青森臨産婦誌青森臨産婦誌　第 23 巻第 2 号，2008 年総　説妊娠中の子宮筋腫核出術は決して禁忌ではない弘前大学医学部大学院医学研究科産科婦人科学講座福　山　麻　美・田　中　幹　二・山　本　善　光二　神　真　行・尾　崎　浩　士・水　沼　英　樹大館市立総合病院産婦人科湯　澤　映 Myomectomy during pregnancy is never contraindicated. Asami FUKUYAMA, Kanji TANAKA, Yoshimitsu YAMAMOTO Masayuki FUTAGAMI, Takashi OZAKI, Hideki MIZUNUMA Department of Obstetrics & Gynecology, Hirosaki University School of Medicine Ei YUZAWA Department of Obstetrics & Gynecology, Odate City Hospital うべきであるという主張もある。は　じ　め　に今回我々は保存的に経過観察を行うことは高齢妊娠の増加に伴い子宮筋腫合併妊娠は困難と判断した 5 例に対し，妊娠中の筋腫核増加傾向にあり，最近の報告では 2.6～3.9％出術を行った。その成績を紹介すると共に，とされている1），2）。子宮筋腫合併妊娠は全妊妊娠中の子宮筋腫核出術施行の是非について娠期間を通して問題が多く，例えば妊娠中は考察したい。切迫流早産，胎盤早期剥離などの産科異常が増加し，また分娩時には分娩進行の障害とな子宮筋腫合併妊娠の頻度るなど帝王切開の頻度も高く，さらに分娩後子宮筋腫が妊娠に合併する頻度は，内診をも異常出血が起こりやすい。主とした診断が行われた時代の統計では全妊治療方針は保存療法を中心とする考え方娠の 0.1％程度であったが，最近の Lolis らのが一般的であり，例えば Williams の教科報告では 3.9％程度である2）。また当然の事な書には，“Management of Myomas During がら，35 歳以上の高齢妊娠では子宮筋腫を Pregnancy” の項のいきなり一行目に “After 合併する頻度が高く，我が国でも出産年齢の the diagnosis is confirmed, expectant 高齢化とともに増加傾向にある。 management is recommended.”，さらに読み進めると “Resection of myomas during 妊娠が子宮筋腫に及ぼす影響 pregnancy is generally contraindicated.” と子宮筋腫はエストロゲン依存性腫瘍と考え 3）記されている。しかしその一方で，ある程られており，約 20％の筋腫では妊娠中の増度以上の大きさの筋腫で何らかの臨床症状を大が認められる4）。また筋腫核への血行障害有する症例に対しては，積極的に核出術を行のため，変性や壊死をきたすこともある。こ ― 1 ― （83）青森臨産婦誌れは妊娠中期から後期に多く，その部位に炎水腎症，頻尿，尿閉，腰痛などが起こる。症を生じることも稀ではなく，時に嘔気や嘔また，Rice らは筋腫の大きさと合併症の吐，発熱の原因となる他，切迫流早産につな関係を詳細に検討し，がりかねない。また漿膜下に発育した有茎性・筋腫の大きさが 3 cm 以上になると早産，胎盤早期剥離，骨盤痛，胎勢異常の頻度筋腫は妊娠中に茎捻転を起こすことがあり，が多くなるこの場合には強度の疼痛をきたし緊急手術を・胎盤早期剥離は筋腫合併妊娠では 10.8％要することもある。漿膜下筋腫の被膜血管の破綻により腹腔内出血をきたすこともある。に見られ，ことに筋腫が胎盤直下に位置さらに妊娠子宮の増大と子宮下部の伸展によする場合には 57％と高率にみられるる筋腫位置の相対的変化は，よく経験するこ・骨盤痛は 5 cm 以上の筋腫では 25％以上とである。初期に分娩障害となると考えられに認められ，治療としては安静，鎮痛薬たものが，後期には胎児より上方に位置するなどの保存的治療で十分なことが多いこともあることから，分娩様式の選択は分娩・3 cm 以下の筋腫は臨床的に問題がない直前に行うべきである。と報告している6）。子宮筋腫が妊娠に及ぼす影響子宮筋腫が分娩に及ぼす影響 1 ）切迫流早産，前期破水 1 ）分娩障害腹部緊満，腹痛などの切迫流産症状がみら筋腫核が子宮下部や頸部に存在する場合にれることが多く，流産の頻度は正常妊婦の約は児頭下降障害が起こりやすく，帝王切開の 2 倍となる5）。また筋腫核が子宮腔の拡大を適応となることがある。ただし児頭が筋腫を制限する場合や疼痛刺激により子宮収縮を誘越えて下降すれば経腟分娩は可能である。発する場合には，切迫流早産症状を呈し，早 2 ）微弱陣痛 4）産率も約 2 倍に増加する。破水自体は頸管 Coronado らの報告によると，手拳大以上局所の感染に起因することが多いが，筋腫にの体部筋層内筋腫を有する場合には微弱陣痛よる子宮腔の変形や子宮収縮の誘発があるととなる頻度が 2 倍に増加するという7）。子宮内圧の上昇が加わるため，卵膜の脆弱化 3 ）弛緩出血が助長される。微弱陣痛となった例に限らず，体部筋層内 2 ）胎位・胎勢の異常筋腫では分娩後も弛緩出血を発症しやすい。骨盤位，横位，反屈位などの異常が起こり特に筋腫核の位置に胎盤が位置している場合やすい。には，生物学的結紮が起こりにくく出血量が 3 ）子宮内胎児発育遅延，胎児変形多くなる。筋腫による圧迫や子宮腔の変形などにより 11％に胎児発育遅延を認めたという報告があ子宮筋腫が産褥に及ぼす影響る4）。また同様に頭蓋変形や，耳介変形，斜体部筋層内筋腫では，産褥期も子宮収縮不頸などの外表変形をきたすこともある。全をきたしやすい。また筋腫により産道に変 4 ）胎盤の異常形や狭窄が生じた場合には悪露が滞留しやす胎盤付着部位の一部に筋腫が存在すると，い。さらに子宮内感染や産褥期出血も起こり常位胎盤早期剥離の危険性が高くなる。またやすくなる。筋腫は着床部位にも影響を与え前置胎盤や癒妊娠中の子宮筋腫核出術は是か非か着胎盤の原因にもなる。 5 ）周囲臓器圧迫症状妊娠中の筋腫核出については，前述の巨大な子宮筋腫により，消化管通過障害や Williams の教科書を引用するまでもなく避 ― 2 ― （84）第 23 巻第 2 号，2008 年表 1　当科で施行した妊娠中の筋腫核出術症例年齢手術時の術前CRP値核出核出腫瘍最大径変性の手術時間出血量筋腫種類位置妊娠週数（mg/dl）個数重量（g）（cm）有無（分）（g） 1 30 12 0.2 2 35 16 5.8 3 31 19 6.5 4 33 13 3.7 5 38 15 1.2 筋層内底部 1 1,550 20 無 105 609 3 1,500 15 有 93 600 3 1,700 12 有 110 250 漿膜下体部 1 1,250 15 有 102 1,550 漿膜下底部筋層内体部 6 742 9 有 115 367 漿膜下底部筋層内体部底部筋層内体部転帰 37週C/S 生児, 健 37週C/S 生児, 健 26週C/S 生児，CP 37週C/S 生児, 健 15週流産けるべきだとする意見が多い。あるいは有茎健児が得られた。3 例の平均はそれぞれ出生性筋腫に限るべきであるという意見もある。体重 2,776±131 g，Apgar score1 分値 8.6± また昨年 10 月福島で開催された第 25 回分娩 0.57，5 分値 9.6±0.57 であった。症例 1 と症例 5 について，その経過の概略管理研究会のシンポジウム（代表世話人　佐を紹介する。藤章　福島県立医大教授）でも筋腫核出術の是非が話題となり，会場の意見は真っ二つに【症例 1 】割れた。避けるべきだという主張の代表的理由は，妊娠中の筋腫核出は出血が多くなる，患者：30 歳　無職切迫流早産のリスクが高まる，核出術をしな主訴：子宮筋腫合併妊娠の精査と周産期管理くても大概は問題なく分娩に至るというもの妊娠分娩歴：0 経妊 0 経産であった。月経歴：初経 13 歳，月経周期 25 日型～7 日果たしてそうであろうか。以下に我々の過間，過多月経，月経困難症なし去 5 年間の成績と代表的症例を提示する。こ既往歴・家族歴：特記事項なしれらの症例は，そのまま経過観察していて良現病歴：無月経を主訴に近医を受診。妊娠のい結果が得られたであろうか。診断と同時に成人頭大の子宮筋腫を指摘され，精査ならびに周産期管理を目的に妊娠当科での成績 10 週 2 日に当科紹介となった。来院時の腹我々は過去 5 年間に，保存的に経過観察を部超音波にて筋腫はほぼ腹腔内を占拠し，径行うことは困難と判断した 5 例に対し妊娠中 20.4×11.6 cm の筋層内筋腫と思われた（図の筋腫核出術を行った。症例の概略を表 1 に 1）。また筋腫の直下に胎嚢を認め，筋腫から示す。胎嚢までの最短距離は約 2 cm であった。こ症例の平均年齢は 33.4±1.4 歳，手術週数のままでは胎児の正常発育は望めず妊娠の継は 15±1 週だった。平均核出数は 2.8 個（1 続は困難であると判断し，筋腫核出術を行う～6 個），筋腫の最大径は 14.2±4.08 cm，核こととした。出腫瘍重量は 1,348±375 g だった。出血量は入院時検査所見：身長 157 cm，体重 60 kg， 675±512.6 ml，手術時間は 105±8.3 分だった。血圧 129/77 mmHg，脈拍数 72/ 分，整。筋腫は筋層内筋腫が多く，部位としては底部，入院後経過：自己血を 800 ml 貯血の後，妊体部に共存するものが多かった。術中胎嚢損娠 12 週 0 日，全身麻酔下に子宮筋腫核出術傷例や術後血腫形成例はなかった。また，自を施行。手術は超音波ガイド下に胎嚢と筋腫己血以外の輸血を施行した症例もなかった。の位置関係を適宜確認しながら慎重に進め， 5 例中 3 例は 37 週で帝王切開術を施行し 1,550 g の筋腫を核出した（図 2）。手術時間 ― 3 ― （85）青森臨産婦誌図 1　症例 1 の経腹超音波検査所見腹腔内を占拠する筋腫図 2　症例 1 の術中写真図 3　カルテに記載された筋腫と胎嚢の位置関係図 4　症例 5 の術中写真は 1 時間 45 分，出血量は 609 g であったが，療術翌日，翌々日と合わせて 800 ml の自己血妊娠分娩歴：3 経妊 2 経産（23 歳，24 歳時輸血を行った。手術終了後，少量の性器出血に自然分娩，28 歳時に妊娠 15 週で原因不明と子宮収縮を認めたため，同日から塩酸リトの子宮内胎児死亡，筋腫の有無は不明）ドリン持続点滴を 50μg/ 分で開始した。そ月経歴：初経 12 歳，月経周期 30 日型～6 日の後，いったん子宮収縮の増強を認めたが間，過多月経，月経困難症なし徐々に軽快し，妊娠 12 週 5 日に塩酸リトド既往歴：2 年前より高血圧症で内服加療受けリンの持続点滴を中止し，経過良好にて妊娠ていたが，自己判断で中止 14 週 1 日に退院となった。妊娠 37 週 1 日，家族歴：母が胃癌，祖母が食道癌選択的帝王切開術にて 2,912 g の男児（Apgar 現病歴：無月経を主訴に近医を受診し妊娠 score 9 点 /10 点）を娩出した。筋腫核出部 10 週 6 日と診断され，同時に多発性の子宮位には菲薄化はなく，腹腔内の癒着もなかっ筋腫と高血圧症も指摘され，精査加療目的にた。術後経過良好で術後 8 日に退院となった。て当科紹介となった。経腹超音波では，臍上 3 横指にまで及ぶ多発性の筋腫が認められ，【症例 5 】羊水腔は子宮筋腫に囲まれ強度に圧排されて患者：38 歳　無職いた（図 3）。このままの状態では妊娠の継主訴：子宮筋腫合併妊娠，高血圧症の精査加続は困難であると判断し，筋腫核出術目的に ― 4 ― （86）第 23 巻第 2 号，2008 年入院予定となった。高血圧症については，当出術が行われており，核出腫瘍重量も 5 例中科初診翌日に当院循環器内科に頼診し，同日で最も少なかった。しかし逆に核出個数が最より α メチルドーパ 750 mg の服用を開始も多かったことから，因果関係は不詳であるした。が多数の筋腫核出が炎症反応を惹起し流産に入院時検査所見：身長 165 cm，体重 64.7 kg，至った可能性は否めず，核出個数も考慮すべ血圧 136/77 mmHg，脈拍数 74/ 分，整。きかと考えられた。しかしながら，筋腫の大入院後経過：妊娠 15 週 0 日，全身麻酔下にきさや個数，部位，手術時間と予後の関係に子宮筋腫核出術を施行した。超音波ガイド下ついては，江口らが自らの 105 例に及ぶ妊娠に筋腫と胎嚢の位置を確認しつつ核出を進中の筋腫核出症例に対する詳細な検討から，め，合計 6 個の筋腫を核出し総腫瘍重量は筋腫径や個数と術後予後に直接的な関係はな 742 g であった（図 4）。3 個の筋腫についていが，子宮底部に筋腫が存在した症例や手術は胎嚢損傷の危険があり核出を断念した。手時間が 2 時間を超えた症例に流産例が多く注術時間は 1 時間 55 分，出血量は 367 g であっ目に値すると報告している8）。本症例の核出た。特に子宮収縮は認められなかったが，帰部位も子宮底部及び体部であったことから，室時より予防的に塩酸リトドリンの持続点滴流産の原因については更なる検討を要するとを 50μg/ 分で開始した。しかし，術後 1 日ころである。目に突然の破水と共に分娩が進行し，手術翌日（妊娠 15 週 1 日）に死産となった。術後再び妊娠中の子宮筋腫核出術は是か非か 9 日目の USG では子宮底に各々長径 5，5，前述の如く，妊娠中の筋腫核出については 3 cm の筋腫が認められた。術後 10 日目に退避けるべきだとする意見が多い。出血の問題院となった。もさることながら，最大の問題点は流産のリスクであろう。手術しない症例の流産率良い結果が得られなかった症例の考察は Phelan によると 10％前後と報告されてい表 1 の症例 3 は，妊娠 18 週時に筋腫部位る4）。これに対し前述の Lolis らは，子宮筋に一致する腹痛を訴え救急搬送となった症例腫合併妊娠 622 例中 13 例（2.1％）で手術をである。薬物療法にもかかわらず疼痛は持続要する合併症が発症したため核出術を施行し，連日ペンタゾシン（ソセゴン®）を使用し，うち 12 例（92.3％）がその後の合併症する状況で，CRP も 6.5 mg/dl まで上昇。こなく満期まで経過したと報告している2）。まれ以上の保存療法は困難と判断し，やむなくた江口らは，105 例という多数の症例に対し妊娠 19 週で核出術を施行した。術直後の診核出術を施行し，流産例は 6 例（5.7％）の察で頸管が浮腫状に軟化し一指開大していたみという高い成功率を上げている9）。こうしため，併せて McDonald 式頸管縫縮術を施た成績からは，慎重かつ的確な手術操作とそ行した。術後早期に CRP も陰性化し子宮収の後の適切な術後管理さえできれば流産リス縮もなかったにも関わらず，癌胎児性フィブクについては十分克服可能であることが示唆ロネクチン上昇と共に縫縮糸を押し出すようされる。しかしその一方，筋腫核出術をしなに頸管の展退が進行。その後子宮収縮も出現くても大概の妊娠は問題なく分娩になる，そし妊娠 25 週で破水。結局，26 週で帝王切開れで問題となった症例を私は経験していないとなった。この症例は頸管局所の炎症を抑制という主張があるのも事実である。できず破水したものと思われ，頸管縫縮術施我々が経験した 5 症例は，核出腫瘍重量が行の是非について考えさせられる症例となっ 1,354±167 g とどれも来院時ほぼ筋腫が腹腔た。内を占拠し，このままでは正常な胎児発育が上記に示した症例 5 は特にトラブルなく核望めるような状況にはない，あるいは疼痛の ― 5 ― （87）青森臨産婦誌抑制が困難で保存療法での妊娠継続は不可能リスクが高くなるというものである。一方，と判断して核出術を施行したものである。 ③のできるだけ早期にという主張も，妊娠中当科の臨床経験ならびに種々の報告から，期になると筋腫が軟化して核出が困難になる我々は子宮筋腫合併妊娠については，保存療こと，手術視野の問題，羊水腔が大きくなっ法を原則とするが薬物療法で症状の改善が見てからでは羊膜腔の圧迫により流・早産しやられない症例に対しては積極的に核出術を選すいことなどをその根拠として上げている。択すべきであると考える。 ③は他の報告より圧倒的に多い症例数に基づ筋腫核出の適応条件として種々の報くものであり，その成功率の高さからもこの告9）－11）をまとめると，概ね以下のように集意見が最も説得力をもつと考える。約される。ま　と　め ①筋腫核に一致した部位に激痛を訴え，発熱や腹膜刺激症状を認め，広範な壊死や変性子宮筋腫合併妊娠については保存療法を原が考えられる場合則とするが，症状の改善が見られない症例に ②漿膜下筋腫の茎捻転対しては，時期を失することなく核出術に踏 ③被膜血管の破綻による急性腹症み切るべきである。その際には術後の流早産 ④腫瘤が大きくなり，膀胱や直腸などの周囲をいかに予防するかが鍵となり，そのために適応を厳密に行うこと，術中は細心の注意を臓器の圧迫症状が重篤な場合払いつつ的確な手術操作を行い可能な限り手 ⑤急速な筋腫の発育・増大を認め悪性腫瘍の術時間の短縮を図ること，さらには術後の感疑いがある場合染並びに炎症のコントロールを厳重に行うこ ⑥出血，疼痛などが保存療法では改善しないとが重要であると考える。場合 ⑦筋腫が原因と思われる流早産の既往がある場合 ⑧妊娠中期において原因不明の子宮内胎児死亡の既往がある場合（尚，本稿の一部は第 273 回青森県臨床産婦人科医会，ならびに第 61 回日本産婦人科学会学術講演会にて発表した。） ⑨大きさや位置などにより妊娠の継続に障害文　献となると思われる場合 1 ）Suwandinata FS, Gruessner SE, Omwandho CO, Tinneberg HR: Pregnancy-preserving myomectomy: Preliminary report on a new surgical technique. Eur J Contracept Reprod Health Care, 13: 323-6, 2008. また至適手術時期に関しても種々の報告があり，急性腹症などの緊急手術を除くと， ①胎盤形成が完了した妊娠 4～5 ヶ月10） 2 ）Lolis DE, Kalantaridou SN, Makrydimas G, Sotiriadis A, Navrozoglou I, Zikopoulos K, Paraskevaidis EA: Successful myomectomy during pregnancy. Hum Reprod, 18: 1699-1702, 2003. ②妊娠 10～12 週頃11） ③超音波で胎児の心拍運動が確認できればできるだけ早期12）と意見は分かれている。①は胎盤形成が完了すれば流産率も低くなり，さらにこの時期で 3 ）Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom AL et al.: Williams Obstetrics 22nd ed, McGRA-HILL, New York, pp.242-247, 2005. あればまだ出血も比較的少なくてすむという考えに基づくものであり，②は妊娠 10 週未 4 ）Phelan, JP: Myomas and pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am, 22, 801-805, 1995. 満では器官形成期のため子宮への手術侵襲は避けるべきであり，逆に 12 週以降では術野 5 ）木川源則 : 妊娠に合併した子宮筋腫と手術適応. 産と婦, 49, 895, 1985. Am, 22, 801-805, 1995. の展開が制限され手術操作が困難となり出血量増加の可能性や手術侵襲による流・早産の ― 6 ― （88）第 23 巻第 2 号，2008 年 6 ）Rice JP, Kay HH, Mahony BS: The clinical significance of uterine leiomyomas in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 160. 12121216, 1989. 9 ）江口勝人, 木村吉宏, 金重恵美子 : 子宮奇形・筋腫合併妊娠. 周産期医学必修知識, 周産期医学編集委員会編, 東京医学社, 東京. 177-178, 2006. 10）山本　宝, 冠野　博 : 妊娠合併子宮筋腫の管理. 「産婦人科の良性腫瘍」, 青野敏博他編, 302-307, 中山書店, 東京, 1999. 7 ）Coronado GD: Complications in pregnancy, labor, and delivery with uterine leiomyomas. Obstet Gynecol, 95, 764-769, 2000. 11）杉本充弘, 中川潤子, 佐藤千歳 : 子宮筋腫の核出術. 産科と婦人科, 71, 877-883, 2004. 8 ）江口勝人, 平松佑司, 関場香他 : 妊娠子宮筋腫に対する核出術とその臨床成績. 産科と婦人科, 54, 58-62, 1987. 12）江口勝人, 大倉磯治 : 子宮筋腫によるトラブル. 産婦人科の実際, 44, 11: 1763-1768, 1995. ― 7 ― （89）