広島県臨床衛生検査技師会 血液研修会 「検査デ－タから考えよう」 症例から学ぶ血液疾患の考え方 やさしいフロ－サイトメトリ－ 東京大学医学部附属病院検査部 常名 政弘 2012年12月8日 ある日，貴方は某大学病院に血液検査室の ある日 貴方は某大学病院に血液検査室の 長として転勤になりました． 勤務初日に来院した症例です． どう診断していきますか？ 1 症例 1(60歳代女性) 血算 生化学 WBC x103/uL 8.5 TP g/dL 7.6 RBC x104/uL 483 Alb g/dL g 4.0 Hb g/dL 13.3 LDH U/L 195 Ht % 40.8 AST U/L 31 14.8 ALT U/L 15 RDW % MCV fL 84.5 ALP U/L 223 MCH pg 27.5 T-Bil mg/dL 0.8 32.6 D-Bil mg/dL 0.2 18 3 BUN mg/dL 18.3 16 2 16.2 39.5 Cre mg/dL 0.74 MCHC PLT % x104/uL 好中球 % 好酸球 % 0.5 UA mg/dL 4.3 好塩基球 % 1.5 Ca mg/dL 9.0 単球 % 9.5 CRP mg/dL リンパ球 % 49.0 sIL2R U/mL 網赤血球 % リンパ球集団の 広がり リンパ球領域と 単球領域の近接 がみられる 3671 血算 健常者スキャッター 生化学 WBC x103/uL 5.5 TP g/dL RBC x104/uL 314 Alb g/dL g 4.3 Hb g/dL 10.1 LDH U/L 1656 Ht % 31.5 AST U/L 62 20.2 ALT U/L 19 100.3 ALP U/L 17 32.2 T-Bil mg/dL 0.7 % MCV fL MCH pg MCHC 症例 1 スキャッター 1.2 症例 2(60歳代男性) RDW 健常者スキャッター % PLT x104/uL 6.4 32.1 D-Bil mg/dL 0.1 5 3 BUN mg/dL 5.3 14 5 14.5 56.0 Cre mg/dL 0.81 好中球 % 好酸球 % 1.0 UA mg/dL 9.1 好塩基球 % 0.0 Ca mg/dL 10.3 単球 % 6.0 CRP mg/dL 4.43 リンパ球 % 36.5 sIL2R U/mL 1520 網赤血球 % 症例 2 スキャッター 大型細胞の 出現がみられる 2.0 2 症例 3(60歳代男性) 血算 生化学 WBC x103/uL 32.5 TP g/dL 6.2 RBC x104/uL 413 Alb g/dL g 4.0 Hb g/dL 13.5 LDH U/L 257 Ht % 40.2 AST U/L 28 15.7 ALT U/L 19 RDW % MCV fL 97.3 ALP U/L 242 MCH pg 32.7 T-Bil mg/dL 1.0 33.6 D-Bil mg/dL 0.3 17 6 BUN mg/dL 17.6 18 1 18.1 10.0 Cre mg/dL 0.86 MCHC PLT % x104/uL 好中球 % 好酸球 % 2.5 UA mg/dL 7.6 好塩基球 % 0.0 Ca mg/dL 9.0 単球 % 2.5 CRP mg/dL 0.07 リンパ球 % 85.0 sIL2R U/mL 1780 網赤血球 % 血算 リンパ球集団の 広がりがみられる 健常者スキャッター 生化学 WBC x103/uL 55.2 TP g/dL RBC x104/uL 230 Alb g/dL g 3.0 Hb g/dL 8.1 LDH U/L 421 Ht % 25.5 AST U/L 51 14.8 ALT U/L 27 110.9 ALP U/L 610 35.2 T-Bil mg/dL 0.9 % MCV fL MCH pg MCHC 症例 3 スキャッター 1.9 症例 4(70歳代男性) RDW 健常者スキャッター % PLT x104/uL 5.6 31.8 D-Bil mg/dL 0.3 15 3 BUN mg/dL 15.3 11 6 11.6 好中球 % 8.0 Cre mg/dL 0.67 好酸球 % 0.0 UA mg/dL 12.1 好塩基球 % 0.0 Ca mg/dL 8.3 単球 % 2.0 CRP mg/dL リンパ球 % 90.0 sIL2R U/mL 網赤血球 % 症例 4 スキャッター リンパ球集団の 広がりがみられる 9117 2.7 3 症例 5(60歳代男性) 血算 生化学 WBC x103/uL 4.9 TP g/dL 6.6 RBC x104/uL 255 Alb g/dL g 4.3 Hb g/dL 7.9 LDH U/L 725 Ht % 23.4 AST U/L 16 19.5 ALT U/L 16 RDW % MCV fL 91.8 ALP U/L 206 MCH pg 31.0 T-Bil mg/dL 0.8 33.8 D-Bil mg/dL 0.2 1 6 BUN mg/dL 1.6 16 3 16.3 16.5 Cre mg/dL 0.92 MCHC PLT 健常者スキャッター % x104/uL 好中球 % 好酸球 % 0.5 UA mg/dL 3.3 好塩基球 % 0.0 Ca mg/dL 8.8 単球 % 0.5 CRP mg/dL リンパ球 % 82.5 sIL2R U/mL 網赤血球 % 症例 5 スキャッター リンパ球集団の 広がりがみられる 760 0.4 問 題 • 検査値より疑われる血液疾患は？ 検査値 り疑われる血液疾患は • 確定診断に必要な検査項目は？ 4 データ解釈のポイント 年齢 ・成人末梢血中のリンパ球数は通常4,000/uL以下 ・乳児や小児はリンパ球数が8,000/uL以上のことが多い ・乳児や小児ではリンパ器官が未熟で刺激に対して過敏に 反応するため核小体が明瞭，核構造が繊細なことが多い 血算 ・成人ではリンパ球数が4,000/uL以上の場合は増加 ・急性白血病は骨髄原発のため正常造血が抑制され腫瘍 急性白血病は骨髄原発のため正常造血が抑制され腫瘍 細胞以外の赤血球，血小板が減少することが多い ・リンパ腫は骨髄浸潤がない場合は赤血球や血小板の 減少を認めない 疾患によりその他の細胞に与える影響も考慮する！ データ解釈のポイント 1 血算 生化学 WBC x103/uL 8.3 TP g/dL RBC x104/uL 428 Alb g/dL g 3.4 Hb g/dL 13.4 LDH U/L 436 Ht % 40.3 AST U/L 185 13.2 ALT U/L 207 RDW % MCV fL MCH pg 94.2 T-Bil mg/dL 6.6 0.6 31.3 D-Bil mg/dL 0.1 33.3 BUN mg/dL 12.1 PLT x104/uL 19 8 Cre mg/dL 19.8 0 48 0.48 好中球 % 38.7 Ca mg/dL 好酸球 % 3.7 Fe ug/dL 好塩基球 % 0.3 UIBC ug/dL 単球 % 8.5 CRP mg/dL リンパ球 % 48.8 Ferritin ng/mL 網赤血球 % 1.4 sIL2R U/mL MCHC % 伝染性単核球症 9.1 4487 5 データ解釈のポイント 2 血算 生化学 WBC x103/uL 8.3 TP g/dL 8.6 RBC x104/uL 428 Alb g/dL g 3.4 Hb g/dL 13.4 LDH U/L 136 Ht % 40.3 AST U/L 15 13.2 ALT U/L 7 RDW % MCV fL 94.2 T-Bil mg/dL MCH pg 31.3 D-Bil mg/dL 0.1 33.3 BUN mg/dL 12.1 MCHC % 0.6 PLT x104/uL 19 8 Cre mg/dL 19.8 0 48 0.48 好中球 38.7 Ca mg/dL 12.1 ug/dL % 好酸球 % 3.7 Fe 好塩基球 % 0.3 UIBC ug/dL 単球 % 8.5 CRP mg/dL リンパ球 % 48.8 Ferritin ng/mL 網赤血球 % 1.4 sIL2R U/mL 多発性骨髄腫 形質細胞白血病 4487 データ解釈のポイント 3 血算 生化学 WBC x103/uL 8.3 TP g/dL RBC x104/uL 428 Alb g/dL g 3.4 Hb g/dL 13.4 LDH U/L 136 Ht % 40.3 AST U/L 15 13.2 ALT U/L 7 RDW % MCV fL MCH pg 94.2 T-Bil mg/dL 6.6 0.6 31.3 D-Bil mg/dL 0.1 33.3 BUN mg/dL 12.1 PLT x104/uL 19 8 Cre mg/dL 19.8 0 48 0.48 好中球 % 38.7 Ca mg/dL 12.1 好酸球 % 3.7 Fe ug/dL 好塩基球 % 0.3 UIBC ug/dL 単球 % 8.5 CRP mg/dL リンパ球 % 48.8 Ferritin ng/mL 網赤血球 % 1.4 sIL2R U/mL MCHC % 成人T細胞白血病 4487 6 データ解釈のポイント 4 血算 生化学 WBC x103/uL 8.3 TP g/dL 6.6 RBC x104/uL 428 Alb g/dL g 3.4 Hb g/dL 13.4 LDH U/L 1136 Ht % 40.3 AST U/L 15 13.2 ALT U/L 7 RDW % MCV fL MCH pg 94.2 T-Bil mg/dL 0.6 31.3 D-Bil mg/dL 0.1 33.3 BUN mg/dL 12.1 PLT x104/uL 19 8 Cre mg/dL 19.8 0 48 0.48 好中球 % 38.7 Ca mg/dL 好酸球 % 3.7 Fe ug/dL 好塩基球 % 0.3 UIBC ug/dL 単球 % 8.5 CRP mg/dL リンパ球 % 48.8 Ferritin ng/mL 網赤血球 % 1.4 sIL2R U/mL MCHC % バ－キットリンパ腫 び慢性大細胞型リンパ腫 急性白血病 9.1 4487 データ解釈のポイント 4 血算 生化学 WBC x103/uL 8.3 TP g/dL RBC x104/uL 255 Alb g/dL g 3.4 Hb g/dL 7.9 LDH U/L 2136 Ht % 23.4 AST U/L 15 19.5 ALT U/L RDW % MCV fL MCH pg MCHC % PLT x104/uL 91.8 T-Bil mg/dL 6.6 7 0.6 31.0 D-Bil mg/dL 0.1 33.8 BUN mg/dL 12.1 1 6 Cre mg/dL 1.6 0 48 0.48 好中球 % 38.7 Ca mg/dL 好酸球 % 3.7 Fe ug/dL 好塩基球 % 0.3 UIBC ug/dL 単球 % 8.5 CRP mg/dL リンパ球 % 48.8 Ferritin ng/mL 網赤血球 % 1.4 sIL2R U/mL バ－キットリンパ腫 び慢性大細胞型リンパ腫 急性白血病 9.1 4487 7 データ解釈のポイント 5 血算 生化学 WBC x103/uL 8.3 TP g/dL 6.6 RBC x104/uL 255 Alb g/dL g 3.4 Hb g/dL 7.9 LDH U/L 2136 Ht % 23.4 AST U/L 15 19.5 ALT U/L 7 RDW % MCV fL 91.8 T-Bil mg/dL 0.6 MCH pg 31.0 D-Bil mg/dL 0.1 33.8 BUN mg/dL 12.1 1 6 Cre mg/dL 1.6 0 48 0.48 MCHC PLT % x104/uL 好中球 % 38.7 Ca mg/dL 好酸球 % 3.7 Fe ug/dL 好塩基球 % 0.3 UIBC ug/dL 単球 % 8.5 CRP mg/dL リンパ球 % 48.8 Ferritin ng/mL 網赤血球 % 1.4 sIL2R U/mL 骨髄原発や骨髄浸潤が ある場合正常造血が 抑制される 急性白血病 バ－キットリンパ腫 9.1 4487 症例 1(60歳代女性)特徴 血算 生化学 WBC x103/uL 8.5 TP g/dL RBC x104/uL 483 Alb g/dL g 4.0 Hb g/dL 13.3 LDH U/L 195 Ht % 40.8 AST U/L 31 14.8 ALT U/L 15 RDW % 7.6 MCV fL 84.5 ALP U/L 223 MCH pg 27.5 T-Bil mg/dL 0.8 MCHC 健常者スキャッター % 32.6 D-Bil mg/dL 0.2 PLT x104/uL 18 3 BUN mg/dL 18.3 16 2 16.2 好中球 % 39.5 Cre mg/dL 0.74 好酸球 % 好塩基球 単球 0.5 UA mg/dL 4.3 % 1.5 Ca mg/dL 9.0 % 9.5 CRP mg/dL リンパ球 % 49.0 sIL2R U/mL 網赤血球 % 3671 症例 1 スキャッター リンパ球集団の 広がり リンパ球領域と 単球領域の近接 がみられる 1.2 8 症例 1(60歳代女性)特徴 血算 生化学 WBC x103/uL 8.5 TP g/dL 7.6 RBC x104/uL 483 Alb g/dL g 4.0 Hb g/dL 13.3 LDH U/L 195 Ht % 40.8 AST U/L 31 14.8 ALT U/L 15 RDW % MCV fL 84.5 ALP U/L 223 MCH pg 27.5 T-Bil mg/dL 0.8 32.6 D-Bil mg/dL 0.2 MCHC PLT % x104/uL 好中球 % 18 3 BUN mg/dL 18.3 16 2 16.2 39.5 Cre mg/dL 0.74 好酸球 % 0.5 UA mg/dL 4.3 好塩基球 % 1.5 Ca mg/dL 9.0 単球 % 9.5 CRP mg/dL リンパ球 % 49.0 sIL2R U/mL 網赤血球 % • リンパ球が増加している • 他血球に影響がない • スキャッタ－でリンパ球 集団の広がりやリンパ球 領域と単球領域の近接が みられる • LDは基準範囲 • sIL2Rが異常高値 3671 1.2 症例 1(60歳代女性) 血算 生化学 WBC x103/uL 8.5 TP g/dL 7.6 RBC x104/uL 483 Alb g/dL g 4.0 Hb g/dL 13.3 LDH U/L 195 Ht % 40.8 AST U/L 31 14.8 ALT U/L 15 RDW % MCV fL 84.5 ALP U/L 223 MCH pg 27.5 T-Bil mg/dL 0.8 MCHC % 32.6 D-Bil mg/dL 0.2 PLT x104/uL 18 3 BUN mg/dL 18.3 16 2 16.2 好中球 % 39.5 Cre mg/dL 0.74 好酸球 % 0.5 UA mg/dL 4.3 好塩基球 % 1.5 Ca mg/dL 9.0 単球 % 9.5 CRP mg/dL リンパ球 % 49.0 sIL2R U/mL 網赤血球 % • 疑われる血液疾患は？ • 確定診断必要な追加 検査は？ 3671 1.2 9 症例 2(60歳代男性)特徴 血算 生化学 WBC x103/uL 5.5 TP g/dL 6.4 RBC x104/uL 314 Alb g/dL g 4.3 Hb g/dL 10.1 LDH U/L 1656 Ht % 31.5 AST U/L 62 20.2 ALT U/L 19 100.3 ALP RDW % MCV fL MCH pg MCHC PLT 健常者スキャッター % x104/uL U/L 17 32.2 T-Bil mg/dL 0.7 32.1 D-Bil mg/dL 0.1 5 3 BUN mg/dL 5.3 14 5 14.5 56.0 Cre mg/dL 0.81 好中球 % 好酸球 % 1.0 UA mg/dL 9.1 好塩基球 % 0.0 Ca mg/dL 10.3 単球 % 6.0 CRP mg/dL 4.43 リンパ球 % 36.5 sIL2R U/mL 1520 網赤血球 % 症例 2 スキャッター 大型細胞の 出現がみられる 2.0 症例 2(60歳代男性)特徴 血算 生化学 WBC x103/uL 5.5 TP g/dL RBC x104/uL 314 Alb g/dL g 4.3 Hb g/dL 10.1 LDH U/L 1656 Ht % 31.5 AST U/L 62 20.2 ALT U/L 19 100.3 ALP U/L 17 32.2 T-Bil mg/dL 0.7 RDW % MCV fL MCH pg MCHC % PLT x104/uL 6.4 32.1 D-Bil mg/dL 0.1 5 3 BUN mg/dL 5.3 14 5 14.5 56.0 Cre mg/dL 0.81 好中球 % 好酸球 % 1.0 UA mg/dL 9.1 好塩基球 % 0.0 Ca mg/dL 10.3 単球 % 6.0 CRP mg/dL 4.43 リンパ球 % 36.5 sIL2R U/mL 1520 網赤血球 % • 他血球に影響がみられる (貧血 血小板減少) (貧血,血小板減少) • スキャッタ－で大型細胞 がみられる • LDが高値 • sIL2Rが高値 2.0 10 症例 2(60歳代男性) 血算 生化学 WBC x103/uL 5.5 TP g/dL 6.4 RBC x104/uL 314 Alb g/dL g 4.3 Hb g/dL 10.1 LDH U/L 1656 Ht % 31.5 AST U/L 62 20.2 ALT U/L 19 100.3 ALP U/L 17 32.2 T-Bil mg/dL 0.7 32.1 D-Bil mg/dL 0.1 RDW % MCV fL MCH pg MCHC PLT % x104/uL 好中球 % 5 3 BUN mg/dL 5.3 14 5 14.5 56.0 Cre mg/dL 0.81 好酸球 % 1.0 UA mg/dL 9.1 好塩基球 % 0.0 Ca mg/dL 10.3 単球 % 6.0 CRP mg/dL 4.43 リンパ球 % 36.5 sIL2R U/mL 1520 網赤血球 % • 疑われる血液疾患は？ • 確定診断必要な追加 検査は？ 2.0 症例 3(60歳代男性)特徴 血算 生化学 WBC x103/uL 32.5 TP g/dL RBC x104/uL 413 Alb g/dL g 4.0 Hb g/dL 13.5 LDH U/L 257 Ht % 40.2 AST U/L 28 15.7 ALT U/L 19 RDW % 6.2 MCV fL 97.3 ALP U/L 242 MCH pg 32.7 T-Bil mg/dL 1.0 MCHC 健常者スキャッター % 33.6 D-Bil mg/dL 0.3 PLT x104/uL 17 6 BUN mg/dL 17.6 18 1 18.1 好中球 % 10.0 Cre mg/dL 0.86 好酸球 % 2.5 UA mg/dL 好塩基球 % 0.0 Ca mg/dL 9.0 単球 % 2.5 CRP mg/dL 0.07 リンパ球 % 85.0 sIL2R U/mL 1780 網赤血球 % 症例 3 スキャッター 7.6 リンパ球集団の 広がりがみられる 1.9 11 症例 3(60歳代男性)特徴 血算 生化学 WBC x103/uL 32.5 TP g/dL 6.2 RBC x104/uL 413 Alb g/dL g 4.0 Hb g/dL 13.5 LDH U/L 257 Ht % 40.2 AST U/L 28 15.7 ALT U/L 19 RDW % MCV fL 97.3 ALP U/L 242 MCH pg 32.7 T-Bil mg/dL 1.0 33.6 D-Bil mg/dL 0.3 MCHC PLT % x104/uL 好中球 % 17 6 BUN mg/dL 17.6 18 1 18.1 10.0 Cre mg/dL 0.86 好酸球 % 2.5 UA mg/dL 7.6 好塩基球 % 0.0 Ca mg/dL 9.0 単球 % 2.5 CRP mg/dL 0.07 リンパ球 % 85.0 sIL2R U/mL 1780 網赤血球 % • リンパ球が増加している • 他血球に影響がない • スキャッタ－でリンパ球 集団の広がりがみられる • LD値は高くない • sIL2Rが高値 1.9 症例 3(60歳代男性) 血算 生化学 WBC x103/uL 32.5 TP g/dL 6.2 RBC x104/uL 413 Alb g/dL g 4.0 Hb g/dL 13.5 LDH U/L 257 Ht % 40.2 AST U/L 28 15.7 ALT U/L 19 RDW % MCV fL 97.3 ALP U/L 242 MCH pg 32.7 T-Bil mg/dL 1.0 MCHC % 33.6 D-Bil mg/dL 0.3 PLT x104/uL 17 6 BUN mg/dL 17.6 18 1 18.1 好中球 % 10.0 Cre mg/dL 0.86 好酸球 % 2.5 UA mg/dL 好塩基球 % 0.0 Ca mg/dL 9.0 単球 % 2.5 CRP mg/dL 0.07 リンパ球 % 85.0 sIL2R U/mL 1780 網赤血球 % • 疑われる血液疾患は？ • 確定診断必要な追加 検査は？ 7.6 1.9 12 症例 4(70歳代男性)特徴 血算 生化学 WBC x103/uL 55.2 TP g/dL 5.6 RBC x104/uL 230 Alb g/dL g 3.0 Hb g/dL 8.1 LDH U/L 421 Ht % 25.5 AST U/L 51 14.8 ALT U/L 27 110.9 ALP RDW % MCV fL MCH pg MCHC PLT 健常者スキャッター % x104/uL U/L 610 35.2 T-Bil mg/dL 0.9 31.8 D-Bil mg/dL 0.3 15 3 BUN mg/dL 15.3 11 6 11.6 好中球 % 8.0 Cre mg/dL 0.67 好酸球 % 0.0 UA mg/dL 12.1 好塩基球 % 0.0 Ca mg/dL 8.3 単球 % 2.0 CRP mg/dL リンパ球 % 90.0 sIL2R U/mL 網赤血球 % 症例 4 スキャッター リンパ球集団の 広がりがみられる 9117 2.7 症例 4(70歳代男性)特徴 血算 生化学 WBC x103/uL 55.2 TP g/dL RBC x104/uL 230 Alb g/dL g 3.0 Hb g/dL 8.1 LDH U/L 421 Ht % 25.5 AST U/L 51 14.8 ALT U/L 27 110.9 ALP U/L 610 35.2 T-Bil mg/dL 0.9 RDW % MCV fL MCH pg MCHC % PLT x104/uL 5.6 31.8 D-Bil mg/dL 0.3 15 3 BUN mg/dL 15.3 11 6 11.6 好中球 % 8.0 Cre mg/dL 0.67 好酸球 % 0.0 UA mg/dL 12.1 好塩基球 % 0.0 Ca mg/dL 8.3 単球 % 2.0 CRP mg/dL リンパ球 % 90.0 sIL2R U/mL 網赤血球 % • リンパ球が増加している • 他血球に影響がみられる (貧血,血小板減少) • スキャッタ－でリンパ球 集団の広がりがみられる • LDが高値 • sIL2Rが異常高値 9117 2.7 13 症例 4(70歳代男性) 血算 生化学 WBC x103/uL 55.2 TP g/dL 5.6 RBC x104/uL 230 Alb g/dL g 3.0 Hb g/dL 8.1 LDH U/L 421 Ht % 25.5 AST U/L 51 14.8 ALT U/L 27 110.9 ALP U/L 610 35.2 T-Bil mg/dL 0.9 31.8 D-Bil mg/dL 0.3 RDW % MCV fL MCH pg MCHC PLT % x104/uL 好中球 % 15 3 BUN mg/dL 15.3 11 6 11.6 8.0 Cre mg/dL 0.67 好酸球 % 0.0 UA mg/dL 12.1 好塩基球 % 0.0 Ca mg/dL 8.3 単球 % 2.0 CRP mg/dL リンパ球 % 90.0 sIL2R U/mL 網赤血球 % • 疑われる血液疾患は？ • 確定診断必要な追加 検査は？ 9117 2.7 症例 5(60歳代男性)特徴 血算 生化学 WBC x103/uL 4.9 TP g/dL RBC x104/uL 255 Alb g/dL g 4.3 Hb g/dL 7.9 LDH U/L 725 Ht % 23.4 AST U/L 16 19.5 ALT U/L 16 RDW % 6.6 MCV fL 91.8 ALP U/L 206 MCH pg 31.0 T-Bil mg/dL 0.8 MCHC 健常者スキャッター % PLT x104/uL 33.8 D-Bil mg/dL 0.2 1 6 BUN mg/dL 1.6 16 3 16.3 16.5 Cre mg/dL 0.92 好中球 % 好酸球 % 0.5 UA mg/dL 3.3 好塩基球 % 0.0 Ca mg/dL 8.8 単球 % 0.5 CRP mg/dL リンパ球 % 82.5 sIL2R U/mL 網赤血球 % 症例 4 スキャッター リンパ球集団の 広がりがみられる 760 0.4 14 症例 5(60歳代男性)特徴 血算 生化学 WBC x103/uL 4.9 TP g/dL 6.6 RBC x104/uL 255 Alb g/dL g 4.3 Hb g/dL 7.9 LDH U/L 725 Ht % 23.4 AST U/L 16 19.5 ALT U/L 16 RDW % MCV fL 91.8 ALP U/L 206 MCH pg 31.0 T-Bil mg/dL 0.8 33.8 D-Bil mg/dL 0.2 MCHC PLT % x104/uL 好中球 % 1 6 BUN mg/dL 1.6 16 3 16.3 16.5 Cre mg/dL 0.92 好酸球 % 0.5 UA mg/dL 3.3 好塩基球 % 0.0 Ca mg/dL 8.8 単球 % 0.5 CRP mg/dL リンパ球 % 82.5 sIL2R U/mL 網赤血球 % • リンパ球が増加している • 他血球に影響がみられる (貧血,血小板減少) • スキャッタ－でリンパ球 集団の広がりがみられる • LDが高値 • sIL2Rが高値 760 0.4 症例 5(60歳代男性) 血算 生化学 WBC x103/uL 4.9 TP g/dL 6.6 RBC x104/uL 255 Alb g/dL g 4.3 Hb g/dL 7.9 LDH U/L 725 Ht % 23.4 AST U/L 16 19.5 ALT U/L 16 RDW % MCV fL 91.8 ALP U/L 206 MCH pg 31.0 T-Bil mg/dL 0.8 MCHC % PLT x104/uL 33.8 D-Bil mg/dL 0.2 1 6 BUN mg/dL 1.6 16 3 16.3 16.5 Cre mg/dL 0.92 好中球 % 好酸球 % 0.5 UA mg/dL 3.3 好塩基球 % 0.0 Ca mg/dL 8.8 単球 % 0.5 CRP mg/dL リンパ球 % 82.5 sIL2R U/mL 網赤血球 % • 疑われる血液疾患は？ • 確定診断必要な追加 検査は？ 760 0.4 15 症例 1(60歳代女性)末梢血液像 具体的に何が疑われますか？ 症例 2(60歳代男性)末梢血液像 具体的に何が疑われますか？ 16 症例 3(60歳代男性)末梢血液像 具体的に何が疑われますか？ 症例 4(70歳代男性)末梢血液像 具体的に何が疑われますか？ 17 症例 5(60歳代男性)末梢血液像 具体的に何が疑われますか？ 鑑別困難なリンパ系細胞 18 リンパ系腫瘍のWHO分類（抜粋） B細胞腫瘍 低悪性度 慢性リンパ性白血病/小細胞性リンパ腫 （CLL/SLL） リンパ形質細胞性白血病 脾B細胞性辺縁帯リンパ腫 ヘアリ－細胞白血病 濾胞性リンパ腫（FL） MALTリンパ腫 中悪性度 マントル細胞リンパ腫（MCL） ントル細胞リンパ腫（MCL） びまん性大細胞型B細胞リンパ腫(DLBCL) 形質細胞腫（骨髄腫など） 高悪性度 B細胞性リンパ芽球性リンパ腫/白血病 （ALL/LBL） バーキットリンパ腫/白血病 T/NK細胞腫瘍 低悪性度 T細胞大顆粒リンパ球性白血病 細胞大顆粒リン 球性白 病 慢性ATLL 菌状息肉腫/セザリ－症候群（MF/SS） 中悪性度 末梢性T細胞リンパ腫（PTCL-NOS） 節外性NK/T細胞リンパ腫・鼻型 血管免疫芽球性白血病（AITL） Aggressive NK cell leukemia 未分化大細胞型リンパ腫 高悪性度 急性ATLL T細胞性リンパ芽球性リンパ腫/白血病 （ALL/LBL） リンパ系細胞 ・正常リンパ球 正常リンパ球 ・異型リンパ球（反応性） ・異常リンパ球（腫瘍性） 19 リンパ系細胞 ・正常リンパ球 正常リンパ球 ・異型リンパ球（反応性） ・異常リンパ球（腫瘍性） リンパ球の特徴 正常リンパ球 異型リンパ球 細胞分裂 免疫グロブリン サイトカイン リボゾ－ム ゴルジ装置 抗原刺激 ・核小体発現 核小体発現 ・リボゾ－ムRNA合成 ・核網の粗剛(繊細)化 ・細胞の膨化 ・細胞分裂をする 異型リンパ球（反応性） 20 異型リンパ球（反応性）の特徴 ・細胞の膨化 直径16μm（赤血球直径のおおよそ2倍程度）以上で 細胞質は比較的広い ・リボゾ－ムRNA合成 塩基性が強い ・核小体を認めるものもある ・核は類円形，時に変形を呈する ・核網は濃縮しているものから粗剛(繊細)化している ものまである ・アズ－ル顆粒，空胞を認める場合がある ・正常なものから典型的なものまでバラエティ－に富んでいる 一つの細胞を悩むのではなく全体像を見て判定すること！ 正常リンパ球の特徴 ・細胞の大きさ 直径9～16μm（赤血球直径のおおよそ２倍程度） 未満で細胞質は比較的広いものから狭いものまである ・色調は淡青色から青色 ・核は類円形 ・核網は集塊を形成しクロマチン構造がない 核網は集塊を形成しクロマチン構造がない ・アズ－ル顆粒を認める場合がある 21 正常リンパ球 異型リンパ球 検査血液学会HPより リンパ系細胞 ・正常リンパ球 正常リンパ球 ・異型リンパ球（反応性） ・異常リンパ球（腫瘍性） 22 異常リンパ球（腫瘍性）の特徴 1 単調で同 形態を示すことが多い 1.単調で同一形態を示すことが多い 2.核の切れ込み，分葉，核小体の出現，核網の繊細化 3.N/C比が大きい 4.核と細胞膜の接する部分が多い(merge大) 異常リンパ球（腫瘍性）の特徴 1 1.単調で同一形態を示すことが多い 2.核の切れ込み，分葉，核小体の出現，核網の繊細化 3.N/C比が大きい 4.核と細胞膜の接する部分が多い(merge大) 23 異常リンパ球（腫瘍性）の特徴 2 1.単調で同一形態を示すことが多い 2 核の切れ込み 分葉 核小体の出現 核網の繊細化 2.核の切れ込み，分葉，核小体の出現，核網の繊細化 3.N/C比が大きい 4.核と細胞膜の接する部分が多い(merge大) 異常リンパ球（腫瘍性）の特徴 3 1.単調で同一形態を示すことが多い 2.核の切れ込み，分葉，核小体の出現，核網の繊細 2 核の切れ込み 分葉 核小体の出現 核網の繊細 3.N/C比が大きい 4.核と細胞膜の接する部分が多い(merge大) 24 異常リンパ球（腫瘍性）の特徴 4 1.単調で同一形態を示すことが多い 2 核の切れ込み 分葉 核小体の出現 核網の繊細化 2.核の切れ込み，分葉，核小体の出現，核網の繊細化 3.N/C比が大きい 4.核と細胞膜の接する部分が多い(merge大) 異常リンパ球（腫瘍性）の特徴 ・単調で同 形態を示すことが多い ・単調で同一形態を示すことが多い ・核の切れ込み，分葉，核小体の出現，核網の繊細化 ・N/C比が大きい ・核と細胞膜の接する部分が多い(merge大) 25 異常リンパ球（腫瘍性）の特徴 鏡検前のポイント ・採血から標本作成までの影響 ・標本作成上の影響 ・年齢 ・血算やその他の検査結果 26 鏡検前のポイント 1 採血から標本作成までの影響 ・3時間以降は好中球の崩壊，リンパ球の核の 3時間以降は好中球の崩壊 リンパ球の核の 分葉化，クロマチン濃縮，細胞の萎縮や膨化 ・採血量が少ないとEDTA濃度が高くなりクロマチン 濃縮，細胞が萎縮する 標本作成上の影響 ・自然乾燥では細胞の萎縮，核小体が不明瞭になる 鏡検前のポイント 2 年齢 ・成人末梢血中のリンパ球数は通常4,000/uL以下 ・乳児や小児はリンパ球数が8,000/uL以上のことが多い ・乳児や小児ではリンパ器官が未熟で刺激に対して過敏に 反応するため核小体が明瞭，核構造が繊細なことが多い 血算 ・成人ではリンパ球数が4,000/uL以上の場合は増加 ・急性白血病は骨髄原発のため正常造血が抑制され腫瘍 急性白血病は骨髄原発のため正常造血が抑制され腫瘍 細胞以外の赤血球，血小板が減少することが多い ・リンパ腫は原発がリンパ組織のため，リンパ組織に限局 している場合は赤血球や血小板の減少を認めない 疾患によりその他の細胞に与える影響も考慮する！ 27 鑑別困難なリンパ系細胞 ・正常，反応性，腫瘍性の特徴を習得する必要がある 正常，反応性，腫瘍性の特徴を習得する必要がある ・病型による特徴を繰り返し覚えることが大切です ・血算やその他の検査結果を参考にすることも重要 症例 1(60歳代女性)末梢血液像 MG染色 28 症例 1(60歳代女性)骨髄像 MG染色 【骨髄細胞密度】 【骨髄巨核球】 症例 1(60歳代女性)骨髄像 MG染色 29 症例 1(60歳代女性)骨髄像 MPO染色 症例 1 所見 【細胞密度】 正形成 【巨核球系】 正形成 【顆粒球系・赤芽球系】 やや低形成 異形成なし やや低形成、異形成なし 【その他】 小型,N/C比大,核網繊細，切れ込みあるリンパ系細胞を 認める 30 症例 1 FCM検査 B 細胞性リンパ腫の表面形質解析 病型/CD分類 5 10 11c 19 20 22 23 43 45 79a SIg CIg 染色体 その他 前駆細胞の腫瘍 ALL/LBL - +/ /+ + - + + +/- - + -/+ + - + + + + + + -/+ - 成熟細胞の腫瘍 CLL/SLL 脾B細胞性辺縁帯 リンパ腫 + - -/+ + + - +/- FL - +/- MCL + -/+ MALTリンパ腫 - - +/DLBCL + + + + -/+-/+ -/+ + + + + + + + + + + + + + -/+ - + + + - + + + + - -/+ + + + - + +/- + +/-/+ - + バーキット リンパ腫 -+ - + + + - + + 形質細胞種 -- - - - + -/+ -/+ t(14;18) bcl-2 -/+ /+ t(11;14) cyclinD1 -/+ t(1;14) t(11;18) -/+ + -/+ - - +/--/+ +/- - t(8;14) t(8;22) t(2;8) c-MYC + 31 症例 1 リンパ節 MG染色 症例 1(60歳代女性) 【細胞化学染色】 MPO(-) 【細胞表面マーカー検査】 陽性：CD10,CD19,CD20,CD38,HLA-DR,κ 陰性：CD3,5,13,33,34 【FISH・遺伝子検査】 BCL2/IgH 【染色体検査】 正常核型,t(14;18)陰性 【症例1最終診断】 Follicular lymphoma:FL 濾胞性リンパ腫 32 症例 2(60歳代男性)末梢血液像 MG染色 症例 2(60歳代男性)骨髄像 MG染色 【骨髄細胞密度】 【骨髄巨核球】 33 症例 2(60歳代男性)骨髄像 MG染色 症例 2(60歳代男性)骨髄像 MPO染色 34 症例 2 所見 【細胞密度】 過形成 【巨核球系】 減少 【顆粒球系・赤芽球系】 減少 【その他】 中型から大型，細胞質の塩基性強く,空胞を多数認める リンパ系細胞 症例 2 FCM検査 35 B 細胞性リンパ腫の表面形質解析 病型/CD分類 5 10 11c 19 20 22 23 43 45 79a SIg CIg 染色体 その他 前駆細胞の腫瘍 ALL/LBL - +/ /+ + - + + +/- - + -/+ + - + + + + + + -/+ - 成熟細胞の腫瘍 + - CLL/SLL 脾B細胞性辺縁帯 リンパ腫 -/+ + + - +/- FL - +/- MCL + -/+ MALTリンパ腫 - - +/DLBCL + + + + -/+-/+ -/+ + + + + + + + + + + + + + -/+ - + + + - + + + + - -/+ + + + - + +/- + +/-/+ - + バーキット リンパ腫 -+ - + + + - + + 形質細胞種 -- - - - 症例 2 + -/+ -/+ t(14;18) bcl-2 /+ t(11;14) cyclinD1 -/+ -/+ t(1;14) t(11;18) -/+ + -/+ - - +/--/+ +/- - t(8;14) t(8;22) t(2;8) c-MYC + リンパ節 MG染色 36 症例 2(60歳代男性) 【細胞化学染色】 MPO(-) 【細胞表面マーカー検査】 陽性：CD10,CD19,HLA-DR,κ 陰性：CD3,CD33,CD34 【FISH・遺伝子検査】 MYC/IgH 【染色体検査】 -Y,+8, t(8;14)は陰性 【症例2最終診断】 Burkitt lymphoma:BL バ－キットリンパ腫 症例 3(60歳代男性)末梢血液像 MG染色 37 症例 3(60歳代男性)骨髄像 MG染色 【骨髄細胞密度】 【骨髄巨核球】 症例 3(60歳代男性)骨髄像 MG染色 38 症例 3(60歳代男性)骨髄像 MPO染色 症例 3 所見 【細胞密度】 過形成 【巨核球系】 正形成 【顆粒球系・赤芽球系】 減少 【その他】 小型から中型，成熟リンパ系細胞の増加 39 症例 3 FCM検査 B 細胞性リンパ腫の表面形質解析 病型/CD分類 5 10 11c 19 20 22 23 43 45 79a SIg CIg 染色体 その他 前駆細胞の腫瘍 ALL/LBL - +/ /+ + - + + +/- - + -/+ + - + + + + + + -/+ - 成熟細胞の腫瘍 CLL/SLL 脾B細胞性辺縁帯 リンパ腫 + - -/+ + + - +/- FL - +/- MCL + -/+ /+ MALTリンパ腫 - - +/DLBCL + + + + -/+-/+ -/+ + + + + + + + + + + + + + -/+ - + + + - + + + + - -/+ + + + - + +/- + +/-/+ - + バーキット リンパ腫 -+ - + + + - + + 形質細胞種 -- - - - + -/+ -/+ t(14;18) bcl-2 -/+ /+ t(11;14) cyclinD1 -/+ t(1;14) t(11;18) -/+ + -/+ - - +/--/+ +/- - t(8;14) t(8;22) t(2;8) c-MYC + 40 症例 3 リンパ節 MG染色 症例 3(60歳代男性) 【細胞化学染色】 MPO(-) 【細胞表面マ カ 検査】 【細胞表面マーカー検査】 陽性：CD5,CD19,CD20,CD23,HLA-DR,λ 陰性：CD3,CD10,CD34 【FISH・遺伝子検査】 検査なし 【染色体検査】 +add(12(q13),add(17)(p11.2),add(18)(q21.1), add(22)(q11.2) 【症例3最終診断】 Chronic lymphocytic leukaemia:CLL 慢性リンパ性白血病 41 症例 4(70歳代男性)末梢血液像 MG染色 症例 4(70歳代男性)骨髄像 MG染色 【骨髄細胞密度】 【骨髄巨核球】 42 症例 4(70歳代男性)骨髄像 MG染色 症例 4(70歳代男性)骨髄像 MPO染色 43 症例 4 所見 【細胞密度】 過形成 【巨核球系】 減少 【顆粒球系・赤芽球系】 正形成 異形成なし 正形成、異形成なし 【その他】 中型・N/C比大・一部切れ込みあるリンパ系細胞を認め る 症例 4 FCM検査 44 B 細胞性リンパ腫の表面形質解析 病型/CD分類 5 10 11c 19 20 22 23 43 45 79a SIg CIg 染色体 その他 前駆細胞の腫瘍 ALL/LBL - +/ /+ + - + + +/- - + -/+ + - + + + + + + -/+ - 成熟細胞の腫瘍 + - CLL/SLL 脾B細胞性辺縁帯 リンパ腫 -/+ + + - +/- FL - +/- MCL + -/+ MALTリンパ腫 - - +/DLBCL + + + + -/+-/+ -/+ + + + + + + + + + + + + + -/+ - + + + - + + + + - -/+ + + + - + +/- + +/-/+ - + バーキット リンパ腫 -+ - + + + - + + 形質細胞種 -- - - - 症例 4 + -/+ -/+ t(14;18) bcl-2 -/+ t(11;14) cyclinD1 -/+ t(1;14) t(11;18) -/+ + -/+ - - +/--/+ +/- - t(8;14) t(8;22) t(2;8) c-MYC + リンパ節 MG染色 45 症例 4(70歳代男性) 【細胞化学染色】 MPO(-) 【細胞表面マーカー検査】 陽性：CD5 CD19 CD20 CD38 HLA-DR 陽性：CD5,CD19,CD20,CD38,HLA DR,λ λ 陰性：CD3,CD11c,CD23 【FISH・遺伝子検査】 検出されず 【染色体検査】 add(6)(q21),der(9)(q13q22),der(11)t(11;14)(q13;q32), del(13)(q14q22) add(14)(q32) del(13)(q14q22),add(14)(q32) 【病理免疫染色】 Cyclin D1陽性 【症例4最終診断】 Mantle cell lymphoma;MCL マントル細胞リンパ腫 症例 5(60歳代男性)末梢血液像 MG染色 46 症例 5(60歳代男性)骨髄像 MG染色 【骨髄細胞密度】 【骨髄巨核球】 症例 5(60歳代男性)骨髄像 MG染色 47 症例 5(60歳代男性)骨髄像 MPO・PAS染色 【骨髄MPO染色】 症例 5 【骨髄PAS染色】 所見 【細胞密度】 過形成 【巨核球系】 やや減少,異形成なし 【顆粒球系】 減少,異形成なし 【赤芽球系】 減少,異形成なし 【その他】 小型から中型N/C比大きい芽球の増加を認める 48 症例 5 FCM検査 症例 5 細胞質内 FCM検査 49 biphenotypic acute leukemiaの lineage特定のための新基準 系統 Myeloid T細胞 B細胞 Lineage同定のための条件 ①または②を満たす ①MPO陽性（FCM、免疫組織染色または細胞化学） ②単球系への分化（非特異的エステラーゼ染色の びまん性陽性、または CD11c, CD14, CD36, CD64, リゾチームの2つ以上が陽性） ①または②を満たす ①細胞質内CD3陽性（FCMの場合のみ） ② ②細胞表面CD3（ただしmixed phenotype acute leukemiaで陽性になることは稀） ①または②を満たす ①CD19強陽性＋CD79a, 細胞質内CD22, CD10の 1つ以上強陽性 ②CD19弱陽性＋CD79a, 細胞質内CD22, CD10の 2つ以上強陽性 特異的とはいえない抗原 CD13,CD33,CD117 CD3免疫染色 CD79a,CD10単独陽性 WHO分類2008改訂 biphenotypic acute leukemiaの lineage特定のための新基準 系統 Myeloid T細胞 B細胞 Lineage同定のための条件 ①または②を満たす ①MPO陽性（FCM、免疫組織染色または細胞化学） ②単球系への分化（非特異的エステラーゼ染色の びまん性陽性、または CD11c, CD14, CD36, CD64, リゾチームの2つ以上が陽性） ①または②を満たす ①細胞質内CD3陽性（FCMの場合のみ） ② ②細胞表面CD3（ただしmixed phenotype acute leukemiaで陽性になることは稀） ①または②を満たす ①CD19強陽性＋CD79a, 細胞質内CD22, CD10の 1つ以上強陽性 ②CD19弱陽性＋CD79a, 細胞質内CD22, CD10の 2つ以上強陽性 特異的とはいえない抗原 CD13,CD33,CD117 CD3免疫染色 CD79a,CD10単独陽性 WHO分類2008改訂 50 症例 5 MW 1 2 遺伝子・染色体検査 3 46 XY t(9;22)(q34;q11 2) 46,XY,t(9;22)(q34;q11.2) 染色体検査 1.Positive Ct 2.Negative Ct 3.Patient bcr/abl mRNA(p190)(+) 遺伝子検査 症例 5(60歳代男性) 【細胞化学染色】 MPO(-),PAS(+) ( ), ( ) 【細胞表面マーカー検査】 CD19,10,13,33dim,34,HLA-DR(+),cCD79a 【FISH・遺伝子検査】 BCR-ABL (P190)(+) 【染色体検査】 46,XY,t(9;22)(q34;q11.2) 【症例5最終診断】 B lymphoblastic leukaemia/lymphoma with t(9;22)(q34;q11.2) :BCR-ABL1;BCR-ABL1を伴うBリンパ芽球性白血病/リンパ腫 51
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