CİLT 1 No: 1 NİSAN 2014
www.tfd.org.tr/ktcg
1
EDİTÖRLER KURULU
Prof. Dr. Sedef Gidener
Yrd. Doç. Dr. Ömer Demir
Yrd.Doç. Dr. Burak Cem Soner
Archives of
CLINICAL TOXICOLOGY
Editörden
e-bültenden “Archives of Clinical Toxicology’ye” yolculuk
Sedef GİDENER
1
Derleme Makale
Obezite Fizyolojisi
İlgi Şemin
2-7
Derleme Makale
Obezitede Diyet Tedavisi
Meltem YAMAN
8-12
Derleme Makale
Bitkisel Zayıflama Ürünleri
Atila KARAALP
13-17
Derleme Makale
Bitkisel Zayıflama Ürünleri
Burak Cem SONER
18-22
Derleme Makale
Morbid Obezitenin Cerrahi Tedavisi
Koray ATİLA
İndeks
23-27
28
Tasarım ve Düzenleme: Dr.Burak Cem Soner
1
EDİTÖRDEN…
Sevgili KTÇG üyeleri bildiğiniz gibi 2 yıldır bültenimizi 3 aylık periyodlar ile çıkarmaya
çalışıyoruz. Bültenin hakemli dergi formatına dönüştürülmesi çalışmalarımız nihayet tamamlanmıştır.
Çalışma grubumuz yürütme kurulunda yapılan toplantılar sonunda derginin “Archives of
Clinical Toxicology“ ismini alarak yayın hayatına devam etmesi görüşü ağırlık kazanmıştır.
İki yılda 7. sayısına ulaşan bültenimizde 5 ana başlık ve 25 alt başlıkta, konularında uzman
23 akademisyenin yazıları yer aldı. Bu katkıların Archives of Clinical Toxicology için de artarak devam etmesini diliyoruz. Ayrıca 22. Ulusal Farmakoloji Kongresi’nde de e-bültenimiz ile
ilgili bilgileri poster halinde sunduk.
Sevgili KTÇG üyeleri ilk sayımızda “hayata tutunmaya çalışan e-bültenimizin uzun ömürlü
olması sizlerin katkılarına bağlıdır” diye vurgulamıştık. Şimdi ise hepinizin Klinik Toksikoloji
alanındaki duyarlılıklarınızı dergimiz için göstereceğinizi umuyoruz.
Sevgi ile, sağlık ile ve güzelliklerle kalın….
2
Archives of
CLINICAL TOXICOLOGY
www.tfd.com/ktcg
Derleme
Obezite Fizyolojisi
Prof. Dr. İlgi Semin
Giriş
Obezite günümüzde hem gelişmiş, hem gelişmekte
olan ülkelerde en önemli sağlık sorunları arasında yer
almakta, yol açtığı hastalıklar aracılığı ile ölüm ile ilişkili
sayılmaktadır. 1980 yılından bu yana obez sayısı yaklaşık ikiye katlanmıştır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2008
verilerine göre, 1.4 milyar erişkin fazla kilolu olup,
bunlardan 200 milyonun üzerinde erkek ve 300 milyon
kadar kadın obezdir, yani toplamda dünya erişkin nüfusunun %10’dan fazlasında obezite mevcuttur. 2011 yılı
verilerine göre ise 5 yaş altı çocukların 40 milyondan
fazlası aşırı kiloludur [1, 2]. Türkiye’de Obezite Prevalans
Çalışmasında (TURDEP I) obezite prevelansı %22,3 olarak bulunmuştur [3]. 2010 yılında yapılan TURDEP II
çalışmasında ise Türkiye’de şişmanlık oranının %32’ye
yükseldiği saptanmıştır. Bu dikkat çekici hızlı artış alarm
niteliğindedir [4].
Tanım ve Tanı
DSÖ’nün tanımına göre obezite sağlığı bozacak
ölçüde vücutta anormal veya aşırı derecede yağ birikmesidir.
Vücut kompozisyonu esas olarak yağsız vücut
kitlesi (kas, kemik, su ve diğer organik maddeler) ve yağ
kitlesinden oluşmaktadır. Optimal yağ oranı erişkin erkeklerde %15 ve kadınlarda %25’dir [5]. Yağ dokuları beyaz
ve kahverengi yağ dokusu olmak üzere iki tiptir. Beyaz
yağ dokusu enerji kaynağıdır. Vücudun birçok yerinde
bulunan beyaz yağ dokusu ayrıca organlara destek olma
ve vücut sıcaklığını koruma görevi de yapmaktadır. Bu
yağ dokusunun artması sonucunda şişmanlık oluşur. Kahverengi yağ dokusu memelilerin yeni doğan yavrularında
ve kış uykusuna yatan hayvanlarda daha fazladır. Vücutta
daha çok skapula altındaki bölgede bulunmaktadır. Temel
görevi ısı üretimidir. Şişmanlarda kahverengi yağ dokusu
aktivitesinin düşük olduğu yayınlanmıştır [6].
Obezitenin tanısında, yağlanmayı direkt olarak
ölçmemekle birlikte, yaygın olarak beden kitle indeksi
kullanılmaktadır. Ayrıca bel/kalça oranı, bel çevresi ölçümü, deri kıvrım kalınlığı gibi kolay uygulanabilen antropometrik ölçümler de obezitenin belirlenmesinde kullanılmaktadır. Antropometrik ölçümlerin dışında vücut
bileşimi; izotop ve kimyasal dilüsyon yöntemi (vücut
suyu, vücut potasyumu); vücut yoğunluğu ve hacmi (su
altı ölçümü, pletismografik yöntem); iletkenlik (total vücut elektriksel geçirgenlik, biyoelektrik impedans analizi); görüntüleme yöntemleri (ultrasonografi, bilgisayarlı
tomografi, manyetik rezonans, dual enerji x-ışını absorpsiyometresi); tüm vücut nötron aktivasyon analizi gibi
laboratuar yöntemleri kullanılarak da saptanmaktadır [7].
Sınıflandırma
Obezite üç şekilde sınıflandırılmaktadır:
1.
Vücut yağ dağılımına göre: Vücutta yağlanmanın yerleşim yerlerine göre Bouchard tarafından dört tip
şişmanlık tanımlanmıştır [8]:
İletişim: Prof. Dr.İlgi Şemin
e-posta: [email protected]
a. Tip-I: Vücut yağı tüm vücuda benzer oranlarda
dağılmaktadır, ovoid tip olarak adlandırılır.
Tüm telif hakları TFD’ye aittir.
b. Tip-II: Deri altı yağ gövdede yoğunlaşmıştır, android yağ depolanması veya elma tipi şişmanlık denir.
İnsülin direnci ile ilişkisi gösterilmiştir.
3
Semin I.M/ Archives of Clinical Toxicology 1 (2014) 2-7
c. Tip-III: Viseral yağ karın bölgesinde yoğunlaşmıştır. Glukoz intoleransı, hiperlipidemi ve hipertansiyon ile aralarında ilişki gösterilmiştir.
d. Tip-IV: Uyluk ve kalçada yağ depolanmasıdır, armut tipi şişmanlık denir.
2. Yağ hücresine göre: İnsan vücudundaki
yağ miktarının artması, yağ hücrelerinin sayısında (hiperplazi) veya yağ hücresinin hacminde (hipertrofi) artış ile oluşur. Çocuklukta oluşan şişmanlık hiperplazi,
yetişkinlikte oluşan hipertrofi ile karakterizedir.
3. Beden kitle indeksine göre: Beden kitle
indeksi (BKİ) vücut ağırlığının (kg), boy uzunluğunun karesine (m2) bölünmesi ile elde edilen değerdir.
En sık kullanılan ölçüm yöntemidir. DSÖ tarafından
yapılan sınıflandırmaya göre; BKİ 25-29,9 arasında
olanlar fazla kilolu, 30 üzerinde olanlar obez olarak
değerlendirilir, 40 üzerinde ise morbid obez kabul edilir. BKİ’nin 27 kg/m2’nin üzerinde olması bazı kronik
hastalıkların görülme riskini artırabilir [9].
Etiyoloji
Obezite çok faktörlü ve karmaşık bir etiyolojiye sahiptir. Esasen kişinin aldığı enerji, sarf ettiği enerjiden daha
fazla olduğu zaman vücut yağ miktarı artmaktadır. Pozitif
enerji dengesinin sağlanmasında beslenmenin önemli rolü
vardır. Aşırı veya dengesiz beslenme ile fiziksel aktivitenin az olması obezite gelişmesinde en önemli etmenlerdir.
Büyük porsiyon yiyecekler, yüksek kalorili içecekler ve
yağlı yiyeceklerin çok miktarda tüketilmesi ile şişmanlık
arasında ilişki vardır. Benzer şekilde diyetin özellikle basit
karbonhidrat oranının yüksek olması, fazla alınan enerjinin
vücutta yağa dönüştürülüp depolanması sonucunda kilo artışına neden olur. Öğün atlamak, öğün aralarında yağlı-karbonhidratlı besinleri tüketmek, hızlı yemek, aşırı alkol tüketmek de obezitenin oluşumuna katkıda bulunur [10].
Obezite gelişmesinde beslenme ve fiziksel aktivite dışında genetik, metabolik, hormonal, hipotalamik, psikolojik, sosyo-ekonomik, sosyo-kültürel etmenler de rol
oynar. Kadınlarda obezite sıklığının, ileri yaşlarda erkeklerden daha fazla olduğu gözlenmektedir. Eğitim düzeyi
düşük gruplarda yüksek gruptan, gelir düzeyi düşük grupta
yüksek gruptan daha fazla obezite gözlenmiştir [10].
Besin alımı ve vücut ağırlığı hipotalamus tarafından düzenlenmektedir. Beyin enerji durumuna ilişkin
çeşitli homeostatik sinyalleri entegre eder, çevresel, sosyal ve hoşlanma gibi faktörleri göz önünde bulundurarak
tokluk veya açlık yanıtları oluşturur. Sinirsel ve hormonal
sinyaller direkt veya indirekt olarak hipotalamusa gelir,
barsak, pankreas, karaciğer, yağ dokusu, beyin sapı ve hipotalamus arasında bir ilişki ağı oluşur. Hipotalamus bu
sinyalleri entegre eder, besin belleği ve ödül ile ilişkili
yüksek kortikal sistemler, sempatik ve parasempatik sistemler aracılığı ile iştahı düzenler. Arkuat nükleusta bulunan iki nöron grubunun besin alımını düzenlediği bilinir.
Bunlar oreksijenik (iştah artırıcı) nöropeptid Y (NPY)/
agouti-ilişkili peptid (Agrp) nöronları ile anoreksijenik
(iştah azaltıcı) proopiomelanokortin (POMC)/kokain ve amfetamin ile regüle edilen transkript (CART)
içeren nöronlardır. Diğer hipotalamus nükleuslarında
bulunan nöron toplulukları lateral hipotalamusun
oreksijenik oreksin ve melanin konsantre eden hormon
salgılatıcı nöronları ile ventromedial hipotalamusun anoreksijenik beyinden derive nörotrofik faktör (BDNF)
ve steroidojenik faktör-1 salgılatıcı nöronlarıdır. Bu
iştah düzenleyen nöronların besin ve hormonları algılayabilen metabolik algı üniteleri olarak işlev gördükleri
kabul edilmektedir [11].
BDNF iki yolla aşırı yeme ve şişmanlığa yatkınlık yapabilir; direkt olarak hipotalamus ve önbeyini etkileyerek veya indirekt olarak duygu durum, dürtüsellik,
yürütücü işlevler ve beslenme davranışına aracılık eden
anahtar monoamin sistemlerini etkileyerek. Bazı nöropsikiyatrik bozukluklar ile obezite ilişkisi indirekt yolla
açıklanabilir. Mezokortikolimbik yolaktaki dopamin
aktivitesi besin-ödül ilişkisinde rol oynar. Serotonin ile
besin alımı ters ilişkilidir. 5-HT azalması aşırı yeme ve
kilo almaya neden olmaktadır. 5-HT2C reseptörü olmayan hayvanlar spontan olarak şişmanlar. Hipotalamusa
5-HT mikroenjeksiyonları besin alımını azaltır. 5-HT
reseptörlerini direkt olarak etkileyen veya 5-HT geri alımını bloke eden ilaçlar obezite tedavisinde kullanılmıştır.
Norepinefrin hipotalamusta beta-2 veya alfa-1 reseptörleri aracılığı ile besin alımını azaltır. Hipotalamusa kronik
norepinefrin infüzyonu ise besin almını, ağırlık ve yağı
artırır [11].
4
Semin I.M/ Archives of Clinical Toxicology 1 (2014) 2-7
Oreksin A ve oreksin B, enerji tüketimine yol açar.
Oreksin ve/veya oreksin duyarlılığının artması ile spontan fiziksel aktivitenin ilişkili olduğu ve bu yolla ısı
üretimini arttırarak obeziteye direnç gelişmesine katkı
yaptığı kemirgenlerde gösterilmiştir [12]. Histamin ve
H1 reseptörleri, apoprotein A-IV gibi peptidlerin de
besin alımının düzenlenmesine katıldığı belirlenmiştir.
Yağ dokusu sadece bir enerji deposu değil, aktif bir
endokrin organdır. Yağ dokusundan gelen sinyaller iştahı
düzenlerler. Salgıladığı yağ asitleri, sitokinler ve peptidler
hem yağ dokusunda hem diğer birçok dokuda etki gösterir.
Leptin, vücut ağırlığının uzun süreli kontrolünü düzenleyen yağ dokusundan salgılanan bir maddedir. Yağ dokusunun fizyolojik fonksiyonlarını düzenlediği gibi üreme
ve bağışıklık sistemlerini de etkiler. Vücut yağ dokusunun
artmasına bağlı olarak kandaki düzeyinin yükselmesi besin alımını azaltır. Yağ deposu azaldığında ise serum leptin
düzeyi düşer, iştah ve dolayısıyla besin alımı artar. Genetik defekte bağlı olarak yağ dokusundan leptin salınmayan
kişilerde obezite gelişmektedir ve bu kişilerin leptin ile
tedavisi besin alımının hızla azalması ve yağ depolarının
normale dönmesine neden olmaktadır. Leptin beyinde beslenmenin dört nörokimyasal mediyatörünün (NPY, Agrp,
POMC ve CART) çift yönlü etkisinden sorumludur. Leptin
az olduğunda NPY ve Agrp artar ve diğer ikisi azalır. Etki
gösterdikleri nörokimyasal yolakların bozulması obezite
veya zayıflığa yol açar. Leptinden etkilenen peptidler besin alımı ve vücut ağırlığını monoamin yolaklar aracılığı
ile etkiler [13].
Yağ dokusundan salgılanan diğer bir adipokin
adiponektin, insülin duyarlılığının düzenlenmesinde rol
oynar. Plazma seviyesinin düşüklüğü ile obezite, tip II diyabet, dislipidemi ve koroner kalp hastalığı arasında ilişki
gösterilmiştir [6, 14].
Yağ dokusunda fonksiyonel bir renin-anjiotensin
sistemi vardır. Bunun insulin direnci gibi bozukluklarda
rol oynayabileceği düşünülmektedir. Ayrıca anjiotensin
II’nin yağ dokusunda direkt lipojenik etki gösterdiği, yağ
ve kas dokusunda lipid yıkımını inhibe ettiği gösterilmiştir
[15].
Barsaktan kalkan sinyaller beyine enerji durumu
konusunda bilgi verir. Barsak-beyin aksı kısa süreli açlık-tokluk yanıtlarının, kan glukoz düzeyinin, yağ dokusu
işlevlerinin ve enerji harcamasının düzenlenmesinde rol
oynar [16]. Barsaktan salgılanan moleküller otokrin, parakrin, endokrin ve nörokrin yolla etki gösterirler. Besin
alımının düzenlenmesinde yer alan barsak kökenli maddeler ve etkileri aşağıda verilmiştir [16, 17]:
Kolesistokinin tokluk hissedilmesinde rol oynar.
Ghrelin tek oreksijenik barsak hormonudur, periferik uygulaması besin alımını artırır. Ghrelin’in vücuttaki
yağ oksidasyonunu azalttığı, besin alımını ve yağlanmayı
arttırdığı gösterilmiştir. Kan ghrelin düzeylerinin obez bireylerde daha düşük olduğu saptanmıştır.
Peptid YY, düzeyi özellikle proteinden zengin
yemekten sonra artar. Obezitede keskin olmayan artış gözlenmiştir. PYY ileuma besin geldiği zaman ince barsağın
proksimal kısmı ve midenin motor aktivitesinin inhibe
edilmesine neden olan reflekse aracılık eden hormonlardan biridir [18].
Pankreatik polipeptid (PP) mide boşalmasını geciktirir ve iştahı azaltır.
Glukagon-benzeri peptid-1 (GLP-1) özellikle
glikozdan zengin yemekten sonra salgılanır. Glukoza bağlı
insülin salınımına, glukagon salınımının inhibisyonuna ve
mide boşalmasının yavaşlamasına neden olur, iştahı azaltır.
Oksintomodülin yemekten sonra salgılanır, mide
boşalmasını geciktirir, besin alımını azaltır, enerji harcamasını artırır ve ghrelin salgılanmasını baskılar.
Glukagon
açlıkta
glukoz
düzeyinin
sürdürülmesinde rol oynar, karaciğerde glikojenolizi ve
glukoneojenezi uyarır.
Amilin pankreastan insülin ile birlikte salgılanır.
Mide salgılarını azaltır, boşalmasını geciktirir, besin alımını azaltır. Tokluk hissi serotonin-histamin-dopaminerjik
sistemin uyarılması ile oluşturur.
5
Semin I.M/ Archives of Clinical Toxicology 1 (2014) 2-7
Besin alımının düzenlenmesinde rol oynayan diğer
barsak hormonları; nörotensin ve ksenin anoreksojenik etkilidir; obestatin ghreline zıt etki gösterir. Glukagon-benzeri peptid-2 santral verildiğinde besin alımını azaltır.
Yağ asidi amidanandamid (AEA) ve araşidonik
asit 2 esteri- araşidonil gliserol (2-AG) gibi endokannabinoidler oreksijenik etki göstermektedir, obezlerde yemek
sonrası plazma düzeylerinin düşmeyip yüksek kaldığı saptanmıştır.
Vücut ağırlığının düzenlenmesinde rol alan hormonal ve sinirsel etmenler genetik olarak düzenlenmektedir. Yeme davranışında etkili olan faktörler, yağ hücre sayısı, büyüklüğü ve yağın dağılımı da kalıtımsaldır. Vücut
kitlesi ve yağındaki bireysel farklılıkların %25-40’ı genetik
faktörlere bağlıdır. İkizlerde yapılan çalışmalar, BKİ’ne genetik katılımın yaklaşık %70 olduğunu düşündürmektedir.
Şişman anne babanın çocuklarının da şişman olma olasılığı yüksektir [19]. Obez kişilerde leptin eksikliği, POMC
yetmezliği, melanokortin-4 reseptör anomalisi gibi genetik
anomaliler ve diğer bazı genetik hastalıklar mevcut olabilir.
Hipotalamik sendrom, Cushing hastalığı ve polikistik over
gibi hastalıklar sıklıkla obezite ile birlikte görülür [20].
Endojen sirkadien saatin doğru zamanlaması organizmanın günlük çevresel değişiklikleri öngörmesine olanak sağlar, buna göre fizyolojik ve davranışsal fonksiyonlar
ayarlanır. İnsanlarda fazla atıştırma, günlük uyku miktarında azalma veya uzun süre gece parlak ışığa maruz kalma
gibi alışkanlıklar beyini etkileyerek internal ve eksternal
ritmleri hissedememeye neden olur. Buna bağlı olarak, beyin tarafından algılanan çevre metabolik olarak düzleşir ve
ritmini kaybeder. Sirkadien bozulmanın en iyi bilinen sonucu, metabolizmanın değişmesidir. Son zamanlarda yapılan
çalışmalar sirkadien sistemin bozulmasının (chronodisruption=CD) obeziteye yol açabileceğini düşündürmektedir.
CD moleküler sirkadien saatin bozulması ile de meydana
gelebilir. Fizyolojik işleyişte beyin ve kas ANRT-benzeri
protein-1 (BMAN1), Period Circadian Protein-2 (PER2)
ve Circadian Locomotor Output Cycles Kaput (CLOCK)
proteinleri diğer proteinler arasında özel role sahiptir. Hayvan modelleri saat genleri bozuk olan sıçanların obezite ve
bir fenotip benzeri metabolik sendroma yatkın olduğunu
göstermiştir. Obezitenin komplikasyonlarının çoğunda da
kronobiyoloji yer almaktadır. Sirkadien pacemaker ve sitokin sistemleri, özellikle interlökin-6, uyku-uyanıklık ve
enerji alımını düzenlemek için birlikte çalışmaktadır. Ayrıca, metabolizmada görev alan insulin, glukagon, büyüme
hormonu ve kortizol salınımı da sirkadien osilasyon göstermektedir [21]. Araştırmalar farklı saat gen varyantları ve
haplotiplerinin obezitede rolü olduğunu da göstermektedir.
Az uyku uyuyanlarda leptin plazma düzeyinin düşük olduğu, ghrelinin ise yükseldiği gösterilmiştir. Leptin-defisitli
farelerde uykunun bozulduğu, diurnal ritmin değiştiği gösterilmiştir [22]. İnsanlarda ghrelinin non-REM uykusunu
artırdığı da saptanmıştır [23].
Obezitenin patofizyolojisi
Obezitenin fizyopatolojisi büyümüş yağ hücrelerinden salgılanan faktörler ile ilişkilidir. Adiponektin dışında birçok faktörün salgılanması artar. Serbest yağ asidi
salınımının artması sonucunda karaciğere ve periferik dokulara yağ asidi girişi artar. Karaciğer tarafından insülin yıkımı azalır, dolaşımdaki insülin seviyesi artar. Karaciğerde
yağ asitlerinin depolanması da artar. Bu insülin direncinin
gelişmesinde rol oynar. Benzer şekilde kasa fazla miktarda serbest yağ asitlerinin gitmesi kas trigliseridini artırır ve
kasta insülin direncinin gelişmesinde rol oynar. Yağ hücreleri tarafından yapılan sitokinlerin de patofizyolojik önemi
vardır. Karaciğere TNF-alfa ve interlökin-6’nın gelmesi
burada inflamasyona yol açar ve santral yağlanma ve kardiyovasküler hastalık için karakteristik olan bir inflamasyon
göstergesi olan C-reaktif protein üretimi artar. Yağ hücrelerinden salgılanan anjiyotensinojen obezitede dolaşımda
bulunan anjiyotensinojen miktarını arttırır ve hipertansiyon
gelişmesinde rol oynayabilir. Yağ hücreleri büyürken adiponektin miktarının azalması insülin direncinin artması ile
ilişkilidir [6, 15].
Obezite ile ilişkili sağlık sorunları
Obezite çeşitli sistemlerde birçok sağlık problemi
ile ilişkilidir. Bunlar aşağıdaki tabloda özetlenmiştir [20].
İlişkili olduğu sağlık problemleri ve hızlı artış oranı ile öncelikli sağlık sorunu olan obezitenin oluşumunun önlenmesi ve tedavisi önem arz etmektedir [24].
6
Semin I.M/ Archives of Clinical Toxicology 1 (2014) 2-7
Sistem
Kardiyovasküler Sistem
İlişkili sağlık sorunu
Hipertansiyon
[1] WHO Fact sheet N°311.
Koroner kalp hastalığı
[2] Çıtak Akbulut G, Özmen MM, Besler HT. Obezite çağın hastalığı.
TÜBİTAK Bilim ve Teknik Dergisi:1-9.
Serebrovasküler hastalık
Solunum Sistemi
Derin ven trombozu
Primer alveoler hipoventilasyon
Uyku apnesi
Sindirim Sistemi
Dispne
Hiatus hernisi ve reflü
Safra taşları
Yağlı karaciğer
Kolorektal kanser
Metabolik / Endokrin
Hemoroit
Dislipidemi
İnsülin direnci
Tip 2 Diabetes mellitus
Hiperürisemi
Artmış adrenokortikal aktivite
[3] Satman I, Yilmaz T, Sengul A, Salman S, Salman F, Uygur S, et al.
Population-based study of diabetes and risk characteristics in Turkey:
results of the turkish diabetes epidemiology study (TURDEP). Diabetes care 2002;25:1551-6.
[4] Satman I, Omer B, Tutuncu Y, Kalaca S, Gedik S, Dinccag N, et
al. Twelve-year trends in the prevalence and risk factors of diabetes
and prediabetes in Turkish adults. European journal of epidemiology
2013;28:169-80.
[5] G. MD. What are the guidelines for percentage of body fat loss?
2009.
[6] McGregor RA, Kwon EY, Shin SK, Jung UJ, Kim E, Park JH, et al.
Time-course microarrays reveal modulation of developmental, lipid
metabolism and immune gene networks in intrascapular brown adipose tissue during the development of diet-induced obesity. International
journal of obesity 2013;37:1524-31.
[7] Switzer NJ, Mangat HS, Karmali S. Current trends in obesity: body
composition assessment, weight regulation, and emerging techniques
in managing severe obesity. Journal of interventional gastroenterology
2013;3:34-6.
ve
[8] Bouchard C. Current understanding of the etiology of obesity: genetic and nongenetic factors. The American journal of clinical nutrition 1991;53:1561S-5S.
Hareket Sistemi
bağlayan globülin
Osteoartrit
[9] Tam AA, Cakir B. Birinci Basamakta Obeziteye Yaklaşım. Ankara
Medical Journal 2012;12:37-41.
Genitoüriner sistem
Sinir sıkışması
Proteinüri
[10] Obezitenin nedenleri. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Obezite, Diyabet ve Metabolik Hastalıklar Daire Başkanlığı
Değişmiş dolaşan seks steroidleri
Üriner taş
Stres inkontinansı
Endometriyal kanser
Prostat kanseri
Fertilite azalması
Cinsel ilişkide güçlük
Gebelik komplikasyonları
Polikistik over sendromu
Meme kanseri
Deri
Jinekomasti
Akontozis nigrikans
Lenfödem
Psikososyal
Ter döküntüleri
Kendinden hoşnutsuzluk
Depresyon
Diğer
Anksiyete
Ameliyat riskinde artış
Horlama
Kaynaklar
[11] Ooi CL, Kennedy JL, Levitan RD. A putative model of overeating
and obesity based on brain-derived neurotrophic factor: direct and indirect effects. Behavioral neuroscience 2012;126:505-14.
[12] Butterick TA, Billington CJ, Kotz CM, Nixon JP. Orexin: pathways to obesity resistance? Reviews in endocrine & metabolic disorders 2013;14:357-64.
[13] Bray GA. Obesity is a chronic, relapsing neurochemical disease. International journal of obesity and related metabolic disorders
: journal of the International Association for the Study of Obesity
2004;28:34-8.
[14] Yang WS, Chen MH, Lee WJ, Lee KC, Chao CL, Huang KC, et
al. Adiponectin mRNA levels in the abdominal adipose depots of nondiabetic women. International journal of obesity and related metabolic
disorders : journal of the International Association for the Study of
Obesity 2003;27:896-900.
[15] Goossens GH, Blaak EE, Arner P, Saris WH, van Baak MA. Angiotensin II: a hormone that affects lipid metabolism in adipose tissue.
International journal of obesity 2007;31:382-4.
[16] Hussain SS, Bloom SR. The regulation of food intake by the
gut-brain axis: implications for obesity. International journal of obesity 2013;37:625-33.
[17] Suzuki K, Jayasena CN, Bloom SR. Obesity and appetite control.
Experimental diabetes research 2012;2012:824305.
[18] Gatta-Cherifi B, Matias I, Vallee M, Tabarin A, Marsicano G, Piazza PV, et al. Simultaneous postprandial deregulation of the orexige-
7
Semin I.M/ Archives of Clinical Toxicology 1 (2014) 2-7
nic endocannabinoid anandamide and the anorexigenic peptide YY in
obesity. International journal of obesity 2012;36:880-5.
[19] Jeffery AN, Voss LD, Metcalf BS, Alba S, Wilkin TJ. Parents’
awareness of overweight in themselves and their children: cross sectional study within a cohort (EarlyBird 21). Bmj 2005;330:23-4.
[20] Obesity: The Prevention, Identification, Assessment and Management of Overweight and Obesity in Adults and Children. London
2006.
[21] Garaulet M, Ordovas JM, Madrid JA. The chronobiology, etiology and pathophysiology of obesity. International journal of obesity
2010;34:1667-83.
[22] Oishi K, Ohkura N, Wakabayashi M, Shirai H, Sato K, Matsuda
J, et al. CLOCK is involved in obesity-induced disordered fibrinolysis
in ob/ob mice by regulating PAI-1 gene expression. Journal of thrombosis and haemostasis : JTH 2006;4:1774-80.
[23] Steiger A, Dresler M, Kluge M, Schussler P. Pathology of sleep,
hormones and depression. Pharmacopsychiatry 2013;46 Suppl 1:S305.
[24] Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults: executive summary. Expert
Panel on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight
in Adults. The American journal of clinical nutrition 1998;68:899-917.
8
Archives of
CLINICAL TOXICOLOGY
www.tfd.com/ktcg
Derleme
Obezitede Diyet Tedavisi
Yrd. Doç. Dr. Meltem YAMAN
Şifa Üniversitesi Tıp Fakültesi
Beslenme ve Diyetetik Bölümü, Bornova, İzmir
Giriş
Obezite özellikle gelişmiş ve gelişmekte olan
ülkelerde sıklığı hızla artan, toplum sağlığını ve sağlık
harcamalarını önemli derecede etkileyen beslenme ve
sağlık sorunlarındandır. Günümüzde dünyanın birçok
ülkesinde sağlık tehdidi haline gelen obezite, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından ‘Yağ miktarının adipoz dokuda sağlığı bozacak ölçüde anormal ve aşırı miktarda
artışı’ olarak tanımlanmaktadır. Vücuttaki yağ miktarına
ve dağılımına bağlı olarak hastalıkların morbidite ve mortalitesi değişkenlik göstermekte, yaşam kalitesi ve süresini olumsuz yönde etkilemektedir. Obezite kalp-damar,
sindirim, solunum, hormonal sistem gibi vücutta birçok
organ ve sistemi etkileyerek hipertansiyon, Tip II diyabet,
kalp-damar, osteoartrit, safra kesesi hastalıkları, kanser
(meme, prostat, kolon, endometrium vb.), gastroözafagial
reflü, uyku apnesi ve solunum yetmezliği vb. hastalıklara
neden olur [1-3].
Obezite, aşırı enerji tüketimi, yetersiz enerji harcaması veya her ikisinin neden olduğu uzun süreli enerji
dengesizliği, kişinin genleri ve çevresi (yaşam biçimi,
davranış ve sosyo-ekonomik) arasındaki kompleks ilişkinin bir sonucu olarak ortaya çıkan bir hastalıktır [4].
İletişim: Yrd. Doç Dr. Meltem YAMAN
e-posta: [email protected]
Tüm telif hakları TFD’ye aittir.
Obezite, sedanter yaşam tarzı ve aşırı besin alımını destekleyen sosyo-kültürel çevrede gelişir. Obezitenin giderek epidemi halini almasında, sedanter yaşam şekline
bağlı aktivite azalmasına ek olarak, aşırı miktarda enerji
alımı ve yanlış beslenme alışkanlıklarının (posası düşük
besinler, aşırı yağlı) artması önemli rol oynar. Günümüzde
birçok ülkede sıklığı hızla artan obezite gelişiminde başlıca risk faktörleri; fiziksel aktivitede azalma, beslenme
alışkanlıkları (glisemik yükü yüksek, enerji yoğunluğu
yüksek besinlerin fazla tüketilmesi), yaş, cinsiyet, medeni
durum, doğum sayısı ve doğumlar arası süre, psikolojik
problemler, genetik faktörler ve eğitim düzeyidir [1, 5-7].
Obezite, bütün toplumlarda yaygın olarak görülen; genetik, çevresel, biyolojik, sosyo-kültürel ve davranışsal faktörlerin oluşumunda rol aldığı epidemi halini almış önemli bir halk sağlığı sorunudur. Dünya’daki
ölümlerin beşinci sırada temel nedeni fazla kilo ve obezite olup, her yıl 2.8 milyon yetişkin bireyin yaşamını
yitirdiği rapor edilmiştir. Fazla kilo ve obezitenin neden
olduğu toplam DALY (sağlıklı yaşam yılı kaybı) 35.8
milyondur. Dünya genelinde obezite sıklığı 1980 yılından
2008 yılına kadar iki katına çıkmıştır. 2008’de 20 yaş ve
üzeri 1.5 milyar yetişkinde kilolu olma ve yaklaşık 200
milyon erkek ve 300 milyon kadında obezite saptanmıştır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), 2008 yılında 20 yaş ve
üzeri yetişkin bireylerin % 35’inin fazla kilolu olduğunu
rapor etmiştir. 2012 yılında Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü (OECD) raporuna göre obezite prevalansı 1980 yılından itibaren OECD ülkelerinde 2-3 kat artış
göstermiştir. Türkiye’de Erişkinlerde Kalp Hastalığı ve
9
Yaman M/ Archives of Clinical Toxicology 1 (2014) 8-12
Risk Faktörleri Çalışmasında (TEKHARF) erkeklerin
%25.2’si, kadınların %44.2’si obez olarak tespit edilmiştir. Türkiye Diyabet, Obezite ve Hipertansiyon Epidemiyolojisi (TURDEP) Çalışmasında ise yetişkin kadınların
%29.9’u; erkeklerin %12.9’u obez olarak belirlenmiştir
[8, 9].
Yetişkin bir insanın obez veya fazla kilolu oluşunun tanımlanabilmesi için boy uzunluğuna göre vücut
ağırlığının, vücut bileşiminin ve vücuttaki yağın dağılımının değerlendirilmesi gerekir. Şişmanlığın saptanmasında
en geçerli yöntem vücutta yağ miktarının saptanmasıdır.
Çeşitli yöntemlerle vücuttaki yağ miktarı hesaplanır. Vücut yağ miktarının erkeklerde %25, kadınlarda %35’in
üzerinde olması, çocuk ve adolesanlarda ise erkeklerde
%25, kızlarda %30’un üzerinde olması şişmanlık olarak
değerlendirilir. Pratikte sıklıkla kullanılan diğer bir yöntemde beden kitle indeksi (BKI)’dir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından önerilen BKI değerlerinin yetişkinlerde ≥25- <30 kg/m² olması hafif şişmanlık ve ≥30 kg/
m² olması şişmanlık olarak tanımlanmaktadır [10, 11].
Obezitenin tedavisi ve yönteminde amaç, vücut
ağırlığını azaltmak için yaşam tarzında, özellikle sağlıklı
beslenme ve uygun fiziksel aktiviteye yönelik uzun süreli davranış değişiklikleri oluşturmaktır. Obez bireylerde
başlangıçtaki ağırlığın %5-10’u arasında kilo kaybı kısa
dönemde sağlığın geliştirilmesine katkı sağlar ve hastalıkların semptomlarını azaltır [10, 12].
Obeziteye yönelik diyet tedavileri
Obezitenin tedavisinde kullanılan çeşitli diyet
tedavileri ve tedaviye yardımcı olarak uygulanan yöntemler vardır ve kullanılan yöntemlerin kişiye uygun olan
kombinasyonlar şeklinde olması gerekir [10].
Başarılı bir diyet programını planlamak için ilk
aşama nutrisyonel anamnezin alınmasıdır. Anamnezde
bireyin yediklerinin miktarı, kaç öğün beslendiği, öğünlerinin süresi, sıklıkla tercih ettiği ve sevmediği besinler,
hangi duygu ve düşünce ile yemek yediği, kiminle ve
nerede yediği, uyguladığı pişirme ve hazırlama yöntemleri bulunmalıdır. Beslenmenin yanında bireyin fiziksel
aktivite düzeyi de sorgulanmalıdır. Obeziteye neden olan
faktörlerin saptanması ve çözümüne yönelik kişiye özgü
önerilerin geliştirilmesinde birebir görüşmelerin yanısıra, grup çalışmaları da yararlı olmaktadır. Odaklanılan
konu, 8-10 kişiden oluşturulan küçük gruplarla 1.5-2
saat olacak şekilde tartışılmalıdır. Bu grup tartışmaları
çok fazla sayıda hastaya hizmet verilmesi gereken durumlarda kolaylık sağlar. Eğitimde yapılması planlanan
değişikliklerin ilk basamağı hastanın mevcut durumunu
anlamak ve ortak bir bilinç ortamı oluşturmaktır. Yeni
beslenme alışkanlıklarının kazandırılması ile ilgili eğitime başlamak için kişinin eski alışkanlıklarının doğru
ve yanlış olduğunun bilincinde olması gerekir. Diyet
alışkanlıklarının değerlendirilmesi için 7 günlük besin
tüketim kaydının alınması gerekmektedir. Besin tüketim
kaydı, temelde bildirilen besin alımı ve beslenme davranışı ile ilgili kayıt sağlamanın yanısıra, uygulanacak
olan tedavinin gözden geçirilmesi ve geleceğe yönelik
tedavinin planlanması amacıyla kullanılır. Aynı zamanda
besin tüketim kaydı, hastayı tedavide aktif rol alma, motivasyonunu arttırma ve diğer davranış değişikliklerini
gerçekleştirme doğrultusunda cesaretlendirir [12, 13].
Sağlık ve obezite konusunda öneriler yapan uluslararası kuruluşlar obezite tedavisinde çeşitli besinlerden
oluşan yeterli protein, vitamin, mineral ve posa içeren,
enerjinin makro besin ögelerine dağılımı dengeli, düşük
kalorili bir diyetle birlikte, egzersiz ve davranış değişikli
tedavisini de içeren, maliyeti çok yüksek olmayan zayıflama programlarını önermektedir [14, 15].
Enerji
Diyetin enerjisi bireyin ağırlık ve boy ölçümleriyle fiziksel aktivite düzeylerine göre bireysel olarak
planlanmalıdır. Bireyin günlük enerji alımı, haftada 0.51 kg ağırlık kaybını sağlayacak şekilde azaltılmalıdır. Bu
durum yağsız vücut kitlesinden daha az, yağ kitlesinden
daha çok kaybetmeyi sağlar. Zayıflama programlarında
bireyin bazal metabolizmasının altında enerji verilmemelidir. Kilo kaybını sağlarken mümkün olduğu kadar
yüksek enerjili (en az bazal metabolizma düzeyinde) diyetlerle kişilerin uzun zamanda zayıflatılması sağlanmalıdır [10].
10
Yaman M/ Archives of Clinical Toxicology 1 (2014) 8-12
Amerikan Kalp (AHA) ve Diyabet Dernekleri
(American Diabetes Association-ADA) enerjinin % 5560’ının karbonhidratlardan % 25-30’unun yağlardan ve
% 15-20’sinin proteinlerden gelmesini önermektedir [10,
15].
Karbonhidrat
proteinden gelen enerjiye göre depolanma eğilimi fazladır
ve besin tüketimini teşvik ettiğine dair araştırmalar vardır.
Düşük yağ içerikli besinler kilo vermek isteyen bireyler
için daha uygun olmaktadır. Diyetin kan lipitleri üzerindeki etkisini araştıran pek çok çalışma, düşük yağ/ yüksek
lif içerikli diyet alan gruplarda düzenli kilo kaybını göstermiştir [14, 16, 17].
Diyetin karbonhidrat içeriği hesaplanırken şeker
gibi basit karbonhidratlar azaltılmalı, kuru baklagiller ve
tam tahıl ürünleri gibi kompleks karbonhidratlar arttırılmalıdır. Posa içeriği yüksek olan oligosakkarit ve polisakkaridler mide boşalmasını geciktirerek tokluk hissini
sağladığından enerji alımını kontrol amacıyla diyet programlarında yer almalıdır. Çeşitli posa türlerinin özellikle
de suda eriyebilen posanın kalp hastalıkları, diyabet ve
Zayıflama diyetlerinin vitamin ve mineral içeriği
günlük gereksinimler kadar olmalıdır. Çok düşük kalorili
olmayan yeterli ve dengeli beslenme ilkelerine göre hazırlanmış zayıflama diyetlerinde vitamin ve mineral yetersizliği söz konusu değildir. Ancak çok düşük kalorili diyetlerde enerjinin azlığına paralel olarak özellikle B grubu
bazı kanser türlerinden korunma ve tedavisinde olumlu
etkisinin olduğu bilinmektedir. Yapılan çeşitli araştırmalarda posa tüketiminin değişik yaş gruplarında eksikliği
bilinmektedir. Diyet posası alımı günde 25-35 g olarak
önerilmektedir [10, 14-16].
vitaminleri, demir ve kalsiyum yetersizlikleri görülebilir.
Günlük 1200 kcal’den az enerji alan bireylerde, vegan vejetaryenlerde ve bazı besinlere karşı intoleransı ve alerjisi
olanlarda, sigara ve alkol kullananlarda vitamin ve mineral takviyesi gerekebilmektedir [10, 15].
Protein
Diyetin protein içeriği RDA (Recommended
Dietary Allowances)’nın önerilerine göre enerjinin %1520’si olmalı ve daha çok doymuş yağ oranı düşük protein
kaynaklarından yararlanılmalıdır. B12 vitamin gereksinmesini karşılamak açısından toplam proteinin % 30-40
kadarı hayvansal kaynaklardan karşılanmalıdır. Hayvansal kaynaklı bu proteinin % 40-70’i yağsız süt ve ürünlerinden, %20-30’u ise yağı az et, balık ve yumurtadan
gelmelidir. Toplam proteinin kalan kısmının % 25’inin ise
kuru baklagiller, sebze ve yağlı tohumlardan gelmesi önerilmektedir [10, 14-16].
Yağ
Sağlıklı beslenme önerileri çerçevesinde enerjinin
%25-30’undan sağlanması gereken yağlar ˂% 10’unun
doymuş, % 7-10 çoklu doymamış, geri kalanının tekli
doymamış yağlardan sağlanmalıdır. Yağlar, yağda eriyen
vitaminlerin (A, D, E, K) kullanımı ve protein biyosentezinde enerjiye katkısı açısından önemlidir ve diyette
yer almalıdırlar. Yağdan gelen enerjinin karbonhidrat ve
Vitamin ve Mineraller
Sıvı Alımı
Hücrelerin yaşamsal faaliyetleri ve vücut fonksiyonlarının yerine getirilmesi vücudun su dengesinin korunması ile mümkündür. Vücudun su dengesi solunum
yoluyla, idrarla, terle ve dışkı ile kaybedilen su miktarının
tüketilen su ve yiyecekler içindeki su miktarları ile sağlanır. Vücuttaki metabolizma atıklarının atılabilmesi için
günlük en az 2-3 litre sıvı tüketilmesi gerekmektedir. Su
tüketilmesi kabızlığın önlenmesinde de etkilidir [10, 14].
Öğün Sayısı
Metabolizmanın düzenli çalışması için diyet planı
küçük miktarlarda besinler içeren sık öğünlerden oluşmalıdır. Sık öğünler diyete bağlı termogenezi hızlandırarak
enerji harcamasını arttırır. Ayrıca hipoglisemik atakları ve buna bağlı sinirlilik, fenalık ve çarpıntı hissi gibi
semptomları azaltır. Yemeklerin günde 3-6 öğün şeklinde
düzenlenmesi ve öğünler arası zamanın 3-4 saat olması
gerekmektedir. Sık öğünlerle beslenme, gereğinden fazla
yemeği önler, acıkmayı geciktirir ve bir sonraki öğünde
besin alımını azaltır [10].
11
Yaman M/ Archives of Clinical Toxicology 1 (2014) 8-12
Davranış Değişikliği Tedavisi
Obezite tedavisinin önemli basamaklarından birisi de yeme alışkanlığı ve yaşam tarzında davranış değişikliğinin sağlanmasıdır. Şişmanlığa neden olan yemek yeme
ve fiziksel aktivite ile ilgili istenmeyen davranışları, istenen davranışlarla değiştirmek veya istenmeyen davranışları azaltmak, ayrıca istenen davranışları pekiştirerek yaşam tarzı haline gelmesini sağlamak amacıyla uygulanan
tedavi şeklidir. Davranış değişikliği tedavisindeki amaç,
yaşam boyu sürecek davranış değişikliğini oluşturmak ve
böylece ağırlık kaybının korunmasını sağlamaktır. Yapılan
araştırmalarda davranış değişikli tedavisi süresinin en az
16 hafta, tedavi sonrasında ağırlığın korunma süresinin ise
en az 1 yıl olması gerektiği belirtilmedir. Amerikan Aile
Hekimleri Derneği’nin yayınladığı bir derlemede davranış değişikliği tedavisi diyet uygulamasının bir parçası
olması ve uzman kişi (doktor, diyetisyen, egzersiz uzmanı ve psikiyatrist gibi) tarafından uygulanması gerektiği
vurgulanmıştır. Davranış değişikliği tedavisinde yapılan
toplantıların sıklığı da önemlidir. Tedavinin başlangıcında
toplantılar daha sık (1 ay süreyle- haftada 3 kez, yarım
saatlik görüşmeler) , sonrasında iki haftada bir kez, daha
sonraları ise ihtiyaç olduğunda toplantı yapılmalıdır [10,
18-20].
Kaybedilen Ağırlığın Korunması
Kaybedilen kiloların korunması zor olduğundan
bireylerin koruma programına alınması büyük önem taşır.
Ağırlık kaybetmiş obezlerde prognozun çok iyi olmadığı,
eski yaşam tarzına ve beslenme alışkanlıklarına dönüşün
yüksek olduğu rapor edilmiştir. Bireylerin tekrar kilo almaları sonucu yağ dokusundaki artış meydana gelmekte
ve hiperlipidemi, tansiyon, diyabet gibi sağlık sorunları
riski artmaktadır. Ağırlık kaybı başarıldıktan sonra, başlangıçtaki enerji alımının % 25 azaltılarak devam ettirilmesi kaybedilen ağırlığın korunması için önemlidir [12,
21, 22].
Sonuç ve Öneriler
Obezite multifaktöryel bir etiyolojisi olan ve bu
nedenle multidisipliner bir yaklaşımla tedavi edilmesi
gereken bir hastalıktır. Tedavisi beslenme alışkanlığı ile
birlikte egzersiz ve yaşam tarzına uygun uygulamalarda
değişiklik yapılmasını gerektirir. Her bireyin beslenme
alışkanlığı ve yaşam tarzı aynı olmadığından diyetler bireysel olmalıdır. Kişilerin biyolojik ve genetik özellikleri
diyet bileşiminin belirlenmesinde önemlidir. Diyet programı bireyin besin tercihleri ve olanakları dikkate alınarak
bireye özgü planlanmalıdır. Enerjisi azaltılmış bir diyet
programının mutlaka egzersiz ile desteklenmesi gerekir.
Kaybedilen kiloların geri alınmaması ve kazanılan sağlığın kalıcı olması için beslenme, egzersiz ve yaşam tarzıyla
ilgili uygulamalarda davranış değişikliği eğitimi hayati
önem taşır [2, 10, 12, 19, 22].
Kaynaklar
[1] Doak CM, Visscher TLS, Renders CM, Seidell JC. The prevention
of overweight and obesity in children and adolescents: a review of interventions and programmes. Obes Rev 2006;7:111-36.
[2] WHO. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health, Geneva. WHO 2004.
[3] WHO. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic Report of a WHO Consultation on Obesity. Geneva, World Health Organ
Tech Rep Ser 2000;894:1-253.
[4] Arslan M, Başkal N, Çorakçı A. Ulusal Obezite Rehberi, Türkiye
Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Yayını. 1999.
[5] Eurodiet. EU platform on diet, physical activity and health. Diet,
Physical Activity and Health- A European Platform for Action. 15
March 2005.
[6] The challenge of obesity in the WHO Europeen Region and strategies for response, Ed: Francesco Branca, Haik Nikogosian ve Tim
Lobstein, WHO, Denmark. 2007.
[7] Gedik O. Obezite ve çevresel faktörler. Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism 2003;Suppl. 2:1-4.
[8] WHO. Mean Body Mass Index (BMI). http://www.who.int/gho/
ncd/risk_factors/bmı_text/en/.
[9] Satman İ. TURDEP II Çalışma Grubu. TURDEP II Sonuçları 2010.
[10] Mohan L, Arlin M. Krause’s Food, Nutrition and Diet Therapy.
WB Saunders Company, Philadelphia;11 th Edition,2004.
[11] Gallagher D, Heymsfield SB, Heo M, Jebb SA, Murgatroyd PR,
Sakamoto Y. Healthy percentage body fat ranges: an approach for
developing guidelines based on body mass index. Am J Clin Nutr
2000;72:694-701.
12
Yaman M/ Archives of Clinical Toxicology 1 (2014) 8-12
[12] Boltri J, House A, Nelson R. Which strategies work best to prevent obesity in adults? . J Fam Pract 2009;58 (12):668-76.
[13] Gibson R. Principles of nutritinal assessment. Oxford Univesity
Press Oxford 2005.
[14] Tudor M, Havranek J, Serafini M. Dairy foods and body weight
management. Mljekarstvo 2009;59:88-95.
[15] Zemel MB. The role of dairy foods in weight management. J Am
Coll Nutr 2005;24:537s-46s.
[16] Astrup A. Carbohydrates as macronutrients in relation to protein
and fat for body weight control. Int J Obesity 2006;30:S4-S9.
[17] Tremblay A. Dietary fat and body weight set point. Nutr Rev
2004;62:S75-S7.
[18] Rennie KL, Johnson L, Jebb SA. Behavioural determinants of
obesity. Best Pract Res Cl En 2005;19:343-58.
[19] Dyson PA. The therapeutics of lifestyle management on obesity.
Diabetes Obes Metab 2010;12:941-6.
[20] Foster GD, Makris AP, Bailer BA. Behavioral treatment of obesity. Am J Clin Nutr 2005;82:230s-5s.
[21] Mercanlıgil S. Kaybedilen ağırlığın korunması. Turk J Endoc
Metab 2003;Suppl 2:39-43.
[22] Ekelund U, Palla L, Wareham NJ, Consortium I. Physical activity,
abdominal and general obesity and the risk of developing type 2 diabetes: a case-cohort study (InterAct). Diabetologia 2011;54:S102-S.
13
Derleme
Archives of
CLINICAL TOXICOLOGY
www.tfd.com/ktcg
Bitkisel Zayıflama Ürünleri
Prof. Dr. Atila Karaalp
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı Haydarpaşa, İstanbul
Giriş
Yeryüzünde bulunan bitkilerin 250.000 ila
500.000 arasında olduğu ve bunlardan 70.000 kadarının
şifa amacıyla kullanıldığı tahmin edilmektedir [1]. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 21.000 bitkinin bitkisel tedavi
amacıyla yaygın olarak kullanıldığını belirtmektedir [1].
Oldukça geniş kapsamlı bir alan olan bitkisel ürünler
DSÖ’ne göre “Bitkilerin kök, yaprak, çiçek, kabuk, tohum
gibi kısımları veya bu kısımlardan hazırlanan ekstreler ya
da bitkilerden bir işlem sonucu elde edilen materyaller’’
olarak tanımlanmaktadır [2]. Bitkilerden kimyasal işlemlerle elde edilen saf bileşikler (örneğin atropin, morfin
vb.) bu tanımın dışında kalmaktadır.
Tüm dünyada milyarlarca dolarlık bir pazar payına sahip olan bitkisel ürünler ülkemizde de yaklaşık üç
milyar dolardan fazla ekonomiye sahip bir sektördür [3].
Bitkisel ürünler, sağlıklı yaşamak ve enfeksiyonlara karşı
korunmak, kilo vermek, hipertansiyon, depresyon, kanser gibi çeşitli hastalıklarda tedavi olmak ve saç, kıl, tüy
gibi kozmetik ve estetik amaçlarla tüketilmektedirler. Bu
ürünler, aktarlardaki karışımlardan, marketlerdeki zayıflama çaylarına, eczane benzeri dükkânlarda satılan tablet,
kapsül gibi ilaç görünümlü formlardan, internette satılan
çeşitli iksirlere kadar çok geniş bir yelpazede tüketicilere
İletişim: Prof. Dr. Atila KARAALP
e-posta: [email protected]
Tüm telif hakları TFD’ye aittir.
sunulmaktadır. Ancak çoğu zaman bitkisel ürünlerin içeriğinde ne olduğu tam olarak belirtilmemekte hatta özellikle
gizlenmektedir [4]. Yapılan araştırmalarda bitkisel ürünlerin içlerinde toz, polenler, böcekler, kemirgen kalıntıları,
parazitler, mikroorganizmalar, mantarlar, küf, toksinler,
zirai ilaçlar (insektisidler ve pestisitler), toksik ağır metaller ve/veya ilaç etken maddeleri bulunmuştur [5]. Üstelik
bu tür ürünler “doğal”, “bitkisel” gibi ifadelerle satılmakta
ve kullanıcılarında doğal olarak “zararlı değil” algısı yaratılmaktadır. Hatta bitkisel ürünlerin tanıtım ve reklamlarında “inanılmaz”, “mucize”, “süper”, “kesin çözüm” gibi
ifadeler kullanılarak tüketicilerin umutları sömürülmektedir. Oysa bazı mantar türlerinde olduğu gibi bitkiler de
zehirli hatta öldürücü olabilmektedirler.
Bir kimyasal maddenin “ilaç” adını alabilmesi
için uzun klinik araştırma fazlarından geçmesi gerekmektedir. Oysa bitkisel ürünlerde klinik araştırma fazları neredeyse hiçbir zaman yapılmadığından çoğunun ne etkililikleri, ne de güvenlilikleri hakkında bilgi bulunmaktadır.
Bu nedenle kullanıcıları tarafından yanlış veya bilinçsizce
alınmaları durumunda ölüme kadar varabilen istenmeyen
olaylar yaşanabilmektedir [6-7].
Obezite tüm dünyada yaygın olarak karşılaşılan
önemli bir sorundur ve DSÖ 1980 yılından 2008’e kadar
obezite sorunu olan kişilerin sayısının yaklaşık iki katına
çıktığını bildirmektedir [8]. Kilo problemin akılcı çözümü
diyet ve egzersiz eşliğinde kilonun yavaşça verilmesiyken, modern yaşam tarzı nedeniyle insanlar bir an önce
ve de kolay yoldan, yani diyet ve egzersiz ile kendilerini
sıkıntıya sokmadan kilo vermek istemektedirler [8]. Bu
nedenle bitkisel ürünler içinde zayıflama ürünlerinin ol
14
Karaalp A/ Archives of Clinical Toxicology 1 (2014) 13-17
dukça önemli bir yeri vardır. Bu amaçla pazara sürülmüş
olan binlerce farklı ürün bulunmaktadır. Kilo verdirdiği
ileri sürülen bitkisel zayıflama ürünlerinin içeriklerinde
altın çilek, African mango, Acai berry, Meksika biberi gibi
bitkilerin yer aldığı belirtilmekteyken yapılan birçok araştırmada bu ürünlerin içinde tiroid hormonları, diüretikler,
laksatifler, kafein, sempatomimetikler ve sibutramin gibi
çok çeşitli ilaç etken maddesinin bulunduğu gösterilmiştir [9-13]. Bitkisel ürünlerin üzerinde “ilaç” olmadıkları,
“gıda takviyesi” oldukları belirtilmektedir ve bu ürünlerin
içinde ilaç etken maddelerinin bulunması yasaktır. Ancak
bitkisel zayıflama ürünlerinin içeriğinde belirtilmeyen bu
aktif ilaçlar normal bireylerde dahi advers etkilere neden
olabilirken duyarlı bireylerde ise ölüme kadar varabilen
advers etkilere neden olabilirler [6-7]. Duyarlı bireyler
toplumun içinde dağınık olarak bulunabilirler. Ayrıca
duygusal dengesizlikler, iştah artışı, kan basıncı artışı,
çarpıntı ve ritim bozuklukları, kalp yetmezliği, göğüs
ağrısı, dispne, ishal, sık dışkılama, terleme, sıcağa
tahammülsüzlük, periorbital ödem, eksoftalmus,
hipoproteinemi, kas güçsüzlüğü, yorgunluk, osteoporoz,
hiperkalsemi, adet düzensizlikleri, azalmış fertilite, kan
yapımının (eritropoez) artmasına rağmen eritrosit devri
(turnover) arttığı için anemi, kanda serbest yağ asidi artışı
ve hiperglisemi, trigliserid ve kolesterol düşmesi, artmış
hormon yıkımı, artmış vitamin gereksinimi ve artmış ilaç
metabolizması [14]. İçinde tiroid hormonu gizlenmiş bu
tür bir bitkisel ürünü kullanan kişide kardiyovasküler,
nöropsikiyatrik, gastrointestinal, metabolik, hematolojik
ve kas-iskelet sistemi hastalığı bulunması durumunda yukarıda sayılan etkiler çok daha şiddetli olabilir, dahası var
olan hastalığın seyri değişebilir. Bu nedenle bu tür has-
çocuklar, yaşlılar, gebe veya emziren kadınlar, karaciğer-böbrek gibi organ yetmezliği olanlar, kardiyovasküler,
nöropsikiyatrik, gastrointestinal sistem hastalığı olan kişiler de bitkisel zayıflama ürünlerinin içine gizlenmiş aktif
ilaçlara karşı daha duyarlı olabilirler.
talığı olanların bitkisel zayıflama ürünü kullanmaması ya
da kullanmadan önce ve kullanımı sırasında bu etkilere
karşı son derece dikkatli olması gerekir. Bu tür bir etkinin
çıkması durumunda da derhal bitkisel zayıflama ürününü
kesip bir sağlık kuruluşuna başvurması gereklidir.
Yukarıda sözü edildiği üzere bitkisel zayıflama
ürünlerinin içinde çeşitli etki mekanizmalarıyla kilo kaybına yol açan şu ilaçlar bulunmaktadır: Tiroid hormonları,
diüretikler, laksatifler, kafein, sempatomimetikler ve sibutramin.
Tiroid hormonları
Tiroksin (T4) ve aktif formu olan triiyodotironin
(T3) tüm vücut dokularında normal büyüme ve gelişmeyi aynı zamanda normal işlevlerin sürdürülmesini sağlar
[14]. Tiroid hormonlarının hücresel düzeydeki etkileri ise
glukoz ve oksijenin hücre içine girişini, glikolizi, oksidatif
fosforilasyonu, oksijen tüketimini ve ATP üretimini artırarak hem metabolizma hızını belirler hem de kalorijenik
etki gösterir [14]. Bu etkileri nedeniyle tiroid hormonunun
fazlalığında (örneğin hipertiroidi) etkilenen kişide kilo
kaybı ortaya çıkar. Tiroid hormonlarının bu etkileri yüzünden bitkisel zayıflama ürünlerine karıştırıldığı bilinmektedir [9]. İçinde tiroid hormonu bulunan bir bitkisel ürünün
kullanılması sırasında kişide istenmeyen birçok etki
ortaya çıkabilir, bunlar; sinirlilik, agresivite, hiperkinezi,
Diüretikler
Diüretik ilaçlar böbrek işlevleri üzerindeki etkileriyle sodyum ve su atılımını artıran ilaçlardır [15]. Diüretik ilaçlar böbrek tübülüslerinde esasen sodyumun geri
alımını baskılayarak idrarla atılmasını beraberinde de su
kaybedilmesine neden olurlar. Diüretikler su ve sodyum
atılımını artırarak, vücut sıvılarının hacminin azalması
nedeniyle vücutta geçici bir kilo kaybı oluştururlar. Kaybedilen vücut ağırlığı yağ değil su olduğu için bu durum
kalıcı değildir. Su veya sulu gıda ve içeceklerin alınmasıyla vücuttaki su miktarı eski haline getirilir ve vücut
ağırlığındaki kayıp ortadan kaldırılır. Diüretik ilaçların
vücut ağırlığı üzerindeki etkileri hızlı ortaya çıktığı için
bitkisel zayıflama ürünü üreticileri tarafından sıklıkla bu
sahtekârlık yapılmaktadır [10]. İçinde diüretik bulunan bir
bitkisel ürünün kullanılması sırasında kişide istenmeyen
etkiler ortaya çıkabilir, bunlar; sıvı ve elektrolit kaybı
(hiponatremi, hipopotasemi, hipomagnezemi, hipo/hiperkalsemi, hipokloremi ve hidrojen kaybına bağlı metabolik
alkaloz), baş dönmesi, hipotansiyon ve buna sekonder taşikardi, hipovolemi, hipofosfatemi, glikozüri, hiperglisemi,
15
Karaalp A/ Archives of Clinical Toxicology 1 (2014) 13-17
hiperlipidemi, pankreatit, kolestatik sarılık, kas güçsüzlüğü ve kramplar [15]. Bu tür bir bitkisel ürünü kullanan
kişide kardiyovasküler, metabolik ve kas-iskelet sistemi
hastalığı bulunması durumunda ayrıca kalp glikozidi veya
lityum tedavisi alanlarda yukarıda etkiler çok daha şiddetli olabilir, ayrıca tiyazid türevi bir diüretiğe maruz kalanlarda dijital ve lityum intoksikasyonu ortaya çıkabilir.
Benign prostat hipertrofisi gibi üriner siteminde tıkayıcı
hastalığı olanlarda diüretik etki çok daha zararlı sonuçlar
doğurabilir; diüretiğin etkisiyle artan idrar hacmi mesaneden başlayarak geriye doğru üriner sistemde birikmeye
neden olabilir. Bunun sonucunda da hidronefroz ile birlikte böbrek kaybı söz konusu olabilir. Bu nedenle kardiyovasküler, metabolik, üriner ve kas-iskelet sistemi hastalığı
olanların ve dijital ya da lityum kullananların bitkisel zayıflama ürünü kullanmaması ya da kullanmadan önce ve
kullanımı sırasında bu etkilere karşı son derece dikkatli
olması gerekir.
Laksatifler
Gastrointestinal sistemde bulunduklarında dışkının yumuşamasını sağlayan ilaçlara laksatif, dışkının
sulu halde kalmasını sağlayan ilaçlara ise purgatif (katartik) denir. Tüm laksatif veya purgatif ilaçların ortak etkisi
dışkı ile net su kaybına neden olmalarıdır. Laksatif-purgatif ilaçların çeşitli etki mekanizmaları bulunmaktadır;
bunlardan bazıları suyla temas ettiklerinde şişerek (örneğin kepekli yiyecekler) kitle etkisi ile dışkının atılmasını kolaylaştırırken, kimisi ise barsak mukozasına irritan
etki göstererek (örneğin Hint yağı) dışkının sulu halde
kalmasını sağlarlar. Bazısı da (örneğin mannitol) ozmotik
etkiyle suyu lümende tutarak atılmasını sağlar. Hangi etki
mekanizması olursa olsun laksatif-purgatif ilaçların etkisi
dışkı yoluyla su kaybıdır. Bu nedenle aynen diüretiklerde
olduğu gibi vücuttan sıvı kaybı yaptıkları için kilo kaybı yapmış gibi görünseler de ağız yolundan sıvının tekrar
alınması bu etkiyi geri çevirir. Kısa süreliğine tartıda azalma yapabilirler. Ayrıca barsakta tahriş oluşturdukları ve
laksatif-purgatif etki gösterdikleri için bazı bitkiler tıpta
bu amaçla kullanılmaktadır. Bunlar Aloe vera’dan elde
edilen aloin ve sena glikozidleridir (sinameki). Benzer
etkileri aslında irritan oldukları birçok bitki de gösterebilmektedir. Zayıflama sağladığı iddia edilen bitkisel ürün-
lerin içinde laksatif-purgatif etkili ilaç olmasa bile içeriğindeki bitki ya da bitkilerin bu mekanizma ile laksatif
etki göstermeleri ve geçici kilo kaybına neden olmaları
olasıdır. Aslında gerçek bir kilo kaybı sağlamazlar. Ayrıca
gastrointestinal sistem hastalığı bulunanların, içinde ilaç
olsun ya da olmasın bu tür ürünleri kullanmaları sakıncalı
olabilir.
Kafein
Bir metilksantin olan kafein vücutta fosfodiesteraz enzimini inhibe ederek ve siklik AMP’nin (cAMP)
yıkımını engelleyerek hücre içindeki düzeylerini artırır
[14]. Metilksantinler ayrıca adenozin reseptörlerini de
bloke ederler [14]. Her iki etki mekanizması da hücrelerin aktivitesini artırarak metabolik hızlarını, dolayısıyla
da enerji üretimlerini artırır. Metilksantinler böbrek üzerindeki etkileriyle diüretik etki de gösterebilirler [14].
Bu nedenle birçok bitkisel zayıflama ürününde, hem de
yüksek miktarlarda kafein bulunur [11]. Kafein içeren bitkisel ürünlerde “yağları yakar” veya “metabolizmayı hızlandırır” gibi ifadeler bulunmaktadır [14]. Kafein ve diğer
metilksantinler merkezi sinir sistemi ve kardiyovasküler
sistemde stimülasyona neden olurlar. Bunun sonucu olarak sinir hücrelerinin spontan ateşleme frekansları artar ve
huzursuzluk, ajitasyon, anksiyete ve akut psikoz ile taşikardi, aritmi, çarpıntı, göğüs ağrısı ortaya çıkabilir. Hatta
daha yüksek miktarlarda maruz kalındığında konvülsiyon
ve kardiyak arrest gelişebilir. Yüksek kafein içeriği enerji içeceklerinde de bulunmaktadır ve bu ürünlerin bilinçsizce tüketilmesiyle ölüme kadar varabilen birçok advers
etki görülmektedir [16]. Bu nedenle içinde kafein bulunan
zayıflatıcı bitkisel ürünlerin nöropsikiyatrik veya kardiyovasküler hastalığı olanlar tarafından kullanılması ciddi
sağlık riskleri oluşturabilir.
Sempatomimetikler
Otonom sinir sisteminin sempatik kısmı vücudu
“savaş ya da kaç” durumuna hazır hale getirir [14-15].
Sempatik aktivite artışıyla tüm vücutta “alarm” durumu
ortaya çıkar. Ortaya çıkan bu etkilerden biri de, hem doğrudan merkezi sinir sisteminde alfa adrenerjik reseptörlerin uyarılmasıyla, hem de kan şekerinin artırılmasına
16
Karaalp A/ Archives of Clinical Toxicology 1 (2014) 13-17
sekonder olarak iştah azalmasıdır. İştahın azalması kilo
kontrolü için oldukça iyi bir etki olarak görülebilir. Ancak sempatik aktivite artışı sürekli bir hal aldığında tüm
doku ve organlarda oluşan stres çok ciddi sonuçlara neden
olabilir [17-18]. Bu amaçla kullanılan birçok sempatomimetik ajan bulunmaktadır. Bunlar efedrin ve türevleri,
fenilpropanolamin, fenfluramin, fentermin ve amfetamin
türevleridir [17-18]. Bu ürünlerin kullanımına bağlı kardiyovasküler, kas-iskelet, solunum, gastrointestinal ve merkezi sinir sistemi gibi birçok organ ve sisteme ait advers
etkiler ve ölümler bildirilmiştir [17-19]. Bunlar arasında
hipertansiyon, kalp ritim bozuklukları, pulmoner hipertansiyon, kan basıncı artışına sekonder serebral hemorajiler, rabdomiyoliz, hepatotoksisite ve ölüm bulunmaktadır
[17-20].
Sibutramin
Sibutramin ülkemizde 2001 yılında Reductil® ticari ismiyle ruhsat almış ve obezite tedavisinde kullanıma girmiş bir ilaçtır. Ancak oluşturduğu kardiyovasküler
riskler (özellikle kalp krizi ve aritmi) nedeniyle 2010 yılında birçok ülke ile birlikte Türkiye’de de ruhsatı iptal
edilmiştir [21]. Sibutramin merkezi sinir sisteminde serotonin, noradrenalin ve dopamin geri alımını baskılayıp
iştahı azaltmak suretiyle kilo verilmesini sağlar. Birçok
ülkede artık ilaç olarak kullanılmadığı halde bitkisel zayıflama ürünlerinin çoğunda sibutramin tespit edilmiştir [13,
22,23]. Ağız kuruluğu, paradoksal iştah artışı, bulantı, tat
bozukluğu, gastrik irritasyon, kabızlık, uyku bozukluğu,
sersemlik, parestezi, adet krampları, baş ağrısı, flushing,
kas ve eklem ağrıları, kan basıncı ve kalp hızı artışı gibi
yan etkiler oluşturan sibutraminin en ciddi etkileri kardiyak aritmi ve kalp krizidir [24]. Tüm dünyada içinde
sibutramin katıştırılmış bitkisel zayıflama ürünleri nedeniyle birçok ölüm bildirilmiştir [25-26]. Bu tür ürünleri
kullananların kilo vermek yerine birçok yan etkiyi yaşamaları, dahası hayatlarının tehlike girmesi veya yaşamlarını kaybetmeleri olasılığı bulunmaktadır.
Sonuç
Televizyon, dergi, gazete, internet gibi birçok
mecrada yaygın olarak tanıtılan veya konu edilen yahut
yakın çevrelerce tavsiye edilen bitkisel zayıflama ürünleri tanıtıldıkları gibi “mucize” değil tam tersine yukarıda
sözü edildiği üzere ölüme kadar varabilen birçok olumsuz
etkiye neden olabilen ürünlerdir. Üstelik “tamamen doğal”, “bitkisel” gibi ifadeler insanların aklında bu ürünlerin güvenli olduğu algısı yaratmaktadır. Bu algıda olan
bir kişinin, kullandığı bitkisel zayıflama ürününden zarar
gelmeyeceğini düşünmesi kuvvetle olasıdır. Doğal olduğu
için zararsız diye düşünerek kullanılan bitkisel zayıflama
ürünleri, içinde yer alan kullanım şeklinden farklı olarak
(örneğin daha hızlı kilo vermek amacıyla önerilenden daha
çok ve/veya daha sık aralıklarla) alınması normal bireylerde bile istenmeyen durumlara neden olabilir. Zaten T.C.
Sağlık Bakanlığı bitkisel ürünlerin kullanımıyla mağdur
olan kişilerin işbirliğiyle hazırlamış olduğu bilgilendirici
ve bilinçlendirici kamu spotlarını ulusal kanallarda gösterilmesini sağlamıştır [27].
Diğer taraftan, “Gıda Takviyesi”, “Bitkisel Ürün”,
“Destekleyici Ürün” vb. isimlerle Gıda Tarım ve Hayvancılık Bakanlığının ilgili mevzuatına göre besin desteği
olarak izin alındıktan sonra, piyasaya arz sürecinde tedavi
edici etkisi olduğu belirtilerek aldatıcı ve yanıltıcı beyanlarla tüketiciye sunulduğu bilinen bu tür ürünlerle ilgili
olarak, 663 sayılı kanun hükmünde kararnamenin 27’inci
maddesiyle Sağlık Bakanlığına tanınan yetki çerçevesinde doğrudan toplatma ve imha gibi işlemler yapılmaktadır [21]. Sağlık Bakanlığı aynı zamanda Gıda Tarım ve
Hayvancılık Bakanlığından bu tür ürünlerin toplatılması
ve izinlerin yeniden değerlendirilmesi, Reklam Kurulu ve
Radyo Televizyon Üst Kurulundan gerekli müeyyidelerin
uygulanması, ürünlerin internet üzerinden tanıtım ve satışının yapılması hâlinde ise Bilgi Teknolojileri ve İletişim
Kurumundan sitelere erişimin engellenmesi gibi taleplerde de bulunabilmektedir [21]. Ayrıca, söz konusu fiiller
halk sağlığını tehdit etmesi ve halkın yanıltılması yönüyle
Türk Ceza Kanunu bakımından da suç teşkil ettiği düşünüldüğü durumlarda da ilgili Cumhuriyet Savcılıklarına
suç duyurusunda bulunulmaktadır [21].
İçeriğinde ne olduğundan emin olunmadan bitkisel
zayıflama ürünlerinin tüketilmesi istenmeyen birçok
etkiye neden olabilir. Bitkisel zayıflama ürünü kullanan
veya kullanacak olan kişilerin yukarıda sayılan advers
17
Karaalp A/ Archives of Clinical Toxicology 1 (2014) 13-17
etkilere karşı uyarılması tüm sağlık çalışanlarının
ve ilgili kamu veya özel kurum ve kuruluşlarının
sorumluluğudur. Bitkisel zayıflama ürünü kullan
kişilerde advers etkilerin ortaya çıkması durumunda
da bu durum “advers etki bildirim formu” ile derhal
Türkiye Tıbbi Cihaz ve İlaç Kurumu Risk Dairesi
Başkanlığı Türkiye Farmakovijilans Merkezine
(TÜFAM) bildirilmelidir [28].
Referanslar
[1] Ersöz T. Bitkisel İlaçlar ve Gıda Takviyeleri ile İlgili Genel Yaklaşım ve Sorunlar. Türkiye Eczacılar Birliği Yayını/Meslek İçi Sürekli Eğitim Dergisi 2012; 27-28: 10-20.
[2] World Health Organization. WHO General Guidelines for Methodologies on Research and Evaluation of Traditional Medicine.
World Health Organization, Vol 1. Geneva. 2000.
[3] Kartal M, Erdem SA. Bitkisel Ürünlerde Dünya Pazarı ve Türkiye. Türkiye Eczacılar Birliği Yayını/Meslek İçi Sürekli Eğitim Dergisi 2012; 27-28: 38-43.
[4] Haneef J, Shaharyar M, Husain A, Rashid M, Mishra R, Siddique NA, Pal M. Analytical methods for the detection of undeclared
synthetic drugs in traditional herbal medicines as adulterants. Drug
Testing and Analysis. 2013; 5 (8): 607-13.
[5] Posadzki P, Watson L, Ernst E. Contamination and adulteration of herbal medicinal products (HMPs): an overview of systematic
reviews. European Journal of Clinical Pharmacology. 2013; 69 (3):
295-307.
[6] http://www.radikal.com.tr/saglik/gida_takviyesi_degil_tam_bir_
olum_tuzagi-1094884 (son erişim: 15-12-2013).
[7] http://www.hurriyet.com.tr/gundem/18153631.asp (son erişim:
15-12-2013).
[8] World Health Organization, Obesity: Data and Statistics, 2012;
(http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/obesity/data-and-statistics) (son erişim: 15-12-2013).
[9] Khazana M, Hedayatib M, Askaria S, Azizi F. Adulteration of
products sold as Chinese Herbal medicines for weight loss with thyroid hormones and PCP. Journal of Herbal Medicine. 2013; 3 (1):
39-43.
[10] Lançanova Moreiraa AP, Mottab MJ Dal Molinb TR, Vianaab C, de Carvalho LM. Determination of diuretics and laxatives as
adulterants in herbal formulations for weight loss. Food Additives &
Contaminants: Part A. 2013; 30 (7): 1230-7.
[11] Cohen PA, Attipoe S, Travis J, Stevens M, Deuste P. Caffeine Content of Dietary Supplements Consumed on Military Bases.
JAMA Intern Med. 2013; 173 (7): 592-4.
12] Haller CA, Benowitz NL. Adverse Cardiovascular and Central
Nervous System Events Associated with Dietary Supplements Containing Ephedra Alkaloids. N Engl J Med. 2000; 343:1833-8.
[13] Ozdemir B, Sahin I, Kapucu H, Celbis O, Karakoc Y, Erdogan
S, Onal Y. How safe is the use of herbal weight-loss products sold
over the Internet? Hum Exp Toxicol. 2013; 32: 101-6.
[14] Bertram Katzung, Susan Masters, Anthony Trevor. Basic & Clinical Pharmacology. 9. Mc Graw Hill & Lange, 2004; 886-95.
[15] Heinz Lüllmann, Klaus Mohr, Albrecht Ziegler, Detlef Bieger.
Color Atlas of Pharmacology. 2. Thieme, 2000; 158-65.
[16] Goldfarb M, Tellier C, Thanassoulis G. Review of Published
Cases of Adverse Cardiovascular Events After Ingestion of Energy
Drinks. The American Journal of Cardiology. 2014; 113 (1): 168-72.
[17] Stahl CE, Borlongan CV, Szerlip M, Szerlip H. No pain, no
gain--exercise-induced rhabdomyolysis associated with the performance enhancer herbal supplement ephedra. Med Sci Monit. 2006
Sep;12 (9):81-4.
[18] Ioannides-Demos LL, Proietto J, Tonkin AM, McNeil JJ. Safety
of Drug Therapies Used for Weight Loss and Treatment of Obesity.
Drug Safety. 2006; 29 (4): 277-302.
[19] Elsayed RK, Glisson JK, Minor DS. Rhabdomyolysis associated with the use of a mislabeled “acai berry” dietary supplement. Am
J Med Sci. 2011; 342 (6): 535-8.
[20] Pittler MH, Schmidt K, Ernst E. Adverse events of herbal food
supplements for body weight reduction: systematic review. Obes Rev.
2005; 6 (2): 93-111.
[21] http://www2.tbmm.gov.tr/d24/7/7-7892sgc.pdf (son erişim: 1512-2013).
[22] Vaysse J, Balayssac S, Gilard V, Desoubdzanne D, Malet-Martino M, Martino R. Analysis of adulterated herbal medicines and dietary supplements marketed for weight loss by DOSY 1H-NMR. Food
Addit Contam Part A Chem Anal Control Expo Risk Assess. 2010;
27 (7): 903-16.
[23] Arıburnu E, Uludağ MF, Yalçınkaya H, Yesilad E. Comparative determination of sibutramine as an adulterant in natural slimming
products by HPLC and HPTLC densitometry. Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis. 2012; 64-65: 77-81.
[24] Sibel Göksel S. Oğuz Kayaalp. Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji. 12. Pelikan Yayıncılık, 2009; 871-83.
[25] Harrison-Woolrych M, Ashton J, Herbison P. Fatal and Non-Fatal Cardiovascular Events in a General Population Prescribed Sibutramine in New Zealand. Drug Safety. 2010; 33 (7): 605-13.
[26] Eroğlu E, Gemici G, Bayrak F, Kalkan AK, Değertekin M.
Acute myocardial infarction in a 24 year-old man possibly associated
with sibutramine use. International Journal of Cardiology. 2009 (Letter to the Editor): 43–5
[27]
http://www.sabah.com.tr/Yasam/2013/03/05/bitkisel-ilaclara-karsi-kamu-spotu (son erişim: 15-12-2013).
[28] http://www.titck.gov.tr/Detail.aspx?pages=/PortalAdmin/Uploads/Titck/News/HBR-deeeed29-35170.htm (son erişim: 15-122013).
18
Archives of
CLINICAL TOXICOLOGY
Derleme
www.tfd.com/ktcg
Obezitenin Medikal Tedavisi
Yrd. Doç. Dr.Burak Cem Soner
Meram Tıp Fakültesi
Tıbbi Farmakoloji Anabilimdalı. Meram, Konya
Giriş
A.B.D’de metabolik sendrom, kardiyovasküler
hastalık ve diyabet oranları yıllar içerisinde giderek artmıştır. Yapılan istatistikler ise tüm bu rahatsızlıkların ortak
noktasının obezite olduğunu göstermiştir. Obezite ve buna
bağlı olarak görülen rahatsızlıkların insidanslarındaki bu
artış ciddi sağlık sorunları yanında ekonomik kayıplara ve
iş gücü kayıplarına da neden olmaktadır. Amerikan Ulusal
Sağlık İstatistik Merkezi 2009–2010 yıllarında 20 yaş üzeri erişkinlerin %35.7’inin obez olduğunu göstermiştir [1].
Ülkemizde yapılan araştırmalarda ise bu oran daha düşük
bulunmuştur. Türkiye’deki 15 yaş ve üzeri bireylerin vücut kitle indeks (VKİ) değerlerinin 2008-2010-2012 yıllarına ve cinsiyetlere göre dağılımı Tablo 1’de verilmiştir
[2]. Sonuçlar A.B.D’ye göre daha düşük olmakla beraber
Amerika’nın aksine obez ve fazla kilolu bireylerin oranları
ülkemizde her yıl artmaktadır.
Düşük
Normal Fazla Obez
kilolu
kilo (%)
kilo
(%)
(%)
(%)
2012 Toplam
3.9
44.2
34.8
17.2
Kadın
2.7
44.7
39.0
13.7
Erkek
5.1
43.6
30.4
20.9
2010 Toplam
4.7
45.5
33.0
16.9
Kadın
3.5
46.1
37.3
13.2
Erkek
5.9
44.7
28.4
21.0
2008 Toplam
4.2
48.2
32.4
15.2
Kadın
2.7
48.1
36.9
12.3
Erkek
5.9
48.2
27.4
18.5
Tablo 1: 15 ve daha yukarı yaştaki bireylerin VKİ değerlerinin yıllara ve cinsiyete göre dağılımı
Yıl
Cinsiyet
İletişim: Yrd. Doç Dr. Burak Cem SONER
e-posta: [email protected]
Tüm telif hakları xxxxx’ a aittir.
Obezitenin Medical Tedavisi:
Geçmişten Günümüze
Obezitenin patofizyolojisi henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Yeme davranışı pek çok sitemi (endokrin, nörofizyolojik ve psikolojik) ilgilendiren bir
süreç olduğu için obezitenin tedavisi oldukça karmaşık
olabilmektedir. Bu durumun güzel bir örneği ise; 1990’lı
yılların sonlarına doğru “leptin” molekülünün keşfedilmesi ile Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) obezite
ilaçlarının düzenlenme ve takip görevini “Nörofarmakoloji İlaçları” bölümünden “Endokrin ve metabolizma”
bölümüne vermiştir [3].
1800’lü yıllarda obezite ilacı olarak tiroit hormonları kullanılamaktaydı [4]. Etkilerini bazal metabolizma ve enerji sarfiyatında artış ile göstermekteydiler.
Yan etkileri huzursuzluk, uyku sorunları ve kalp yetmezliği riski gibi hipertiroidi semptomlarıydı [5]Yaklaşık yüzyıl kadar önce dinitrofenol türevleri de enerji
sarfiyatında artışa neden olmaları nedeni ile kilo verme
amaçlı olarak kullanılmıştır. Dinitrofenol oksidatif fosforilasyonu inhibe ederek ATP oluşumunu engeller. Enerji
yerine ısı oluşumuna neden olur. Genel olarak kilo vermede başarı göstermiş olmasına rağmen vücudun aşırı
ısınmasına bağlı olarak ölümlere neden olmuştur [4, 5].
Her iki ilaç da etkilerini bazal metabolizmayı artırarak
göstermektedir. Fayda/zarar oranları göz önüne alındığında günümüzde her iki ilaç da bu amaçla kullanılmamaktadır.
19
Soner B C / Archives of Clinical Toxicology 1 (2014) 18-22
Amfetaminler sempatomimetik olarak etki gösterirler ve lökomotor aktiviteyi artırarak beslenme ihtiyacını azaltırlar. 1930’lu yıllarda kilo verme amacı ile
kullanılmaya başlanmıştır. 1947 yılında dezoksiefedrin ve
metamfetamin FDA’in ilk defa onayladığı reçete edilebilir obezite ilaçları olarak piyasaya sürülmüştür [6]. Bundan sonraki 20 yıl içerisinde de diğer amfetamin türevleri
(fentermin..vb) iştah kesici olarak obezite tedavisindeki
yerlerini almışlardır. 1973 yılında kullanımlarının artış
göstermesi ülkede “amfetamin epidemisi” olarak tanımlanan bir sorunun ortaya çıkmasına neden olmuştur. Bağımlılıkta artış, kilo vermedeki etkisinin kalıcı olmaması ve
kardiyovasküler yan etkilerinin sık gözlenmesi endişeleri
ile obezite tedavisindeki kullanımlarını birkaç hafta ile sınırlandırılmıştır [7]¸. Fentermin halen kilo verme programlarında ilk haftalarda reçete edilebilmektedirler [8].
Tek başına kullanıldığında diğer amfetaminlere göre daha
güvenlidir. Bağımlılık yapma olasılığı daha düşüktür. Üç
aylık tedavi sonrasında plaseboya göre 3-4 kilo daha fazla
azalmaya neden olmaktadır [9]. Üç aydan uzun süreli kullanımı ise zaten önerilmemektedir.
Bundan yaklaşık 20 yıl kadar önce Fentermin,
fenfluramin veya deksenfluramin ile kombine edilmiştir.
En popüler iştah baskılayıcı non-selektif 5-HT2 agonistler
(fenfluramin ve deksenfluramin) olarak kabul edilmişlerdir. Fen-Phen ve Dex-Phen şeklinde fentermin ile kombine edildiğinde, orta düzeyde etkili bulun uşlardır. Kullanan kişilerde yaklaşık %10’luk bir kilo kaybına neden
olmuşlardır [4, 10]. Bu ilaçları kullanan pekçok hastada
pulmoner hipertansiyon, kalp kapak rahatsızlıkları, EKG
bozuklukları ve yoksunluk semptomları gözlenmiştir [11].
1997 yılında FDA fenfluramine ve dexfenfluramine içeren
tüm ilaçların piyasadan toplanmasına karar vermiştir [12].
1954’de Lancet’te yayınlanmış olan bir makale
İnsan koryonik gonadotropin (hCG) hormonu beraberinde ağır kalori kısıtlamasının kilo vermede yardımcı
olduğunu savunmuştur [13] Etki mekanizması olarak ise
hCG’nin vücuttaki yağ depolarını mobilize ettiğini savunmuştur. Bu makaleden sonra yapılmış plasebo kontrollü
pek çok bilimsel çalışma kalori kısıtlaması olmadığında tek başına hCG’nin herhangi bir kilo kaybı sağlamadığını göstermiştir. Tek başına kilo verme üzerine hiçbir
faydası olmadığı gösterilmiş olmasına rağmen ne yazıkki kullanımı bugün halen sürmektedir. Amerika Birleşik
Devletleri’nde, hCG’nin kilo verme amaçlı kullanılmaması gerektiği ile ilişkili bir kara-kutu (black-box) uyarısı bulunmaktadır. Ülkemizde de ne yazıkki basında
“İştahı durduran hormon, beta hCG “ başlıkları ile
kullanımları provake edilmektedir. FDA en son Aralık
2011 tarihinde hCG’nin kilo verme amaçlı olarak
satışını yasaklamıştır. Bu endikasyon ile “homeopatik”
başlığı altında satılan tüm ürünlerin illegal olarak
satıldığını açıklamıştır [14]. Kilo verme amaçlı olarak
“hCG ürünlerinin düşük kalorili diyet ile beraber önerilmesi ise başarı sağlamak bir yana sağlık açısından ciddi
problemlere yol açmaktadır.
Bir serotonin ve noradrenalin geri alım inhibitörü
olan sibutramin obezite tedavisi için 1990’lı yılların sonlarında piyasaya sürülmüştür [15, 16]. 1 yıllık kullanımı
yaklaşık 4-5 kg gibi bir kilo kaybına neden olabilmektedir. İlacın EMEA tarafından da onaylanmasından sonra
kardiyovasküler etkilerinin değerlendirilmesi amacı ile
“Sibutramine Cardiovascular Outcomes Trial (SCOUT)”
çalışması başlatılmıştır. Çalışma sonucunda göre,
kardiyovasküler yan etkilere bağlı olarak inme ve
kalp krizi nedenli ölüme neden olmaları sonucu 2010
yılında piyasadan toplatılmışlardır [17] . Çalışma sonuçlarına göre ise plasebo grubu ile sibutramin alan grup
arasında kilo vermede çok az bir fark gözlenmiştir [16].
Rimonabant CB1 reseptör antagonistidir. Ülkemizde 2006 yılının başlarında “Göbeğe, sigaraya elveda dedirtecek ilaç” gibi başlıklarla daha satışa girmeden
reklamları yapılmaya başlanmıştır!. FDA ilacın sigarayı
bırakma endikasyonunu 2006’da reddetmiştir. Aynı yıl
Avrupa İlaç Ajansı (EMA) rimonabantın “diyet ve egzersiz ile beraber kullanılması” halinde kilo verdirebileceğini kabul etti ve İngiltere’de rimonabant satışı başlandı.
20
Soner B C / Archives of Clinical Toxicology 1 (2014) 18-22
2007 yılında EMDAC (Endocrine and Metabolic Drugs
Advisory Committee) ilacın zayıflama ilacı olarak onay
almasına karşı çıkarak yan etkileri ile ilgili ciddi sorunlar
olduğunu belirtmiştir. Rimonabant 1 yıllık tedavi sonrasında ortalama 4.9 kg kaybına neden olabilmektedir. Fakat
bu süre içerisindeki ciddi psikiyatrik ve GIS yan etkileri
sebebi ile hastaların %40’ı ilacı bırakmıştır [18].
Orlistat şu an için halen kullanımı devam eden bir
obezite ilacıdır. İştah üzerine herhangi bir etkisi yoktur.
Gastrik asit ve pankreatik lipaz inhibisyonu etkisi 1998
yılında onaylanmıştır [18]. En çok reçete edilen obezite
ilacıdır fakat yan etkileri nedeni ile (yağlı dışkı; dışkıda
turuncu veya kahverengi renkli yağ; gaz ile birlikte akıntı
veya yağlı akıntı; ishal, acil tuvalete gitme ihtiyacı, bağırsakları kontrol edememe..vs) hasta uyumu düşüktür. Yak-
Topiramat A.B.D’de antikonvülzan olarak 1996 yıllında onay almıştır. Fentermin hipotalamusta noradrenalin
salınımını artırarak iştahta azalmaya neden olmaktadır. Topiramatın etkisi henüz tam olarak açıklanamamış olsa da iştah azalması sağladığı ve enerji sarfiyatını artırdığı düşünülmektedir. Faz 3 çalışmalarında (EQUIP ve CONQUER ) 56
haftalık kullanımları ile %10 civarında kilo kaybına neden
olduğu gözlenmiştir [20, 21]. 2012 yılının sonlarına doğru
ise fentermin ile kombine olarak obezite tedavisinde FDA
onayı almıştır. Avrupa’da ise Ekim 2012’de CHMP ilaç ile
ilgili yeterli bilgi olmadığını, uzun dönem psikiyatrik ve
laşık olarak 1 yıl kullanımı sonrasında 2-3 kg’lık bir ağırlık
azalmasına neden olmaktadır [9].
Ciddi karaciğer hasarına neden olmaları ile ilgili
olarak 2011-2012 yılında tekrar değerlendirilmeye alınmışlardır. Değerlendirme sonucunda EMA Beşeri Tıbbi
Ürünler Kurulu (CHMP) Orlistat kullanımında fayda/risk
oranının yüksek olduğu kanaatine varmışlardır. Kullanacak olan hastaların hepatit yönünden bilgilendirilmesi ve
doktor takibinde tedavilerine devam edilmesi önerilmektedir.
Lorkaserin 5HT2C agonistidir ve 1 yıllık kullanımı sonrası plasebo ile karşılaştırıldığında %3-4’lük bir kilo
azalması sağlayabilmektedir [20, 21]. Lorkaserin 2010 yılı
boyunca yoğun şekilde çalışılmıştır ve FDA’ya onay için
sunulmuştur. FDA hayvanlarda karsinojen etkileri olduğu
ve detaylı bilgi olmadığı gerekçesi ile başvuruyu reddetmiştir. Bu arada BLOOM ve BLOSSOM Faz III klinik çalışmaları Lorkaserinin yaklaşık ortalama 5-6 kg’lık bir kilo
kaybına neden olabileceğini göstermiştir. Belviq® (lorkaserin) üreticisi olan Arena İlaç Firması eldeki sonuçları
ile tekrar ruhsat başvurusunda bulunmuştur. İlaç; Mayıs
2012’deki EMDAC raporu sonrasında; Haziran 2012’de
FDA tarafından onaylanmıştır. Bundan yaklaşık bir yıl
sonra ise Arena firması “aşağıdaki gerekçe ile” EMA’ya
ilacı geri çektiğini bildirmiştir (Resim 1).
kardiyak etkilerinin belirgin olmadığını savunarak red kararı vermiştir [22]. Üretici firma başvurunun tekrar incelemesini talep etmiştir. CHMP eldeki verileri tekrar değerlendirmiş ve aynı endişeler ile red kararını yenilemiştir [23].
Bupropion 1 yıl süre ile kullanıldığında tek başına
ağırlıkta 2-3 kg azalmaya neden olurken Bupropion ve Naltrekson kombine tedavisi plaseboya göre %4-5 kilo azalmasına neden olmuştur [21, 24]. Faz 3 çalışma sonuçlarına göre
en sık yan etkileri bulantıdır. Bunun yanında plaseboya göre
başağrısı, konstipasyon, halsizlik, kusma ve ağız kuruması
daha sık olarak gözlenmiştir [25]. Bunun yanında obez veya
yüksek kilolu sigara kullanıcılarında etkisi incelenmiştir.
Çalışmanın sonucunda ilaç kullananlarda nikotin ihtiyacında azalma, çekilme semptomlarında azalma gözlenmiş fakat
kiloda herhangi bir azalma veya artış gözlenmemiştir [26].
21
Soner B C / Archives of Clinical Toxicology 1 (2014) 18-22
SONUÇ
Ülkemizde obez ve fazla kilolu kişilerin
oranı toplumun %50’ sini aşmıştır. Bunun yanı sıra
toplumda; özellikle kadınlar arasında; “düşük kilolu
olma isteği” kozmetik bir ihtiyaç olarak da ortaya
çıkmaktadır. Bu durum obezite/kiloverme ilaçlarının
beklenenden çok daha yüksek bir popülasyon tarafından
kullanılabilmesine ve aynı zamanda endikasyon dışı
hatalı kullanılmalarına da neden olabilmektedir. Kilo
verme ilacı bulma çalışmaları yaklaşık 100 yılın
üzerinde bir süreden beri devam etmektedir (Tablo 2).
Yoğun araştırmalara rağmen, %10’un üzerinde kilo
kaybının 1 yıl boyunca korunmasını hiçbir farmakolojik tedavi sağlayamamaktadır ve şu ana kadar üretilmiş
olan hiçbir obezite ilacının kardiyovasküler morbidite
ETKEN MADDE
Fentermin
Fenfluramin
Fen-Phen
(Fenfluramin-Fentermin)
Fentermin+Topiramat
Rimonabant
Sibutramin
Orlistat
Lorkaserin
Tesofensin
Bupropion+Naltrekson
Bupropion+Zonisamid
Tablo 2
ETKİ MEKANİZMASI
Noradrenalin salınımının
artışı, sempatomimetik etki
ile iştah azalması
Serotonin salınımını artırır
ve reuptake’ini azaltır
Serotonin/Noradrenalin
salınımının artışı,
Noradrenalin salınımının
artışı, GABA reseptör aktivasyonu ile iştah azalması
CB1 Reseptör antagonisti
Noradrenalin/Serotonin
reuptake inhibitörü
Gastrik ve pankreatik lipaz
inhibisyonu ile alınan trigliseridin %30’unun gayta ile
atılımı
5HT 2C agonisti
Noradrenalin/Dopamin/Serotonin reuptake inhibitörü
Noradrenalin ve dopamin
reuptake inhibitörü
Noradrenalin ve dopamin
reuptake inhibitörü
ve mortalite üzerine olumlu etki gösterememiştir [27].
Hatta EMDAC, FDA’in obezite ilaçlarını onaylamadan
önce kardiyovasküler risk artışına neden olmadıklarını
ıspatlamalarını önermiştir [28].
Obezite ilaçlarının hayat tarzı değişiklikleri yanında destek tedavisi olarak uygulanması plaseboya
göre daha fazla kilo verilebilmesine neden olabilmektedir. Bazı kardiyovasküler sistem hastalıkları %3-5 arası
bir kilo azalması ile bile gerileyebilmektedir. Unutulmamalıdır ki; sadece hayat tarzı değişikliği ile (diyet,
egzersiz..vb) %5-10 arası kilo verildiğinde kardiyovasküler hastalık riskinde azalma, tip 2 diyabetin önlenmesi/oluşumunun geciktirilmesi ve obezite ile ilgili diğer
risklerde azalma sağlanabilmektedir.
PİYASAYA SÜRÜLME
/TOPLANMA TARİHİ
1959’da FDA onayladı.
3 aydan kısa süre kullanılması önerilir
1973’de FDA onayı aldı,
1997’de geri çekildi.
1992-1997
2012- Halen
2006-2008
1997-2010
1999’da FDA onayladı.
YAN ETKİLERİ
Hipertansiyonu olmayan hastalarda kısa
süreli kullanım içindir.
Halusinasyon, Valvulopatiler, Pulmoner
hipertansiyon
Kalp kapak hastalıkları, Pulmoner hipertansiyon
Halsizlik, başağrısı, uykusuzluk, tat duyu
bozuklukları, konstipasyon, ağız kuruması,
hafıza ve kognitif değişiklikler
Depresyon ve anksiyete
İnme, myokardial enfakt riski, Taşikardi,
hipertansiyon, enfarktüs
Gaz, steatore, fekal inkontinans
Haziran 2012 ’da FDA
onayladı. EMA başvurusu firma tarafından geri
çekildi.
Faz II, Nisan 2013’de
tamamlandı
Faz çalışması
Halsizlik, başağrısı, uykusuzluk, konstipasyon, ağız kuruması, sıçanlarda tümör oluşumu. Tip 2 diyabet hastalarında sırt ağrısı,
öksürük, hipoglisemi
Depresif hal, olası kardiyovasküler etkiler
Faz çalışması
Bulantı, başağrısı, uykusuzluk, anksiyete
Kardiyovasküler yan etkiler
22
Soner B C / Archives of Clinical Toxicology 1 (2014) 18-22
bant. Revista brasileira de psiquiatria 2009;31:145-53.
[1] NCHS. Data Brief January 2012;No. 82
[20] O’Neil PM, Smith SR, Weissman NJ, Fidler MC, Sanchez M,
Zhang J, et al. Randomized placebo-controlled clinical trial of lorcaserin for weight loss in type 2 diabetes mellitus: the BLOOM-DM
study. Obesity 2012;20:1426-36.
[2] http://wwwtuikgovtr/PreHaberBultenlerido?id=8620 (Erişim tarihi: 16 Ekim 2013).
[21] Wong D, Sullivan K, Heap G. The pharmaceutical market for
obesity therapies. Nature reviews Drug discovery 2012;11:669-70.
[3] Zhang Y, Proenca R, Maffei M, Barone M, Leopold L, Friedman
JM. Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue. Nature 1994;372:425-32.
[22]
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/
Summary_of_opinion_-_Initial_authorisation/human/002350/
WC500134085.pdf. (Erişim tarihi: 20 Ekim 2013).
[4] Derosa G, Maffioli P. Anti-obesity drugs: a review about their effects and their safety. Expert opinion on drug safety 2012;11:459-71.
[23]
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/002350/smops/Negative/human_
smop_000435.jsp&mid=WC0b01ac058001d127 (Erişim tarihi: 20
Ekim 2013).
Kaynaklar
[5] Valentino MA, Lin JE, Waldman SA. Central and peripheral molecular targets for antiobesity pharmacotherapy. Clinical pharmacology and therapeutics 2010;87:652-62.
[6] Colman E. Anorectics on trial: a half century of federal regulation of prescription appetite suppressants. Annals of internal medicine
2005;143:380-5.
[7] Rasmussen N. America’s first amphetamine epidemic 1929-1971:
a quantitative and qualitative retrospective with implications for the
present. American journal of public health 2008;98:974-85.
[8] Rodgers RJ, Tschop MH, Wilding JP. Anti-obesity drugs: past,
present and future. Disease models & mechanisms 2012;5:621-6.
[9] Li Z, Maglione M, Tu W, Mojica W, Arterburn D, Shugarman LR,
et al. Meta-analysis: pharmacologic treatment of obesity. Annals of
internal medicine 2005;142:532-46.
[10] Weintraub M, Sundaresan PR, Madan M, Schuster B, Balder A,
Lasagna L, et al. Long-term weight control study. I (weeks 0 to 34).
The enhancement of behavior modification, caloric restriction, and
exercise by fenfluramine plus phentermine versus placebo. Clinical
pharmacology and therapeutics 1992;51:586-94.
[11] Connolly HM, Crary JL, McGoon MD, Hensrud DD, Edwards BS, Edwards WD, et al. Valvular heart disease associated with
fenfluramine-phentermine. The New England journal of medicine
1997;337:581-8.
[12]
http://wwwfdagov/drugs/drugsafety/postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/ucm179871htm;(Erişim tarihi: 20
Ekim 2013).
[13] Simeons A. The action of chorionic gonadotrophin in the obese.
. Lancet 1954;6:946-7.
[14]
http://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm282334.htm. .(Erişim tarihi: 20 Ekim 2013).
[15] James WP, Astrup A, Finer N, Hilsted J, Kopelman P, Rossner S,
et al. Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: a
randomised trial. STORM Study Group. Sibutramine Trial of Obesity
Reduction and Maintenance. Lancet 2000;356:2119-25.
[16] Nelson DL, Gehlert DR. Central nervous system biogenic amine targets for control of appetite and energy expenditure. Endocrine
2006;29:49-60.
[17] http://www.fda.gov/safety/medwatch/safetyinformation/safetyalertsforhumanmedicalproducts/ucm228830.htm. (Erişim tarihi: 20
Ekim 2013).
[18] Padwal RS, Majumdar SR. Drug treatments for obesity: orlistat,
sibutramine, and rimonabant. Lancet 2007;369:71-7.
[19] Moreira FA, Crippa JA. The psychiatric side-effects of rimona-
[24] Greenway FL, Dunayevich E, Tollefson G, Erickson J, Guttadauria M, Fujioka K, et al. Comparison of combined bupropion and
naltrexone therapy for obesity with monotherapy and placebo. The
Journal of clinical endocrinology and metabolism 2009;94:4898-906.
[25] Greenway FL, Fujioka K, Plodkowski RA, Mudaliar S, Guttadauria M, Erickson J, et al. Effect of naltrexone plus bupropion on
weight loss in overweight and obese adults (COR-I): a multicentre,
randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet
2010;376:595-605.
[26] Wilcox CS, Oskooilar N, Erickson JS, Billes SK, Katz BB,
Tollefson G, et al. An open-label study of naltrexone and bupropion
combination therapy for smoking cessation in overweight and obese
subjects. Addictive behaviors 2010;35:229-34.
[27] Yanovski SZ, Yanovski JA. Long-term Drug Treatment for Obesity: A Systematic and Clinical Review. JAMA : the journal of the
American Medical Association 2013.
[28] Tran PT TA. Summary minutes of the Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee meeting March 28-29, 2012. ;http://
www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees.
23
Archives of
CLINICAL TOXICOLOGY
www.tfd.com/ktcg
Derleme
Morbid Obezitenin Cerrahi Tedavisi
Doç. Dr. Koray Atila
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel cerrahi Anabilim Dalı, Balçova İzmir
Giriş
Obezite kısaca, vücutta aşırı miktarda yağ birikmesi olarak tanımlanan ve yaşam süresini kısaltan, diyabetten kalp hastalığına; infertiliteden kansere kadar çok
çeşitli ciddi sorunların eşlik ettiği ilerleyici bir hastalıktır
(Tablo 1). Obezite prevelansında artış, cerrahi tedavi dışındaki seçeneklerin başarı oranlarındaki yetersizlik cerrahi tedaviyi ön plana çıkarmıştır. Son 20 yılda dünyada
ivme kazanan obezite cerrahisi ile günümüzde uygulanan
cerrahi tedavi seçenekleri hakkında uzun dönem sonuçlar elde edilmeye başlanmıştır. Cerrahi tedavi bu yandaş
durumların iyileşmesinde, tamamen düzelmesinde ve
obeziteye bağlı yeni sorunların ortaya çıkmasını önlemede oldukça etkindir. Kilo kaybı ile obez kişilerde artmış
enerji, hareketlilik, özgüven gibi fizyolojik ve psikolojik
Vücut kitle indeksi (VKİ) erişkin obezite sınıflandırmasında ve tedavi yöntemlerinin planlanmasında
kullanılan pratik bir yöntemdir. Vücut ağırlığının boy
uzunluğunun karesine oranı VKİ’ni verir. VKİ’ne göre
obezite sınıflandırması Tablo 2’ de verilmiştir.
Sınıf
Zayıf
VKİ (kg/m2)
<18.5
Normal
18.5-24.9
Kilolu
25-29.9
Obez (Sınıf 1)
30-34.9
Obez (Sınıf 2)
35-39.9
Aşırı obez (Sınıf 3)
40-49.9
Süper obez (Sınıf 4)
50-59.9
Süper – süper(Sınıf 5)
>60
Tablo 2. Erişkin obezite sınıflaması. VKİ: Vücut Kitle İndeksi
kazanımlar da elde edilebilir [1-3].
Kardiyovasküler Endokrin
Gastrointestinal
Genitoüriner
Kas iskelet
Atrial fibrilasyon
Hipoandrojenizm
Kolon kanseri
Meme kanseri
Kronik bel ağrısı
Kardiyomiyopati
Dislipidemi
Hipertansiyon
İnfertilite
Özofagus kanseri
Metabolik sendrom
Gastroözofageal reflü
Polikistik over sendromu Hiatal herni
Over kanseri
Prostat kanseri
Böbrek tümörü
İmmobilite
Osteoartrit
Uzun QT sendromu
Tromboembolizm
Tip 2 diyabet
Üriner inkontinans
Uterus kanseri
Tablo 1. Obezite ile ilişkili durumlar
İletişim: Doç Dr. Koray ATİLA
e-posta: [email protected]
Tüm telif hakları TFD’ye aittir.
İrritabıl barsak sendromu
Alkol dışı yağlı karaciğer
hastalığı
24
Atila K / Archives of Clinical Toxicology 1 (2014) 23-27
Neden Cerrahi?
Kilo vermede medikal tedavi ile birlikte yaşam
şeklinin değiştirilmesinin cerrahi tedavi ile karşılaştırıldığı iki önemli çalışmada sonuçlar cerrahi yönünde elde
edilmiştir. Avustralya’dan yapılan randomize kontrollü ilk
çalışmada düşük kalorili diyet, antiobezite ilaç ve davranış programından oluşan yoğun medikal tedavi uygulanan
grup ile laparoskopik bant takılan hasta grupları karşılaştırılmış [4]. Altıncı ayda sonuçlar birbirine yakın olmasına
rağmen 2. yılda aşırı kilolardaki kayıp oranları medikal
tedavi uygulanan grupta %18, cerrahi tedavi uygulanan
grupta %68 olarak bulunmuştur. İkinci çalışma İsveç’te
yapılmış olup obezite tedavisinin uzun dönem gözlemsel
sonuçlarını içermektedir [5]. On yılın sonunda %99.9 takip oranı ile medikal tedavi alan grupta kalıcı kilo kaybı
elde edilmezken, gastrik bypass uygulanan grupta yaklaşık başlangıçtaki kilolarına göre %25 oranında kilo kaybı
tespit edilmiştir. Ayrıca cerrahi tedavi uygulanan grupta
%40-50 oranında kalp krizi ve kansere bağlı ölüm oranlarında azalma izlenmiştir.
Bugüne dek yapılan çalışmalarda da belirtildiği
gibi morbid obezitenin ilaç, diyet veya psikososyal terapilerle kalıcı olarak tedavi edilmesi neredeyse olanaksızdır.
Fazla kilolarla yapılan mücadelede her başarısız deneyim
hem kişinin psikolojik durumunu bozmakta, hem de “Yoyo etkisi” denen bir etki ile kaybedilen kiloların her seferinde fazlasıyla alınmasına ve metabolizmanın giderek
bozulmasına yol açmaktadır [6].
Obezite Cerrahisi Endikasyonları
Morbid obezitenin tedavisi oldukça zor ve multidisipliner bir yaklaşımı gerektirir. Diyet tedavisi, fiziksel
aktivitenin arttırılması davranış ve yaşam tarzının değiştirilmesi medikal tedavi alt başlığı altında ilk uygulanması
gereken tedavi seçenekleridir. Cerrahi tedavi sıklıkla kilo
vermede diğer çabaların yetersiz olması durumunda düşünülür. Cerrahi endikasyonlar A.B.D’de 1991 yılında
Ulusal Sağlık Enstitüsü Konsensüs Oluşturma Konferansı’nda ortaya konulan ve yaygın kabul gören kriterlere göre yapılmaktadır [7]. Cerrahi endikasyonlar Tablo
3’de verilmiştir. Son zamanlarda elde edilen veriler Tip 2
diyabeti ve VKİ 30-35 kg/m2 arasında olan hastalarda da
obezite cerrahisinin yapılabileceği yönündedir [8]. Altmış
yaş ve üstü hastalarda obezite cerrahisine yarar-zarar oranı
dikkatlice düşünülerek karar verilmelidir. Ameliyatla elde
edilecek olan kilo kaybı hastanın yaşam kalitesini arttırıp,
kısıtlamalarını azaltmayacak ise riske girilmemelidir [9].
Seçim Kriterleri
Ameliyat sonrası takiplerini düzenli yaptırabilecek hastalar
Ameliyat sonrası diyet ve ilaçlarını düzenli kullanabilecek hastalar
VKİ ≥ 40 kg/m2
VKİ≥ 35 kg/m2 olup hipertansiyon, diyabet gibi yandaş hastalıkların
olması
Önceden kilo vermek için cerrahi dışı başarısız girişimlerinin olması
Dışlama Kriterleri
Kardiyopulmoner açıdan operasyonun uygun olmadığı hastalar
Alkol veya madde bağımlılığı
Obeziteye endokrin veya diğer hastalıkların neden olması
Kontrol dışı ciddi psikiyatrik hastalık
Tablo 3. Ameliyat için seçim ve dışlama kriterleri
Obezite Cerrahisinde Güncel Yaklaşımlar
Devam eden araştırmalar ve teknolojik yenilikler
bariatrik cerrahinin yerleşmesine ve gelişmesine önemli
ölçüde katkı sağlamışlardır. Obezite cerrahisinden beklenen hastanın fazla vücut kilolarından büyük oranda
kurtulması, bunu uzun süreli koruması ve obezite ilişkili
ortaya çıkan morbiditeler üzerine yapacağı olumlu etkilerin elde edilmesidir. Cerrahi tedavi seçenekleri içerisinde
en sık uygulanan yöntemler Roux-en-Y gastrik by-pass
(RYGB), ayarlanabilir mide bandı ve tüp mide (sleeve
gastrektomi)ameliyatlarıdır. Biliopankreatik diversiyon
- duodenal switch ameliyatı ise genellikle süper obez
grupta yapılmaktadır. Bütün ameliyatlar günümüzde laparoskopik ve hatta robotik cerrahi ile yapılabilmekte ve
açık cerrahiye göre daha az ağrı, yara yeri enfeksiyonu ve
insizyonel herni komplikasyonları gözlenmektedir. Cerrahi tedaviler etki mekanizmalarına göre hacim kısıtlayıcı,
emilimi bozan ve her iki etkiyi birlikte gösteren ameliyatlar olmak üzere 3 alt gruba ayrılabilir.
25
Atila K / Archives of Clinical Toxicology 1 (2014) 23-27
Tüp mide (Sleeve gastrektomi): Obezite cerrahisinde son yıllarda artan oranda kullanılan hacim kısıtlayıcı
ameliyatlardan biridir. Daha önceden biliopankreatik diversiyon-duodenal switch ameliyatının ilk aşaması olarak
kullanılan bu yöntem son yıllarda tek başına da etkin bir
ameliyat olarak kullanılmaya başlanmıştır. Bu ameliyatta
mide hacmini azaltmak için midenin büyük kurvatür yönünde yaklaşık %75’i stapler denilen aletler yardımı ile
dikey olarak kesilip çıkarılır. Geride kalan mide kabaca
tüp şeklini alır ve yaklaşık 100 ml kadar bir hacme sahiptir
(Şekil 1). Bu ameliyat esas olarak mide hacmini azaltmak
yoluyla alınan gıda miktarını düşürür. Ayrıca midenin çıkarılan kısmından salgılanan Ghrelin adı verilen hormon
düzeyleri ameliyat sonrası azalır. Japon bilim adamları
tarafından 1999’da keşfedilen Ghrelin, büyüme hormonu
salgılatıcı etkisi olan, enerji dengesi ve besin alınımının
düzenlenmesinde rol oynayan, açlık hormonu olarak da
bilinen 28 amino asitli bir hormondur [10]. Esas olarak
midede üretilmekle birlikte daha düşük miktarlarda bağırsak, hipofiz, böbrek, tükürük bezi gibi bölgelerden de
salgılanabilir. Açlık halinde kanda yükselip, tokluk ile
miktarı azalmaktadır. Ghrelin; yemek yemeyi, besin kullanımını, enerji kullanımını ve iştahı düzenlemektedir.
Tüp mide ameliyatı sonrası tüm laparoskopik ameliyatlarda ortaya çıkabilecek kanama, organ yaralanması, solunum problemleri ve emboli gibi komplikasyonlar çok
düşük oranlarda gözlenebilir. Tüp mide ameliyatında en
korkulan komplikasyon midenin kesilip dikilen kısmından gerçekleşebilen kaçaklardır. Bunun oranı % 1’den azdır, ancak bazen ikinci bir müdahale gerekebilir.
Roux-en-Y gastrik by-pass:
ABD’de en fazla uygulanan cerrahi teknik olup
ilk kez 1967 yılında Dr. Mason tarafından tanımlanmıştır
[11]. Hem mide hacmini azaltan hem de ince barsaklardan emilimi bozan bir operasyon çeşididir. Midenin üst
kısmında stapler yardımı ile 35-50 ml hacminde küçük
bir poş oluşturulur. İnce barsaklar Treitz ligamanından
yaklaşık 50 cm distalden bölünür. Bölünen kısmın distalde kalan bacağı antekolik mesafede poşa doğru ilerletilerek gastrojejunostomi anostomozu yapılır. Bu bacağa
beslenme bacağı denir. Duodenum tarafından gelen safra
ve pankreatik enzimleri taşıyan bacağa ise biliyer bacak
ismi verilir. Biliyer bacak beslenme bacağına gastroenterostomi hattından yaklaşık 150 cm distalden anostomoz
edilerek roux-en-y gastrik by-pass operasyonu tamamlanır (Şekil 2). Roux-en-Y gastrik by-pass ameliyatı ile
mide hacmi yaklaşık % 90-95 oranında küçültülür. Oluşturulan küçük mide poşu gıda alımı ile gerilerek doyma
merkezine sinyal göndererek tokluk hissinin oluşmasını
sağlar. Bu şekilde tokluk hissinin oluşumu ilk lokmadan
itibaren uyarılmaya başlanmış olur. Mide poşundan ince
bağırsağa geçen gıdalar, ince bağırsaktan Kolesitokinin,
Peptid-YY, GLP-1 başta olmak üzere inkretinler denilen
çok çeşitli hormonların salgılanmasına neden olurlar. Bu
inkretin denilen hormonlar erken tokluk hissi sağlarlar.
İnkretinler tarafından oluşturulan bu doygunluk hissi
aynı zamanda emilen glukozun kullanımını da olumlu
etkiler. Gastrik by-pass ameliyatında emilim bozulup pasaj hızlandığından yiyecekler ileuma daha hızlı ulaşır ve
buradan GLP-1’in salınımını arttırırlar. GLP-1 hormonu,
diyabeti olan hastaların kan şekerini ilaçtan bağımsız normal düzeye indirir. Rezistin son yıllarda keşfedilen, yağ
hücresinden salgılanan hormondur. Obezite ile birlikte
artan karın içi yağlanma, rezistin hormonunun artışına
neden olmaktadır. Rezistinin invivo ve invitro uygulanması ile insülin direnci oluşur. Gastrik By-pass ameliyatı
ile karın içi yağ dokusu azalır ve rezistin hormonunun
üretimi normal seviyelere düşer. İnsülin direnci azalır
ve bu değişim kilo vermeyi hızlandırır [12].
Şekil 1. A: Midenin büyük kurvatür yönünde yaklaşık %75’i stapler
denilen aletler yardımı ile dikey olarak kesilip çıkarılır. B: Geride kalan mide
kabaca tüp şeklini alır ve yaklaşık 100 ml kadar bir hacme sahiptir. C: Bu ameliyat esas olarak mide hacmini azaltır, emilimi bozmaz.
26
Atila K / Archives of Clinical Toxicology 1 (2014) 23-27
Şekil 2. A: Midenin üst kısmında stapler yardımı ile 35-50 ml hacminde küçük
bir poş oluşturulur. B-C: İnce barsaklar Treitz ligamanından yaklaşık 50 cm
distalden bölünür. D: Bölünen kısmın distalde kalan bacağı antekolik mesafede
poşa doğru ilerletilerek gastrojejunostomi anostomozu yapılır. Bu bacağa beslenme bacağı denir. Duodenum tarafından gelen safra ve pankreatik enzimleri
taşıyan bacağa ise biliyer bacak ismi verilir. Biliyer bacak beslenme bacağına gastroenterostomi hattından yaklaşık 150 cm distalden anostomoz edilerek
roux-en-y gastrik by-pass operasyonu tamamlanır E: Hem mide hacmini azaltan hem de ince barsaklardan emilimi bozan bir operasyon çeşididir.
Roux-en-Y gastrik by-pass ameliyatından sonra
yara yeri enfeksiyonu, lümen içi veya karın içi kanama,
apse gelişimi, anostomoz hatlarından kaçak, gastrojejunostomi hattında marjinal ülser gelişimi, pulmoner emboli
ve dumping sendromu gibi komplikasyonlar bu ameliyattan sonra gözlenebilir. Uzun dönemde malabsorbsiyona
bağlı başta demir, kalsiyum, vitamin B12 olmak üzere vitamin ve mineral eksiklikleri tespit edilebilir [13,14].
Ayarlanabilir mide bandı
Ayarlanabilir mide bandı mide hacmini küçülten bir ameliyat olup midenin üst kısmında yaklaşık 1530 ml’lik bir rezervuar oluşturacak şekilde yerleştirilir.
Mide etrafındaki balonun şişirilmesi karın ön duvarında
cilt altına yerleştirilen bir porta perkütan salin enjeksiyonu sayesinde sağlanır (Şekil 3). Bandın şişirilmesi ile
oluşan daralma, midedeki gıdanın rezervuardan atılmasını geciktirir ve tokluk hissi sağlar. Midede cerrahi olarak
bir rezeksiyon gerektirmemesi, geri dönüşümün mümkün
olması ve uygulama kolaylığı nedenleri ile kısa zamanda
dünyada popüler olmasına rağmen sonuçlarının uzun dönemde kötü olması ve bandın mide içine migrasyonu gibi
ciddi komplikasyonların gözlenmesi ile kullanım sıklığı
günümüzde giderek azalmaktadır [15].
Şekil 3. A: Midenin üst kısmında yaklaşık 15-30 ml’lik bir rezervuar oluşturacak şekilde yerleştirilir. B-C: Mide etrafındaki balonun şişirilmesi karın ön duvarında cilt altına yerleştirilen bir porta perkütan salin enjeksiyonu ile sağlanır.
Biliopankreatik diversiyon - duodenal switch
ameliyatı
Biliopankreatik diversiyon ilk olarak 1979 yılında
İtalyan cerrah Dr. Scopinaro tarafından uygulanmıştır. Bu
ameliyatta midenin proksimal kısmında geniş bir poş bırakılıp distal kısmı çıkarılır. İleoçekal valvden yaklaşık 225
cm proksimalden ince barsak bölünür. Distalde kalan ince
barsak mide poşuna götürülerek anostomoz edilir. Bölünen ince barsağın proksimal kısmı (duodenumdan gelen
safra ve pankreatik enzimleri taşıyan) ise ileoçekal valvden yaklaşık 75 cm proksimale anostomoz edilir (Şekil 4).
Biliopankreatik diversiyon ameliyatında pilor kası da midenin son kısmıyla beraber alındığı için dumping sendromu sıklıkla ve şiddetli olarak görülür. Ayrıca anastomozda
ülser gelişimi, pilor kasının yokluğunda daha sıktır.
Şekil 4. A-B: Mide tüp mide ameliyatındaki gibi daraltılıp pilorun
2 cm distalinden bölünür. C: İnce barsak ileoçekal valvden yaklaşık 225 cm
proksimalden bölünür. D: Distalde kalan ince barsak pilorun 2 cm distaline
götürülerek anostomoz edilir. Bölünen ince barsağın proksimal kısmı ise ileoçekal valvden yaklaşık 75 cm proksimale anostomoz edilir. E: Hem mide hacmini azaltan hem de ince bağırsaklardan emilimi bozan bir operasyon çeşididir.
27
Atila K / Archives of Clinical Toxicology 1 (2014) 23-27
Biliopankreatik diversiyon - duodenal switch
ameliyatında bu iki olumsuz etkiyi azaltmak için mide tüp
mide ameliyatındaki gibi daraltılıp pilorun 2 cm distalinden bölünerek anostomoz bu alana yapılmaktadır [16].
Obezite Cerrahisinin Faydaları
Kilo kaybı: Obezite cerrahisinin primer amacı
kilo verdirmektir ve tüm cerrahi işlemlerde uzun dönemde ortalama %47 ile 70 oranlarında değişen fazla kilolarda
kayıp (Excess Weight Loss) elde edilir. Roux-en-y gastrik
by-pass ve biliopankreatik diversiyon – duodenal switch
gibi malabsorbsiyona yol açan ameliyatlarda kilo kaybı
daha etkin olmaktadır. Yaklaşık olarak cerrahi geçiren
hastaların %20’sinde %50’nin altında fazla kilolarda kayıp elde edilir ve yetersiz cerrahi tedavi olarak düşünülür.
Yetersiz obezite cerrahisi ameliyata bağlı teknik nedenlere, hastanın cerrahi sonrası yeme alışkanlıklarına ve kötü
hasta takibine bağlı olabilir. Bugüne kadar yetersiz kilo
kaybının veya tekrar kilo alımının önceden belirlenmesi
tam olarak mümkün olmamıştır. Dikkatli hasta seçimi,
ameliyat öncesi hasta eğitimi ve özenle yapılan cerrahi
başarısızlık oranlarını minimuma indirmektedir [17].
Komorbid faktörler üzerine etkisi: Cerrahi tedavinin yeterli kilo kaybı yanısıra olumlu metabolik etkileri de mevcuttur. Diyabet, hipertansiyon ve dislipidemi
gibi obezite ilişkili komorbiditeler cerrahi tedavi ile etkin
şekilde düzelmektedirler. Malabsorbsiyona neden olan
cerrahi işlemler başta olmak üzere tüm ameliyatlarda değişik oranlarda düzelme elde edilir. Gastrik by-pass yapılan hastalarda %80 oranında tip 2 diyabette tam remisyon
sağlanabilir. Diyabetin ameliyattan sonra hızlı bir şekilde
ortadan kalkmasının mekanizması tam olarak ortaya konamamıştır. Azalmış enerji alımı, aktif olarak metabolik yağ dokusunun kaybı metabolizmanın iyileşmesinde
önemli rol oynar. Uzun süreli diyabet hastalığı olanlarda
ve insulin tedavisi kullananlarda remisyon oranları daha
düşüktür. Başlangıçta diyabeti düzelen hastalarda %25
oranında uzun dönemde tekrar kilo alımı ile birlikte glukoz intoleransı ve insulin rezistansı gözlenebilir. Hipertansiyon ve dislipidemi durumları da %60-70 oranlarında
obezite cerrahisi sonrası düzelebilir. Bu durumlar dışında
tıkayıcı uyku apnesi, gastroözojageal reflü, artrit ve bel
ağrısı, üriner inkontinans, gut, paratiroid, tiroid fonksiyon
bozuklukları, alkol dışı karaciğer yağlanması, siroz, astım
gibi birçok yandaş problem obezite cerrahisinden olumlu
yönde etkilenirler [17-19].
Kaynaklar
[1]. Schroeder R, Garrison JM Jr, Johnson MS. Treatment of adult obesity with bariatric surgery. Am Fam Physician. 2011;1;84(7):805-14.
[2]. Colquitt JL, Picot J, Loveman E, Clegg AJ. Surgery for obesity.
Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2): CD003641.
[3]. DeMaria EJ, Pate V, Warthen M, Winegar DA. Baseline data from
American Society for Metabolic and Bariatric Surgery-designated Bariatric Surgery Centers of Excellence using the Bariatric Outcomes
Longitudinal Database. Surg Obes Relat Dis. 2010; 6: 347–55.
[4]. O’Brien PE, Dixon JB, Laurie C, Skinner S, Proietto J, McNeil J,
Strauss B, Marks S, Schachter L, Chapman L, Anderson M. Treatment
of mild to moderate obesity with laparoscopic adjustable gastric banding or an intensive medical program: a randomized trial. Ann Intern
Med. 2006; 2; 144(9): 625-33.
[5]. Sjostrom L, Narbro K, Sjostrom CD, Karason K, Larsson B, Wedel H et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese
subjects. N Engl J Med. 2007; 357: 741–52.
[6]. Crujeiras AB, Goyenechea E, Abete I, Lage M, Carreira MC,
Martínez JA, Casanueva FF. Weight regain after a diet-induced loss
is predicted by higher baseline leptin and lower ghrelin plasma levels.
Clin Endocrinol Metab. 2010; 95(11): 5037-44.
[7]. National Institutes of Health. NIH consensus statement. Gastrointestinal surgery for severe obesity. http:// consensus.nih.gov/1991/
1991gisurgeryobesity084 html.htm. Erişim Tarihi:Ekim 25, 2013.
[8]. Shimizu H, Timratana P, Schauer PR, Rogula T. Review of Metabolic Surgery for Type 2 Diabetes in Patients with a BMI < 35 kg/m(2).
J Obes. 2012; 2012:147256. doi: 10.1155/2012/147256.
[9]. Varela JE, Wilson SE, Nguyen NT. Outcomes of bariatric surgery
in the elderly. Am Surg. 2006; 72(10): 865-9.
[10]. Kojima M, Hosoda H, Date Y, Nakazato M, Matuso H, Kangawa
K. Ghrelin is a growth- hormone-releasing acylated pep- tide. Nature.
1999; 402: 656–60.
[11]. Mason EE, Ito C. Surg Clin North Am. 1967; 47(6): 1345-51.
[12]. Schauer PR, Burguera B, Ikramuddin S, Cottam D, Gourash W,
Hamad G et al. Effect of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass on
type 2 diabetes mellitus. Ann Surg. 2003; 238: 467–84.
[13]. Herron D, Roohipour R. Complications of Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy.Abdom Imaging. 2012; 37(5): 712-8.
[14]. Al Harakeh AB. Complications of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Surg Clin North Am. 2011; 91(6): 1225-37.
[15]. Vijgen GH, Schouten R, Bouvy ND, Greve JW. Salvage banding for failed Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2012;
8(6):803-8.
[16]. Sudan R, Jacobs DO. Biliopancreatic diversion with duodenal
switch. Surg Clin North Am. 2011; 91(6):1281-1293.
[17]. Eldar S, Heneghan HM, Brethauer SA, Schauer PR. Bariatric surgery for treatment of obesity. Int J Obes (Lond). 2011 Sep;35 Suppl
3:16-21.
[18]. Richardson DW, Mason ME, Vinik AI. Update: metabolic and
cardiovascular consequences of bariatric surgery. Endocrinol Metab
Clin North Am. 2011; 40(1): 81-96.
[19]. Lundell L. Principles and results of bariatric surgery. Dig Dis.
2012; 30(2): 173-7.
28
İNDEKS
adiponektin
4,5
agouti-ilişkili peptid
3
Agrp
3,4
Amfetaminler
19
Amilin
4
anoreksijenik
3
antropometrik ölçüm
2
Ayarlanabilir mide bandı
24,26
BDNF
3
beden kitle indeksi
2,3,9
Biliopankreatik diversiyon
24,25,26,27
Bitkisel Zayıflama Ürünleri
13,14,16
BKİ
3,5,9
BLOOM
20
BLOSSOM
20
BMAN1
5
Bupropion
20,21
CART
3,4
Circadian Locomotor Output Cycles Kaput
5
CLOCK
5
CONQUER
20
Davranış Değişikliği Tedavisi
11
deksenfluramin
19
Dex-Phen
19
dinitrofenol
18
diyet tedavileri
9
dopamin
3,16,21
duodenal switch
24,25,26,27
Enerji
2,3,4,5,8,9,10,11,15,18,20,23,25,27
EQUIP
20
fenfluramin
16,19,21
Fen-Phen
19,21
Fentermin
16,19,20,21
Ghrelin
4,5,25
gıda takviyesi
14,16
Glukagon
4,5
Glukagon-benzeri peptid-1
4
İnsan koryonik gonadotropin
19
insülin direnci
kahverengi yağ dokusu
Karbonhidrat
Kaybedilen Ağırlığın Korunması
2,4,5,6,25
2
3,10
11
kokain ve amfetamin ile regüle edilen transkript
3
Laksatifler
14,15
Leptin
4,5,18
Lorkaserin
20,21
melanin konsantre eden hormon
3
Naltrekson
20,21
nöropeptid Y
3
nörotrofik faktör
3
NPY
3,4
nutrisyonel anamnez
9
Oksintomodülin
4
oreksijenik
3,4,5
oreksin
3, 4
Orlistat
20,21
Öğün Sayısı
10
Pankreatik polipeptid (PP)
4
Peptid YY
4,25
PER2
5
POMC
3,4,5
proopiomelanokortin
3
Protein
4,5,9,10
Reductil
16
Rimonabant
19,20,21
Roux-en-Y gastrik by-pass
24,25,26,27
SCOUT
19
Serotonin
3,4,16,19,21
Sıvı Alımı
10
sibutramin
14,16,19,21
Sibutramine Cardiovascular Outcomes Trial
19
Sleeve gastrektomi
24,25
steroidojenik faktör-1
3
TEKHARF
9
tiroit hormonları
18
Topiramat
20,21
TURDEP
2,9
Tüp mide
24,25,26,27
Vitamin ve Mineraller
Yağ
10
2,3,4,5,8,9,10,14,15,19,23,25,27

Human papilloma virüs (Hpv) ve erkek cinsel sağlığı

講 義 教 員 教 室 曜 日 講 義 教 員 教 室 文章表現論 吉川 三恵子 213

nisan 2014 dönemi 4. deneme sınavı temel bilimler testi soru ve

Ağustos 2014

2 Nisan 2015 - Türk Toraks Derneği 18. Yıllık Kongresi

Turkish - Books Asia

enerji metabolizması çeviri-15 şubat 2014

S A Ğ L I K B İ L İ M L E R İ E N S T İ T Ü S Ü

Morbid Obezitenin Cerrahi Tedavisi

Obezitede Medikal Tedavi

Pediatrik Yoğun Bakım Ventilatör İlişkili Pnömoninin

Obezite Cerrahisi ve Üriner Sistem Taş Hastalığı Bariatric Surgery

Adrenal Yetmezlik

CERRAHPAŞA ÖĞRENCİ BİLİMSEL

DRI® Amphetamines Test Kiti

Duyu Fizyolojisi - Op. Dr. Mehmet İnan

COVERSYL 2 mg

İyi Klinik Uygulamaları Kılavuzu

Pre-School and Elementary School Pre-Service Teachers

SEVİM ATMACA - Açık Erişim Sistemi