close

Enter

Log in using OpenID

SRSSBRT Tedavi Planlamaları ve Plan Kalitesi Değerlendirme

embedDownload
SRS/SBRT Tedavi Planlamaları
ve
Plan Kalitesi Değerlendirme
Kriterleri
BASRİ GÜNHAN Ph.D.
Medikal Fizik Uzmanı
Neolife Tıp Merkezi, İstanbul
Steriotaktik Radyocerrahi ve
Radyobiyoloji Kursu 20 Haziran 2014
İstanbul
Teşekkür
•
•
•
•
•
•
•
Dr. Ufuk Abacıoğlu
Dr. Alptekin Arifoğlu
Dr. Roman İbrahimov
Med.Fiz. Uzm. Dr Salih Gürdallı
Med Fiz. Uzm. Zeynep Özen
Med. Fiz. Uzm. Namık Kayalılar
Med. Fiz. Uzm. Nük. En. Müh. Ertuğrul Ertürk
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
SRS
• Steriotactik radyocerrahi
oldukça yüksek dozları
beyindeki çok küçük
hedef volümlere yüksek
hassaslık ve doğrulukla
veren bir yöntem
• Kranial Radyocerrahi
yüklü parçacıklar
(protonlar), Gamma
Knife, Cyberknife veya
Lineer Hızlandırıcılar ile
yapılabilir.
Steriotaktik Radyocerrahi ve
Radyobiyoloji Kursu 20 Haziran 2014
İstanbul
SRS/SBRT
•
RadyoCerrahi
• Kranyum içi
Kranyum dışı
(SRS)
(SBRT)
• İkisinde de amaç aynı cerrahi olarak veya değişik
(tıbbi) nedenlerle müdahale edilemeyen
tümör(lere) tek veya birkaç fraksiyonda yüksek
doz vermek.
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
SRS’le neleri tedavi edebiliriz?
• En çok tedavi edilen kranial içi tümörler,
metastazlar
• Cerrahiye alternatif olarak değişik beyin
tümörlerin tedavisi (Meningioma, Hipofiz
adenomları, Akustic nöromalar, Gliomalar,
Trigeminal Neuralgia vs.)
Steriotaktik Radyocerrahi ve
Radyobiyoloji Kursu 20 Haziran 2014
İstanbul
SRS yapabilen cihazlar
Gamma Knife
CyberKnife
Lineer Hızlandırıcılar
(Novalis Tx,
Truebeam STx
• Tomoterapi
•
•
•
•
Steriotaktik Radyocerrahi ve
Radyobiyoloji Kursu 20 Haziran 2014
İstanbul
Linak Tabanlı SRS
• Her linak’la SRS yapabilir miyiz?
• Cihaz yazılım ve donanım olarak SRS/SBRT
yapmaya uygun mu?
• Dakikadaki doz hızı nedir?
• MLC’ler SRS/SBRT için uygun mu?
• Beam commissioning?
• Küçük alanlar için ölçüm yapılıp planlamaya
yüklendi mi?
Steriotaktik Radyocerrahi ve
Radyobiyoloji Kursu 20 Haziran 2014
İstanbul
devam
Her linakla srs/sbrt yapılamayabilir.
MLC sayısı ve MLC’lerin fiziksel boyutu önemli
Doz hızı ne kadar yüksek olursa tercih sebebi
Tedavi Planlama Sistemi (TPS) verileri
ölçülürken küçük alanlar uygun dedektörlerle
ölçüldü mü?
• vb soruları sormak gerekiyor.
•
•
•
•
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Cihaz Donanımı
• Cihaz teknik ve donanım olarak SRS yapmaya uygun
olmalıdır.
• Alan boyutları küçük tümörleri <2mm şekillendirecek
özellikte olmalı
• Planlama sistemi küçük alan dozimetrisi yapmaya uygun
olmalı
• Cihazda imrt seçeneği olmak zorunda değil (konformal SRS)
• Cihazda IMRT seçeneği olması konformaliteyi arttıracak
planlamada elimizi güçlendirecektir.
• İzosantr ve alan boyutu açılımlarındaki hata toleransları
mm altında olmalı
• Cihazdaki görüntüleme modaliteleri SRS yapmaya uygun
olmalı
Steriotaktik Radyocerrahi ve
Radyobiyoloji Kursu 20 Haziran 2014
İstanbul
Truebeam STx
• 2’si filtresiz olmak üzere
toplam 5 foton enerjisi
• 5 adet elektron enerjisi
• 120 HD MLC (Merkezde
8cm lik kısım 2,5mm dış
kısım 5mm kalınlığında
yapraklar)
• Brainlab sistemi
• İplan ve Exact Track
• (6 boyutda masa hareketi)
• RPM (Real-time Position
Management) Sistemi
• Foton Enerjileri
• 6X -Dose Rate
600MU/min
• 6XFFF-Dose Rate
1400MU/Min
• 10X- Dose Rate
600MU/Min
• 10XFFF- Dose Rate
2400MU/Min
• 15X- Dose Rate
600MU/Min
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Planlama Nerede Başlar?
• Hastaya simülasyonla
başlar diyebiliriz.
• SRS için simülasyon
çok önemli
• Çok yüksek doz, çok
küçük volüm ve tek
veya kısa
fraksiyonasyon.
Dolayısıyla toleransı
mümkün değil.
Steriotaktik Radyocerrahi ve
Radyobiyoloji Kursu 20 Haziran 2014
İstanbul
Simülasyon
• Frame’siz linak tabanlı SRS
(Neolife’ta Truebeam STx’le)
• Tüm hastalara baş maskesi
• Eğer hastanın iyi bir MR’ı varsa
sadece T1 konstrastsız
• Yoksa T1 kontrastlı ve T2 +CISS
isteniyor.
• İnce kesit planlama CT’si ve MR
• MR mümkünse tedavi
pozisyonunda
• MR-CT füzyon çok önemli (Gross
Tm’e Sıfır marj verilebiliyor)
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Füzyon Önemli mi?
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
SRS Tedavi Planlama
•
•
•
•
Beyin Metastazları için dozlar:
<2cm=24Gy
2-3cm=18Gy
>3cm=15Gy
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Tedavi Planlama Seçenekleri
• Dinamik Konformal Ark
• 2 veya 4 ark
• Doz genellikle %80’lik izodoz hattına
tanımlanır
• Düzensiz şekilli tümörlerde
• IMRT veya VMAT’la daha iyi konformalite elde
edilebilir.
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Tedavi Planlama Seçenekleri
• Standart huzmeler, konformal ark, dinamik konformal ark,
IMRT, VMAT, veya Hibrit planlar şeklinde olabilir
• Target boyutu, yeri, kritik organlara olan uzaklığı, ve
fraksiyon dozu
• 3-6 dairesel non-coplanar ark, konformal veya dinamik
şekilli alanlar olabilir
• 5-9 (veya daha fazla) non-coplanar,kesişmeyen, karşılıklı
olmayan statik alan olabilir
• Huzme ağırlığı, huzme/ark ve masa açıları, MLC şekli vs.
• Kritik organlardan giriş mümkün olduğunca kaçınılmalı
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Huzme ayarlaması
• Tanımlanan dozlar yüksek dozlar olduğu için
planlar çoklu alanlardan yapılmalı
• Eğer hastaya tedavi çok dar bir alandan yapılırsa
cilt reaksiyonları oluşabilir.
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
SBRT’de Planlama neden önemli?
Neden daha dikkatli olmalıyız?
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Huzme/Ark Ayarları
Tümör orta hatta değilse bu
durumda mümkün olduğu
kadar tümör tarafında
dönecek şekilde kısmı arklar
tercih ediliyor.
Tümör orta hatta veya orta
hatta yakınsa o zaman tam
arklar kullanılabilir.
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Plan Değerlendirmesi
• Plan değerlendirirken;
Tüm kesitler değerlendiriliyor
• Doz Volüm Histogramında Hedef ve kritik
organların aldığı dozlara bakıyoruz.
• Maksimum dozun nerede olduğu ile birlikte
düşük doz seviyeleri de kontrol ediliyor.
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Plan Değerlendirmesi
•
•
•
•
•
Bunlarla birlikte
Paddick Conformity İndeks
Doz Homojenitesi
Gradient İndeks
değerlerine bakıyoruz.
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
İndeksler
• Paddick CI =
Mükemmel plan=1
• DH=
Değer sıfıra ne kadar yakınsa plan o kadar
homojen
• GI=
•
•
Düşük = Keskin doz düşüşü
TV= Target Volüm
PIV= Prescribed Isodose Volume
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Conformity Index: A review
Feuvret ve ark. IJROBP Vol.64 No.2 2006
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
1-4 metastazda srs
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
devam
• Farklı merkezlerde farklı cihazlarla (Gamma Knife,
Cyberknife Truebeam, Novalis) 1-4 beyin
metastazı için yapılan planlar karşılaştırılıyor.
• Normal doku Konstrain ve dozları, konformite
indeksi ve ışınlama süresi gibi parametrelere
bakılmış
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
PCI ve Beam –On time
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Farklı metastazlarda beyinin aldığı
dozlar
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Hedef sayısına bağlı olarak ortalama
beyin izodoz hacmi
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Vestibuler Schwannoma (6 hasta) ve Cavernous sinus meningiomas (6 hasta)
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Schwannoma Planları
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Meningioma Planları
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Planlama
• Planlama CT’leri tüm beyni alacak şekilde
1,3mm ile kontrast verilerek tarandı.
• MR T1 Gadolinium la yapıldı. (GTV çizimi için)
• CISS çekimi (Kritik organ çizimi için)
• Tanımlanan doz 1x12,5Gy
• V98=%98 olacak şekilde normalizasyon yapıldı.
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Schwannoma GTV ve OAR DVH’leri
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Meningioma GTV ve OAR için DVH’ler
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Planlama
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Planlama
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Planlama
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Planlama
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Planlama
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Planlama
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
SBRT
• SRS yapmaya başlayalı 60 yıl
• Dolayısıyla bu tecrübeyle SBRT yapmaya
başlanıldı.
• SBRT yapmaya başlayalı yaklaşık 15 yıl gibi bir
süre oldu.
• Bunun nedenlerinden biri kranial dışı bölgede
yüksek dozun nasıl bir etki yapacağının tam
olarak bilinmemesi veya tahmin edilememesi
olabilir.
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
SBRT
• Kraniuma göre daha hareketli bir bölge
• Dolayısıyla plan değerlendirmesi yapacaksak
tıpkı kraniumda olduğu gibi hasta sabitlemeye
gerekli önem verimeli
• Hatta hedefi hareketsiz hale nasıl getirebiliriz
düşünülmeli, düşünülüyor da
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
SBRT
• Kranium dışı tümörlere 1-5 fraksiyonda yüksek
doz verilerek yapılan tedaviler.
• Akciğer
• Karaciğer
• Böbrek üstü bezleri
• Pankreas
• Vertebra
• Prostat vs
• Işınlamaları bu gruba konulabilir.
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
SBRT Simülasyon
• Tüm hastalar T boardla gerekli durumlarda vakum
yatak yapılarak:
• i) 4D CT çekiliyor
• ii) Yapabilen hastalara Derin İnspiriyum da Nefes
Tutturularak (DİBH) planlama Ctsi çektiriliyor.
• iii) Henüz yapmadık ama Gating’lede CT
çekilebilir.
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Simülasyon (Vertebra)
• Vertebranın hangi kısmının planlama CT’sinin
çekildiğine bağlı olarak tarama aralığı ve
hastanın kol pozisyonu ayarlanmalı duruma
göre vakum yatak kullanılmalı
• Ark planlaması düşünülerek ve volüm çizerken
vertebra karıştırmamak için referans olacak
noktalardan, alt ve üstten mutlaka marj
verilerek planlama CT’si çekilmeli
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
4DCT ve nefes kontrolü
• Akciğer, Karaciğer, Abdominal durumlarda
tümör hareketine mutlaka bakılmalı.
• Fiducial’ler kullanılabilir.
• Diğer türlü tedavide tümörü takip etmek zor
olacak
• Veya CBCT seçeneği mutlaka olmalı
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
SBRT Tedavi Planlama
• Hem SRS hemde SBRT planları non-coplanar
açı içereceğinden dolayı hasta ışınlamasından
önce mutlaka denenerek kontrol edilmelidir.
• DİBH veya Gating yapılmış ise non-coplanar
açılardan kaçınılmalıdır.
• Hastanın PET CT si varsa yine füzyon yapılarak
hedefin doğru çizilmesi için gerekli tüm
koşullar denenmelidir.
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
SBRT Planlama
• Amaç PTV’yi ışınlamak. PTV çeşitli marjları
içermekte
• PTV içindeki inhomojenite kabul edilebilir hatta
avantajlı bile olabilir.
• Maksimum doz tanımlanan dozun %160’ına
kadar çıkabilir. VMAT’ta %115’i geçtiği olmuyor.
• Esas amaç PTV istenen dozu alırken çevre sağlıklı
dokuların mümkün olduğu kadar korumak
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
SBRT Planlama
• SBRT’deki kurallar Kranial SRS’dekilere oldukca
benziyor.
• PTV içinde inhomojen doz dağılımı
• PTV dışında keskin doz düşüşü
• Çoklu non-coplanar huzme veya arklarla konformal doz
dağılımı elde etmek
• Fakat SBRT’de non-coplanar huzmelerde veya arklarda
Kranial SRS’e göre daha dikkatli olmalıyız. Masa veya
hastaya çarpma riski daha fazla.
• Vertebra ışınlamalarında 0 ve 90 derece kolimatör
açıları tercih edilmeli.
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
SBRT Tedavi Planlama
• SBRT durumunda kraniumdaki kadar noncoplanar ışınlama şansı olmayacak.
• Konformal ark veya çoklu konformal alanlar
• IMRT veya VMAT denenebilir.
• Hedef orta hatta ise tam ark
• Eğer bir tarafa daha yerleşik ise o tarafa doğru
kısmı arklar kritik organ dozları bakımından
daha kullanışlı olacaktır.
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Dozlar?
• Akciğer SBRT
• 5x11Gy, 3x18Gy, 4x12Gy,8x7Gy
• Spinal SBRT
• 1x14Gy, 1x16Gy, 3x8Gy,3x10Gy
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
SBRT Planlama
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Planlama
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Planlama
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Planlama
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Planlama
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Akciğer SBRT için optimal Dozlar
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
SBRT için normal doku doz sınırları
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Ne kadar ve kaç tane kemik ışınlamalı
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Spine SBRT
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Spine SBRT
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Planlama
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Planlama
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Sonuç
Hem srs hem de sbrt’de hareketsizlik çok önemli.
Cihaz donanımı ön plana çıkıyor.
Füzyon önemli bir yer tutmakta
Planlama algoritması doku heterojenitesini
hesaba katmalı
• Planlama CT’sinin kesit kalınlığı önemli
• Plan hesaplama grid boyutu tm boyutuna göre
değerlendirilmeli (en az 2.5mm grid boyutu)
•
•
•
•
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Sonuç
• Hala srs veya sbrt planlarını tam olarak
değerlendirecek tek veya birkaç parametre yok
• Zaten bu değerlendirmeyi «konformity indeks»
gibi tek bir parametreye indirmek yanlış olabilir.
• Bu parametreler geometriye bağlı olduğundan
radyasyonun diğer etkileri önemsizmiş gibi
düşünülebilir.
• Doz tanımlamasındaki belirsizlikler, kontur çizim
farklılıkları ile radyasyonun seri ve paralel
organlara etkisindeki belirsizlikler hesaba
katılmalıdır.
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Sonuç
• DVH’lerde hedef ve kritik organ dozları
değerlendirilmeli
• Plan her bir kesitte tek tek değerlendirilmeli
• Planlar değerlendirilirken literatürlerde
tanımlanan kriterler mutlaka göz önünde
bulundurulmalıdır.
• SRS/SBRT geri dönüşü olmayan ve hatayı
kaldıracak bir tedavi şekli değildir.
• Planın kriterleri sağlaması iyi bir IGRT seçeneği
yoksa fazla bir anlam ifade etmeyecektir.
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Sabrınız için
ler!
Steriotaktik Radyocerrahi ve Radyobiyoloji
Kursu 20 Haziran 2014 İstanbul
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
17
File Size
3 686 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content