎａｇｅｍｅｎｔＭｉｋｉＳＡＩＴＯ, ＲｉｋａｋｏＨＡＳＨＩＭＯＴＯＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓａｎｄＧｙｎｅｃｏｌｏｇｙ,ＫｅｎｓｅｉＨｏｓｐｉｔａｌ疑い入院した。ＣＲＰは 3.1 mg/dl でＰＩＰＣ投はじめに与のみで疼痛は 4 ∼ 5 日で軽快し，ＣＲＰも陰急性腎盂腎炎は妊娠中発生する頻度の高性化した。ところが退院を考えていた妊娠い疾患であるが，なかには全身性炎症性反 18 週の時点で，内診にて 1 指開大，経腟超音応症候群（systemic inflammatory response 波検査上内子宮口開大像と頚管長の短縮が認 syndrome, ＳＩＲＳ）となり，敗血症からショッめられた。入院継続とし，子宮収縮抑制剤内ク，ＤＩＣ，多臓器不全を引き起こすこともあ服を開始した。子宮頚管無力症として翌週にり，これが早産や胎児死亡に至ることもあ頚管縫縮術予定としていたが，翌週すでに頚る 1） , 2）。管から長径 2 cm 大の胎胞が膨隆している状態今回我々は，胎胞が膨隆した流産切迫例にであった。対して頚管縫縮術を行い，その後の管理中にすぐに膀胱カテーテル挿入，骨盤高位，ベッ急性腎盂腎炎によるＳＩＲＳとなり，感染巣ドド上安静，塩酸リトドリン持続点滴投与，抗レナージのため尿管ステントを挿入し，ＳＩＲＳ生物質投与し，妊娠 19 週であり，保存療法，を脱し得，無事満期産に至った症例を報告す積極的外科療法提示のうえ頚管縫縮術に踏みる。切ることとした。手術所見：同年 10 月 7 日（妊娠 19 週 6 日）症例頚管縫縮術を施行した。術式は越知らの腟腔患者：35 歳，3 妊 0 産。内胎胞脱出に対する羊水排液膀胱充満頚管縫既往歴：特記事項なし。。すなわち全身麻酔下縮術 3) に準じた（図 1 ）家族歴：特記事項なし。に超音波ガイド下の経腹的羊水穿刺を行い，妊娠経過：初診は，1999 年 8 月17日（妊娠羊水を排液減圧し，次に，生食を膀胱内に注 12 週 4 日）で，子宮筋腫合併妊娠として紹介入し，膀胱を充満する。胎胞が外子宮口よりとなった。子宮前壁左側下方に直径 7 cm 大できるだけ頭側に後退するようにし，子宮頚の筋腫核が腹壁上から触知され，子宮筋腫合管を把持しやすくしている。併妊娠・高齢初産のため High Risk Pregnancy 実際の術中超音波像を図 2 に示した。全身として follow していた。同年 9 月 20 日（妊娠麻酔，骨盤高位後の胎胞内には臍帯等は認め 17 週 3 日），2 日前からの下腹部痛を主訴に受られなかった。この症例は子宮前壁に子宮筋診し，筋腫部の圧痛があり，子宮筋腫変性を腫があり，羊水穿刺は施行しなかった。膀 ― 36 ― 第 16 巻，2001 年図 1 積極的外科療法の手順膀胱内生食充満後骨盤高位後マクドナルド 1 回目マクドナルド 2 回目図 2 術中超音波像 ― 37 ― 青森臨産婦誌尿管ステント挿入前尿管ステント挿入后図 3 右水腎症像図 4 臨床経過胱内に生食 700 ml 注入し，子宮口から 20 mm もバルーン挿入ベッド上安静とし，塩酸リト Hegar 挿入し，胎胞を還納している。マクドドリン持続点滴投与中であった。ナルド式の第 1 回目の縫縮を行った後， 2 回目同年 11 月 16 日（妊娠 25 週 3 日）に，右側のそれを追加して，術直後頚管長は 27.9 mm と腹部痛の訴えた後，突然の発熱（37.8 ℃，夜計測されている。間 38.2 ℃ へ）。翌 17 日の血液検査にて白血腎盂腎炎発症時経過：術後は抗生物質投球数 15,200/mm3，ＣＲＰ 15.4 mg/dl。39 ℃ ま与，ミラクリッド腟洗浄を施行した。その後での発熱があり，感染巣検索にて超音波検査 ― 38 ― 第 16 巻，2001 年 25w 6d 28w 6d 図 5 その後の子宮頚管像上明らかな右水腎症をみた（図 3 ）。すでに大部屋に転出。離床を優先とし，なかなか減ＳＩＲＳであり，速やかな改善が必要と考え，感量できなかった塩酸リトドリンの減量をこの染巣ドレナージを要すと判断した。切迫早産時期開始し，妊娠35 週で終了。妊娠36 週，に対し侵襲的処置は危険性が高い事は十分承試験外泊を開始し，その後，縫縮テープを抜知の上で，尿管ステント挿入を泌尿器科医に去した。破水後自然陣痛発来し，妊娠 38 週依頼した。ステント挿入により肉眼的に明ら 2,962 g の男児を分娩した。分娩後は特に問かな膿尿流出をみ，原因菌は腟腔培養でも検題なく退院。尿管カテーテルについては，泌出されていた Klebsiella pneumoniae であっ尿器科医の意見もあり，子宮がほぼ正常大とた。膿尿ドレナージにより状態は速やかに軽なる 1 ヵ月健診時に抜去となった。快した。考察臨床経過：症状が発症する直前の11月15日のデータでは，白血球数 8,500/mm3，ＣＲＰ 0.1 著者らは，これまで，成人呼吸窮迫症候群 mg/dl であり，体温も 36.8 ℃ であった。しか（adult respiratory distress syndrome, ＡＲＤＳ）し尿管ステント挿入を行う直前のデータでを来した腎盂腎炎合併妊娠症例や，妊娠 32 週は急激にＳＩＲＳとなっているのがよくわかに急性腎盂腎炎を発症しＳＩＲＳを呈した症例る（図 4 ）。翌日には体温は 37℃ となり，翌々で，ＳＩＲＳの管理の重要性について報告してき日には白血球数も正常化。ＣＲＰは，約10日後た 4）,5）。陰性化した。11 月 17 日にはＡＰＴＴの延長な妊娠中は腫大子宮の圧迫などにより尿路感ども認められたが，これも速やかに改善し染症がおこりやすい。これは上行性感染であた。り，無症候性細菌尿から膀胱炎，腎盂腎炎とその後の経過：尿管ステント挿入直後に進行する。無症候性細菌尿は妊婦の約 2 ∼ は，子宮頚管部の経腟超音波像は，内子宮口 7 ％に認め，放置するとその約 1/4 が症候性 3 cm 開大，頚管長 3 mm であったが，妊娠28週となるため治療を要する 2）。腎盂腎炎は，重には 1.5 cm 程度と計測された（図 5）。この時篤な合併症を起こす可能性があり，治療には期，離床を開始。2 ヶ月間ベッド上安静のた入院が必要となる。急激な発熱，悪寒，震え，め，寝たきり状態による廃用性の全身筋力低腰痛があり，悪心嘔吐を伴うこともある。典下があり，理学療法士にも依頼し，腹部に緊型的な腰背部の殴打痛があり，原因菌の多く張がかかることを避けながら，訓練に入っは大腸菌である2）。約15％に菌血症を合併し，た。離床開始から 1 ヶ月後に，歩行自立し，適切な治療が行われなければ多臓器不全に陥 ― 39 ― 青森臨産婦誌表1 り，体温異常，一過性腎機能低下，血液異常は妊婦での安全性が確立されているとは言え 6），呼吸不全（肺水（溶血，貧血，血小板低下）ない。あとはＤＩＣ予防10) や，呼吸循環動態維腫，ＡＲＤＳ）7）を合併する2）。また子宮収縮と持が重要となる。も関連するといわれ，流早産をも引き起こす 8）。今回の症例では，右水腎症は妊娠子宮の物近年，敗血症の病態は菌体毒素に生体が反理的圧迫による尿管の閉塞に基づくと考えら応し，多量のサイトカインが産出されるためれ，異物留置となるものの，やむにやまれぬにおこる全身性炎症性反応症候群（systemic 事態として，ステント挿入を選択した。産科 inflammatory response syndrome,ＳＩＲＳ）（表的適応で安静入院を要する場合は尿路感染症 1 ）と定義され，敗血症性ショックの病態もを続発しやすい。今回の症例でも実際に検尿サイトカインによる生体反応と考えられて沈査所見データを振り返ると細菌が認められいる 9)。ＳＩＲＳの原因が細菌感染によるものており，尿管ステント挿入後も無症候性の段を敗血症と定義し，全身的な反応，炎症反応階で細菌尿を見つけて治療するよう注意を払が惹起されている状態があって，しかもどこっていた。おかに感染があったら，血液の中に細菌がみつわりにからなくても敗血症としている。この概念で胎胞膨隆頚管縫縮術後という可及的速やか多臓器不全に陥る前段階の捉え方がはっきりに治療を要する症例が，急性腎盂腎炎となり，し，消化器外科や集中治療分野を中心に定着感染巣ドレナージのため尿管ステントを挿入し，重症例への総合治療戦略が整理されてきしＳＩＲＳの状態を回避し得た。本症例を通ている。し，全身麻酔下膀胱生食充満後二重マクドナ治療としては，まずは感染巣の除去，ドレルド頚管縫縮術，並びに septic shock の早期ナ−ジ，抗生物質投与。ＳＩＲＳを引き起こす診断・治療に重要なＳＩＲＳの概念について述顆粒球エラスターゼの活性を阻害し，サイトべた。カインなどの chemical mediater を抑制する多価プロテアーゼ阻害剤のウリナスタチンの使用。当院ではＩＣＵ病棟においてエンドトキシンの吸着やサイトカインの除去を目的とした血液浄化法も行われているが，この方法文献 1）鮫島浩：泌尿器疾患．臨床エビデンス産科学． 348-351, 佐藤和雄，藤本征一郎編，メジカルビュー社，1999. ― 40 ― 第 16 巻，2001 年 2）Cunningham FG, et al: Williams Obstetrics 20th ed. 1125-1144, Appleton ＆ Lange, Connecticut, 1997. 7）F. Gary Cunningham, M. D.,et al: Pulmonary injury complicating antepartum pyelonephritis. Am J Obstet Gynecol,156:797-807,1987. 3）越知正憲 , 他：妊娠 26 週未満の腟腔内胎胞脱出に対する羊水排液膀胱充満頚管縫縮術による周産期管理．日産婦誌，46:301-307，1994. 8）Jack M.Graham,MD,et al:Uterine contractions after antibiotic therapy for pyelonephritis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 168: 57780, 1993. 4）齋藤美貴 , 他 : 呼吸障害を来した腎盂腎炎合併妊娠の 1 例．健生病院医報，20:75，1994. 5）花田吏可子，他 : 妊娠 32 周で急性腎盂腎炎から SIRS を呈した 1 例．青森臨産婦誌，12:44，1997. 6）Susan M. Cox, MD, et al:Mechanisms of hemolysis and anemia associated with acute antepartum pyelonephritis. Am J Obstet Gynecol, 164:587- 9）日本母性保護産婦人科医会：7. ショック．敗血症性ショック．研修ノート (No. 6) 母体救急疾患 ∼こんな時どうする∼，52-56,1999. 10）寺尾俊彦：産科ショックと DIC．救急医学，24： 57-63,2000． 90,1991. ― 41 ―