Op. Dr. Çağdaş ŞAHİN Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2014  Pelvik organ prolapsusu; pelvik organların vajinal duvarların dışına herniasyonudur.  Prevalansı %3-111 (semptomatik)  Semptomlar için anamnez önemlidir  Tedavi semptomatik olgularda2  Asemptomatik POP’da cerrahi   Konservatif tedavi başarısızlığı Konservatif tedaviyi kabul etmeyen 1 Nygaard I., et al., JAMA 2008 2Jelovsek JE., et al., Lancet 2007   Hastalar POP semptomlarına yönelik sorgulanmalıdırlar  Pelvik veya vajinal basınç hissi  Bel ağrısı veya pelvik ağrı  Vajenden birşeyin çıkma hissi (sensitivite %67, spesifite %87)1  İdrar yapma güçlüğü veya kaçırma  Defekasyon yapma güçlüğü, inkontinans veya tam boşaltamama  İdrar ve/veya defekasyon yapabilmek için prolapsusun parmakla reduksiyonu (evre IV’de %36) 1  İlişki sırasında idrar veya gaita kaçırma 2  Prolabe dokudaki ülserasyonlara bağlı kronik akıntı veya kanama  Ele gelen kitle Semptomların şiddeti, POP’nun evresinden çok hastanın postürüyle ilişkilidir 3 1 Tan JS., et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005 2 Weber AM., et al. Am J Obstet Gynecol 2000 3 Ellerkmann RM., et al. Am J Obstet Gynecol 2001  Perioperatif komplikasyonlar açısından bağımsız risk faktörleri 1 :    Cerrahi süre KAH Periferal vasküler hastalık  Pelvik destekte bozulma gebelik sırasında veya doğum sonrasında görülebilmektedir.  Parite tamamlanana kadar konservatif  Uterus koruyucu tedavi sonrası başarılı gebelikler literatürde bildirilmesine karşın, rekürren POP gelişme riski bilinmemektedir. 1Stepp KJ., et al., Am J Obstet Gynecol 2005  YAŞ    Yaş ↑ ile birlikte POP nedeniyle cerrahi olasılığı artmaktadır (40-50 yaş %3, 70-80 yaş %11) 1 Genç yaşlarda bağ dokusu hast., konj anomoliler, nöromusküler patolojiler düşünülmelidir 2 Genç hastalarda yaşlı hastalara göre rekürrens riski daha yüksek (%29) 3, en efektif yöntem 1Olsen AL., et al., Obstet Gynecol 1997 2Strohbehn 3Diez-Itza K., et al., Obstet Gynecol 1997 I. et al., Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007  Parite:  >4 normal vajinal doğum, POP riski 11 kat arttırmaktadır1 1 Harris RL.,et al., Obstet Gynecol 1998  Obezite  POP ve rekürren POP için risk faktörü 1 Tam tersinin gösterildiği çalışmalarda mevcuttur 2  Artmış risk nedeniyle etkin abdominal yaklaşımlar planlanmakta  Artmış yara yeri enfeksiyon riski de göz önünde bulundurulmalıdır 3 1Nieminen K., et al., Acta Obstet Gynecol Scand 2003 2Bradley CS., et al., Am J Obstet Gynecol 2008 3Diwadkar GB., et al., Obstet Gynecol 2009  Hastaların Mevcut durumunu algılama şekli,  Duyulan rahatsızlık ve derecesi ortaya koymada yaşam kalitesi testleri (QOL)   Hastaların cerrahiden beklentilerinin preoperatif ortaya konması ve buna yönelik cerrahinin planlanması, cerrahi sonrası memnuniyeti, tam bir anatomik düzeltmeye göre daha fazla arttırmaktadır 1 *1 Mahajan ST., et al., Am J Obstet Gynecol 2006  POP tanısı pelvik muayene ile konur  %40 kadında rutin yapılan pelvik muayene sonucunda asemptomatik evre II veya daha ileri POP 1  Pelvik Muayenin Komponentleri:      İnspeksiyon Spekulum Muayenesi Bimanuel Pelvik Muayene Rektovajinal Muayene Nöromusküler Muayene 1 Swift S. et al., Am J Obstet Gynecol 2005  Sims spekulumu veya iki valfli spekulum   anterior, posterior veya apikal kompartmanlarının ayrı ayrı muayene edilebilinmesine olanak sağlayacaktır POP-Q değerlendirmede kullanmak için, cetvel veya üzeri derecelendirilmiş pamuklu çubuk  Gevşemiş  ve karın içi basıncı artmış muayene 1 POP’un maksimum derecesi tespit edilmiş olacaktır.  Hastaların semptomları ile POP’un derecesi konfirme edilmelidir.  Şikayetler ile POP’un derecesi arasında uyumsuzluk varsa burada bir el aynası hastanın neyi hissettiğini tanımlaması açısından faydalı olacaktır. 1 Barber MD, et al. Obstet Gynecol 2000  İlk  dorsal litotomi pozisyonunda muayene UK’da pelvik taban desteğinin değerlendirilmesinde sol yan pozisyon Ancak üstünlüğü yoktur 1  Muayene   hasta ayakta iken tekrarlanmalıdır. Bu pozisyon hastanın günlük yaşantısında POP’un durumunu değerlendirmek için en uygun pozisyondur 2 Bu pozisyonda bir ayak basamak ile desteklenmeli 1 Digesu GA, et al. Int Urogyn J Pelvic Floor Dysfunct 2009 2 Shull BL, et al. Clin Obstet Gynecol 1993  Tüm muayene bulguları kayıt altına alınmalıdır.  Bulguların standardizasyonu için 1 muayene masası tipi  spekulum ve retraktörler  hasta pozisyonu  mesane ve rektumunun durumu kayıt altına alınmalı  Muayene sırasında üriner veya fekal inkontinans olup olmadığı mutlaka not edilmelidir  POP derecesi bir kantitatif değerlendirme yöntemi kullanılarak kayıt edilmelidir  1 Bump RC, et al. Am J Obstet Gynecol 1996  Dosal litotomi pozisyonunda vulvar, perineal ve perianal inspeksiyon  Gevşemiş ve karın içi basıncının arttığı durumlarda inspeksiyon  İnspeksiyon sırasında:       Genital hiatusun transvers çapı (L. Majuslar arası mesafe) Serviks ve vajinal duvarlasın protrusionu Perinenin uzunluğu ve durumu Rektal prolapsus varlığı Vajinal ülserasyon Abdominal stria varlığı (>15, RR 1.19)1 1Kurt S., et al. EJOG, in press  Dorsal litotomi ve ayakta   Apikal prolapsus(uterus veya vajen kuf prolapsusu veya enterosel):   İki valfli spekulum vajene yerleştirildikten sonra yavaş bir şekilde geri çekilir ve bu esnada serviksin veya vajen kafının prolabe olup olmadığı değerlendirilir Anterior vajinal duvar:   gevşemiş ve karın içi basıncının arttığı durumlarda Sims spekulumu veya iki valfli spekulumun arka valfi vajinaya yerleştirilir ve posterior vajinal duvara hafif baskı uygulayarak anterior vajinal duvar değerlendirilir Posterior vajinal duvar:  Sims spekulumu veya iki valfli spekulumun arka valfi vajinaya yerleştirilir ve anterior vajinal duvara hafif baskı uygulayarak posterior vajinal duvar değerlendirilir  ICS; sistosel , rektosel ve enterosel terminolojileri yerine anterior vajinal duvar, posterior vajinal duvar ve apikal prolapsus terminolojilerini önermekte  POP da vajinal topografi viseral organların lokalizasyonlarını göstermede güvenilir değildir  Hastalar eşlik edebilecek pelvik patolojiler açısından bimanuel muayene ile değerlendirilmelidir  Prolapsusun dercesi uygun bir değerlendirme sistemi kullanılarak kayıt edilir  Bu sistemler:   Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q)-1996 (standart sistem) Baden-Walker Halfway skorlama sistemi-1968 (hassasiyet ve tekrarlanabilirliği yetersiz)  Değerlendirme sırasında mesanenin dolu olması POP’un yanlış olarak daha hafif evrelendirilmesine neden olabilir 1. Derece Prolabe olan dokunun en uç noktası normal lokalizasyonu ile hymen arasındaki mesafenin yarısında  2. Derece Hymene ulaşmış  3. Derece Hymeni geçmiş  4. Derece Maksimum desensus   Apikal    destek simülasyonu: Rink forseps ile vajinal apeksin desteklenmesiyle apikal prolapsusun tamiri sonucuna benzer bir durum oluşur Apikal prolapsusun tamiri geçici olarak anterior ve posterior prolapsusun düzelmesini sağlayabilir (%50) 1. Ancak anterior ve posterior prolapsusun düzeltilmesi apikal prolapsusun düzelmesini sağlamaz Bu yöntemle hastanın pesser uygulamasından fayda görüp görmeyeceği veya preoperatif apikal prolapsus tamirinin yararlı olup olmayacağı değerlendirilebilir 1 Lowder JL, et al., Obstet Gynecol 2008  Paravajinal defektler  Paravaginal defektler anterior vajinal duvarın arcus tendineus’dan ayrılması ile oluşuyor     Sıklıkla orta derecede anterior duvar prolapsusu ve üretrovesikal açıda kayıpta eşlik eder Anterior duvarın gözlenmesinde hastaya valsalva manevrası yaptırılarak lateral defektin varlığında o tarafın hymene doğru prolabe olması veya Anterior lateral vajinal sulkuslara yerleştirilen rink forsepsle prolapsus redukte edilebiliyorsa saptanırlar Paravajinal defektlerin varlığının saptanmasında intraobserver ve interobserver arası farklılıklar bulunmaktadır  63 hasta ile yapılan bir çalışmada interobserver arası fark 42%, kappa 0.16 iken intraobserver arası fark 46%, kappa 0.16 1 1 Whiteside JL, et al., Am J Obstet Gynecol 2004  Transvers  Defekler Puboservikal fasyanın serviksten ayrılması ile oluşurlar.Muayenede anterior vajinal forniks kaybolmuştur ve servikse kadar uzanan geniş bir anterior duvar prolapsusu izlenir  Üretra desteği, hasarlanmadan kalabilir 1 1 Richardson AC., et al., Am J Obstet Gynecol 1976     Enterosel varlığı Yüksek rektosel ile enterosel ayrımı Perineal body’nin büyünlüğü Rektal prolapsus varlığı  Hasta  ayakta iken rektovajinal değerlendirme İncebarsaklar douglasta baş ve işaret parmakları arasında palpe edilebilirler   Nörolojik hastalıkların vulva ve perineye yansıması kısıtlıdır Lumbosakral dermatomların duyusal kontrolu yumuşak ve derin dokunuşlar     Küçük bir pamuklu çubuk Sivri uçlu bir alet Duyusal problem saptandığında ileri nörolojik testler Sakral refleksler    Klitoral:Klitorise dokunma ile eksternal anal sfinkterde kontraksiyon Bulbokavernöz: L. majus dokunulması eksternal anal sfinterde kontraksiyon Anokutanöz: Anüs çevresindeki derinin çizilmesi ile eksternal anal sfinkterde kontraksiyon gözlenir. Bu refleks bilateral yapılmalıdır  Hiperrefleksif veya asimetrik gözlenmesi daha anlamlıdır  Nörolojik hastalıklar veya ilişkili durumlar açısından anamnez ve aile öyküsü  Anamnez sırasında anormal konuşma bozukluğu veya gross motor fonksiyon bozukluğu saptanması  Sakral    sinirlerin motor fonksiyonları Diz, ayak bileği ve ayak parmaklarının fleksiyonekstansiyonu Eklemlerin dirence karşı hareketleri ile kas gücü değerlendirmesi Patellar ve plantar reflekslerde değerlendirilir.  Pelvik    taban kas testi Bütünlüğü ve simetrisi inspeksiyonla değerlendirilir (skarlar ve çekilmeler) Vajinal veya rektal tuşe yardımıyla pelvik taban kaslarının gücü, levator kasının kalınlığı ve eksternal anal sifinkter tonusu Tuşe esnasında hastadan pelvik taban kaslarını sıkması istenilerek kas tonusu ve gücü  Pelvik taban kas güçsüzlüğü olan hastalar fizyoterapi egzersizlerinden fayda görebilirler1 1Rosenbaum TY. Minerva Urol Nefrol 2011 International Continence Society1 guideline’nında pelvik taban kas tonusu için:  The    Normal:Pelvik taban kasların istemli kasılıp gevşemesi Aşırı aktif:Pelvik taban kasları gevşeyemiyorsa Azalmış aktivite:Pelvik taban kaslarında istemli kontraksiyon olmuyorsa veya non-fonksiyonel ise 1 www.icsoffice.org  Enstrümental kas testleri; POP da klinik uygulanabilirliği kanıtlanmamıştır    Elektromyografi: Motor ünite aksiyon potensiyelleri Üretra, vajina veya anüsün basınç ölçümü:Pelvik taban kas gücü Pudental sinir terminal motor latensi testi:Pudental nöropati  Önemi     kanıtlanmış değildir Anesteziye bağlı yan etkiler Kas tonusunda kayıp Bilinç kaybı Hastanın pozisyonu  Mesane ve barsak fonksiyonlarını değerlendirmede  Prolapsus şikayetleri (+) POP-Q normal Anterior veya posterior vajinal duvarları etkilemeden oluşmuş bir enterosel  Semptomlar ile klinik bulgular arasında uyumsuzluk varlığında yardımcı diagnostik testler  ≥Evre II prolapsuslarda ölçme diagramı olan fotoğraf   cerrahi öncesi objektif dökümantasyon progresyonun objektif takibi  Pelvik-perineal ultrason  Rektosel, enterosel ayrımında veya Pelvik destek hasarını tespiti MRI 1  Ancak MRI’ın POP için standardize olmuş kriterleri bulunmamaktadır 2 1 Gupta 2 Broekhuis S. Et al., Arch Gynecol Obstet 2012 SR. Et al., Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009 SİSTOSEL ENTEROSEL PUBOREKTALİS AVULSİYONU  Rektosel defakografi /sinedefakografi  Rektum 100-250cc opak defakasyon esnasında skopi  >2cm tespit edilen rektoseller semptomatiktir.  0,5 lt oral opak ve mesane(150ml)-vajenrektum(250ml) radyoopak madde ile doldurulması ile kolposistoproktografi  anteriorvajinal prolapsus, apikal prolapsus (enterosel) ve üretral hipermobilite değerlendirmesi yapılabilir 1 1 Maglinte DD., et al., AJR Am J Roentgenol 1999 NORMAL SİSTOSEL-ENTEROSEL-REKTOSEL ENTEROSEL-İNTUSSUSEPSİYON ÜRETRALHİPERMOBİLİTE  Üriner sistem şikayetleri İnkontinans  Enfeksiyon  Retansiyon  SUİ, POP tanılı hastalarda %80 1 Aşırı aktif mesane 2 ile 5 kat artmış risk 2  Prolapsus cerrahisi sonrası SUI %13-65 3   Prolapsusun üretraya oluşturduğu katlantı ve obstrüksiyonun cerrahi sonrası düzelmesi ile SUİ (occult veya potensiyel stress inkontinans) 1 Bai SW., et al., Int Urogyncol J Pelvic Floor Dysfunction 2002 2 de Boer TA., et al., Neurourol Urodyn 2010 3 Ellerkmann RM, et al., Am J Obstet Gynecol 2001  Apikal prolapsusu olan tüm hastalar cerrahi öncesi SUI için değerlendirilmeli.  Prolapsus redükte ederek ve etmeden değerlendirilir  Mesanenin 300 ml dolu olması önerilmektedir 1  İşlemin pesser kullanılarak yapılması SUI engelleyebilir 2  SUI semptomları olsun veya olmasın tüm POP hastalarında üradinamik testlerin istenmesi tartışmalıdır.  Her hastaya istenmesi zaman ve maliyet kaybına neden olacaktır.  Ürodinamik incelemeler  Daha önce anti-inkontinans cerrahi öyküsü  Non-stress üriner inkontinansdan şüphenilen  Semptomlar ile klinik bulguların uyuşmadığı komplike hastalarda 1 Svenningsen R., et al., Int Urogynecol J 2012; 23:843. 2 Bhatia NN. ,et all., Am J Obstet Gynecol 1983  SUI tespiti için:        SUI semptomları (öksürürken, gülerken idrar kaçırma) İşeme günlüğü (işeme frekansı ve zamanı hakkında bigi verir) İdrar kültürü Üriner stress test(öksürük stres test:sensitivitesi %92 1) Ped test Üretral hipermobilite(Q-tip test veya ultrasonografi) Ürodinami 1 Weidner AC., et al., Am J Obstet Gynecol 2001  Okkult stress inkontinansı değerlendirmede prolapsus redüksiyon testi ile ürodinamik testler benzer prediktif değere sahiptir   Preoperatif ürodinamik testte pozitif saptanan hastaların %58’inde postoperatif de novo SUI gelişirken, ürodinamik testte negatif saptanan %38 hastada de novo SUI gelişmiştir 1 Prolapsus redüksiyon testi pozitif saptanan hastaların %72’sinde de novo SUI gelişirken, negatif saptanan hastaların %38’inde de novo SUI gelişmiştir 2 1 Visco AG., et al., Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008 2 Wei JT., et al., . N Engl J Med 2012  Üriner retansiyonu için post rezidüal idrar volümü ölçümü  Mesane boşaldıktan 10 dk. içerisinde bakılmalı  >200 cc’den fazla saptanması   Mesane boşalma disfonksiyonu Detrüsor zayıflığı  POP şikayetlerinde pelvik kitle varlığı pelvik muayene ve görüntüleme yöntemleri ile dışlanmalıdır  Adneksiyel veya uterin kitle varlığında benzer semptomlar  Vajinal kanama şikayeti olan hastalarda kanamanın nedeni araştırılmalı  Aşikar prolapsusu olmayan ancak üriner veya barsak semptomları olan hastalar POP açısından daha dikkatli pelvik değerlendirme yapılmalıdır  Cerrahi tedaviyi kabul etmeyen evre III-IV POP hastaları düzenli olarak üriner veya defakasyon problemleri açısından kontrol edilmelidirler.  Hidronefroz açısından, üriner sistem USG  Gebelik süresince yeni semptomlarda veya mevcut semptomlarda artma  Gebelik öncesinde mevcut POP  Gebelikte POP 10.000-15.000 doğumda  Yönetim gebelik sonuna kadar pesser veya pelvik taban egzersizleriyle konservatif Tsikouras P., et al., J Matern Fetal Neonatal Med 2014  Semptomatik hastalarda cerrahiye karar verirken:        Yaş Seksüel yaşam beklentisi Diğer pelvik taban defeklerin varlığı Jinekolojik problemler Üriner sitem ve barsak sistem problemleri Daha önce geçirilmiş pelvik taban cerrahisi öyküsü Ko-morbit hastalık durumu göz önünde bulundurulmalıdır