APEF記入欄 2006年夏期 APEF短期フランス語留学プログラム参加申込書（該当する□に印をつけて下さい。） □ 男性 □ 女性 □ 未婚 □ 既婚 □ 嫌煙 □ 喫煙（該当するものを○で囲んでください。） NOM（姓）フリガナ PRENOM（名）写真貼付氏名 ★正面上半身で、お一人で写っているもの。（タテ4cm×ヨコ3cm） ★裏にローマ字でお名前を記入してください。 ★他にもう 4枚同封して下さい。（〒 - ）住所 TEL（） - / FAX（） - 日中の連絡先（携帯等） - パスポート無・有旅券番号有効期限（西暦）年月日生年月日 19 年月日（）才勤フリガナ氏名務先健康状態について ●何年間フランス語を学びましたか？（〒 - ） ●ご健康についてうかがいます □ 良好である年ヶ月 □ 現在持病がある ●どこでフランス語を学びましたか？ TEL（） - / FAX（） - 参加研修地滞在形式講習期間ホームステイ・寮レジダンス 2・4週間個室・2人部屋 ★カンヌ・パリ（日本館）を選んだ方 è 8-A・8-B・8-C・8-D・8-E・8-F・8-G・8-H・8-I・8-J・8-k・8-L 9-A・9-B・9-C・9-D・9-E コース日本出発日国内線（飛行機）国内線の手配パリホテル個室月日月日パリ出発日希望する国内線出発地希望しない国内線到着地希望する希望しないパリホテル同室希望者研修地お名前研修地同室希望者研修地お名前ローン 1 中学・高校年ヶ月 2 大学第1外国語年ヶ月第2外国語年ヶ月 3 国内の語学学校年ヶ月 □ 既往症がある ●アレルギーはありますか？ 4 その他 □ はい □ いいえ年ヶ月はいの方にうかがいます ※取得しているものを○で囲んでくださいアレルギーはどのような種類ですか？ ●仏検（DAPF）取得級 □ 食品 1・準1・2・3・4・5級 □ 動物 ●DELF/DALF取得単位 unites 希望する希望しない籍 Tel（）ーフランス語歴続柄研修地名またはプログラム名出身地（都道府県名）国学部在学年学科卒業学歴 - e-mail 国内の緊急連絡先 ※パスポートに記載されたもの、あるいは申請の際と同一のローマ字を記入して下さい。 □ その他 A1・A2・A3・A4・A5・A6 B1・B2・B3・B4 ●フランス語レベル（自己診断）入門・初級・中級・上級備考欄 ※上記「健康状態について」は、正確にご記入ください。同意書私は旅行条件、ご案内とご注意、その他パンフレット内に記載されている内容すべてを確認し、同意の上申し込みます。参加者署名年月日（サインした日） APEF欄申込日台記 AIR PC 書発確認保護者署名 x 年月日（参加者が20歳未満の場合、保護者の方は必ずご記入ください）（サインした日）