支払印 受付印 記入例 記入例 ※休職中に出産した場合（無給のとき） 出 産 手 当 金 申 請 書（支給No 支給No. No. ) H26.12改定 （記号） ①被保険者証の記号・番号 健保 健保 花子 ③被保険者の氏名 ②所属事業所の名称 そごう そごう 神戸店 ④発病または生年月日 昭和・平成 で あ ⑤労務に服さなかった期間 平成 っっっっ 被 保 険 者 ま た は 被 保 険 者 （番号） 7００１ － ６５４３２２ ⑥上記期間中に報酬をうけたときは その期間及び額 平成 年 月 日から 平成 年 た 者 記 入 事 項 ⑦産院、病院または診療所に入院された 場合はその名称および所在地 （被保険者⇒人事担当部門） ２６ ６ 月 ２６ 年 日から 平成 58 年 1 月 9 日 ２６ 年 １０ 月 １ 日まで 月 日まで ９８ 日間 円 実玲産婦人科 実玲産婦人科 中区高島 中区高島２ ２－１９－ 実玲産婦人科 １９－１２ 横浜 銀 行 高島 支 店 ⑪振込先銀行・口座 （被保険者名義の口座） 受取人氏名（フリガナ） ケンポハナコ 口座番号（普通・当座） 554421 健保 健保 花子 上記のとおり申請いたします。 平成 ２６ 年 １０ 月 １０ 〒６５１ - ８０００ 日 ＴＥＬ ０７８ － ２２２ － ３３３３ 神戸市神戸町１ 神戸市神戸町１－２－３ ㊞ 住 所 氏 名 健保 健保 花子 被保険者の そごう・西武健康保険組合 理事長 殿 医 師 ま た は 助 産 師 の 証 明 委 任 状 ⑨出産証明 平成 ２６ 年 ８月 ６ 日に 1 1 児を出産または死産（妊娠 週） ⑩出産予定年月日 平成 ２６ 年 ８月 ７ 日に出産予定 ☆ この欄 この欄は医師または 医師または助産師 または助産師に 助産師に証明をもらってください 証明をもらってください 上記のとおり証明いたします。 証明者の 申請者は 申請者 は （ 1 ） に ○ をつけてください。 をつけてください。 また、 また、 事業主もしくは 事業主 もしくは事業主代理人 もしくは 事業主代理人の 事業主代理人 の 住所氏名 記名 ･ 押印は 押印 は 不要です 不要 です。 です 。 平成 ２６ ２６ 年 ８ 月 ８ 日記名･ （ 2 ） 選択の 選択 の 場合は 場合 は 事前に 事前 に 健保組合へ 健保組合 へ ご 相談ください 相談 ください 保険給付金の受領を下記の者に委任いたします。 以下の（1）(2）のいずれかに○をつけてください。 平成 年 月 日 （１） 所属事業所の事業主もしくは事業主代理人 （２） （１）以外の受領代理人 （２）選択の場合は右欄に記入押印 金 領 収 書 ㊞ 健保 健保 健保 花子 ㊞ 代理人の 住所・氏名 （ 2 ） 選択の 選択 の 場合のみ 場合 のみ 記入・ ・ 押印が 記入 押印 が 必要となります 必要 となります。 となります 。 ㊞ 円を領収いたしました。 そごう・西武健康保険組合 理事長 殿 支 払 期 間 氏 支給日数 年 月 日領収 健保 健保 健保 花子 名 ※備考 支 給 額 支給日額 ㊞ 平成 年 月 日から 日間 円 円 平成 年 月 日まで （（（（ 不支給・一部不支給決定 支 出 □ 直 接 払 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 支給決定のうえ支払いしてよろしいか ）））） 決 定 伺 実玲産婦人科 被保険者の氏名 平成 ※ 支 給 中区高島２ 中区高島２－１９－ １９－１２ ・一 般 被 保 険 者 資格取得年月日 ・ 〃 資格喪失年月日 平成 年 年 月 日□ 法第 平成 年 月 日 適用標準報酬日額 平成 年 月 日 ・ 平成 年 月 日 資格喪失年月日 □ 間 接 払（給与振込） 日 昭和・平成 ・任意継続被保険者資格取得年月日 〃 月 条該当 常 務 円 理 事 そごう・西武健康保険組合 支払印 受付印 記入例 記入例 ※退職後に出産した場合 出 産 手 当 金 申 請 書（支給No 支給No. No. ) H26.12改定 （記号） ①被保険者証の記号・番号 健保 健保 花子 ③被保険者の氏名 ②所属事業所の名称 そごう そごう 神戸店 ④発病または生年月日 昭和・平成 で あ ⑤労務に服さなかった期間 平成 年 っっっっ 被 保 険 者 ま た は 被 保 険 者 （番号） 7０ 7０ 01 － ６５４３２２ ⑥上記期間中に報酬をうけたときは その期間及び額 平成 年 月 日から 平成 年 た 者 記 入 事 項 ⑦産院、病院または診療所に入院された 場合はその名称および所在地 （被保険者⇒健康保険組合） 月 日から 平成 年 月 日まで 58 年 1 月 9 日 月 日まで 日間 円 実玲産婦人科 実玲産婦人科 中区高島 中区高島２ ２－１９－ 実玲産婦人科 １９－１２ 横浜 銀 行 高島 支 店 ⑪振込先銀行・口座 （被保険者名義の口座） 受取人氏名（フリガナ） ケンポハナコ 口座番号（普通・当座） 554421 健保 健保 花子 上記のとおり申請いたします。 平成 ２６ 年 １０ 月 １０ 〒６５１ - ８０００ 日 ＴＥＬ ０７８ － ２２２ － ３３３３ 神戸市神戸町１ 神戸市神戸町１－２－３ ㊞ 住 所 氏 名 健保 健保 花子 被保険者の そごう・西武健康保険組合 理事長 殿 医 師 ま た は 助 産 師 の 証 明 委 任 状 ⑨出産証明 平成 ２６ 年 ８月 ６ 日に 1 1 児を出産または死産（妊娠 週） ⑩出産予定年月日 平成 ２６ 年 ８月 ７ 日に出産予定 ☆ この欄 この欄は医師または 医師または助産師 または助産師に 助産師に証明をもらってください 証明をもらってください 上記のとおり証明いたします。 証明者の 申請者は 申請者 は （ 1 ） に ○ をつけてください。 をつけてください。 住所氏名 また、 また、 事業主もしくは 事業主もしくは事業主代理人 もしくは 事業主代理人の 事業主代理人 の 平成 ２６ ８ 日 ２６ 年 ８ 月 記名･ 記名 ･ 押印は 押印 は 不要です 不要 です。 です 。 （ 2 ） 選択の 選択 の 場合は 場合 は 事前に 事前 に 健保組合へ 健保組合 へ ご 相談ください 相談ください 保険給付金の受領を下記の者に委任いたします。 以下の（1）(2）のいずれかに○をつけてください。 平成 年 月 日 （１） 所属事業所の事業主もしくは事業主代理人 （２） （１）以外の受領代理人 （２）選択の場合は右欄に記入押印 金 領 収 書 ㊞ 健保 健保 健保 花子 ㊞ 代理人の 住所・氏名 （ 2 ） 選択の 選択 の 場合のみ 場合 のみ 記入・ ・ 押印が 記入 押印 が 必要となります 必要 となります。 となります 。 ㊞ 円を領収いたしました。 そごう・西武健康保険組合 理事長 殿 支 払 期 間 氏 支給日数 年 日領収 健保 健保 健保 花子 名 支給日額 月 ㊞ ※備考 支 給 額 平成 年 月 日から 日間 円 円 平成 年 月 日まで （（（（ 不支給・一部不支給決定 支 出 □ 直 接 払 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 支給決定のうえ支払いしてよろしいか ）））） 決 定 伺 実玲産婦人科 被保険者の氏名 平成 ※ 支 給 中区高島２ 中区高島２－１９－ １９－１２ ・一 般 被 保 険 者 資格取得年月日 ・ 〃 資格喪失年月日 平成 年 年 月 日□ 法第 平成 年 月 日 適用標準報酬日額 平成 年 月 日 ・ 平成 年 月 日 資格喪失年月日 □ 間 接 払（給与振込） 日 昭和・平成 ・任意継続被保険者資格取得年月日 〃 月 条該当 常 務 円 理 事 そごう・西武健康保険組合 支払印 受付印 記入例 ※任意継続被保険者が出産したとき 記入例 出 産 手 当 金 申 請 書（支給No 支給No. No. ) H26.12改定 （記号） ①被保険者証の記号・番号 ④発病または生年月日 で あ ⑤労務に服さなかった期間 平成 年 っっっっ ⑥上記期間中に報酬をうけたときは その期間及び額 平成 年 月 日から 平成 年 た 者 記 入 事 項 ⑦産院、病院または診療所に入院された 場合はその名称および所在地 任意継続 ②所属事業所の名称 健保 健保 花子 ③被保険者の氏名 被 保 険 者 ま た は 被 保 険 者 （番号） ２０ － ９５４３２２ (被保険者⇒健康保険組合) 月 昭和・平成 日から 平成 年 月 日まで 58 年 1 月 9 日 月 日まで 日間 円 実玲産婦人科 実玲産婦人科 中区高島 中区高島２ ２－１９－ 実玲産婦人科 １９－１２ 銀 行 口座番号（普通・当座） ⑪振込先銀行・口座 （被保険者名義の口座） 受取人氏名（フリガナ） 郵便局の口座にお振込みいたします。 支 店 上記のとおり申請いたします。 平成 ２６ 年 １０ 月 １０ 〒６５１ - ８０００ 日 ＴＥＬ ０７８ － ２２２ － ３３３３ 神戸市神戸町１ 神戸市神戸町１－２－３ ㊞ 住 所 氏 名 健保 健保 花子 被保険者の そごう・西武健康保険組合 理事長 殿 医 師 ま た は 助 産 師 の 証 明 委 任 状 ⑨出産証明 平成 ２６ 年 ８月 ６ 日に 1 1 児を出産または死産（妊娠 週） ⑩出産予定年月日 平成 ２６ 年 ８月 ７ 日に出産予定 ☆ この欄 この欄は医師または 医師または助産師 または助産師に 助産師に証明をもらってください 証明をもらってください 上記のとおり証明いたします。 住所氏名 申請者は 申請者 は （ 1 ） に ○ をつけてください。 をつけてください。 月また、 ８ 日 、 事業主もしくは もしくは事業主代理人 また 事業主 もしくは 事業主代理人の 事業主代理人 の 記名･ 記名･ 押印は 押印は 不要です 不要です。 です 。 （ 2 ） 選択の 選択 の 場合は 場合 は 事前に 事前 に 健保組合へ 健保組合 へ 保険給付金の受領を下記の者に委任いたします。 以下の（1）(2）のいずれかに○をつけてください。 ご 相談ください 相談 ください 平成 平成 ２６ ２６ 年 ８ 年 月 日 （１） 所属事業所の事業主もしくは事業主代理人 （２） （１）以外の受領代理人 （２）選択の場合は右欄に記入押印 金 領 収 書 実玲産婦人科 ㊞ 被保険者の氏名 健保 健保 健保 花子 ㊞ 代理人の 住所・氏名 （ 2 ） 選択の 選択 の 場合のみ 場合 のみ 記入・ ・ 押印が 記入 押印 が 必要となります 必要 となります。 となります 。 ㊞ 円を領収いたしました。 平成 そごう・西武健康保険組合 理事長 殿 支 払 期 間 ※ 支 給 氏 支給日数 年 日領収 健保 健保 健保 花子 名 支給日額 月 ㊞ ※備考 支 給 額 平成 年 月 日から 日間 円 円 平成 年 月 日まで （（（（ 不支給・一部不支給決定 支 出 □ 直 接 払 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 支給決定のうえ支払いしてよろしいか ）））） 決 定 伺 中区高島２ 中区高島２－１９－ １９－１２ 証明者の ・一 般 被 保 険 者 資格取得年月日 ・ 〃 資格喪失年月日 平成 年 年 月 日□ 法第 平成 年 月 日 適用標準報酬日額 平成 年 月 日 ・ 平成 年 月 日 資格喪失年月日 □ 間 接 払（給与振込） 日 昭和・平成 ・任意継続被保険者資格取得年月日 〃 月 条該当 常 務 円 理 事 そごう・西武健康保険組合
© Copyright 2024 Paperzz
