切迫流産管理中に発症した腎盂腎炎への尿管ステント挿入

青森臨産婦誌
症 例
切迫流産管理中に発症した腎盂腎炎への尿管ステント挿入
津軽保健生活協同組合 健生病院 産婦人科
斎 藤 美 貴 ・ 橋 本 吏可子
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疑い入院した。CRPは 3.1 mg/dl でPI
PC 投
は じ め に
与のみで疼痛は 4 ∼ 5 日で軽快し,CRPも陰
急性腎盂腎炎は妊娠中発生する頻度の高
性化した。ところが退院を考えていた妊娠
い疾患であるが,なかには全身性炎症性反
18 週の時点で,内診にて 1 指開大,経腟超音
応 症 候 群(systemic inflammatory response
波検査上内子宮口開大像と頚管長の短縮が認
syndrome, S
IRS)となり,敗血症からショッ
められた。入院継続とし,子宮収縮抑制剤内
ク,DIC,多臓器不全を引き起こすこともあ
服を開始した。子宮頚管無力症として翌週に
り,これが早産や胎児死亡に至ることもあ
頚管縫縮術予定としていたが,翌週すでに頚
る
1)
, 2)
。
管から長径 2 cm 大の胎胞が膨隆している状態
今回我々は,胎胞が膨隆した流産切迫例に
であった。
対して頚管縫縮術を行い,その後の管理中に
すぐに膀胱カテーテル挿入,
骨盤高位,
ベッ
急性腎盂腎炎によるS
IRSとなり,感染巣ド
ド上安静,塩酸リトドリン持続点滴投与,抗
レナージのため尿管ステントを挿入し,SIRS
生物質投与し,妊娠 19 週であり,保存療法,
を脱し得,無事満期産に至った症例を報告す
積極的外科療法提示のうえ頚管縫縮術に踏み
る。
切ることとした。
手術所見:同年 10 月 7 日
(妊娠 19 週 6 日)
症 例
頚管縫縮術を施行した。術式は越知らの腟腔
患 者:35 歳,3 妊 0 産。
内胎胞脱出に対する羊水排液膀胱充満頚管縫
既往歴:特記事項なし。
。すなわち全身麻酔下
縮術 3) に準じた(図 1 )
家族歴:特記事項なし。
に超音波ガイド下の経腹的羊水穿刺を行い,
妊娠経過:初診は,1999 年 8 月17日(妊娠
羊水を排液減圧し,次に,生食を膀胱内に注
12 週 4 日)で,子宮筋腫合併妊娠として紹介
入し,膀胱を充満する。胎胞が外子宮口より
となった。 子宮前壁左側下方に直径 7 cm 大
できるだけ頭側に後退するようにし,子宮頚
の筋腫核が腹壁上から触知され,子宮筋腫合
管を把持しやすくしている。
併妊娠・高齢初産のため High Risk Pregnancy
実際の術中超音波像を図 2 に示した。全身
として follow していた。同年 9 月 20 日(妊娠
麻酔,骨盤高位後の胎胞内には臍帯等は認め
17 週 3 日),2 日前からの下腹部痛を主訴に受
られなかった。この症例は子宮前壁に子宮筋
診し,筋腫部の圧痛があり,子宮筋腫変性を
腫があり,羊水穿刺は施行しなかった。膀
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第 16 巻,2001 年
図 1 積極的外科療法の手順
膀胱内生食充満後
骨盤高位後
マクドナルド 1 回目
マクドナルド 2 回目
図 2 術中超音波像
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青森臨産婦誌
尿管ステント挿入前
尿管ステント挿入后
図 3 右水腎症像
図 4 臨床経過
胱内に生食 700 ml 注入し,子宮口から 20 mm
もバルーン挿入ベッド上安静とし,塩酸リト
Hegar 挿入し,胎胞を還納している。マクド
ドリン持続点滴投与中であった。
ナルド式の第 1 回目の縫縮を行った後,
2 回目
同年 11 月 16 日(妊娠 25 週 3 日)に,右側
のそれを追加して,術直後頚管長は 27.9 mm と
腹部痛の訴えた後,突然の発熱(37.8 ℃,夜
計測されている。
間 38.2 ℃ へ)。翌 17 日の血液検査にて白血
腎盂腎炎発症時経過:術後は抗生物質投
球数 15,200/mm3,CRP 15.4 mg/dl。39 ℃ ま
与,ミラクリッド腟洗浄を施行した。その後
での発熱があり,感染巣検索にて超音波検査
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第 16 巻,2001 年
25w 6d
28w 6d
図 5 その後の子宮頚管像
上明らかな右水腎症をみた(図 3 )。すでに
大部屋に転出。離床を優先とし,なかなか減
SIRS であり,速やかな改善が必要と考え,感
量できなかった塩酸リトドリンの減量をこの
染巣ドレナージを要すと判断した。切迫早産
時期開始し, 妊娠35 週で終了。妊娠36 週,
に対し侵襲的処置は危険性が高い事は十分承
試験外泊を開始し,その後,縫縮テープを抜
知の上で,尿管ステント挿入を泌尿器科医に
去した。 破水後自然陣痛発来し, 妊娠 38 週
依頼した。ステント挿入により肉眼的に明ら
2,962 g の男児を分娩した。 分娩後は特に問
かな膿尿流出をみ,原因菌は腟腔培養でも検
題なく退院。尿管カテーテルについては,泌
出されていた Klebsiella pneumoniae であっ
尿器科医の意見もあり,子宮がほぼ正常大と
た。膿尿ドレナージにより状態は速やかに軽
なる 1 ヵ月健診時に抜去となった。
快した。
考 察
臨床経過:症状が発症する直前の11月15日
のデータでは,白血球数 8,500/mm3,CRP 0.1
著者らは,これまで,成人呼吸窮迫症候群
mg/dl であり,体温も 36.8 ℃ であった。しか
(adult respiratory distress syndrome, ARDS)
し尿管ステント挿入を行う直前のデータで
を来した腎盂腎炎合併妊娠症例や,妊娠 32 週
は急激にSIRSとなっているのがよくわか
に急性腎盂腎炎を発症しS
IRSを呈した症例
る(図 4 )。翌日には体温は 37℃ となり,翌々
で,
S
IRSの管理の重要性について報告してき
日には白血球数も正常化。CRPは,
約10日後
た 4),5)。
陰性化した。11 月 17 日には APTTの延長な
妊娠中は腫大子宮の圧迫などにより尿路感
ども認められたが,これも速やかに改善し
染症がおこりやすい。これは上行性感染であ
た。
り,無症候性細菌尿から膀胱炎,腎盂腎炎と
その後の経過:尿管ステント挿入直後に
進行する。無症候性細菌尿は妊婦の約 2 ∼
は,子宮頚管部の経腟超音波像は,内子宮口
7 %に認め,放置するとその約 1/4 が症候性
3 cm 開大,頚管長 3 mm であったが,妊娠28週
となるため治療を要する 2)。 腎盂腎炎は, 重
には 1.5 cm 程度と計測された(図 5)
。この時
篤な合併症を起こす可能性があり,治療には
期,離床を開始。2 ヶ月間ベッド上安静のた
入院が必要となる。急激な発熱,悪寒,震え,
め,寝たきり状態による廃用性の全身筋力低
腰痛があり,悪心嘔吐を伴うこともある。典
下があり,理学療法士にも依頼し,腹部に緊
型的な腰背部の殴打痛があり,原因菌の多く
張がかかることを避けながら,訓練に入っ
は大腸菌である2)。約15% に菌血症を合併し,
た。離床開始から 1 ヶ月後に,歩行自立し,
適切な治療が行われなければ多臓器不全に陥
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青森臨産婦誌
表1
り,体温異常,一過性腎機能低下,血液異常
は妊婦での安全性が確立されているとは言え
6)
,呼吸不全(肺水
(溶血,貧血,血小板低下)
ない。あとは DIC予防10) や,呼吸循環動態維
腫,ARDS)7) を合併する2)。また子宮収縮と
持が重要となる。
も関連するといわれ,流早産をも引き起こす 8)。
今回の症例では,右水腎症は妊娠子宮の物
近年,敗血症の病態は菌体毒素に生体が反
理的圧迫による尿管の閉塞に基づくと考えら
応し,多量のサイトカインが産出されるため
れ,異物留置となるものの,やむにやまれぬ
におこる全身性炎症性反応症候群(systemic
事態として,ステント挿入を選択した。産科
inflammatory response syndrome,S
IRS)
(表
的適応で安静入院を要する場合は尿路感染症
1 )と定義され,敗血症性ショックの病態も
を続発しやすい。今回の症例でも実際に検尿
サイトカインによる生体反応と考えられて
沈査所見データを振り返ると細菌が認められ
いる 9)。SIRS の原因が細菌感染によるもの
ており,尿管ステント挿入後も無症候性の段
を敗血症と定義し,全身的な反応,炎症反応
階で細菌尿を見つけて治療するよう注意を払
が惹起されている状態があって,しかもどこ
っていた。
お
かに感染があったら,血液の中に細菌がみつ
わ
り
に
からなくても敗血症としている。この概念で
胎胞膨隆頚管縫縮術後という可及的速やか
多臓器不全に陥る前段階の捉え方がはっきり
に治療を要する症例が,
急性腎盂腎炎となり,
し,消化器外科や集中治療分野を中心に定着
感染巣ドレナージのため尿管ステントを挿入
し,重症例への総合治療戦略が整理されてき
し SIRSの状態を回避し得た。本症例を通
ている。
し,全身麻酔下膀胱生食充満後二重マクドナ
治療としては,まずは感染巣の除去,ドレ
ルド頚管縫縮術,並びに septic shock の早期
ナ−ジ,抗生物質投与。SIRSを引き起こす
診断・治療に重要な S
IRSの概念について述
顆粒球エラスターゼの活性を阻害し,サイト
べた。
カインなどの chemical mediater を抑制する
多価プロテアーゼ阻害剤のウリナスタチンの
使用。当院ではICU 病棟においてエンドト
キシンの吸着やサイトカインの除去を目的と
した血液浄化法も行われているが,この方法
文 献
1)鮫島 浩:泌尿器疾患.臨床エビデンス産科学.
348-351, 佐 藤 和 雄,藤 本 征 一 郎 編,メ ジ カ ル
ビュー社,1999.
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第 16 巻,2001 年
2)Cunningham FG, et al: Williams Obstetrics 20th
ed. 1125-1144, Appleton & Lange, Connecticut,
1997.
7)F. Gary Cunningham, M. D.,et al: Pulmonary
injury complicating antepartum pyelonephritis. Am J Obstet Gynecol,156:797-807,1987.
3)越知正憲 , 他:妊娠 26 週未満の腟腔内胎胞脱出に
対する羊水排液膀胱充満頚管縫縮術による周産
期管理.日産婦誌,46:301-307,1994.
8)Jack M.Graham,MD,et al:Uterine contractions
after antibiotic therapy for pyelonephritis
in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 168: 57780, 1993.
4)齋藤美貴 , 他 : 呼吸障害を来した腎盂腎炎合併妊
娠の 1 例.健生病院医報,20:75,1994.
5)花田吏可子,他 : 妊娠 32 周で急性腎盂腎炎から
SIRS を呈した 1 例.青森臨産婦誌,12:44,1997.
6)Susan M. Cox, MD, et al:Mechanisms of hemolysis
and anemia associated with acute antepartum
pyelonephritis. Am J Obstet Gynecol, 164:587-
9)日本母性保護産婦人科医会:7. ショック.敗血
症性ショック.研修ノート (No. 6) 母体救急疾患
∼こんな時どうする∼,52-56,1999.
10)寺尾俊彦:産科ショックと DIC.救急医学,24:
57-63,2000.
90,1991.
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