Erken Boşalma Bilgilendirme Formu Erken boşalma 60 yaş altında erkeklerde en yaygın gözlemlenen cinsel fonksiyon bozukluklarından biri olmakla birlikte, erkek hastalıkları arasında tanı ve tedavi düzeyi en düşükler arasında yer almaktadır.1 Yaştan bağımsız olarak, dünya genelinde yaklaşık her 5 erkekten 1’ini etkiler (DSM-IV* tanımına göre).2 Çeşitli faktörlerin neden olabileceği karmaşık bir tıbbi durumdur ve boşalmaya kadar geçen sürenin kısa olması, boşalma üzerinde kontrol yetersizliği veya eksikliği ve olumsuz kişisel sonuçlar olarak tanımlanabilir.3 Temelde, erken boşalma sorunu olan erkekler için cinsel yanıt, erken boşalma sorunu olmayan erkeklere kıyasla sıkıştırılmış, daha hızlı ve daha az kontrolle gerçekleşen bir boşalma görüldüğü bir sıralama sergiler. Gerçekten de heyecanlanma aşaması genellikle normal bir sertleşme, kısa bir cinsel birleşme süresi, hızlıca boşalma ve orgazm ile çok hızlı gerçekleşmektedir.4 Sorun ve görülme sıklığı ISSM’ye (Uluslararası Cinsel Tıp Derneği) göre erken boşalma aşağıdakilerle tanımlanır:5 1. Boşalmaya kadar geçen sürenin (IELT) yaklaşık 1 dakika olması - Her defasında veya neredeyse her defasında cinsel birleşmeyi takip eden bir dakika içinde veya daha önce boşalma 2. Boşalma üzerinde kontrol eksikliği - Her defasında veya neredeyse her defasında cinsel birleşme esnasında boşalmayı geciktirememe 3. Durumla bağlantılı olumsuz kişisel sorunlar - Gerginlik, hayal kırıklığı ve/veya cinsel yakınlaşmadan kaçınma gibi olumsuz kişisel sonuçlar Yaklaşık 1 dakikalık IELT (Vajina İçi Boşalmanın Gecikme Süresi – penisin vajinaya girişinden boşalmaya kadar geçen süredir) sınırı yaşam boyu erken boşalma sorunu olan erkeklerin yaklaşık %90’ının 1 dakikanın altında IELT bildirdiği ve %10’unun IELT’sinin 1-2 dakikalık olduğu gözlemine dayanmaktadır.6 IELT’nin boşalma kontrolü hissi üzerinde doğrudan bir etkisi vardır; fakat tatmini veya kişisel sıkıntıyı doğrudan etkilemez.7 Bir erkeğin boşalma üzerinde algıladığı kontrol düzeyi; cinsel ilişkide düşük tatmin veya boşalmayla ilgili kişisel sıkıntılar gibi erken boşalma ile ilişkili olumsuz sonuçlar yaşayıp yaşamadığı ile bağlantılıdır.8 İki tip erken boşalma vardır: 1. Yaşam boyu erken boşalma ilk cinsel ilişki ile başlar ve yaşam boyu sürer. Bu durumda, boşalma çok hızlı olur ve penisin vajinaya girmesini takip eden 1-2 dakika içinde veya daha önce gerçekleşir.9 2. Sonradan edinilen erken boşalma, boşalma daha önce normal olup, erken boşalma aşamalı olarak veya birden bire başlar.10 *Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı. Zihinsel bozuklukların nasıl teşhis edileceğiyle ilgili kriterleri içeren kitap. Erken boşalma 60 yaşın altındaki erkeklerde sertleşme bozukluğuna (SB) kıyasla daha yaygındır11 ve yaşla ilişkili değildir.12 erken boşalma belirtileri görülen erkeklerin yaklaşık %50’si bu belirtilerin ilk cinsel ilişki deneyimlerinden beri var olduğunu belirtmektedir.13 Yaygınlığına rağmen, erkekler genellikle belirtilerini doktorları ile konuşmaya isteksiz olduğu için ve çoğunlukla utançtan veya çözüm olmadığı algısından dolayı erken boşalma halen yetersiz saptanan ve yetersiz tedavi edilen bir tıbbi durumdur.14 Aynı zamanda, erken boşalma sorunu olan erkekler bu sorun için umut vaat eden bir tedavi bulunmadığına inanmaktadır.15 Sonuç olarak, erken boşalma sorunu olduğunu bildiren erkeklerin sadece %9’u doktora danışmış16 ve bu küçük grubun %70’i bunu başka bir nedenle alınmış bir doktor randevusunda yapmıştır. erken boşalma sorunu olan ve doktora başvurmayan erkeklerin %52.2’si doktora başvurmayı asla bir seçenek olarak görmediklerini bildirmiştir.17 Nedenler Erkeklerde cinsel yanıt 4 aşamadan oluşan bir fiziksel değişiklikler döngüsü olarak tanımlanmıştır: istek, uyarılma, orgazm (boşalma) ve tatmin. Erkeklerdeki cinsel fonksiyon bozukluğu genellikle cinsel yanıt döngüsünün ilk 3 aşamasından birinde veya daha fazlasında ortaya çıkar; bunlar cinsel istek bozukluğu (cinsel istek azlığı), uyarılma bozukluğu (sertleşme bozukluğu ve cinsel uyarılma sağlanana kadar daha uzun sürenin gerekmesi) ve orgazm/boşalma bozukluğudur (erken boşalma, geç boşalma veya boşalmama).18 Erken boşalma cinsel yanıt döngüsünün ilk 2 aşamasının hızlı geçilmesinden kaynaklanır; fakat fazla veya bozulmuş istekle ilişkili olması gerekmez.19 Boşalma öncelikle merkezi sinir sistemi kontrolünden etkilenir ve mevcut kanıtlar erken boşalmanın psikolojik olmaktan çok nörobiyolojik bir olgu olduğunu göstermektedir.20 Boşalma süresi merkezi olarak düzenlenir ve serotonin (5-HT), dopamin, oksitosin ve diğerlerinin aralarında bulunduğu bir dizi nörotransmiteri** içerir. Birçok veri serotonin*** hormonunun boşalmayı geciktirme sürecinde ağırlıklı olarak rol aldığını göstermektedir. Sonuç olarak erken boşalma, beynin boşalmayı düzenleyen bölgelerindeki mesaj alışverişini sağlayan bağlantı noktalarının serotonin hormonunu yeterince iletmemesi ile ilişkilendirilebilir.21 İkincil erken boşalma hem psikolojik hem fiziksel faktörlerden kaynaklanabilir. Sonradan edinilen erken boşalmanın yaygın nedenleri şunlardır: • Prostat hastalıkları, özellikle prostat iltihabı • Sertleşme bozukluğu (SB) • Hipertiroidizm • Uyarıcı/uyuşturucu maddelerin kullanımı Yaygın psikolojik nedenler şunlardır: • Stres • Cinsel ilişki hakkında kaygı ** Sinir hücreleri arasında iletişimi sağlayan kimyasal maddeler. *** Mutluluk ve canlılık hissi veren bir hormon. Erken Boşalma ve Kişisel Sıkıntı – Erken Boşalma ve Çiftler Tatmin edici bir cinsel yaşam başarılı bir ilişkinin temelidir ve cinsel sağlık kişinin genel sağlığı açısından çok önemlidir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) sağlığı şöyle tanımlamaktadır: “Bir hastalık ya da sakatlığı bulunmamasının ötesinde, kişinin tam fiziksel, zihinsel ve sosyal esenliğe sahip olmasıdır.” Hem erkeklerin hem de partnerlerinin yaşamları birçok açıdan erken boşalmadan etkilenir.22 Erken boşalma sorunu olan erkekler şunları bildirmiştir: • • • • boşalma üzerinde “çok yetersiz” ya da “yetersiz” kontrol (%95) “orta düzeyde” ya da “aşırı” kişisel sıkıntı (%90) cinsel ilişkiyle ilgili “çok yetersiz” ya da “yetersiz” tatmin (%57) boşalmayla ilişkili kişiler arası sorunlar (%63) Boşalmaya kadar geçen sürenin (IELT) erken boşalma sorunu olan erkeklerde erken boşalma sorunu olmayan erkeklere kıyasla anlamlı oranda daha kısa olduğu saptanmıştır (ortalama IELT, erken boşalma sorunu olan erkeklerde 1.8 dakika, olmayan erkeklerde ise 7.3 dakikadır).23 erken boşalma özgüveni zedeleyebilir ve zihinsel baskı, endişe, utanma, hayal kırıklığı ve depresyona neden olabilir.24 Erken boşalma sorunu olan erkeklerin partnerleri de bu durumdan etkilenir. • Erken boşalma sorunu olan erkeklerin partnerlerinin %60’ından fazlası cinsel ilişkiden tatmin olmamaktadır.25 • Erken boşalma sorunu olan erkeklerin %60’ı, partnerlerini cinsel yönden daha iyi tatmin edebilirlerse ilişkilerinin daha güçlü olacağına inandıklarını ifade etmiştir.26 • Erken boşalma sorunu olan erkeklerin çoğu (%60’tan fazlası), partnerleri bunu dile getirirse erken boşalma için tedavi almayı kabul edeceğini söylemiş ve erken boşalma için tedavi alan erkeklerin %75’e yakın bir bölümü bunu partnerinin cinsel tatmin düzeyini artırmak için yapmıştır. 27 Tedavi seçenekleri Erken boşalma önceleri psikolojik bir sorun olarak görülmüş ve on yıllarca davranışsal ve bilişsel yöntemlerle tedavi edilmeye çalışılmıştır. Daha sonra, reçeteli ilaçlar ve haricen kullanılan krem ve sprey gibi farmakolojik tedaviler de kullanıma sunulmuştur. Hem kronik (yaşam boyu), hem de sonradan edinilen erken boşalma, genellikle tedavi edilebilen nörobiyolojik/ fizyolojik bir nedene sahiptir. Eğer erken boşalmaya başka bir hastalık neden oluyorsa (örneğin, tanı konulmamış kronik prostat iltihabı), bu hastalığın tedavi edilmesinin erken boşalma sorunu üzerinde de olumlu etkileri olacaktır. Yaşam Boyu erken boşalmanın tedavisinde bile doktorun reçete edebileceği farklı seçenekler bulunmaktadır. Her durumda, doğru tanı ve tedavi için doktora başvurulması önemle tavsiye edilmektedir. Aşağıda erken boşalma belirtileri görülen erkeklerde genellikle kullanılan bazı tedavi seçenekleri verilmiştir. Bunlar bir dizi bilişsel/davranışsal yaklaşımı (örn. cinsel ilişki sırasındaki özel pozisyonlar, kesintili uyarılma), duyarlılık azaltıcı haricen kullanılan ilaçları ve reçeteli ilaçları içermektedir.27 Davranışsal ve bilişsel tedavi Bu psikolojik ve fiziksel teknikler erkekleri boşalma öncesi sinyalleri tanıma ve boşalma kontrolünü iyileştirme konularında eğitmeyi amaçlar. • En sık kullanılan davranışsal yöntemler “durma – başlama” tekniği (ilk kez Dr. J. Semans tarafından 1956 yılında tanıtılmıştır) ile “sıkma” tekniğidir (1970 yılında Masters ve Johnson tarafından tarif edilmiştir).28 Bu tekniklerin farklı tipleri bulunsa da, klinik deneyimlere göre başlarda elde edilen %50-60 oranında başarı oranının ardından, uzun dönemde iyileşme sağlamadıkları gösterilmiştir. Kadın partner için tatmin edici olmayabilen “durma – başlama” tekniği yerine erkeğin, derin ve yavaş nefes alırken, yavaş uyarıcı hareketler yaparak uyarılma ve heyecanlanma düzeyini ayarlamayı ve azaltmayı öğrenmesi daha tercih edilen bir yaklaşımdır. Amaç, uyarılma düzeyini boşalma eşiğinin altında tutarken, sertleşmeyi koruyabilmektir. Bu nefes kontrol tekniklerinin sakinleştirici bir etkisi olmakta ve o an için gerçekten işe yarıyor gibi görünmektedir. Ancak, klinik deneyimler ve bilimsel çalışmalar bu yöntemlerle elde edilen iyileşmenin genellikle uzun dönemde kalıcı olmadığını düşündürmektedir.29 • Cinsel ilişkiden önce mastürbasyon, birçok genç erkeğin kullandığı bir tekniktir. Mastürbasyon sonrasında penisin duyarlılığının azalması, toparlanma döneminin ardından boşalmanın gecikmesine neden olmaktadır. Farklı bir yaklaşımda, erkek cinsel uyarımın arttığına dair işaretleri tanımayı ve cinsel heyecan düzeyini boşalmayı tetikleyen seviyenin altında tutabilmeyi öğrenir.30 Bu gibi kendi kendine yardım teknikleri kısa vadede kısmen etkili olabilse de, erken boşalma sorununu azaltmaktan çok artırıyor olabilirler. Çünkü, bu yaklaşımda sorunu azaltmak için kontrol edilmesi gereken cinsel duyular bilerek göz ardı edilmekte veya ötelenmektedir. Dahası, kötü mastürbasyon uygulamaları da (boşalana kadar hiç durmadan acele edilmesi) boşalmayı kontrol eden mekanizmaların gelişimini daha da fazla önleyebilir.31 Genel olarak, davranışsal tekniklerin etkili olduğunu destekleyen kontrollü hiçbir çalışma bulunmamaktadır.32 İlaç tedavisi Erken boşalma tanısı konulmasının ardından reçeteyle uygulanan farklı oral tedavilerle başarılı sonuçlar alınmıştır. Penisi duyarsızlaştırarak boşalmayı geciktirmeye yardımcı olan, lidokain ve prilokain gibi geciktirici bileşikler içerenürünlerle yürütülen küçük ölçekli çalışmalarda da orta düzeyde başarı elde edilmiştir.33 Ancak, haricen kullanılan bu anestezik ürünlerde dozu ayarlamak genellikle güç olduğundan, doz aşıldığında ürün penis başının duyarsızlaşmasına ve buna bağlı olarak sertleşmenin ve/veya boşalmanın kaybedilmesine neden olabilmektedir. Ayrıca, anestezik bileşiğin partnere bulaşarak orgazm olmayı engelleyecek şekilde duyarsızlaşmaya neden olma ihtimali de bulunmaktadır.34 Diğer yöntemler Hafif bir uyuşukluk etkisi yaratan çift kondom ya da anestezik madde içeren kondom kullanmak gibi kendi kendine yardım yöntemleri kısa vadede kısmen yararlı olabilse de, erken boşalma sorununu azaltmaktan çok artırıyor olabilirler. Çünkü, bu yaklaşımda sorunu azaltmak için kontrol edilmesi gereken cinsel duyular bilerek göz ardı edilmekte veya ötelenmektedir.35 Lindau 2007, McCarty 2012, Sotomayor 2005 EAU Guidelines 2013, Porst 2007 3. Shabsigh R. et al. 2007 4. Halvorsen 1992, Giuliano 2008 5. McMahon 2008, EAU 2012, Althof 2010 6. McMahon et al. 2008 7. Giuliano et al. 2008, Patrick et al. 2007 8. Giuliano et al. 2008, Patrick et al. 2007 9. McMahon 2013, EAU 2012, Waldinger 2007, Jannini 2007, Broderick 2006 10. McMahon 2013, EAU 2012, Buvat 2011, Rowland 2010, Waldinger 2007, Jannini 2007, Broderick 2006 11. Broderick 2006 12. McMahon 2008, Porst 2007, EAU 2012 13. Laumann et al, 1999 14. Lindau 2007, McCarty 2012, Sotomayor 2005 15. EAU 2012, Porst 2007, Sotomayor 2005 16. EAU 2012, McMahon 2008, Porst 2007 17. Laumann et al, 1999 18. Miner 2008 19. Rosenberg 2011 20. Waldinger 2002, Giuliano 2006 21. Giuliano 2006, 2008 22. McMahon 2011, Buvat 2011, McCarty 2012 23. Giuliano 2008 24. Jannini 2002, Porst 2007 25. Patrick 2005 26. Montorsi 2005 27. Porst 2007 28. Porst, 2012 29. Revicki, 2008 30. EUA, 2012 31. Revicki, 2008 32. EAU, 2012 33. Althof, 2010 34. ESSM.org, 2013 1. 2. 35. Sotomayor M, 2005; Atikeler MK, 2010