▲ グランフォンド富山２０１７ FAX参加申込書 申込締切 ４月３日（月）１７：００ 参加申込 申込み先：スポーツエントリー ＦＡＸ.０１２０－３７－８４３４ ※申込期間であっても定員に達し次第締め切ります。 ※ご記入いただいた個人情報は、本大会の案内以外には使用いたしません。漏れなくご記入ください。 ﾌﾘｶﾞﾅ 〒 - 男・女 都道 府県 大会当日の年齢 住所 氏 名 生年月日 西暦 年 月 日 メールアドレス 歳 ＠ ＦＡＸ番号 ﾌﾘｶﾞﾅ - - ﾌﾘｶﾞﾅ 男・女 男・女 大会当日の年齢 大会当日の年齢 ﾌｧﾐﾘｰ参加者氏名 （１） ﾌｧﾐﾘｰ参加者氏名 （３） 生年月日 西暦 年 月 日 生年月日 西暦 年 月 日 歳 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ 男・女 男・女 大会当日の年齢 大会当日の年齢 ﾌｧﾐﾘｰ参加者氏名 （２） ﾌｧﾐﾘｰ参加者氏名 （４） 生年月日 西暦 年 月 日 参加種目 歳 □ロングコース （180キロ） 生年月日 西暦 年 月 日 歳 7000円 高校生以上のロングライド経験者で制限時間 内にコースを走ることのできる力のある方 電話番号（自宅） 6000円 中学生以上のロングライド経験者で制限時間 内にコースを走ることのできる力のある方 電話番号（携帯） 小学校５年生以上で制限時間内にコースを走 ることのできる方 ※小学生は保護者も同一 ｺｰｽ参加の場合のみ 緊急連絡先 - 歳 - ※緊急連絡のため、なるべく携帯電話もご記入ください。 □ミドルコース （130キロ） □にチェックを入 □サイクリングコース 5000円 れてください。 （80キロ） □ファミリーコース 6000円 （50キロ） 2名 □ファミリーコース （50キロ） 3名 氏名 電話 ※ご家族 □ファミリーコース 8000円 （50キロ） 4名 ※ご家族 10000円 制限時間内に往復５０キロを走行できる小学生以上の 親子・家族 （1名追加毎 +2,000円） ■お支払方法を選択してください（いずれか１つチェックしてください。） ※コンビニ支払の場合は、折り返しお支払に関するご案内を、クレジット支払いの場合には、決済完了後、エントリー完了のお知らせをE-Mail又はFAXでご連絡いたします。 お支払に関するご連絡先 FAX - - E-Mail ※必ずご記入ください。 コンビニで決済 クレジットカードで決済 ＠ ※[email protected]からのメール受信設定をお願い致します。 □セブンイレブン □ローソン □ファミリーマート □セイコーマート □VISAカード □MASTERカード □JCBカード □OMCカード □DINERSカード □AMEXカード カード番号 有効期限 20 年 月 ※参加費のお支払いには、参加費のほか別途スポーツエントリー利用料が必要です。 参加費～4000円まで300円、参加費4001円以上は参加費の7％が利用料となります。 ■ご注意：FAXをお送りいただいた後、２営業日以内（土日祝日は翌営業日）にスポーツエントリーより、上記に記載いただきましたFAXまたはE-mailにご返信いたします。 必ずご確認をお願いいたします。万が一連絡がない場合には下記までご連絡ください。 スポーツエントリーカスタマーサポートセンター ℡0570-550-846（平日10時～17時半） ※ガイダンスに従い『２』または『３』を押してください。 尚、ＩＰ電話、ケーブルテレビ専用電話等、および海外からのお電話は繋がりません。 ※お支払期限内にご入金がない場合、エントリーは無効となります。 誓 約 書 グランフォンド富山２０１７実行委員会 殿 私は、次に掲げる事項を理解し、かつ、承諾した上で、標記大会に参加することを誓います。 （応急処置の承諾） （安全確保） １．私は、参加するコースの難易度に応じたサイクリングの知識と経験があることを自覚し ています。また、交通規制をしないコースであることから、道路交通法などの関係法令を 遵守し、安全に十分注意しながら走行しなければならないことを理解しています。 ８．私が大会開催中に負傷し、事故に遭遇し、または疾病が生じた場合は、大会主催者の指 定する医師及び看護師が私に対する応急処置を施すことを承諾し、その応急処置の方法及 び結果に対して異議を唱えません。 （負傷などの補償範囲） ２．使用する自転車には、法令で定めるフロントライト、リフレクターまたはテールライト （赤色、点滅式が良い）およびベルを装着します。また、走行中はヘルメットおよびグロ ーブを着用します。 （健康状態の自己申告と自己管理） ９．私が大会中または付帯行事の開催中に負傷などした場合、私に対する補償は大会主催者 が契約する保険の範囲内であることを承諾します。 10．大会期間中の私の所有物の紛失･破損または盗難に対しては、大会主催者の重大な過失が ある場合を除き、大会主催者に対し補償を求めないことを承諾します。 ３．現在、私の健康状態は良好であり、大会の参加に問題が生じることは予想されません。 （肖像権及び個人情報の取り扱い） ４．大会当日に体調の異常を少しでも感じた場合は、勇気をもって参加を辞退します。また、 走行中においても常に体調を意識し、異常を少しでも感じた場合は走行を中止します。 11．私の肖像・氏名・住所・年齢・自転車歴及び自己紹介などの個人情報が、大会のパンフ レット、大会関連の広報物（次回以降の大会案内等含む。以下同じ。 ）、報道並びに情報メ （大会運営への理解と協力） ５．天災または気象状況の悪化などの不可抗力の事由、あるいは官公署からの指示等によっ て、安全確保のために大会が中止または大会内容に変更があっても、異議を唱えません。 ６．安全を確保する必要がある、または大会運営に支障をきたす恐れがあるとの理由で、大 ディアにおいて使用されることを了承し、大会主催者及び共催者が制作する印刷物、ビデ オ並びに情報メディアなどによる商業的利用を承諾します。 （親族等の承諾） 12．私の家族、親族及び保護者は、本誓約書に基づく大会の内容を理解し、私の大会参加を 会スタッフから走行中止の指示が出た場合は、これに従います。 （免責事項） ７．上記４．から６．までの事由によって参加を辞退し、走行を中止し、大会が中止しまた 承諾しています。 （その他） 13．主催者が指示する場所以外の場所には駐車しません。 は大会内容が変更しても、大会への参加のために要した諸経費（参加費を含む）の支払請 求を行わないことを承諾します。 ２０１７年 月 参加者自署署名捺印 14．本誓約書以外のことについては、大会規則および大会スタッフの指示に従うことを承諾 します。 日 印 保護者自署署名捺印 （１８歳以下の場合） *必ず署名、捺印してください。拇印は無効とします。 印
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