火災保険見積書作成依頼書 - 双日インシュアランス株式会社

双日インシュアランス株式会社　行
ご記入日：　年　月　日
火災保険見積書作成依頼書
お見積りをご希望の場合は下記項目をご記入の上、郵送・メール・ＦＡＸ等にてご連絡ください。
フリガナ
性別
お名前
男　・　女　（昭和・平成）　年　月　日
フリガナ
〒　―　生年月日（和暦）
日中連絡先（メールアドレス・携帯等）
住所
所属
□双日社員　□関連会社社員（会社名：　）□双日グループＯＢ　□その他
②いずれかに☑をしてください。
A 火災保険の見積りを希望する
Ｂ
現在、他代理店で火災保険を契約しているが、見積り内容によっては切り替えを検討したい。
→保険証券（コピー）もしくは現在の補償内容が分かる資料をご提出ください。
③Ａをご選択の場合は下記情報をご教示ください。
〒
―
建物所在地
建物の構造
建物について
□コンクリート　□鉄骨造　□木造
※木造で以下の項目に該当する場合はこちらにも☑をお願い致します。
□耐火建築物　□準耐火建築物　□省令準耐火建築物
□所有　□賃貸　□寮
□一戸建　□共同住宅（マンション・アパート等）□マンション一棟所有
建物所有者名（漢字・カナ）
賃貸・寮の方は記入丌要です
建物専有面積（㎡）
使用目的
家族構成数
家財補償
（1名あたり300万円目安）
地震保険
ローンの有無
昭和　・　平成　年　月 □丌明
㎡建物新築年月
□住居用　□住居の他に住居以外でも使用　□住居としては使用しない
住居以外の使用目的をご記入ください→（　）
例.１階部分のみ事務所として使用等
１８歳以上：　人　・　１８歳未満：　人
□希望する（希望保険金額　万円）　□希望しない
□希望する　□希望しない
□ローンなし　□ローンあり（ローン年数：　年）
補償開始希望日
年　月　日　ホームセキュリティを
導入している
□火災・盗難監視有効　□火災監視のみ有効　□盗難監視のみ有効
見積り送付方法
□郵送　□メール　□その他（　）　備考欄
私は貴社の提案する火災保険について、下記【説明事項】【個人情報取扱に関するご案内】について同意の上、火災保険の見積書作成を依頼します。
【個人情報の取扱いに関するご案内】
今回の見積り依頼において回答いただいた情報は、見積書・申込書作成のために利用し、当社は以下の場合を除き、お客様に回答いただいた情報を外部
に開示したり、利用する事は致しません。
1. お客様の同意のうえ当社が損害保険会社に個人情報を提供する場合。（見積り或いは申込書作成のためにお預かりした情報は、保険会社に対して情報を
提供することについて同意があった情報とみなします。）
2. 法的根拠に基づいて開示を要求された場合
3. 当社の権利や財産を保護する目的で使用する場合
4. 個人を特定・識別できない状態での統計資料として利用する場合
5 弊社より火災保険の情報をお送りする場合
【ご連絡先】営業時間平日：9：15-17：30
双日インシュアランス株式会社営業第三部第三課
東京都千代田区内幸町 2-1-1 飯野ビルディング17階
電話：03-6871-4203 ＦＡＸ：03-6871-5037 メール：[email protected]

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