KRONİK
BÖBREK
HASTALIĞI
Prof. Dr. Nurol ARIK
Doç. Dr. Melda DİLEK
HASTA EĞİTİM KİTAPÇIĞI
Bu kitapçık genel eğitim amaçlıdır.
Hastaların asıl olarak kendi hekimlerinin
önerilerine uymaları gereklidir.
KRONİK BÖBREK HASTALIĞI
Prof. Dr. Nurol ARIK
Doç. Dr. Melda DİLEK
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bölümü
Samsun
HASTA EĞİTİM KİTAPÇIĞI
BÖBREKLERİN YAPISI NASILDIR?
Böbrekler, omurganın iki yanında bulunur ve şekli kuru
fasulyeye benzer. Böbreklerin büyüklüğü vücut yapısının
büyüklüğüne göre değişir, genellikle uzunluğu 11-12cm,
genişliği 5-7cm ve kalınlığı 2.5-3 cm’dir.
Böbreğe gelen kan, ince bir damar ağından oluşan yapıdan (glomerül) geçer ve kan süzülürken vücudumuz için
yararlı maddeler kanda kalırken, zararlı maddeler idrarla
atılmak üzere idrar toplama kanallarına geçer. Oluşan idrar,
tubül adı verilen kılcal idrar borucuklarında ilerlerken vücudun ihtiyaçlarına göre içeriği belirlenir, yani fazla su ile biriken atık maddeler idrar haline gelir. İdrar daha sonra üreter
(idrar borucuğu) adı verilen borudan idrar torbasına (mesane) ulaşır ve burada birikip belli bir miktara ulaştıktan sonra
dış idrar yolundan (üretradan) dışarı atılır.
Böbreklerde günde yaklaşık 180 litre kan temizlenmektedir ve vücuttaki fazla su ve zehirli maddeler temizlenen
kandan idrar yoluyla atılmaktadır.
BÖBREĞİN GÖREVLERİ NEDİR?
Böbrekler vücutta yaşamsal önem sahip görevler yapar.
Bunlardan en önemlileri:
• Vücudun su ve tuz dengesinin sağlanması
• Vücutta meydana gelen veya dışarıdan alınan çeşitli maddelerin veya bunların artıklarının vücuttan atılımının
sağlanmasıdır.
Bunun dışında da pek çok önemli görevleri yerine getirirler:
• Kan basıncının düzenlenmesi
5
• Kırmızı kan hücrelerinin üretilmesine yardımcı olmak
• Kemik dengesi için D vitaminin aktifleştirilmesi gibi.
SU DENGESİNİN SAĞLANMASINDA BÖBREKLERİN
ÖNEMİ NEDİR?
Günlük sıvı alımı kişiye göre değişir ve gıdalar ve tüketilen sıvı miktarının hepsi, toplam sıvı alımının miktarını
oluşturur. Cildimizden, bağırsaklarımızdan ve akciğerlerimizden değişen miktarlarda ve farkına varmadığımız sıvı
kaybı olmaktadır. Bunun dışında aldığımız sıvılardan fazla
olan miktar, vücutta belli bir su dengesi sağlanacak şekilde
idrar yolu ile vücuttan uzaklaştırılır. Bu yüzden fazla su içtiğimizde idrar miktarımız artarken, az su içtiğimizde azalır.
Çok fazla terlersek ve ishal olursak vücuttaki su kaybı arttığından, idrar azalır.
İdrar miktarı alınan ve kaybedilen sıvı miktarına göre
değişir. Genellikle günlük idrar miktarı 0.5-3litre arasında
değişir. Eğer vücuttaki toplam su miktarı azalmışsa (ishal,
kan kaybı, bulantı- kusma gibi) idrar miktarı azaltılıp, idrar
yoğunluğu arttırılarak vücudun dengesi korunmaya çalışılır.
Tam tersi, fazla sıvı alımında ise idrar miktarı arttırılarak ve
yoğunluğu azaltılarak denge korunur.
İdrarın sadece miktarı değil, kalitesi de önemlidir. Böbrek
hastalıklarında idrarın yoğunlaştırılmasında bozukluk olduğundan, idrar kalitesi düşer ve vücutta atılması gereken atık
maddeler yeterince uzaklaştırılmaz. Böbrek yetmezliğinde,
özellikle ileri dönemde böbrekler sıvı dengesini sağlamada
yetersiz kalır ve günlük tüketilen sıvı yeterince atılamaz. Bu
ise sıvı fazlalığına neden olur. Fazla sıvı bacaklarda şişlik,
sıvının akciğerde bikrimi ile nefes darlığına neden olur.
Vücutta sıvı birikimi sadece böbrek hastalıklarında değil,
kalp pompasının zayıfladığı ve böbreğe yeterli kanın gelme6
diği kalp hastalıklarında da olabilir.
Tuz tüketmek susuzluk hissini uyandırır. Şeker hastalarında kan şekerinin kontrolsüz, yüksek olması da susuzluk
hissini arttırır. Böbrek hastalarında tuz kısıtlaması yapmak
sadece hipertansiyon değil aynı zamanda vücut suyu kontrolünde de önemlidir.
BÖBREĞİN TUZ VE ASİT DENGESİNDEKİ ÖNEMİ
NEDİR?
Sodyum (Na) veya toplumda bilinen adıyla tuz, kanda
en fazla bulunan mineraldir. Kandaki miktarı 135-145mEq/l
olup, bu miktarın altına düşmesine hiponatremi, üstüne
çıkmasına hipernatremi adı verilir. Vücuttaki tuz dengesi su
dengesi ile beraber düzenlenir. Beyinde bulunan bir bölge
kandaki su yoğunluğunu belirleyerek, böbreğin su ve tuz
atılımını etkiler.
Vücudun tuz miktarı su miktarıyla beraber değerlendirilir. Sodyum düşüklüğü her zaman vücuttaki tuzun azaldığı
anlamına gelmez. Tersine serum tuz düzeyinin düşmesinin en önemli nedenlerinden birisi vücuttaki su miktarının
artmasıdır. Serum sodyum düzeyinin düşmesi halsizlik,
uyku hali, bilinçte bozulma, bulantı, sara nöbeti gibi şikayetlere neden olur. Tedavi nedene göre değişir, vücutta fazla
su varsa sıvı kısıtlanır ve idrar söktürücülerden yararlanılırken, sıvı kaybının olduğu durumlarda bu eksik tamamlanır.
Böbrek hastalıklarında bazen diyaliz yapılması gerekir.
Serum sodyum yüksekliği genellikle yaşlılar, çocuklar
gibi fazla su kaybını yerine koyamayan hastalarda gelişir.
Uyuklamadan koyma kadar değişen ciddi belirtilere neden
olur.
7
Potasyum özellikle hücre içinde daha çok bulunan
bir mineraldir. Sinirlerin görevleri iletmesi, kas kasılması,
hormonların salınımı gibi çok önemli görevleri vardır. Serum
düzeyi 3.5-5.5mEq/l arasında değişir. Günlük besinlerle alınana potasyum ve serum düzeyi korunacak şekilde
böbreklerden atılır. Serum düzeyinin azalmasına hipopotasemi, artmasına hiperpotasemi adı verilir.
Serum potasyumunun azalması; güçsüzlük, kabızlık,
kalpte ritim bozukluğu ve uzun sürerse böbrekte bir takım
yapısal değişikliklere neden olur. Vücuttaki potasyum azalması en sık ve mide bağırsak sisteminden (kusma, ishal
gibi) veya böbreklerden (potasyum atılımına neden olan
değişik böbrek hastalıkları) olan kayıplarladır. Özellikle idrar
söktürücülerin kullanımında da potasyum düzeyi düşebilir.
Serum potasyumunun yükselmesi tıbbi olarak hayatı
tehdit edebilen, hızlı tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Özellikle idrar miktarının azaldığı böbrek hastalarında
aşırı potasyumlu gıdaların alımı, kas yıkımı, bazı hormonal
bozukluklar ve bazı ilaçlar potasyum yükselmesine neden
olur. Serum potasyumunun artması halsizlik, kalpte ritim
bozukluğu ve kalp durması gibi bulgulara neden olur. Özellikle idrar miktarının azaldığı veya idrarı olmayan diyaliz
hastalarında besinlerle alınan potasyum vücuttan uzaklaştırılamaz. Bu nedenle hastaların fazla potasyum içeren
gıdalardan kaçınmaları gerekir. Ciddi potasyum yükselmeleri ölüme neden olabileceğinden hemen tedavi edilmelidir.
Tanı konulduğunda vücuttan potasyumu uzaklaştıracak,
kalpteki etkisini geriye çevirecek tedaviler uygulanır ve
bazen diyaliz yapmak gerebilir.
Kalsiyum vücutta büyük oranda kemikerde bulunur.
Günlük diyetle alınan kalsiyum miktarı ortalama 800-1000
8
mg’dır ve aynı miktarda kalsiyum idrar yoluyla vücuttan
uzaklaştırılır. Kalsiyum; hücre zarının korunması, kas kasılması, hormon salgı bezlerini çalışması, kanın pıhtılaşması
ve kemiklerin güçlenmesinde görev alır. Kalsiyum dengesinin düzenlenmesi karmaşıktır. Kalsiyum dengesinde görev
yapan organlar bağırsaklar, böbrekler, kemik ve paratiroid
bezidir.
Fosfor diyetle günde 800-1400mg alınır ve alınan
bu fosforun %80’i ince bağırsaktan emilir. Serum düzeyinin başlıca düzenleyicisi; atılım yeri olan böbreklerdir. Bu
nedenle böbrek yetmezliğinde serum fosfor düzeyi artar
(hiperfosfatemi).
Asit-baz dengesinde böbrekler önemli görev yaparlar.
Vücutta asit oluşumu ve atılımı bir dengede olup, bu denge
yaşamsal öneme sahiptir. Vücutta normalde işleyen yapım
ve yıkım olayları sırasında her gün belirli miktarda asit
meydana gelir. Bu oluşan asit böbrekler tarafından uzaklaştırılır ve dengelenir. Böbreklerde, baz yapısında olan ve
oluşan asidi zararsız hale getiren bikarbonat geri emilerek
bu asit dengelenir ve asit yapıdaki hidrojen iyonları amonyum şeklinde vücuttan uzaklaştırılır. Asit baz dengesinde
akciğerler de görev yapmaktadır.
Vücuttaki asit oranının artmasına asidoz adı verilir. Asit
oranının azalmasına ise alkaloz adı verilir. Asidoz ve alkaloz
değişik durumlarda gelişebilir. Asidoz kronik böbrek hastalarında böbrek yetmezliğinin derecesi arttıkça daha fazla
olmak üzere gelişir.
KRONİK BÖBREK HASTALIĞI NEDİR?
Böreklerin yapı ve işlevlerini etkileyen durumun üç ay
ve daha uzun süreyle devam etmesine, yani kalıcı hasara
9
neden olan bir durumun varlığına kronik böbrek hastalığı
denir. Böbrek hastalığının ciddiyetini değerlendirmek için
süzme işlevindeki yetersizliğin oranı kullanılır ve buna
göre hastalık beş evreye ayrılır. Hastalık evresinin artması böbreğin daha az oranda çalıştığı anlamına gelir ve bu
nedenle evre arttıkça hastalıkla ilgili belirtiler daha belirgin
hale gelir.
Kronik böbrek hastalıklarında bazen araya giren enfeksiyon, sıvı kaybı, ilaç kullanımı gibi durumlar böbrek işlevlerinin daha da bozulmasına yol açabilir.
Böbrek yetmezliğinin belirgin olması için her iki böbreğin de az çalışması gerekir.
Kronik böbrek hastalığında diğer önemli sorun ise
böbrekteki bozukluk şiddeti arttıkça artan kalp damar
hastalıklarıdır.
KRONİK BÖBREK HASTALIĞI DÜZELİR Mİ?
Böbrek yetmezliği gelişim hızına göre (yani süresine)
akut veya kronik olarak adlandırılır. Akut böbrek yetmezliğinde böbrek işlevlerindeki bozulma saatler veya günler
içinde meydana gelirken, kronik böbrek yetmezliğinde
böbrek işlevlerindeki bozulma aylar (üç ay) içinde oluşmaktadır. Akut böbrek yetmezliği başlıca böbreğe gelen kan
miktarının çeşitli nedenlerle azalması (kanama, mide-bağırsaklardan kayıp gibi), böbreğe zarar veren ilaçların kullanımı, idrar yollarında tıkanıklık gibi nedenlerle meydana gelir
ve çoğu kez zamanında tanınarak tedavi edilmesi durumunda düzelir.
Kronik böbrek hastalığında böbrekte hasara neden olan
olay süreklidir ve altta yatan nedene göre tahribatın şidde10
ti ve hızı değişmekle beraber giderek ilerleyerek böbreğin
pek çok işlevini yapamaz hale gelmesine neden olur.
BÖBREK HASTALIĞININ BELİRTİLERİ NELERDİR?
Kronik böbrek hastalığı erken dönemde genellikle belirgin şikayetlere yol açmaz. Hastalık ilerledikçe daha belirgin
olmak üzere;
•
•
•
•
•
•
Halsizlik
İştahsızlık
Göz çevresinde veya bacaklarda şişlik,
Ciltte kuruma, kaşınma,
Geceleri idrara çıkma,
Yüksek tansiyon
Gibi şikayetlere yol açabilir.
KRONİK BÖBREK HASTALIĞI NEDENLERİ NELERDİR?
Kronik böbrek hastalığının dünyada ve ülkemizde en
önemli nedeni diyabetes mellitus (şeker hastalığı) ve hipertansiyondur.
Bunun dışında glomerülonefritler (böbreğin mikrobik
olmayan iltahabı), taş veya diğer nedenlerle idrar yollarındaki tıkanıklıklar, ailesel böbrek hastalıkları (polikistik
böbrek hastalığı), doğumsal yapısal bozukluklar, vücudun
diğer sistemlerini de etkileyen hastalıklar (sistemik lupus
eritamatozus, amiloidoz gibi) gibi değişik hastalıklar da
böbrek yetmezliğine neden olabilir.
BÖBREK HASTALIĞI TARAMASINDA HANGİ TESTLER
KULLANILIR?
Böbrek hastalığı açısından riskli olan kişilerin değerlendirilmesinde pratikte idrar tetkiki ve serum kreatinin değe11
ri kullanılır. İdrar tetkikinde protein veya kan hücrelerinin
bulunması, kreatinin değerinde yükselme olması böbrekte
sorun olduğunu düşündürür.
Ayrıca serum kreatinin değeriyle böbreklerin çalışma
oranı da saptanabilir. Serum kreatinini, yaş, cinsiyeti içeren
ve araştırmalar sonucu geliştirilen formüllerle böbreklerin
toplam süzme işlevi değerlendirilebilir. Süzme oranı glomerül filitrasyon (süzme) hızı ile değerlendirilir. Glomerüler
filitrasyon hızı doğal olarak yaş arttıkça azalır ve 80-130ml/
dak arasındaki değerler normal kabul edilir. Kronik böbrek
hastalığı bu orana göre beş evreye ayrılır:
Evre1; glomerül süzme hızı 90ml/dakikanın üzerindedir, böbrekte hasara neden olan bir durum vardır.
Evre2, süzme hızı 60-90ml/dakikadır, böbrekte hafif
hasar vardır.
Evre3, süzme hızı 30-60ml/dakikadır, böbrekte orta
derecede hasar vardır.
Evre4, süzme hızı 15-30ml/dakikadır, böbrekte şiddetli
hasar vardır.
Evre5, süzme hızı 15ml/dakikanın altındadır, son dönem
böbrek hastalığı olarak adlandırılan bu evrede böbrekler
vücudun ihtiyacını yeterince karşılamadığından diyaliz,
böbrek nakli gibi tedaviler gündeme gelebilir.
BÖBREK HASTALARI POLİKLİNİKLERDE KONTROL
EDİLİRKEN HANGİ TESTLER KULLANILIR?
Böbrek hastalığının derecesi, sağlık durumunuz, birlikte
bulunabilecek diğer sorunlara göre istenen tetkikler değişebilir. Burada takipte sık kullanılan bazı testlerden bahse12
deceğiz, hepsinin tüm hastalarda aynı klinik muayenede
istenmesi gerekli değildir.
Kreatinin, kas yıkımı sonucu gelişir ve böbrekler yoluyla
vücuttan uzaklaştırılır. Kan miktarı kas kitlesinden etkilenir,
genç ve kas yapısı güçlü kişilerde daha yüksek serum düzeyine sahiptir. Normal değeri laboratuara göre değişmekle
beraber 0,6-1,2mg/dl arasında değişir.
24 saatlik idrar toplanarak bundan protein, kreatinin
bakılabilir. 24 saatlik idrarda bakılan protein miktarı normalde 150mg’ın altında olmalıdır. İdrarla olan protein kaybının
artması böbreği etkileyen hasarın derecesiyle ilişkilidir.
24 saatlik idrar toplamanın zorluğu nedeniyle tek bir idrar
örneğinden bakılan protein ve kreatinin değerleri oranlanarak da yaklaşık günlük protein atılımı değerlendirilebilir. Bu
yöntem hemen uygulanabilmesi, bulunan oranın 24 saatlik idrardan elde edilen sonuçlara benzer olması nedeniyle
giderek daha fazla tercih edilmektedir.
24 saatlik idrardan bakılan kreatinin ve serum kreatinin
değerinden böbreğin toplam süzme işlevi de değerlendirilebilir.
Kan üre nitrojeni (BUN), protein yıkımı sonucu meydana gelir. Normal sınırları 7-20mg/dl’dir. Günlük üre üretimi
diyetteki protein miktarıyla yakından ilişkilidir. Kan üre
nitrojeni değeri böbreğin işlevleri değişmeden de çok sayıda faktörden etkilenebilir: Vücuttan sıvı kaybı artar (ishal,
idrar söktürücü kullanma gibi) veya sıvı alımı azalırsa, diyetle fazla protein alınırsa, bazı ilaçlarını kullanımı durumunda
kan üre azotu düzeyleri artarken, beslenme yetersizliği ve
karaciğer hastalığı gibi durumlarda azalır.
Böbrekler kandaki su ve tuz dengesinin başlıca düzen13
leyicilerindendir. Bu nedenle kandaki tuz düzeyleri böbrek
yetmezliğinde etkilenebilmektedir. Takipte sıklıkla istenen
vücut tuzları ve normal değerleri;
Sodyum 135-145mEq/l
Potasyum 3.5-5mEq/l
Kalsiyum 8.5-10.5mg/dl
Fosfor 2.5-5.5mg/dl’dir.
Böbreklerin büyüklüğünü ve idrar yollarının durumunu
değerlendirmek üzere ultrasonografi de değerlendirmede
kullanılır.
DOKTORUM İDRARDA PROTEİN OLDUĞUNU SÖYLEDİ;
BUNUN ÖNEMİ NEDİR?
Böbreklerde var olan yapı, proteinlerin idrara çok az
miktarda (günde 150mg’ın altında, albümin 20mg’ın altında) çıkmasını kontrol eder. İdrarla atılan protein miktarının artışına proteinüri denir ve böbreği etkileyen pek çok
hastalığın önemli bir bulgusudur.
Proteinüri hem böbrekteki hasarla hem de kalp damar
hastalıklarının gelişimiyle bağlantılıdır. İdrarla kaybedilen
protein miktarı arttıkça böbrek hasarı daha çok ilerler. Bu
nedenlerle böbrek hastalıklarının tedavisinde proteinüri
miktarını azaltmaya yönelik önlem ve tedaviler verilirken,
miktarı da izlenir.
KİMLER KRONİK BÖBREK HASTALIĞI GELİŞİMİ
AÇISINDAN RİSK SAHİBİDİR?
Şu durumlar kronik böbrek hastalığı gelişimi açısından
risklidir:
• Diyabetes mellitus (şeker hastalığı)
14
•
•
•
•
•
•
•
Hipertansiyon
Ailede böbrek hastalığı
İdrar yollarında taş olması
İdrar yollarında tıkanıklık olması
İdrarda protein kaçağı olması
Yaşlılarda
İdrarda kan olması
HANGİ DURUMLARDA KREATİNİN ÖLÇÜMÜ YAPILAMLIDIR?
•
•
•
•
•
Polikistik böbrek hastalığı
İdrarın idrar yollarına geri kaçağı
Biyopsi ile tanı konmuş böbrek iltihabı hastalığı
İdrarda sürekli protein kaçağı olması
İdrarda kan olması
Durumlarında en azından yılda bir kez kreatinin değerine bakılmalıdır.
Bunların dışında
• İdrar yollarında tıkanıklık şüphesi
• Mesanenin yeterince kasılamadığı(nörojen mesane)
durumlar
• Böbrekte taş hastalığı
• İdrar yollarından ameliyat olunması
• Diyabetes mellitus(şeker hastalığı)
• Hipertansiyon
• Kalp yetmezliği
• Kalp, beyin veya bacaklara giden damarlarda tıkanıklık
• Böbreği de etkileyen romatizmal hastalıklar
• Böbreğe zarar verebilecek ilaçların uzun süreli kullanımı
15
• Birinci derecede yakınlarında kronik böbrek hastalığı
durumlarda kreatinin düzeyleri açısından izlenmelidir.
ŞEKER HASTALIĞI NEDİR?
İnsülin pankreas bezinden salgılanan ve kanda dolaşan
şekerin, ihtiyacı olan (yakıt olarak kullanmak üzere) dokulara geçmesini sağlayan hormondur. Şeker hastalığı ise
insülin salgılanması yetersizdir (tip 1 şeker hastalığı) veya
insülinin etkisini göstermesine karşı direnç (tip 2 şeker
hastalığı) sonucu gelişir. Ülkemizde ve dünyada şişmanlık oranının artmasıyla giderek daha çok insan tip 2 şeker
hastalığına yakalanmaktadır.
Şeker hastalığı açısından bazı durumlarda tarama yapılması önerilir:
Vücut kitle indeksi [Vücut ağırlığı(kg)/boy(m)2], 25kg/
m2’den büyük hastalarda şu durumların varlığında;
• Hareketsiz yaşam,
• Birinci derecede yakınlarında şeker hastalığı,
• Dört kilodan fazla ağırlıkta bebek doğurmuş veya
gebelikte şekeri olan kadınlarda,
• Hipertansiyon varlığında,
• Yüksek yoğunluklu kolesterolün (HDL kolesterol)
35mg/dl’nin altında, trigliseridin 250mg/dl’nin üzerinde
olduğu hastalarda,
• Polikistik yumurtalığı olan kadınlarda,
• Hemoglobin A1C (üç aylık kan şekeri düzeyini yansıtır) %5.7’nin üzerinde veya daha önce açlık kan şekeri
16
bozuk çıkan hastalarda,
• Kalp damar hastalığı olanlarda
Yukarıdakiler yoksa, 45 yaş üzerindekilerde
Eğer sonuçlar negatifse en az üç yılda bir tekrar değerlendirme yapılmalıdır.
Şeker hastalığı tanısı, kan şekerinin yüksek olduğunun
gösterilmesi ile konur. Bu amaçla açlık - tokluk kan şekerlerine ve son üç aylık şeker değerini değerlendirmeyi sağlayan hemoglobin A1C düzeylerine bakılır. Hastalığın başlangıcında tokken bakılan şekerler yüksektir.
› Hemoglobin A1C düzeyinin ≥%6.5 olması veya,
› Gece aç kaldıktan (en az 8 saat) sonra kan şekerinin
iki kez 126mg/dl ve üzerinde olması veya
› Çok su içme, çok idrar gitme gibi şeker belirtileri
olan bir kişide herhangi bir zamanda bakılan kan şekerinin
200mg/dl olması veya
› 75gram glukozla yapılan şeker yükleme testinin 2.
saatinde kan şekerinin 200mg/dl ve üzerinde olması
Durumunda şeker hastalığı tanısı konur.
Şeker hastalığı pek çok organın çalışmasını olumsuz
yönde etkiler:
•
•
•
•
Göz
Böbrekler
Kalp ve damar sistemi
Sinir sistemi
Diyabetin böbrek üzerindeki olumsuz etkilerine engel
17
olmak veya yavaşlatmak için:
› Kan şekerinin düzenlenmesi hem böbrek hastalığı
gelişimini azaltır hem de ilerlemesini yavaşlatır. Bu nedenle
diyet, egzersiz ve gerekiyorsa ilaçlar kullanılarak kan şekeri
düzenlenmelidir. Kan şekerinin hedefleri eşlik eden hastalıklara göre göre değişmekle birlikte; genellikle açlık için
70-130mg/dl, tokluk için 180mg/dl’nin altı ve hemoglobin
A1C’nin %7g/dl’nin altında olması hedeflenir. Eşlik eden
ciddi sağlık sorunları, nörolojik hastalıkları olan hastalarda
daha yüksek düzeyler de yeterli olur.
› Şişmanlık hem şeker hastalığı hem de böbrek hastalığı üzerinde olumsuz etkiler yapar. Bu nedenle şişman
hastalar kilo vermelidir.
› Hipertansiyon hastalığın ilerlemesinde önemli olup,
kan basıncının bazı tansiyon ilaçları ile kontrolü aynı zamanda böbrek hasarının ilerlemesini de azaltır.
› Kan yağlarında yükseklik ve sigara içimi de böbrek
hastalığını kötü yönde etkilediğinden, hastalar sigarayı
bırakmalı ve kan yağ düzeyleri birlikte bulunan risklere göre
hedeflenen düzeylere çekilmelidir.
HİPERTANSİYON NEDİR?
Hipertansiyon
yetişkinlerde
büyük
tansiyonun
140mmHg (14cmHg) ve üzerinde, küçük tansiyonun ise
90mmHg (9cmHg) ve üzerinde olmasıdır. Büyük tansiyonun
12-14cmHg, küçük tansiyonun 8-9cmHg arasında olduğu
değerler hipertansiyon gelişimi için yakından izlenmelidir.
Toplumda her üç yetişkinden birisi hipertansiyon hastasıdır. Hipertansiyon kalp damar hastalıklarının en önemli
nedenlerinden birisidir.
18
Yüksek kan basıncının düzeyi arttıkça daha belirgin
olmak üzere kronik böbrek hastalığına neden olduğu gösterilmiştir. Hipertansiyon kan damarları ve böbreğin idrar
yapımından başlıca sorumlu olan damar yumağını (glomerül) etkileyerek böbreklerde hasara neden olur.
Kronik böbrek hastalığının sebebi ne olursa olsun
böbrek yetmezliğinin derecesi arttıkça daha fazla olmak
üzere hipertansiyon da sık görülür.
KRONİK BÖBREK HASTALIĞINDA HANGİ ORGANLAR
ETKİLENİR; HANGİ SONUÇLARA NEDEN OLUR?
Kronik böbrek hastalığı pek çok organ ve sistemi etkileyip onlara ait belirtilere neden olabilir.
Psikiyatrik Sorunlar: Kronik böbrek hastalığı tedavisi
sırasında hastanın diyet uygulaması, çok sayıda ilaç kullanması, cinsel problemler, iş gücü ve kazanç kaybı, diyaliz
tedavisine ait yaşanabilen sorunlar hastaların psikolojik
durumları üzerinde olumsuz etkilere sahiptir. Depresyon en
sık görülen psikolojik problem olup; ev, çalışma hayatı veya
okulda isteksizlik, hayattan beklentinin azalması, enerji
kaybı, cinsel isteksizlik, umutsuzluk gibi belirtilere yol açar
ve tanınarak tedavi edilmesi gerekir. Bunun dışında uyumsuzluk, sıkıntı hissi, uyku bozuklukları gibi pek çok bozukluk
görülebilir.
Beyin Anormallikleri, Sinir İletimine Ait Bozukluklar:
Sinir sistemi rahatsızlıkları sık görülür. Sinir sistemi bozuklukları diyalize başlamadan önce, sonra veya diyaliz sırasında görülebilir. Hafif dikkat ve konsantrasyon bozukluğu,
konuşma bozukluğu, nöbetler gibi değişik bilinç bozuklukları görülebilir. Kronik böbrek hastalığında kasları uyaran veya
duyu sinirlerinde etkilenmeler olabilir. Bu etkilenme tek bir
19
sinirde olabileceği gibi, genellikle birden fazla sinirde görülür. Ayaklarda yanma, karıncalanma, kaşıntı gibi şikayetlere
yol açabilir. Bunların dışında kalp, sindirim sistemi gibi kontrolümüz dışında çalışan organların, normal işlerini yapmalarını sağlayan sinirler de kronik böbrek hastalığında etkilenebilir. Ter bezlerinin çalışması azalabilir, zaman zaman
hipertansiyon, ayağa kalkmakla hipotansiyon(tansiyon
düşmesi), sürekli veya diyaliz sırasında hipotansiyon, kalpte ritim bozukluğu, mide-bağırsakların çalışmasında bozukluk görülebilir.
Kan Sistemi: Kronik böbrek hastalığında böbreğin
süzme oranı 30 ml/dakikanın altına inmeye başladıktan sonra kansızlık sıklıkla görülür. Kansızlığın en önemli
nedeni kırmızı kan hücrelerinin yapımındaki yetersizliktir.
Kırmızı kan hücreleri yapımını uyaran eritropoetin adı verilen hormon yapısındaki madde başlıca böbreklerde (sınırlı
miktarda karaciğerde de) yapılır. Eritropotinin böbreklerden
salgılanmasının azalması, böbrek yetmezliğine bağlı gelişen
kansızlığın en önemli nedenidir. Polikistik böbrek hastalarında eritropoetin yeterince salgılanmaya devam ettiğinden kansızlık daha az görülür. Ancak böbrek hastalığında
bunun dışında, demir ve vitamin eksiklikleri, kan kayıpları,
kırmızı kan hücrelerinin yapımının baskılanması ve yaşam
süresinin kısalması da kansızlık gelişimine katkıda bulunabilir. Böbrek hastalığında kansızlığın tedavisi dışarıdan kan
yapımını uyaran ilaçların ve kaybı artmış olan demir ve vitaminlerin verilmesi ile yapılır. Kansızlığı düzeltilmesi yaşam
kalitesinin artması, kalbin iş yükünün azaltılması açısından
önemlidir.
Böbrek hastalarında kolay kanama ve kanamanın yavaş
durması gibi sorunlar yaşanabilir. Bu sorunlar cerrahi işlem
geçirecek hastalarda kanma açısından dikkatli olmayı
20
gerektirir.
Kalp damar sistemi: Böbrek hastalarında kalp damar
hastalığı riski artmıştır. Kalp ve damar sitemi kronik böbrek
hastalığında değişik şekillerde etkilenebilir. Bu etkilenme
damarlarda kireçlenme şeklinde olduğunda, damarlardaki
daralma nedeniyle kalbe ihtiyacı kadar kan akımı sağlanamaz (iskemik kalp hastalığı). Başta kalp olmak üzere beyin
ve bacak damarları da daralabilir ve bunlara ait şikayetler
görülebilir. Damar hastalığı pek çok hastada bulunur ve
beraberinde şeker hastalığı olanlarda bu durum daha yaygın
olur. Kalp büyümesi, kalp kasının çalışmasında bozukluk
(kardiyomiyopati) , kalpte ritim bozuklukları, kalbin dışını saran kalp yaprakları arasında sıvı birikimi (perikardiyal
efüzyon) veya kalp kapakçıklarında iltihap (endokardit)
görülebilir.
Kemik-Mineral Sistemi: Böbrek hem kalsiyum ve fosfor
dengesindeki etkileri, hem de D vitaminin aktifleşmesindeki rolü nedeniyle kemiğin sağlamlığının devamı ve korunmasında önemli görevlere sahiptir. Böbrek hastalarında kemik
sistemi değişik şekillerde etkilenir. Parathormon salgısının artmasının neden olduğu kemik hastalığı sık görülür.
Böbrek hastalığı vücuttan fosforun uzaklaştırılamamasına
ve serum kalsiyumunda azalmaya, D vitamini yapımının
azalmasına neden olur. Tüm bunlar ise parathormon salgısının artmasına ve artan parathormon da kemiklerden kalsiyumun kana geçmesine ve kemik yapısının zayıflamasına
neden olur. Giderek daha fazla salgılanan parathormon
kemiklerde hasara neden olabilir. Bunun dışında kronik
böbrek hastalığında parathormonun artmadığı, kemikte
kemik yapısının zayıfladığı tipte de kemik hastalıkları görülebilir.
21
Sindirim sistemi: Tat bozukluğu sık görülür ve iştahı
etkileyebilir. Yemek borusunda yanma hissine neden olan,
mide asidinin geriye doğru kaçağı sonucu gelişen reflü
böbrek hastalarında sıktır. Bunun dışında yemek borusunda iltihap görülebilir. Özellikle ürenin yüksek olduğu hastalarda bulantı, kusma, iştahsızlık, hazımsızlık gibi şikayetler
görülebilir. Ancak bunun dışında mide iltihabı(gastrit) ve
ülsere bağlı benzer şikayetler de olabilir. Mide yüzeyindeki
damarlardan kanamalar görülebilir. Kullanılan ilaçlar, altta
yatan hastalık, böbrek yetmezliğine bağlı olarak ince bağırsaklardan emilim sorunları olabilir. Kabızlık, , kalın bağırsaklarda kanama, bağırsaklarda damar tıkanıklığı görülebilecek
diğer sorunlardır. Virüslere bağlı karaciğer iltihabı (hepatit)
görülebilir.
KRONİK BÖBREK HASTALIĞINDA TEDAVİDE NELER
HEDEFLENİR?
Kronik böbrek hastalığı, tüm dünyada ortalama yaşam
süresinin uzaması ile yıllar içinde sıklığı artmaya devam
eden bir hastalıktır. Hastalıkta:
1.Böbrek fonksiyon bozukluğuna katkıda bulunan
faktörler (çeşitli ilaçların kullanılması, vücudun susuz
kalması gibi) değerlendirilir, varsa tedavi edilir.
2.Kronik böbrek hastalığı tanısı konduktan sonra hastalığın ilerlemesini yavaşlatacak önlemler ve tedaviler uygulanır.
3.Hastalığın ilerleme sürecinde, böbreğin işlev kaybı
sonucu gelişen sorunları azaltmak için çeşitli ilaç tedavileri
uygulanmalıdır.
4.Böbreklerin süzme işlevini vücudun ihtiyaçlarını
22
karşılayacak derecede yapamadığı zaman ise diyaliz tedavileri veya böbrek nakli gündeme gelir.
BÖBREK FONKSİYONLARIMI KORUMAK İÇİN NELER
YAPABİLİRİM?
Bazı önlem ve tedaviler böbrek hasarının ilerleme hızını
yavaşlatır ve diyalize başlama zamanını geciktirir:
1.Kan basıncının kontrolü: Yüksek tansiyon böbrek
hasarını arttırır ve bunun dışında kalp damar hastalığı gelişimini kolaylaştırır. Bu nedenlerle kan basıncının kontrol
edilmesi gerekir. Böbrek hastalarında da başta tuzsuz diyet
olmak üzere yaşam tarzı değişiklikleri ve çeşitli ilaçlar bu
amaçla kullanılır. Hedeflenen kan basıncı düzeyi hastanın
yaşına, böbrekten protein kaybının miktarına göre değişir.
2.Kan şekerinin kontrolü: Şeker hastalığı ülkemizde de
kronik böbrek hastalığının en önemli sebeplerinden birisidir. Şeker hastalarında kan şekerinin kontrolü hem böbrek
hem de diğer organlarda görülen olumsuz etkilerin en aza
indirilmesi açısından gereklidir.
3.Diyetle alınan protein miktarının azaltılması: Yüksek
proteinli diyet böbreğin iş yükünü arttırır. Bu nedenle diyetteki proteinli gıdaların miktarını azaltılması önerilir. Ancak
çok sıkı protein kısıtlaması beslenme bozukluğu ve ciddi
sağlık sorunlarına neden olacağından yapılmaz.
4.Şişmanlığın Tedavisi: Şişmanlık glomerüllerde aşırı
çalışma ve damarsal bir takım değişikliklere yol açar. Kilo
kaybı hem böbrek hastalığı hem de hipertansiyon üzerinde
olumlu etkilere sahiptir.
5.Sigaranın bırakılması: Sigara içilmemeli, içiliyorsa bırakılmalıdır. Sigara kalp damar hastalığına ve böbrek hastalı23
ğının ilerlemesine olumsuz etkiler yapar.
Bu önlemler dışında eğer idrarla belirgin protein kaçağı
varsa bunun azaltılmasına yönelik tedaviler, kan yağlarının
düşürülmesine yönelik tedaviler ve böbrek hasarını azaltmada yararlı etkileri olduğu gözlemlenen bazı ilaçlar uygun
hastalarda yapılır. Düzenli egzersiz yapılması kan basıncı,
kan şekeri, kilo kontrolünde önemlidir ve böbrek hastaları
da kendileri için önerilen egzersizleri yapabilirler.
BÖBREK HASTALARINDA KANSIZLIK NASIL TAKİP
VE TEDAVİ EDİLİR?
Kansızlık nedir?
Kırmızı kan hücreleri kemik iliğinde üretilir ve bu hücrelerin içinde bulunan protein yapısındaki hemoglobin, dokulara oksijen taşınmasından sorumludur. Kansızlık kırmızı
kan hücrelerinin azalmasına verilen isimdir. Kan sayımında
hemoglobin düzeyinin düşmesi ile tespit edilir.
Hemoglobin düzeyi yaş ve cinsiyete bağlı olarak değişir.
Kronik böbrek hastalarında kansızlık sıktır.
Kansızlık ne gibi şikayetlere neden olur?
Anemi yavaş gelişirse hemoglobin düzeyleri çok düşünceye kadar genellikle bulgu vermez. Halsizlik, solukluk,
kolay yorulma, çarpıntı, nefes darlığı en sık neden olduğu
şikayetlerdir.
Böbrek hastalığında hastalığın hangi döneminde
kansızlık görülebilir?
Kronik böbrek hastalığında genellikle böbreğin süzme
fonksiyonu yaklaşık 60ml/dak’nın (şeker hastalarında daha
erken olabilir) indiğinde kansızlık gelişmeye başlar. Böbrek
24
işlevlerindeki kayıp oranı arttıkça kansızlığın derecesi de
genellikle artar.
Böbrek yetmezliğinde neden kansızlık olur?
Böbrek hastalığında görülen kansızlığın en önemli
nedeni eritropoetin salgılanmasındaki yetersizliktir. Ancak
fark edilmeyen veya fark edilebilen kan kaybı artışı (hemoroid kanaması, mide-barsaklardan hissedilmeyen kayıplar,
kadınlarda adet kanaması gibi), kan hücreleri üretimi için
gerekli maddelerin besinle alınmasındaki yetersizlik, kırmızı kan hücrelerinin yaşam süresinin kısalması, hemoglobin
yapımındaki bozukluklar gibi nedenler böbrek hastalarında
da kansızlık nedeni olabilir.
Hangi laboratuar testleri kullanılır?
Hasta değerlendirmesine kan sayımı ile başlanarak
kansızlığın derecesi ve kan hücrelerin bazı özellikleri öğrenilir. Vücuttaki demir durumu da değerlendirilir. Bu amaçla kandaki demir düzeyi ve demir depolarının durumunu
değerlendirmek için ferritin düzeyine bakılır. Ferritin düzeyinin hemodiyaliz hastalarında 200 ng/ml, karın diyalizi
yapan veya henüz diyaliz tedavisi uygulanmayan hastalarda 100 ng/ml’nin üzerinde tutulması hedeflenir ve bu durumu sağlamak ve korumak için çoğunlukla demir tedavisi de
verilir. Yine demir düzeylerini takip etmede serum demiri,
demir bağlama kapasitesi gibi ölçümler de yararlıdır.
Tedavi ile hedeflenen hemoglobin düzeyleri nelerdir?
Aneminin derecesi, tipi ve demir depolarının durumu
gerekli testlerle değerlendirildikten sonra, tedavi düzenlenir. Tedavi için hedef hemoglobin düzeyi, hastaya göre
değişmekle beraber 10-11g/dl civarıdır. Burada hastayı
25
takip eden doktor, hastanın durumuna göre karar verir.
Hedeflenen düzeylerin üzerine çıkıldığında tedaviye ara
verilebilir.
Tedavide hangi ilaçlar kullanılır?
Tedavide kullanılan en önemli ilaç, böbrek yetmezliği
nedeniyle yeterince salgılanamayan eritropoetindir. Ayrıca demir depolarını desteklemek üzere, demir tedavisi de
uygulanır. Demir tedavisi özellikle hemodiyaliz hastalarında
damardan uygulanabilir. Yine özellikle diyaliz hastalarında,
gerekli durumlarda kan hücresi yapımına katılan vitaminler
de kullanılabilir.
Her kronik böbrek hastasında eritropoetin tedavisine
ihtiyaç olmayabilir. Özellikle polikistik böbrek hastalarında
bu kistlerden salgılanan eritropoetin nedeniyle kansızlık
görülmeyebilir.
Eritropoetin etki sürelerine göre değişen sıklıklarla uygulanır. Ülkemizde bu etken maddeyi içeren, değişik
sıklıklarda uygulanabilen, çok sayıda ilaç bulunmaktadır.
Tedaviye rağmen hemoglobin düzeyinin düzelmediği
durumlar var mıdır?
İlacın düzenli ve uygun şekilde kullanılmasına rağmen
yetersiz yanıt alınmasının değişik sebepleri bulunur:
• Demir eksikliği
• İltihabi olaylar (kateter enfeksiyonu, verem hastalığı
gibi)
• Paritiroid bezinin fazla çalışması
• Diyaliz tedavisinin yetersiz olması (diyaliz süresinin
26
veya sayısının teresizliği gibi)
• Yetersiz beslenme
• Kanın vücutta yıkılması
Demir eksikliği eritropoetin tedavisine yetersiz yanıtın
en önemli nedenlerinden birisidir. Bu nedenle doktorunuz
tarafından önerilen şekilde demir tedavisini kullanmanız,
aynı zamanda eritropoetin tedavisinin başarısını arttırmak
açısından da önemlidir.
Eritropoetin tedavisi sırasında kan basıncı yükselebileceğinden, ilaç başlamadan önce kan basıncının kontrol altına alınması gerekir.
Kan nakli ne zaman uygulanır?
Kan nakli ancak kalp hastalığı, ani kan kaybına neden
olan mide kanması gibi durumlar veya kansızlığa bağlı belirgin şikayetlerin varlığında düşünülür. Kan verilmesi sırasında çeşitli alerjik durumlar gelişebilir ve hepatit bulaşma
riski az da olsa vardır. Yine organ nakli düşünülen hastalarda verilen kanlar kişide ileride duyarlılık artışına neden
olabileceğinden, kan naklinden kaçınılmaya çalışılır.
Böbrek hastalığında artan demir kaybı nedeniyle demir
desteğine ihtiyaç duyulur. Bu amaçla ferritin düzeyleri izlenerek, demir hapları verilebileceği gibi, özellikle hemodiyaliz hasalarında damardan demir tedavisi yapılabilir.
KEMİK HASTALIĞININ TEDAVİSİ NASIL YAPILIR?
Kronik böbrek hastalığında, kemik hastalığı değişik
şekillerde görülebilir. Serum fosforunda yükselme, D vitamini metabolizmasındaki değişiklikler, serum kalsiyumunun düşmesi, parathormon salgılanmasındaki bozukluklar
27
kemik hastalığı gelişimindeki önemli faktörlerdir. Kemik
hastalığına ait bulgular genellikle böbreğin çalışma oranı
% 50nin altına düşünce gelişmeye başlar. Bu bulguların
takip ve tedavisi için genellikle önerilen böbreğin çalışma
oranı % 60 civarında iken kalsiyum, fosfor ve parathormon
düzeylerinin ölçülmeye başlanması, böbreğin süzme oranı
ve kullanılan tedavilere göre belirli aralıklarla bu ölçümlerin
tekrar edilmesidir. Böylece erken dönemde bozuklukların
tespit ve tedavisi mümkün olacaktır.
Böbrek hastalığında kalsiyum ve fosfor düzeyleri
hangi sınırlarda olmalıdır?
Kronik böbrek hastalarında serum kalsiyum ve fosfor
düzeyleri normal sınırlarda tutulmaya çalışılır.
Bu hedefleri sağlamak üzere alınabilecek önlemler
nelerdir?
Serum Fosfor Düzeyini Kontrol Etmek İçin Kullanılan
Tedaviler
Besinlerle Alınan Fosforun Kısıtlanması: Serum fosforu yüksek olan hastalarda, günlük gıdalarla alınan fosfor
800-1000mg olacak şekilde kısıtlanır. Diyette fosfor kısıtlaması aynı zamanda proteinli gıdaların da daha az tüketilmesi anlamına gelir.
Fosfor Bağlayıcı İlaçların Kullanımı: Bu ilaçlar bağırsaklardan fosfor emilimini engelleyip, atılımını arttırarak etki
ederler.
Bu amaçla kullanılabilecek farklı ilaçlar bulunmaktadır;
1.Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcılar
2.Alüminyum içeren fosfor bağlayıcılar
28
3.Alüminyum ve magnezyum içermeyen fosfor bağlayıcılar
Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçlar kullanılırken
hiperkalsemi (serum kalsiyumunda artma) gelişebilir. Bu
ilaçların kullanımı sırasında yemeklerle beraber alınması
durumunda, kalsiyum daha az emilirken, fosfor daha çok
uzaklaştırılır ve hiperkalsemi engellenebilir. Genel olarak
günlük kalsiyum alımının 1.5gramı geçmemesi önerilir.
Kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı ilaçlar serum kalsiyumu
düşük hastalarda öğün aralarında alınarak kalsiyum desteği için de kullanılabilir. Kalsiyum karbonat, asidik ortamda
daha iyi çözündüğünden, mide asidini azaltan ilaçlar alındığında etkinliği biraz azalabilir.
Alüminyum İçeren Fosfor Bağlayıcıların fosforu uzaklaştırma güçleri fazla olmasına rağmen, uzun süre kullanımlarında vücutta alüminyum birikimi ve buna bağlı yan etkilere
yol açar. Ancak serum fosforunun çok yüksek olduğu hastalarda kısa süreli olarak kullanılır.
Sevelamer bağırsaklardan emilmez ve serum kalsiyumunu yükseltmeksizin fosforu uzaklaştırabilir. Bu ilaç, serum
yağları üzerinde de yararlı etkiler yapar. Bu ilacın kullanılabilmesi için ülkemizde sosyal güvenlik kurumları bazı koşullar belirlemiş olup, bu koşullara uyan hastaların ilacı kurum
tarafından karşılamaktadır.
Dört saatlik hemodiyaliz tedavisi ile her bir seansta
yaklaşık 700mg fosfor uzaklaştırılır. Karın diyalizi ile ise
günlük yaklaşık 300mg fosfor uzaklaştırılır. Bu miktarlar,
günlük alınabilecek fosforun ancak 800mg’a kadar kısıtlanabileceği göz önünde bulundurulduğunda diyaliz tedavisinin tek başına fosfor kontrolünü sağlamak için yetersiz
olacağı aşikârdır. Bu nedenle diyetle fosfor kısıtlanması ve
29
fosfor bağlayıcıların kullanılmasına devam edilmesi gerekir.
Serum Kalsiyumunun Kontrolünde Kullanılan Tedaviler:
Böbrek hastalarında serum kalsiyumunun normal sınırlarda
olması hedeflenir. Bu nedenle kalsiyum düzeyi düşük olan
hastalarda kalsiyum karbonat ve asetat ile destek tedavisi
yapılır. Bu durumda ilaçların öğün aralarında alınması önerilir ve hiperkalsemi açısından tedavini izlenmesi gerekir. D
vitamini de kullanılıyorsa hiperkalsemi daha çabuk gelişebilir.
Serum kalsiyum ve fosfor değerlerinin çarpımının (örneğin kalsiyum 9mg/dl, fosfor 7mg/dl olduğunda çarpım 63)
55’in altında olması sağlanmaya çalışılır. 55’in üzerindeki
değerlerde damarlar başta olmak üzere kalsiyum organlarda çöküp, birikebilir.
Sinakalset, doza bağlı olarak kalsiyum ve PTH düzeylerini düşürür. D vitamininden farklı olarak, etkisi çabuk başlar
ve uzun sürmez, kalsiyum ve fosfor çarpımını arttırmaz. Bu
ilaç ülkemizde sosyal güvenlik kurumunun belirlediği kriterlere uyan hastalarda kullanılabilmektedir.
D Vitamini Tedavisi: D vitaminin böbreklerde yapımının
bozulması nedeniyle böbrek yetmezliğinde destek tedavisi
gerekebilir. D vitamini serum parathormon düzeyini düşürmede yararlıdır. D vitamini serum kalsiyum ve fosforunda
yükselmeye neden olabileceğinden, dikkatli olunmalıdır.
Paratiroid Bezlerinin Ameliyatla Çıkarılması: Kronik
böbrek hastalığında D vitamini eksikliği, serum fosforunun
yükselmesi ve kalsiyumun düşmesi paratiroid bezlerin aşırı
çalışmasına neden olur ve bezlerde büyüme görülür. Bazı
durumlarda bezlerin cerrahi olarak çıkarılması gerekir:
30
• Serum
parathormon
düzeylerinin
çok
yükseldiği(>800pg/ml) ve fosfor ve kalsiyum düzeylerinin
yüksek olması nedeniyle ilaç tedavisi yapılamayan hastalar
• Normalde beklenenden daha hafif yaralanmalarla
kırık oluşumu
• Tendon yırtılmaları
• Şiddetli kaşıntı
• Ciltte yara oluşumu
Paratiroid ameliyatını takiben serum kalsiyumunda
düşme görülebileceğimden, kalsiyum düzeyi takibi ve ihtiyaca göre değişen düzeylerde kalsiyum ve D vitamini verilmesi gerekebilir. Cerrahi sonrası bazen bezler tekrar fazla
çalışmaya başlayabilir.
CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI
Böbrek hastalarında değişik cinsel fonksiyon bozuklukları görülebilir:
Kadın hastalarda
•
•
•
•
•
•
Çocuklarda cinsel olgulaşmada gecikme
Adet görememe
Aşırı adet kanaması
Gebelik olasılığında azalma
Düşük riskinde artış
Cinsel isteksizlik
Erkek hastalarda
• Çocuklarda cinsel olgunlaşmada gecikme
• Cinsel isteksizlik
• Cinsel ilişki sıklığında azalma
31
• Sperm sayısında azalma
• Hormonal değişiklikler
Hastalarda cinsel işlev bozukluğunun sebepleri
nelerdir?
•
•
•
•
•
•
Kronik hastalık
Depresyon
Otonom sinir sisteminde işlev bozukluğu
Damarsal bozukluklar
Hormonal anormallikler
Tedavide kullanılan bazı ilaçların yan etkileri
Depresyon cinsel işlevlerde bozukluğa yol açabilir ve
diyaliz hastalarında sık olarak depresyon görülebilir
Otonom sinir sistemi organlarımızın belirli bir düzen içinde çalışmasını sağlamakta olup, böbrek hastalığında biriken
artık ürünlerin etkisiyle bu sistemde anormallikler gelişebilir.
Penisin kanlanması cinsel işlevlerin yerine getirilmesinde önemlidir. Kalp ve bacak damarlarında olduğu gibi, penisi
besleyen atar damarlarda da daralma meydana gelebilir.
Böbrek hastalarında hormonal sistemde meydana gelebilen değişiklikler bazen cinsel işlevlerde bozukluğa yol
açabilir.
Böbrek hastalarında özellikle hipertansiyon tedavisinde
kullanılan bazı ilaçlar cinsel işlev bozukluğuna yol açabilir.
Erkek hastalarda tedavide neler yapılır?
Öncelikle hastanın şikâyetleri, kullandığı ilaçlar öğrenilip
muayene edilir. Hormonal durum değerlendirilir. Bu duruma
yol açabilecek çok sayıda neden olabileceğinden nedenler
32
ortaya konduktan sonra ona göre tedavi planlanır.
Sildenafil son yıllarda bu amaçla kullanılan bir ilaçtır.
İlaç alındıktan 1-2 saat sonra etkisini gösterir. Bazı ilaçlarla
etkileştiğinden mutlaka doktor önerisiyle kullanılmalıdır.
Kadınlardaki cinsel işlev bozuklukları nelerdir?
Diyaliz hastalarında adet düzensizliği sıktır. Bazen
adetler uzun süreli kesilebilir. Gebe kalma olasılığı azalsa
da hala devam eder, bu nedenle etkin bir korunma yöntemi kullanılmalıdır. Gebe kalınması durumunda annede kan
basıncında yükselme olabilir ve düşük riski fazladır. Bebek
sahibi olmak için böbrek naklini beklemek(nakilden sonra
da bir süre daha beklenir) anne ve bebek açısından daha
güvenlidir.
KRONİK BÖBREK HASTALIĞINDA BESLENME
BÖBREK HASTALIĞINDA BESLENMENİN ÖNEMİ VAR
MIDIR?
Böbrek hastalarında beslenme, diyaliz tedavilerine
başlamadan önceki dönemde ve başladıktan sonra tedavinin bir parçasıdır. Diyet içeriği, kalori miktarı her hastaya
özgül belirlenmelidir. Kronik böbrek yetmezliğinde diyet
hastalığın evresine, eşlik eden hastalıklara, uygulanan
tedavilerin özelliklerine göre uygulanır:
• Diyalize başlamadan önceki dönemde diyetle alınan
protein kısıtlanarak, böbrek fonksiyonlarındaki bozulma
hızını yavaşlatılmaya çalışılır.
• Hipertansiyonu alan hastalarda tuz kısıtlaması tedavinin önemli bir parçasıdır.
• Böbrek işlevlerinde meydana gelen azalma ile fosfor
33
birikimi ve bunun zararlı etkileri görülür. Bazı özel böbrek
hastalıklarında daha erken olmak üzere, vücutta potasyum
birikimi olur. Yüksek fosfor ve potasyumun zararlı etkilerinden kaçınmak için diyetle alınan miktarlarının azaltılması
gerekebilir.
• Böbrek hastalığının erken evrelerinden itibaren kalp
damar hastalığı görülebilir. Bu nedenle kolesterol ve trigliserit gibi kan yağlarının yükselmesine neden olmayacak
şeklide beslenme önerilir.
• Diyaliz tedavisi sırasında vücudun protein ihtiyacı
artar, bu nedenle diyaliz tedavisi olan hastalarda yüksek
protein alımı önerilir.
BÖBREK HASTALIĞINDA NİÇİN BESLENME FARKLIDIR?
Henüz diyalize girmeyen hastalarda, yüksek proteinli gıdaların alımının böbreklerin daha fazla çalışmasına ve
üzerindeki iş yükünün artmasına neden olduğu gösterilmiştir. Protein kısıtlamasının hastalığı yavaşlatmada yararlı
olduğu bilinmektedir.
Böbreğin vücutta üstlendiği çok önemli görevlerden ikisi
artık maddelerin uzaklaştırılması ve sıvı-mineral dengesinin
sağlanmasıdır. Böbreğin süzme oranında azalma ile (özellikle 30ml/dak’nın altına inmesiyle) atık maddeler birikirken,
vücudun su ve tuz dengesinde bozulmalar başlar. Bu atık
maddelerin birikimi de bazı sonuçlara neden olur. Örneğin,
kemik hastalığının gelişiminde fosforun birikimi önemlidir.
Potasyumun artışı güçsüzlükten, kalbin durmasına kadar
şiddeti değişen bulgulara yol açar. Böbrek yetmezliğinde hipertansiyon sık görülür ve varlığı kalp hastalıklarıyla
ilişkilidir. Hipertansiyonun tedavisi sadece ilaçlarla değil,
34
yaşam düzenindeki değişikliklerle de yapılır. Diyetin düzenlenmesi tüm bu durumların kontrolünü dolayısıyla yaşam
kalitenizin artmasına neden olacaktır.
Beslenmenin düzenlenmesi ve belirli aralıklarla değerlendirilmesi gereklidir. Yetersiz beslenmenin de vücut
direncini azaltacağı unutulmamalıdır. Beslenme değerlendirmesi hem beden ölçüleri hem de bazı laboratuar testleri
ile doktorunuz tarafından yapılacaktır.
BÖBREK HASTALIĞINDA SU VE TUZ DENGESİNDEKİ
DEĞİŞİKLİKLER DİYETİMİ NASIL ETKİLER?
Su vücut ağırlığının %50 ila 60’ını oluşturur. Yaşla beraber vücuttaki su miktarı azalır. Sodyum(tuz) ve su dengesi
birbirinden ayrılmaz. Vücutta denge fizik kurallarına göre
sağlanır ve tuz fazla olduğu yere suyu çeker. Normal şartlarda su ve tuz alımı günden güne oldukça değişken olmasına rağmen, oldukça dar sınırlar içinde denge devam ettirilir.
Kronik böbrek yetmezliği sırasında böbreklerin süzme
azaldığında, ilk başta uyum sağlamak üzere, böbreğin çalışan kısmı daha fazla tuz atılmaya çalışılır. Ancak yetmezliğin giderek ilerlemesi ile bu zorlaşır ve tuzlu besinlerin
yenmesi beraberinde su alımını da artıracağından sıvı fazlalığına yol açabilir.
Fazla tuz alımı kan basıncının yükselmesiyle ilişkilidir.
Bu yüzden yüksek tansiyonu olan hastaların tuz tüketimini sınırlandırması önerilmektedir. Toplumlara ve alışkanlıklara bağlı olarak tuz tüketimi oldukça değişmektedir.
Normal sağlıklı insanlarda yaklaşık 6 gram (bir tatlı kaşığı)
kadar günlük tuz tüketilmesi önerilmektedir. Vücutta sıvı
fazlalığı yüksek tansiyon, nefes darlığı ve bacaklarda veya
sırtta şişlik gibi bulgulara yol açar. Sıvı fazlalığı durumunda
35
yüksek tansiyonun da ilaçlarla kontrolü oldukça zorlaşır.
İshal, bulantı-kusma gibi vücutta sıvı azalmasının
meydana geldiği durumlar düşük tansiyon, baş dönmesi,
nabızda hızlanma, ağız kuruluğu gibi şikayetlere yol açar.
Bu durumda sıvı kaybı arttığından vücudun sıvı ihtiyacı
karşılanmalıdır.
Günlük almanız gereken sıvı miktarı doktorunuz tarafından size söylenecektir. Henüz diyaliz ihtiyacınız yoksa ve
böbrek hastalığına eşlik eden kalp hastalığı gibi bir durum
yoksa genellikle günlük 3 litre kadar su içmeniz önerilecektir. Ancak idrar miktarının azalması ile günlük çıkardığınız
idrar miktarından 0.5-0.6litre fazla su içebilirsiniz (ancak
sıvı kaybına neden olacak aşırı terleme, ishal gibi durumlarda, kaybı karşılamak üzere sıvı alımının arttırılması gerekebilir). Burada dikkat etmemiz gereken su ile kastedilenin
gün boyunca içtiğiniz, çay, meyve suyu, çorba gibi tüm sıvı
gıdalarla alınan sudur.
Tuz tüketiminin kısıtlanması hipertansiyon varlığında
böbrek hastalığının her evresinde uygulanmalıdır. Hastalığın ilerlemesiyle vücuda alınan tuzun atılması zorlaşır ve
beraberinde suyun da birikimi ile sıvı fazlalığına yol açar.
Önerilen günlük tuz tüketim miktarı 2 gramdır. Kuru yemişler, turşu zeytin, peynir, hazır gıdalar tuz içeriği yoğun gıdalardır. Yemeklerin tuzsuz pişirilmesi (gıdaların içinde de tuz
vardır), tuzsuz ekmek tüketimi, yemeklerin tadına bakmadan tuz atılmaması, sofrada tuzluk bulundurulmaması tuz
kısıtlanırken dikkat etmemiz gereken noktalardır.
BESLENMEMDE BAŞKA NELERE DİKKAT ETMELİYİM?
Potasyum hücre içindeki en önemli tuz yapısındaki
maddedir. Potasyum miktarının artması, özellikle böbrek
36
yetmezliğinde, böbreklerden atılımının azalması nedeniyle
sık rastlanan bir durumdur. Kalpte kalp durmasına neden
olan ritim bozuklukları, tansiyon düşüklüğü, kas kasılmasında bozukluk gibi bulgulara yol açar.
Potasyum sebze ve meyvelerde bulunur. Günlük idrar
miktarınız 1litre ve üzerinde ise genellikle potasyum birikimi olmaz (şeker hastalığı gibi bazı hastalıklarda potasyum
daha çabuk birikebilir). Ancak idrar miktarınız az ise potasyum birikebilir. Bunun dışında bazı ilaçlar da potasyum
miktarını yükseltebilir. Bu nedenle kullandığınız tüm ilaçları
doktorunuza danışınız.
Fosfor, kalsiyum ile birlikte kemik dokusunda görev
alır. Ayrıca vücudumuzda enerji sağlayan tepkimelerde
de önemli rol üstlenmektedir. Et, tavuk, balık, süt, yoğurt,
peynir, yumurta, kuru baklagillerde (kuru fasulye, nohut,
mercimek, barbunya gibi.) bol miktarda bulunur. Böbrek
yetersizliğinde fosfor atımı azaldığı için vücutta birikerek
kan düzeyi artar. Bu nedenle böbrek hastalarında fosfor
kısıtlaması gerekebilir.
DİYET İÇERİĞİMİ NASIL DÜZENLEYEBİLİRİM?
Hastanın yaşam kalitesi ve hastalıkla ilgili gelecekteki
durumu ‘doğru ve dengeli beslenme’ ile yakından ilişkilidir.
Kalori hesabı: Kalori ihtiyacı hasta yaş ve vücut ağırlığına göre belirlenir. Diyaliz hastalarında önerilen günlük
kalori alımları hasta yaşına göre değişir. Hasta 60 yaşın
üzerinde ise günlük kilogram başına 30 kcal, altında ise
kilogram başına 35 kcal kalori alınması önerilir. Ancak bu
durum aşırı aktivite göstermeyen, aynı yaş grubundakilerle ortalama ağırlığı aynı olan hastalar içindir. Eğer eklenen
başka bir hastalık varsa vücudun kalori ihtiyacı artabilir.
37
Karbonhidrat: Dokularımızın yapısındaki proteinlerin kullanılmasını engellemek ve enerji açığını kapatmak
için diyete eklenen karbonhidrat miktarı yüksek olmalıdır.
Günlük alınması gereken enerjinin %50-60’ı karbonhidratlardan sağlanmalıdır. Örneğin günlük 2000kcal enerji
ihtiyacı olan hastanın 1000-1200 kcal (250-300 gram
karbonhidrat)’i karbonhidratlardan (ekmek, makarna, şehriye, pirinç, şeker gibi) sağlanmalıdır. Proteini kısıtlı olan
diyetlerde özellikle şeker, nişasta, sade lokum, akide şekeri
vb. saf karbonhidratlar enerji kaynağı olarak kullanılır.
Protein: Diyalize giren ve girmeyen hastaların protein
ihtiyacı farklıdır. Diyalize girmeyen hastalarda günlük kilogram başına 0.6-0.8gram protein tüketilmesi vücudun ihtiyaçlarını karşılamak, üre ve kreatinin fazla artışını engellemek açısından yeterlidir. Diyalize giren hastalarda ise kayıp
arttığı için protein ihtiyacı daha fazladır. 1,2-1,3 gr/kg/gün
olarak hesaplanır. Örneğin, 60kg ağırlığındaki diyaliz hastasının protein gereksinimi; 60 x 1,2 =72gr’dır.
Her iki hasta grubu için kaliteli, örnek protein içeriği olan
gıdalar (yumurta, et, süt) kullanmalıdır.
Yağ: Hastaların çoğunda kan kolestrol ve yağ seviyeleri yükseldiğinden miktar artırılmaz. Günlük enerjinin
%25-30’u kadar verilir ve hayvansal kaynaklı (tereyağı,
içyağı, kuyruk yağı) yağlardan ziyade; bitkisel (zeytinyağı,
ayçiçeği, soya ve mısırözü yağı gibi) kaynaklı yağlar tercih
edilmelidir.
Sıvı: Miktar hastanın miktar çıkarma, ödem, kısa sürede hızlı kilo artışı gibi durumlara bakılarak belirlenir. İdrar
miktarı çok azalmış ya da tamamen kesilmiş ise vücutta su
birikimi artacağından sıvı gıdalar ve su tüketimi kısıtlanır.
38
Hiç idrar çıktısı yok ise; 24 x 0,5 x vücut ağırlığı(kg)
Örnek 60kg hasta için; 24 x 0,5 x 60 = 720ml sıvı ihtiyacı var
Az miktar idrar çıktısı var ise; 24 x 0,5 x vücut ağırlığı +
bir gün önce çıkan idrar
olarak hesaplanır.
Hızlı kilo artışı ve vücutta şişlikler (bacaklarda) mevcut
ise günlük alınan sıvı miktarı azaltılmalıdır. Sıvı alma isteği
tüketilen tuz miktarı ile ilişkilidir. Tuz alımı yeterince kontrol edilmezse susuzluk hissi olacaktır. Vücutta su fazlalılığı;
ödem (şişlik), kalp yetmezliği, tansiyon yüksekliği ve nefes
darlığına neden olur.
Sebze ve meyvelerin %90’dan fazlasının su içerdiği
unutulmamalıdır.
Tuz: Tuz böbreklerinizden yeterli atılamadığı için vücudunuzda birikerek şişliklere neden olur. Tansiyon ve kalp
yetersizliği ortaya çıkar. Ayrıca vücutta biriken tuz su içme
isteğini de artırır. Bu nedenle diyette tuz kısıtlanması yararlı olacaktır. Günlük çıkarılan idrar miktarı 2-2,5 L ise, hipertansiyon, kalp yetmezliği ve ödem yok ise normal miktarda tuz tüketilebilir. Ancak yine de susamayı ve tansiyonu
kontrol altına almak için sınırlı kullanmakta fayda vardır.
Tuzsuz diyet için öneriler;
1)Günlük yemeklerin tuzsuz hazırlanması ile sınırlama
hazırlanmış olur.
2)Ekmek tuzsuz tüketilmelidir.
3)Zeytin, turşu, salamura besinler, konserveler, pastır39
ma, sucuk tüketmeyiniz.
4)Yemeklerinizde karabiber, kimyon, tarçın, limon,
soğan, sarımsak, gibi çeşni verici maddeleri tuz tadı yerine
kullanabilirsiniz.
Potasyum: Sebze ve meyvelerin bir çeşit tuzudur. Potasyumda sodyum gibi idrarla atılamadığı için kanda seviyesi yükselir. Hasta hiç idrara çıkmıyor ya da çok az çıkarsa
diyette potasyum kısıtlamak gerekir. Bu durumda potasyum kaynaklı gıdaları (patates, muz, kayısı, kivi, üzüm,
sebze yemekleri, kuruyemişler, kurubaklagiller gibi) diyetten çıkarmak gerekir. Ayrıca sebzeler küçük parçalara ayrılarak haşlanır ve haşlama suyu dökülerek pişirilirse, yemekte potasyum miktarı azaltılmış olur. Bunun yanı sıra;
Yüksek potasyum içerikli yiyecekler bir öğünde ve bir
arada alınmamalıdır.
Eczanelerde satılan ‘diyet tuz’lar sizler için uygun değildir.
Hazır meyve suları da kullanılmamalıdır.
Potasyumu yüksek olan hastalar sebzelerin haşlama
suyunu dökmelidirler.
Potasyum değeriniz düşmez ise, potasyum emilimini engelleyen ilaçlar kullanılmak zorunda kalınabilir. Bazı
hastalarda kan potasyum değeri gereğinden fazla düşebilir.
Kan sonuçlarına göre diyete potasyum eklemesi yapılabilir. Diyaliz hastaları için günlük 2 gramın altında potasyum
önerilir.
Fosfor: Böbrek yetmezliğinde fosfor emilimi % 80
oranına ulaşır. Bu durumda kan fosfor düzeyi yükseleceğin40
den kısıtlamak gerekir. Fosfor kısıtlamasını sadece diyetle
kontrol altına almak mümkün değildir. Fosfor bağlayan ilaçlar kullanmak daha etkilidir. Proteinlerden zengin besinler
aynı zamanda fosfordan da zengin besinlerdir. Dolayısıyla
proteini kısıtlanmış besinlerde fosforda sınırlanmaktadır.
Özellikle süt ve ürünleri en fazla fosfor kaynağı gıdalardır.
Et, yumurta, kurubaklagiller de iyi kaynaklardır.
Fosfor henüz diyalize başlamadan da birikir ve bu durum
böbrek hastalarında gelişen kemik hastalığının da başlangıcını oluşturur. Bu nedenle fosfor kısıtlaması henüz diyalize başlanmadığı dönemde de gerekir. Diyete uyulmaması
fosfor kontrolünü çok zorlaştırır ve bu amaçla çeşitli ilaçların kullanmasını gerektirir. Fosfor bağlayıcı ilaçları doktorunuzun önerdiği biçimde kullanmalısınız.. Fosfordan zengin
yiyecekleri fazla tükettiğinizde ajanları artırabilirsiniz.
Kalsiyum: Düşük proteinli diyetlerde kalsiyum miktarı
da düşük olmaktadır. Özellikle kalsiyumdan zengin gıdalar
(süt ve ürünleri) aynı zamanda fosfordan da zengin olduğu
için çok fazla tüketilmemelidir. Böyle durumlarda, diyet dışı
(ilaç) kalsiyum takviyesi gerekmektedir. Günlük kalsiyum
tüketiminin 2 gramı geçmemesi önerilir (bu miktara fosfor
bağlamak amacıyla kullanılan ve kalsiyum içeren ilaçlar da
dahildir).
DİYALİZ TEDAVİLERİ
DİYALİZ TEDAVİLERİNE ZAMAN KULLANILIR?
Böbreklerin süzme fonksiyonu günlük 15 ml/dakikanın altına indiğinde hastalar son dönem böbrek yetmezliği
evresinde kabul edilirler. Hastaya göre değişmekle beraber genellikle 10 ml/dakikanın altındaki değerlerde artık
böbreklerin vücudun dengesini karşılayamaması söz konu41
su olur ve diyaliz tedavilerine başlanması veya böbrek nakli
yapılması gerekir.
Eğer böbrek yetmezliği erken dönemde saptandı ve
hasta düzenli olarak izleniyorsa böbreklerin süzme oranının
30 ml/dakikanın altına indiği dönemlerde seçilecek tedavi yöntemlerinin hasta ve yakınları ile tartışılması önerilir.
Bunun amacı bu tedavilerin bazı ön hazırlıklar gerektirmesi ve tüm seçenekler tartışıldıktan sonra karara göre plan
yapılmasının sağlamasıdır.
Takiplerinizi düzenli yaptırmamanız, bu tedavilere ön
hazırlıksız başlanmasına neden olabilir ki bu durum da ileride tartışacağımız bazı sorunlara yol açabilir.
TEDAVİ SEÇENEKLERİ NELERDİR?
Böbrekler görev yapmadığı zaman tercih edilebilecek
tedaviler:
1.Karın diyalizi
2.Hemodiyaliz
3.Böbrek naklidir.
Seçilecek tedavide hastanın sağlık durumu, birlikte
bulunan hastalıklar, yaş, damar yapısı, sosyal koşullar gibi
çok sayıda etken belirleyicidir. Ancak hemodiyaliz ya da
karın diyalizi seçimi bazen zorunluluklara göre yapılabilir.
Bazı durumların varlığında karın diyaliz yapılması tercih
edilir:
• Çocuk hastalarda
• Ciddi kalp-damar hastalığı olan hastalarda
• Damar yolu (fistül veya greft) açma zorluğu olan
hastalar
42
• Hastanın diyaliz merkezine bağlı olmaksızın daha
özgür bir yaşam istemesi durumunda
HEMODİYALİZ VE KARIN DİYALİZİ NASIL UYGULANIR?
Diyaliz işlemindeki amaç hastanın kanındaki artık ürünleri uzaklaştırmak, su ve mineral dengesini sağlamaktır.
İşlem sırasında kanda biriken üremik artık maddeler yoğun
oldukları kandan diyaliz solüsyonuna doğru taşınarak uzaklaştırılır.
Hemodiyaliz işleminde, bu amaç için yapılmış diyaliz
makineleri kullanılır. Makinelere diyaliz merkezinde bulunan özel sistemlerle temizlenen su gelir. Diyaliz suyu içinde bulunan minerallerin yoğunluğu; hastada birikmiş olan
artık maddelerin uzaklaştırılacağı, eksik olan minerallerin
hastaya geçeceği şekilde düzenlenmiştir. Hastadan alınan
kan, pompa aracılığıyla diyaliz makinesinde dolaşır. Kan ile
diyaliz arasında değişimin sağlanması için diyaliz membranları kullanılır. Bu membranlar içi boş tüpler sistemi şeklinde
yapılır ve buradan kan ve diyaliz suyu birbirine ters yönde
geçerler. Bu şekilde temizlenen kan tekrar hastaya verilir.
Karın diyalizinde ise hastanın karın zarından yararlanılır. Hastanın karın boşluğuna kateter yardımıyla diyaliz
solüsyonu verilir bir süre bekletilir. Bu sırada karın zarından
yararlanarak kan ve bu diyaliz sıvısı arasında madde alışverişi olur ve böylece kandaki üre, kreatinin gibi atık maddeler
yoğun oldukları kandan diyaliz sıvısına geçer ve kan temizlenir. Karın diyalizi sırasında vücuttaki fazla suyun uzaklaştırılması diyaliz suyunda bulunan şekerin suyu çekmesi ile
sağlanır.
HASTANIN KANI DİYALİZ MAKİNESİNE NASIL ULAŞTIRILIR?
43
Diyaliz işlemi için kan akımının yüksek olması gerekir. Bu
nedenle normalde serum takmak için kullanılan damarlardaki kan akımı diyaliz makinesine yeterli kan sağlayamaz.
Yeterli kan akımını sağlamak için başlıca yollar:
• Kateter
• Fistül
• Greft
Kateter: Boyun veya kasıktaki büyük toplar damarlara
takılan plastik borucuklardır. Kateterler geçici veya kalıcı
olabilir.
Geçici kateterler özellikle hastanın daha önce damar
yolu hazırlığı yapılmadığı zaman veya acil durumlarda kullanılır. Kateter takılması sırasında ve sonrasında bazı sorunlar
görülebilir. Bunlardan bazıları; kateter takılırken atar damara girilebilir, kalpte ritim bozukluğu, akciğer zarına hava
veya kan kaçağı, kalp zarı içine kanama görülebilir. Ayrıca
kateter takıldıktan sonra enfeksiyon (çıkışında veya kanda)
gelişebilir veya pıhtı oluşup, kateterin tıkanmasına neden
olabilir.
Kalıcı kateterler ise cilt altında bir tünel açılarak takıldıklarından, enfeksiyon riski, geçici kateterlerden daha azdır
ve uzun süre kullanılabilirler.
Fistül: Hastanın kendi atar damar ve toplar damarı birleştirilerek oluşturulur. Hemodiyaliz hastalarında ilk
tercih edilen damar yolu sağlama yöntemidir. Hastanın
diyaliz ihtiyacı henüz yokken açılmalıdır, çünkü damarların
güçlenmesi için zamana ihtiyaç duyulur. Doktorunuz önerdiği zaman fistül açtırmamanız, sadece sizin daha fazla
sorunla (diyalize bir süre kateterle girmek gibi) karşılaşmanızı sağlar.
44
Fistülün hemodiyaliz tedavisine başlamadan altı ay
kadar önce açılması, böylece damarın kullanılabilecek duruma kadar gelişmesine zaman tanır. Fistül açıldıktan sonra
altı haftada yeterli derecede gelişmezse yeniden değerlendirilmesi önerilir.
Böbreklerin süzme işlevinin 30 ml/dakika civarında
olması durumunda fistül açılması planlanan koldan kan
alınmaması, enjeksiyon yapılmamasına dikkat edilmelidir.
Fistül hasta için hayati öneme sahiptir. Hastalar şunlara
dikkat etmelidir:
• Fistül açıldıktan sonra önerilen egzersizlerin yapılması olgunlaşmasını kolaylaştıracaktır,
• Fistülün olduğu koldan kan alınmamalı, tansiyon
ölçülmemelidir,
• Fistül olan kolla ağırlık kaldırılmamalıdır,
• Fistüle baskı yapacak dar giyecekler, saat, künye
takmaktan kaçınılmalıdır
• Fistül olan kol üzerine yatılmamalıdır,
• Tansiyonun aşırı düşmesi fistül tıkanmasına neden
olabileceğinden kuru ağırlık, vücuttan su kaybedilmesine
neden olan durumlar (kusma, ishal gibi) konusunda dikkatli
olunmalıdır,
• Fistülün çalışmadığı saptanırsa en kısa zamanda
doktora başvurulmalıdır,
• Hemodiyalize girmeden önce fistül olan kol sabunlu
su ile temizlenmelidir.
Fistül açıldıktan sonra ilk haftada kolda hafif ödem
45
olabilir, kolun yukarda tutulması şişliği azaltmada yararlıdır.
Bundan başka fistülde kanama, enfeksiyon gibi sorunlar
görülebilir. Açıldıktan altı hafta sonra fistül hala yeterince
gelişmiyorsa tekrar değerlendirilmesi önerilir.
Uzun dönemde ise; fistül diyaliz için yeterli kan akımını
sağlamayabilir, toplar damarda darlık gelişebilir, damarda
balonlaşma, fistül olan kolda kan akımında azalma ve elde
morarma gelişebilir. Fistülde nadiren enfeksiyon gelişebilir.
Greft (Yapay damar): Özellikle damar yapısı zayıf olan
kimselerde yapay damar kullanılarak yapılır. Hastanın kendi
damarları fistül açmaya uygun değilse greft uygulanır.
Greftlerin hemodiyalize başlamadan önceki üç ila altı hafta
önce takılması önerilir, ancak günümüzde kullanılan malzemelerle greftlerin takıldıktan hemen sonra kullanılması
mümkün hale gelmiştir.
Greftte karşılaşılabilecek sorunlar ise; kolda şişlik, greftte daralma, yalancı balonlaşma, pıhtı oluşumu ve enfeksiyon gelişimidir.
HEMODİYALİZ İŞLEMİ İÇİN NELER GEREKİR?
Hemodiyalizde temel amaçlar hastanın kanında biriken
atık maddelerin ve fazla suyun uzaklaştırılmasıdır. Kandan
artık maddelerin temizlenmesi ve fazla suyun uzaklaştırılması amacıyla diyaliz makineleri kullanılır. Makinelerde bu
işlemin yapılması sırasında su, vücuttaki dengeyi sağlamak
için çeşitli tuzları içeren solüsyonlar, madde alışverişinin
sağlandığı diyaliz membranları kullanılır.
HEMODİYALİZ İŞLEMİNDE KAN NASIL TEMİZLENİR?
Diyaliz işleminde hastadan alınan kan makinede bulunan pompa yardımıyla diyaliz membranlarından geçirilir.
46
Aynı zamanda bu membranlardan (diyalizer) kan akımının
tersi yönde içinde su, çeşitli tuzlar (sodyum, potasyum,
kalsiyum, klor, magnezyum gibi) ve bikarbonat içeren
diyaliz solüsyonu geçirilir. Böylece kanda yüksek miktarda
bulunan atık maddeler, diyaliz sıvısında olmadığından çok
yoğun oldukları kandan diyaliz solüsyonuna doğru geçer ve
böylece bu maddeler kandan uzaklaştırılmış olur. Bu sırada diyaliz sıvısında fazla olan maddeler kana doğru geçer.
Diyaliz sıvısı (diyalizat) ve kanın ters yönlerden geçirilmesi
ile, kan ilerlerken henüz değişim olmamış sıvı ile karşılaşacağından yoğunluk farkının fazla olması ve böylece madde
alışverişinin daha iyi olması sağlanır.
ULTRAFİLTRASYON NEDİR?
Vücutta biriken suyun uzaklaştırılması işlemidir. Hastanın diyalizler sırasında aldığı kiloya göre, miktarı değişir. Bir
diyaliz seansı sırasında çok fazla sıvı uzaklaştırılması başta
tansiyon düşüklüğü olmak üzere istenmeyen yan etkilere
neden olur. Bu nedenle hastaların diyalizler arasında tuz ve
su tüketimine dikkat etmesi son derece önemlidir.
DİYALİZİN YETERLİ MİKTARDA OLDUĞU NEYE GÖRE
BELİRLENİR?
Ürenin diyaliz sırasında temizlenme oranı yeterli diyaliz
yapılıp yapılmadığının göstergesi olarak kullanılır.
Bu amaçla kullanılan ölçütlerden birisi üre azalma oranıdır (ÜAO):
ÜAO= (Diyaliz öncesi BUN- Diyaliz sonrası BUN) / Diyaliz
öncesi BUN
BulunaN değer 100 ile çarpılarak sonuç % olarak ifade
edilir.
47
Diyaliz yeterliliğini değerlendirmede kullanılan ikinci ölçüt Kt/Vdir. Burada K diyalizer kan üre temizlenme
oranıdır ve üretici firma tarafından laboratuar koşullarında hesaplanarak kullanılan malzemenin bilgilerinde yazar.
Formüldeki t diyaliz süresini ifade eder. V ise ürenin dağıldığı vücut hacmini ifade eder ve vücudun su oranından
hesaplanır ve ağırlığın % 50-60’na denk gelir.
Diyalizer klirensi 200 ml/dakika, diyaliz süresi dört saat
ve vücut ağırlığı 60 kg olan bir hastada kt/v değeri nedir?
K değeri 200 ml/dakika ise saatlik temizlenme oranı
litre olarak 0,2x60= 12litre/saat’tir
Hastanın üre değılım hacmi vücut ağırlığının % 60’ı yani
60x0,6= 36’dır
Buna göre kt/V= 12x4/36= 1,33’dür.
Bu değeri hesaplamak üzere matematiksel formüller
geliştirilmiştir ve bilgisayar programlarıyla da hesaplanabilir.
Ülkemizde sağlık bakanlığınca belirlene diyaliz yönetmeliğine göre; merkezler aylık olarak hastaların diyalize
giriş ve çıkış üre değerlerini ve takip etmekte ve buna göre
üre azalma oranı ve Kt/V’i hesaplamaktadırlar.
Önerilen en az hedef Kt/V 1.2, üre azalma oranı ise %
65’dir.
DİYALİZE GİREN HASTALARDA BÖBREĞİN ÇALIŞMA
ORANI NASIL DEĞERLENDİRİLİR?
Diyaliz hastası eğer idrar yapıyorsa böbrek hala bir
miktar çalışıyor demektir. Böbreğin ne kadar çalıştığını ölçmek için 24 saatlik idrar toplanarak üre ve kreatinin
48
temizlenme oranlarının ortalaması alınır. Haftada üç kez
diyalize giren hastalarda hesaplama diyalize girmeden
önceki 24 saatlik toplanan idrardan yapılır ve üre değeri
olarak diyaliz öncesinin %90’ı alınır.
Örnek: Haftada üç kez diyalize giren hastanın 24 saatlik idrar miktarı 500 ml, serum BUN 60 mg/dl, kreatinin 8,4
mg/dl, idrar üre nitrojeni 180 mg/dl ve idrar kreatinini 92
mg/dl ise böbrek klirensi nedir?
Üre klirensi= İdrar üre x idrar miktarı/ kan üresinin %90’ı
X 1440
Kreatinin klirensi= İdrar kreatinin x idrar miktarı/ kan
kreatinin x 1440
Bu formüllere göre astamızın üre klirensi= 180x 500/
(60X0,9)x 1440= 1,16 ml/dakika
Kreatinin kliresi= 92x500/ 8,4x1440= 3,8 ml/dakika
Böbrek klirensi= 1,16+3,8/2= 2,48 ml/dakika
Diyaliz hastalarında idrar miktarı giderek azalır. Hala
idrarı olan hastalarda böbrek çok az da olsa çalışıyor
demektir. Bu durumun devamının sağlanması önemlidir.
Bu nedenle idrarı olan hastalarda böbreğe zarar verecek
ilaçlardan kaçınılması (ilaçlı tomografi çekiminde kullanılan
ilaçlar, böbreğe zarar verebilen çeşitli ilaçlar) önemlidir.
KURU AĞIRLIK NEDİR?
Diyaliz hastalarında vücudun su dengesi; tuz ve su
tüketimi, varsa idrar miktarı, hemodiyaliz sırasında makine yardımıyla vücuttan uzaklaştırılan su ile sağlanır. Fazla
tuz ve su alımı vücutta bunların birikmesine kan basıncının
artmasına ve kalbin iş yükünün artmasına neden olur. Kuru
49
ağırlık ise vücudun dengede olduğu, sıvı fazlalığı bulguları olan yüksek tansiyon, şişlik, nefes darlığı gibi bulguların
olmadığı, kilonun daha fazla azaltılması durumunda ise kan
basıncının düştüğü, halsizlik, kramp gibi bulguların geliştiği
ağırlıktır.
Diyalizler arasında fazla kilo alınması gerçek kuru ağırlığa ulaşılmasını zorlaştırır. Bu nedenle günlük tuz tüketimi 5
gramı aşmamalıdır. Diyalizler arasında kilo artışı vücut ağırlığının % 3’ünden fazla olmamalı yani yaklaşık günlük bir
kilogramdan fazla olmamalıdır.
Diyalize yeni başlayan hastalarda sıvı fazlalığı daha
belirgin olabilir ve özellikle kalp hastalığı da varsa diyalizler
sırasında fazla suyun uzaklaştırılmasının yavaş yapılması
gerekebilir.
Kuru ağırlık kişinin kilo kaybetmesi veya kilo alması
nedeniyle değişkendir. Kuru ağırlık değerlendirmesi pratikte kan basıncı değeri ve sıvı fazlalığı veya azalmasına ait
bulguların olup- olmamasına göre değerlendirilir. Aşırı sıvı
çekilmesi ve kuru ağırlığın altına düşülmesi sadece kramp,
halsizlik gibi şikayetlere yol açmaz, aynı zamanda fistülün
tıkanmasına da neden olabilir. Bu nedenle hastaların da
kilolarını takip ederek, yakınmalarını diyaliz ekibiyle paylaşmaları son derece önemlidir.
Hemodiyaliz hastalarında hipertansiyonun en önemli nedeni sıvı fazlalığıdır ve gerçek kuru ağırlığına ulaşılan
hastaların pek çoğunda ek tansiyon ilacı kullanımı gereksinimi ortadan kalkmaktadır.
DİYALİZ SIRASINDA KARŞILAŞILABİLECEK SORUNLAR NELERDİR?
50
Diyaliz sırasında gelişebilecek başlıca sorunlar:
•
•
•
•
•
•
•
Tansiyon düşmesi
Kramplar
Bulantı-kusma
Baş ağrısı
Göğüs ve sırt ağrısı
Kaşıntı
Titreme ve ateştir.
EVDE HEMODİYALİZ YAPILABİLİR Mİ?
Ev hemodiyalizi uzun yıllardır uygulanabilen bir tedavidir. Ülkemizde Sağlık Bakanlığının yayınladığı yönetmeliklerle uygun hastalarda evde hasta ve yakınlarının hemodiyaliz yapması mümkündür. Bunun için eve diyaliz makinesi
ve sus sistemi kurulması gerekir. Hasta ve yakını gerekli
eğitimleri tamamladıktan sonra, işlemi öğrenen ve uygulayabilen hastalarda evde diyaliz tedavisine başlanabilir.
Böylece daha uzun süreli diyaliz yapabilme mümkün olur
ve daha bağımsız bir yaşama imkan sağlanır.
KARIN (PERİTON) DİYALİZİ NEDİR?
Karın diyalizi tıpkı hemodiyalizde olduğu gibi, bir membran yardımıyla ayrılan iki boşluk arasında su ve tuzların
geçişini sağlamaya dayanan bir tedavi yöntemidir. Burada membran (zar) olarak hastanın karın zarı kullanılır ve
karın boşluğuna kateter yardımıyla ulaştırılan periton diyaliz solüsyonu ile karın zarında bulunan damarlar içindeki
kanda dolaşan atık maddeler arasında diyalizdeki temel
prensiplere göre madde alışverişi olur ve böylece kan atık
maddelerden temizlenir. Kandaki atık maddeler bir süre
beklendikten sonra karın boşluğundaki diyaliz solüsyonuna
geçer ve karın boşluğundaki sıvın boşaltılması ile vücuttan
51
bu maddeler uzaklaştırılmış olur.
Bu işlem sırasında kanda üremiye neden olan birikmiş
atık maddeler ve potasyum gibi tuzlar yoğunluk farkından
dolayı difüzyon yoluyla karın boşluğundaki diyaliz solüsyonuna geçerken, diyaliz solüsyonunda bulunan şeker ve bazı
tuzlar ise karın zarındaki damarlara geçer.
Karın diyalizi sırasında hastada biriken fazla sıvı karın
boşluğuna verilen diyaliz solüsyonunda bulunan ve yoğunluğu arttıran maddelerin (başlıca glukoz) sıvıyı çekmesi
sonucu uzaklaştırılır.
PERİTON DİYALİZİ NASIL UYGULANIR?
Karın diyalizi iki şekilde yapılabilir: Sürekli ayaktan periton diyalizi hasta tarafından uygulanır. Günde 3-5 kez karın
boşluğuna diyaliz solüsyonu boşaltılır ve bu solüsyon karında bekletildikten sonra boşaltılır.
Aletli karın diyalizinde ise değişimler makine tarafından
yapılır.
KARIN DİYALİZİ YAPMAK İÇİN NELER GEREKİR?
Kateter: Öncelikle diyaliz solüsyonunun karın boşluğuna ulaştırılması için kateter gerekir. Kateterler plastikten
yağılmıştır ve kateterin sabit kalmasını kolaylaştıran bir
veya iki tane keçe içerirler karın boşluğuna konulan uçlarında sıvının geçişini sağlayan çok sayıda delik içerirler.
Genellikle ameliyathane koşullarında ufak bir kesi yapılarak
yerleştirilir. Karın kaslarının yan tarafında veya karın orta
hattında yerleştirilebilirler. Kateterler cilt altında bir tünel
oluşturularak yerleştirilir. Bu işlem laparaskopik yöntemlerle de yapılabilir.
52
Kateterlere ait çeşitli sorunlara rastlanabilir:
Kateterden sızıntı olabilir. Özellikle ilk takıldığı zaman
sıktır. Ancak herhangi bir zamanda da gelişebilir. Kateterin
çıktığı yerde gözle görülebilen sızıntı olabileceği gibi, ciltte şişlik, kilo artışı, boşaltılan sıvı miktarında azalma gibi
bulgulara neden olabilir.
Karın boşlundaki sıvının dışarı yetersiz boşaltımı görülebilir. Bu duruma neden olan çok sayıda faktör vardır: Kateter kıvrılabilir, bu durumda kateterin değişmesi veya yüzeye yakın keçenin çıkarılması gerekebilir.
Kabızlık sıvının gelişindeki azalmanın önemli bir nedenidir. Bu nedenle kabızlığı olan hastaların bu durumu doktorlarına anlatması ve tedavi edilmesi gerekir.
Bazen karına bırakılan sıvı içinde beyaz pıhtılar gelişip,
akımı engelleyebilir. Beyaz pıhtılar boşaltıla sıvıda görülebilir ve bu durumda sıvıya pıhtı çözücü olan heparin ilave
edilmesi bu durumun düzelmesini sağlar.
Kateter ucu bazen karın boşluğunu çevreleyen zarlar
arasına sıkışabilir, bu durumda kateterin ucunun serbestleştirilmesi gerekir.
Transfer setler: Diyaliz solüsyonu torbası ile kateter
arasındaki bağlantıyı sağlar. Değişik şekillerde bağlantı
sağlayan sistemler geliştirilmiştir.
Diyaliz solüsyonları: Sürekli ayaktan karın diyalizinde kullanılan solüsyonlar üretici firmaya göre değişmekle
beraber genellikle 1.5,2,2.5 litre hacimlerinde dir. Solüsyonlarda, vücuttaki suyu uzaklaştırmak için genellikle
şeker kullanılır. İçindeki şeker dekstroz olup, yoğunluğuna
göre % 1.5, %2.5 veya %4.25 (veya %1.36, %2.27,%3.86)
53
luk solüsyonlar şeklinde kullanılırlar. Bunun dışında bu
solüsyonlarda sodyum, kalsiyum, klor, magnezyum bulunur.
Kronik böbrek yetmezliğinde görülen asit birikimini azaltmak için ise baz olarak laktat veya bikarbonat bulunur.
Şeker içeren solüsyonlar dışında proteinlerin yapı taşlarını oluşturan aminoasit içeren solüsyonlar da günde bir kez
olmak üzere kullanılabilir. Yine fazla emilmeyen ve uzun
süre bekletildiğinde vücuttaki fazla suyu daha etkili şekilde
uzaklaştırabilen ikodekstrin (çoklu şeker içerir) de kullanılır.
Aletli periton diyalizinde de benzer içerik olarak aynı
moleküleri içeren ancak hacimleri değişken olan (2, 5, 6
litrelik) solüsyonlar kullanılır.
Diyaliz solüsyonları karın boşluğuna verilmeden önce
vücut ısısına kadar ısıtılır.
Periton diyaliz makineleri: Aletli karın diyalizi için
kullanılan bu makinelerle diyaliz solüsyonu ısıtılarak karına
verildikten sonra, daha önce belirlenen sürelerde bekletilerek karın boşluğundaki sıvı boşaltılır. Karına verilecek sıvı
miktarı, bekleme süresi, diyaliz süresi, boşaltım sayısı makinede ayarlanır. Günümüzde kullanılan bilgisayar kartları ile
diyaliz programları makineye yüklendiği gibi, sonra bu kartlar bilgisayarda okutularak yapılan diyalizlerle ilgili de bilgi
edinilebilir.
KARIN ZARININ
DEĞERLENDİRİLİR?
MADDE
GEÇİRGENLİĞİ
NASIL
Karın zarının geçirgenlik özellikleri, artık madde ve sıvı
yükünün uzaklaştırılmasını etkiler. Karın zarının özelliklerini
değerlendirmek için değişik testler geliştirilmiş olup, amaç
hasta için uygun tedavi yöntemi ve reçetelendirilmesini
54
sağlamaktır. Bu amaçla en yaygın kullanılan test peritoneal
eşitlenme testi (PET) dir.
Diyalize yeni başlayan hastalarda karın zarının damar
yapısı ve kan akımında değişiklikler meydana geldiğinden,
genellikle periton geçirgenliğinin diyalize başladıktan 4-8
hafta sonra değerlendirilmesi önerilir.
DİYALİZ YETERLİLİĞİ ÜRE AZALMA ORANI DIŞINDA
BAŞKA HANGİ GÖSTERGELERLE DEĞERLENDİRİLİR?
Hem hemodiyaliz hem de karın diyalizi uygulayan hastalarda ürenin temizlenme oranını tespit etmeye dayanan
kt/V değerleri diyaliz yeterliliğinin değerlendirilmesinde
standart olarak kullanılır. Bunun dışında uygulanan diyaliz
tedavisinin yeterliliği için:
• Hastanın kendisini iyi hissetmesi ve yağsız vücut
kitlesinin korunması
• İştahsızlık, bulantı, kusma, uykusuzluk gibi semptomların olmaması
• Sıvı dengesinin sağlanması (ödem veya hioertansiyon olmaması)
• Asit-baz ve elektrolit dengesinin sağlanması
• Beslenmenin iyi olması gerekir.
PERİTONİT NEDİR?
Karın zarı iltihabıdır. Karın diyalizi uygulamasındaki
teknolojik gelişmelerle günümüzde daha az görülmektedir.
En önemli bulgusu karın ağrısıdır. Bunun dışında bulantıkusma, ateş, titreme, kabızlık veya ishal, diyaliz sıvısında
bulanıklaşma gibi bulgulara yol açabilir. Tanıda hastanın
şikayetleri olması, diyaliz sıvısından yapılan hücre sayımında 100’den fazla hücre bulunması, diyaliz sıvısı boyama
55
veya kültüründe mikrop görülmesi durumunda tanı konur.
Tanı konulduktan sonra uygun antibiyotikler genellikle diyaliz sıvısına karıştırılarak uygulanır. Tedaviye en çok
görülen mikroplara etkili antibiyotiklerle başlanır, kültürde
mikrop üremesi olursa ona uygun antibiyotiklerle devam
edilir. Tedavi süresi neden olan mikrop veya mikroplara
göre 14 ila 21 gün arasında değişir.
Karın diyalizi uygulayan hastalarda kateter çıkışında
veya cilt altında ilerlediği tünelde de enfeksiyon gelişebilir. Bu durumda kateter çıkışında kızarıklık, şişlik, ısı artışı,
akıntı gibi işaretler olabilir. Bu durumda uygun antibiyotik
tedavisi başlanmalıdır.
PERİTON DİYALİZ HASTALARINDA DİYALİZLE İLİŞKİLİ HANGİ SORUNLARLA KARŞILAŞILABİLİR?
•
•
•
•
•
Fıtık oluşumu
Kateter çevresi ve karında sızıntı
Cinsel bölgede şişlik
Akciğer yapraklarında su birikimi
Sırt ağrısı
Bu sorunlar dışında diyaliz solüsyonunda bulunan şekerin emilmesi, kan yağlarında yükselme, diyalizle protein
kaybı gibi sorunlar görülebilir.
BÖBREK NAKLİ
NE ZAMAN BÖBREK NAKLİ YAPILIR?
Son dönem böbrek hastalarında böbreğin süzme işlevi kreatinin temizlenme oranı için 30 ml/dakika’nın altına
indiğinde uygulanacak tedavi seçeneklerinin hasta, hekim
ve aile ile konuşulması ve uygulanacak tedavi yöntemine
56
karar verilmesi önerilir. Uygulanacak tedavi yöntemleri
hemodiyaliz, periton diyalizi ve böbrek nakli olmak üzere üç
seçenekten oluşur.
Bu tedaviler genellikle böbreğin süzme oranı 15ml/dakikanın altına indiğinde başlanır. Ancak tedaviye başlangıç
zamanlaması hastanın durumuna ve altta yatan hastalığına
göre(şeker hastalarında daha erken olabilir) değişebilir.
Bu tedavilerden dünyada en yaygın olanı hemodiyalizdir. Ülkemizde de son dönem böbrek hastalarının tedavisinde en sık kullanılan yöntem hemodiyalizdir.
Böbrek nakli yapılabilmesi için hastanın mutlaka hemodiyaliz tedavisine başlamış olması gerekmez. Son yıllarda
giderek daha fazla hastada diyaliz tedavilerine başlamaksızın böbrek nakli yapılmaktadır. “Preemptive”(önleyici)
böbrek nakli adı verilen bu uygulama ancak sınırlı sayıda
hastada mümkün olabilmektedir.
Ülkemizde son yıllarda beyin ölümü gelişen kişilerden
yapılan organ nakli sayısı artmış olmasına rağmen hala
nakillerin önemli bir kısmı canlı vericilerden yapılmaktadır.
Bu oran Batı ülkelerinde ters olup, daha fazla kadavradan
nakil yapılmaktadır. Umuyoruz ki toplumun bu konuda daha
fazla bilgilendirilmesi ile bizim ülkemizde de kadavradan
yapılacak organ nakillerinin artması sağlanacaktır.
NİÇİN BÖBREK NAKLİ?
Diyaliz teknolojisindeki gelişmeler ile hem daha iyi
diyaliz yapılmaya başlanmış hem de tüm dünyada giderek artan sayıda hastaya diyaliz uygulanmaya başlamıştır.
Diyaliz teknolojisinde meydana gelen değişiklikler yanı sıra
kansızlığın (eritropotein), ve diğer sorunların takip ve teda57
visindeki gelişmeler, hem yaşam kalitesini düzeltmiş hem
de kan nakli sayısında anlamlı azalmaya neden olmuştur.
Yine periton diyalizi hastalarında da enfeksiyonu azaltmaya yönelik geliştirilen sistemler oldukça başarılı olmuştur.
Tüm bu teknolojik gelişmeler, hastaların yaşam kalitesinde
ve süresinde artmaya neden olmasına rağmen devam eden
üremik ortamın neden olduğu sorunlar (kalp, akciğer, mide
–barsak sistemleri, psikolojik, cinsel sorunlar), diyaliz tedavisi için geçirilen zaman, hastalığa bağlı azalmış ekonomik
güç gibi nedenlerle hala bu hastalık için ideal tedavi yönteminin diyaliz olmasını sınırlamaktadır. Organ nakli yapıldıktan sonra bağımlığın azalması, üremik ortamın ortadan
kalkması hem hastanın sağlık durumunun hem de sosyal
ve ekonomik durumunun düzelmesine, yaşam kalitesinde
artışa neden olmaktadır. Bu nedenlerle tüm dünyada amaç
daha fazla hastaya organ nakli yapılabilmesini sağlamaktır.
Ancak organ nakli olamayan hastalar da uzun yıllar, teknolojik gelişmelerle giderek artan kalitede yaşamlarını sürdürebilirler.
KİMLERDEN ORGAN ALINIR?
Günümüzde böbrek nakli için iki kaynak; beyin ölümü
olan kişiler (kadavra) ve canlı vericilerdir. Ülkemizde sayısal olarak üstünlük canlı vericilerden yapılan nakillerdedir.
Ancak ülkemizde de amaçlanan kadavradan yapılan nakillerin sayısının arttırılmasıdır.
Ülkemizde yasal olarak dördüncü derecede akrabalara
kadar organ nakline izin verilmektedir. Ülkemizde akraba
olmayan kişilerden yapılacak organ nakillerine organ ticaretini engellemek için sınırlamalar getirilmiştir. Akraba olmayan canlı vericilerden organ nakli ancak, etik kurulların izni
alındıktan sonra mümkündür.
58
KİMLERE ORGAN NAKLİ YAPILMAZ?
Bu konuda genel bazı ilkeler olmakla beraber uygulamalar merkeze göre değişir.
• Düzelebilir böbrek hastalığı
• Kontrol altına alınmamış, devam eden enfeksiyon
• Hala olan veya yakın zamanda geçirilmiş kanser
hastalığı (kanser türüne göre değişir; 2-5 yıl hastalıksız
süre geçirilmesi)
• Kontrol altına alınamamış kronik enfeksiyon (tüberküloz, kemik iltihabı gibi)
• Kontrol altına alınamamış glomerulonefrit
• İlerlemiş böbrek dışında var olan hastalıklar
• Balon veya bypass ile tedavisi mümkün olmayan ilerlemiş koroner arter hastalığı olan hastalar
• Kalbin pompalama işlevinin ileri derecede bozulduğu
hastalar
• Tedavisi mümkün olmayan çok ciddi beyin veya
ekstremite(kol ve bacak) damar hastalığı
• Devam eden ilaç veya uyuşturucu bağımlılığı
• Tedaviye uyum sağlayamayan düzenli kontrolleri
aksatan hastalar
• Kontrol altında olmayan psikiyatrik hastalıklar
Bu hastaların dışında Hepatit C, Hepatit B ve HIV taşıyan hastalar merkezimizde değerlendirildikten sonra, organ
nakline karar verilmektedir. Yine aşırı derecede şişman olan
hastalar, özellikle cerrahi sonrası bazı riskler içerdiğinden
gerekli klinikler tarafından değerlendirildikten sonra karar
verilir.
FARKLI TÜRLERDEN CANLILARDAN ORGAN NAKLİ
YAPILABİLİR Mİ?
Bu konuda yoğun çalışılmasına rağmen günümüzde hala
59
bu şekilde organ nakli mümkün değildir.
ORGAN NAKLİNDE KAN GRUBU ÖNEMLİ MİDİR?
Böbrek naklinde öncelikle kan grubu uyumu aranmaktadır. Kan grubu uyumu tıpkı kan naklinde olduğu gibidir, yani
O kan grubundan olanlar genel verici, AB kan grubundan
olanlar ise genel alıcıdır. Rh uyumunun ise önemi yoktur.
Farklı kan grubundan nakiller ise Japonya’da 1998 yılından beri uygulanmaktadır. Bunun dışında diğer ülkelerde
ve ülkemizde de daha az sıklıkla da olsa uygulanmaktadır.
Verici Kan Grubu
Alıcı Kan Grubu
A
B
AB
0
0
A
B
AB
Farklı kan grubundan yapılan organ nakillerinde, takılan
organın reddini önlemek için bir ön hazırlık gerekmektedir.
Bu amaçla farklı kan grubuna ait antikor miktarları(örneğin
hasta O, verici A kan grubundan ise antiA antikor miktarı)
tespit edilerek, bunu azaltmak üzere kanın antikorlardan
temizlenmesi (plazmaferez), lenfosit sayısını azaltacak
ilaçlar, dalak çıkarılması gibi yöntemler uygulanmaktadır.
O ve B kan grubundan olan hastaların organ bekleme
süreleri diğer kan grubundan olanların iki katına kadar
çıkmaktadır. Bu nedenle özellikle bu kan grubuna sahip
hastalarda farklı kan grubundan organ nakli gündeme
60
gelmiştir. Ancak bu durum için ülkemizde de uygulanan bir
diğer yöntem vericilerin karşılıklı değiştirilmesidir.
ORGAN NAKLİNDE ÖNEMLİ DİĞER FAKTÖRLER
NELERDİR?
Organ red veya kabulünde önemli diğer bir antijenik yapı,
doku uygunluk antijenleridir. İnsan lökosit antijenleri(HLA)
olarak adlandırılan, yarısı anneden, yarısı babadan gelen bu
antijenik yapıda Sınıf I antijenler A, B, C ve sınıf II antijenler DR, DP, DQ olarak isimlendirilir. Organ naklinde önemli olanlar ise önem sırasına göre DR, B, ve A antijenleridir.
Her birinden ikişer tane olmak üzere toplam altı tane olan
bu antijenik yapılar alıcı ve vericide tamamen aynı ise tam
uyumluluktan bahsedilir. Tam uyumlu yapılan organ nakillerinde organın sorunsuz olarak kalış süresi uzamaktadır.
Alıcıda organın kabul edilip edilmeyeceğini belirlemek
üzere crossmatch testi yapılır. Bu testle organı alacak kişinin vericideki antijenlerle (yani red olaylarını başlatan yapılarla) daha önce karşılaşıp karşılaşmadığı anlaşılır. Bu testin
pozitif olması verici antijenleri ile daha önce karşılaşıldığını
gösterir. T lenfosit crossmatch pozitifliği durumunda organın hızla ret edilme riski yüksek olduğundan, bu durumda
organ nakli yapılmaz. Nakil ancak crossmatch testi negatif
olduğunda yapılır.
Alıcıda mevcut HLA antikorları panel reaktif antikor(PRA)
testi ile tespit edilir. Vericiye özgül PRA’nın pozitif olması
organ reddi ihtimalini arttırır.
AntiHLA antikorların gelişiminde kan nakli, gebelik, daha
önce yapılan organ nakli önemlidir. Son yıllarda özellikle
eritropoetin tedavisi ile kan nakli ihtiyacı giderek azalmıştır.
61
ŞEKER HASTALARINA ORGAN NAKLİ YAPILIR MI?
Evet. Şeker hastalarında da böbrek nakli başarıyla yapılmakta ve bu hastalarda da nakil sonrası yaşam kalitesinde
artış olmaktadır. Tip1, insüline bağımlı diyabeti olan hastalarda yapılan pankreas nakilleri aynı zamanda kan şekerinin
kontrol altına alınmasını da sağlamaktadır. Uzun yıllardır
şeker hastalığı olanlarda kalp-damar hastalığı riski yüksek
olduğunda, özellikle bu açıdan daha ayrıntılı incelenmeleri
gerekmektedir.
Gerek daha önceden şeker hastası olanlarda, gerekse
organ nakli sonrası şeker hastalığı gelişenlerde kan şekerinin yakın takibi ve sıkı kontrolü önemlidir.
ORGAN NAKLİ İÇİN BAŞVURAN HASTALARA HANGİ
TESTLER YAPILMAKTADIR?
Hastaların başlangıç değerlendirmesi başlıca şunları
kapsamalıdır:
1.Mümkünse kronik böbrek hastalığının nedeni tespit
edilmeye çalışılmalı ve böylece tekrarlama olasılığı olan
hastalıklar ortaya çıkarılmalıdır.
2.Ailede diyabetes mellitus, hipertansiyon, kronik
böbrek hastalığı varlığı sorgulanmalıdır.
3.Kalp, beyin veya uzuvların damar hastalığı olup olmadığı açısından değerlendirilmelidir.
4.Pıhtılaşma sistemi bozukluğu açısından değerlendirme yapılmalıdır.
5.İdrar yolu ve torbasındaki bozukluklar saptanmalıdır.
6.Hastanın böbrek nakli sonrası ilaç tedavilerini alabil62
mesi açısından maddi durumu değerlendirilmelidir.
7.Psikolojik açıdan hasta değerlendirilmelidir.
8.Kan nakli, gebelik, daha önce geçirilmiş böbrek nakli
gibi hastada daha önce duyarlılaşmaya neden olabilecek
faktörler açığa çıkarılmalıdır.
9.Yeniden böbrek nakli yapılacak hastalarda daha önceki böbrek kaybı nedenleri, tıbbi tedaviye uyum değerlendirilmelidir.
Hastaların böbrek nakline hazırlanması sırasında istenen tetkikler merkeze göre değişmektedir. Amaç, hastanın
genel sağlık durumunun, olası enfeksiyon odaklarının, gizli
kanserlerin ortaya çıkarılmasıdır. Başlangıç değerlendirmede mutlaka yapılması gereken testler şunlardır:
• İki laboratuarca doğrulanmış kan grubu,
• Tam kan sayımı, ayrıntılı biyokimyasal testler,
• Kan pıhtılaşmasını değerlendiren testler (Protrombin
zamanı-PT, parsiyel tromboplastin zamanı-PTT)
• Hepatit ve insan immün yetersizlik virüs (HIV) testleri,
• Frengi açısından tarama testi,
• Doku tiplemesi ve panel reaktif antikor belirlenmesi,
• Panel reaktif antikor pozitifse, özgül PRA’ların belirlenmesi,
• Akciğer grafisi ve elektrokardiyogram,
• Sitomegalo virüs (CMV) ve Epstein-Barr virüs (EBV)
serolojisi, ve diğer sık görülen virüs hastalıklarına ait sero63
lojik testler
• Tüberküloz açısından deri testi (PPD)
• Böbrek ultrasonu ile değerlendirme.
Bu değerlendirmeler mutlaka yapılmalıdır, bunların
dışında ise hasta ve yaşadığı bölgenin özelliklerine göre de
ek değerlendirmeler yapılabilir. Bu değerlendirmeler genellikle;
• Elli yaş üzerinde kolonoskopi,
• Çocuk doğurma yaşındaki kadınlarda kadın doğum
muayenesi,
• 40 yaş üzerindeki kadınlarda mamografi,
• 45 yaş üzerindeki erkelerde prostat özgül antijen
(PSA),
• Pıhtılaşma ve kanama eğilimi olan hastalarda detaylı
olarak kan hastalıkları açısından değerlendirme,
• O bölgede sık olan enfeksiyonları taramayı içerir.
CANLI VERİCİLER NASIL HAZIRLANIR?
Canlı vericiler öncelikle börek vericisi olmak için istekli olmalıdır. Eğer birden fazla verici varsa doku grubu en
uygun olanı, yaşı daha fazla olanı tercih edilebilir.
Vericiler için öncelikle muayene ve bazı temel laboratuar testleri yapılarak, bir sağlık sorunu olup olmadığı ve
organ vericisi olması açısından sakıncalı bir durumu olup
olmadığına bakılır. Tıp biliminin temel ilkesi olan önce zarar
verme böbrek vericisi değerlendirilirken mutlaka uyulan bir
kuraldır. Vericiler değerlendirilirken yapılan testler merkez64
den merkeze bazı küçük değişiklikler gösterebilir. Canlı
vericilerin değerlendirilmesinde önerilen testler:
• Sağlık durumuna ait öykü ve muayene
• Psikolojik değerlendirme
• Kan sayımı, biyokimyasal testler, pıhtılaşma testleri
ve idrar testi
• 24 saatlik idrardan hesaplanan böbrek süzme oranı
ve protein atılım oranı
• Akciğer filmi, kalp grafiği (EKG)
• Virüs hastalıklarına ait kan testleri (Hepatit B, Hepatit C, Epstein Barr virüs, sitomegalovirüs testleri)
• Frengi testi (VDRL veya RPR)
• Böbreklerin görüntülenmesi (Tomografi veya manyetik rezonans anjiyografi, böbrek sintigrafisi, ilaçlı anjiyografi
gibi)
KİMLER CANLI VERİCİ OLAMAZ?
Verici hazırlığında önce zarar verme ilkesi oldukça
önemlidir. Günümüzde böbrek vericisi olmak için engel
kabul edilen bazı durumlar şunlardır:
• Böbrek vericisi olmanın anlamını bilecek zeka düzeyine sahip olmamak
• Bazı psikiyatrik hastalıklar
• İlaç veya alkol bağımlılığı
• Böbrek hastalığı bulguları olması
65
• Böbreklerin yapısının ameliyata engel olacak şekilde
olması
• Şeker hastalığı
• Yüksek tansiyon
• Ciddi kalp ve akciğer hastalığı
• Kanser varlığı
• Enfeksiyon varlığı
İleri yaşlarda ameliyat sonrası daha fazla sorun görülebileceğinden merkezlere göre değişen verici olabilme üst
yaş sınırları uygulanabilir. Vericinin şişman (obes) olması
durumunda ameliyat sonrası sorunlar görülebileceğinden
belli oranda kilo fazlalığı olan vericiler kilo verdikten sonra
değerlendirilebilir. Verici olmaya karar veren kişiler eğer
sigara içiyorsa bırakmalıdır.
Canlı vericilerin açlık kan şekeri dışında şeker hastalığı
gelişimi için risk faktörleri varsa bu durumda şeker yükleme
testi yapılır.
BEYİN ÖLÜMÜ TANISI NASIL KONUR?
Ülkemizde henüz istenen düzeylere gelmese de beyin
ölümü gerçekleşen kişilerden alınan organlar dünyada
önemli bir kaynaktır. Beyin ölümü gerçekleşen kimselerde beyin işlevleri yoktur ve bu durum geliştikten sonra en
çok 2-3 gün içinde vücut ölümü gerçekleşir. Beyin ölümü
karar verilecek kişilerde vücut ısı düşük olmamalı, elektrolit
bozukluğu veya hormonal hastalıklar olmamalı ve bazı ilaçların alınmaması gerekir. Beyin ölümünü göstermek için bu
durumdan şüphelenen kimselere beynin çalışıp çalışmadığını gösteren çeşitli testler yapılır. Kurul tarafından gerekli
66
testler yapıldıktan sonra beyin ölümü tanısı konan hastadan alınan böbrekler özel maddeler içeren solüsyonlarda
korunur.
KADAVRADAN ALINAN ORGANLARIN HANGİ HASTAYA TAKILACAĞINA NASIL KARAR VERİLİR?
Ülkemizde son yıllara böbrek alıcı adaylarının doku gruplarına göre listesi ve beyin ölümleri yasal zorunluluk olarak
sağlık bakanlığına bildirilmektedir. Böylece doku grubu
belirlenen kadavradan doku grupları arasında en fazla
uyum olan kişilere (diyaliz süreleri ve bazı tıbbi durumlar
değerlendirilerek ) organ gönderilir.
Ancak kadavradan yapılan nakillerde de ameliyat öncesi
cross match testi negatif olmalıdır.
AMELİYAT NASIL YAPILIR?
Canlı böbrek vericilerinden böbrek açık veya kapalı ameliyatla yapılır. Eğer bir engel yoksa damar yapısı
daha uygun olduğundan genellikle sol böbreğin alınması
tercih edilir. Ameliyat sonrası genellikle 2-3 gün hastanede yatmak yeterlidir ve 3-4 haftada işe dönülebilir. Böbrek
vericisi olmanın gebe kalmaya ve çocuk doğurmaya negatif
etkisi yoktur. Böbrek vericisi olduktan sonra vericinin izlemi
normal kişilere önerilen tıbbi kontroller gibi yapılır. Sigara içmemeli ve fazla alkol almaktan kaçınmalıdır. Yüksek
proteinli diyet, şişmanlık böbreğin fazla çalışmasına neden
olduğundan önerilmez. Fazla ağrı kesici kullanımı ve bazı
bitkisel ilaçların kullanımı böbrek çalışmasını etkilediğinden
önerilmez.
Beyin ölümü gerçekleşmiş küçük çocuklardan iki böbrek
büyük damarları ile birlikte çıkarılarak tek bir alıcıda kulla67
nılır. Bazen ileri yaştaki kadavradan alınan iki böbrek tek bir
alıcıya takılabilir.
Alınan böbrek alıcının kasık bölgesine yerleştirilir ve
vericinin böbrek damarları kasık damarlarına dikilir. Vericinin idrar borucuğu ise alıcının idrar torbasına dikilir.
AMELİYAT SONRASI HANGİ SORUNLAR GÖRÜLEBİLİR?
Ameliyat yarasında iltihaplanma
Günümüzde, organ nakli yapılırken hastaların sağlık
durumunun daha iyi olması, bazı ilaçların daha az dozlarda kullanımı, ameliyat öncesi alınan tedbirlerle oldukça az
görülür. Dikiş etrafında kızarıklık, şişlik, ısı artışı gibi şikayetlere yol açar. Tedavide uygun antibiyotikler kullanılır.
Lenfosel (Beyaz kan birikimi)
Kasık damarları üzerinde beyaz kan bulunduran damarlardan (lenfatiklerden) beyaz kan (lenf) sızması sonucu gelişir ve görülme sıklığı değişkendir. Bulgu vermeyecek kadar
küçük olabileceği gibi büyük boyutlara ulaşıp idrar yolunda
tıkanıklık tıkanma, kasık damarlarına baskı, damar pıhtılaşması gibi sorunlara yol açabilir. Bazı ilaçların kullanımı ile
görülme sıklığı artabilir. Ultrasound ile kolaylıkla tanınır ve
küçük ise genellikle girişim gerekmez. Bazı bulgulara yol
açması durumunda iğne ile boşaltılması gerekebilir.
Kanama
Eğer hasta nakil öncesi kan sulandırıcı ilaç alıyorsa
bunları ameliyat öncesi doktorunun önerdiği zamandan
itibaren almamaya başlamalıdır (aspirin de bu tip ilaçlardandır). Ameliyattan hemen sonraki kanamalar genellikle
68
böbrek etrafındaki küçük damarlardan kaynaklanır. Kanamanın miktarına göre sadece kan verilmesi yetebileceği
gibi bazen dikişlerin tekrar açılıp kanamanın kontrol edilmesi gerekebilir.
Nakledilen böbrekte damar tıkanması
Atar veya toplar damarda pıtılaşma sonucu damar tıkanması gelişebilir ve genellikle nakli izleyen 2-3. günlerde
olur. Bu durumun erken saptanarak damarın açılması gerekir.
Böbrek atar damarında daralma
Genellikle nakli izleyen üçüncü ay ila ikinci yıllar arasında gelişir. Bu daralma böbreğin çalışmasını etkileyecek
miktarda ise darlığın giderilmesi gerekebilir.
İdrar sızması
İdrar torbası veya borucuklarından kaynaklanabilir.
Genellikle nakilden sonraki ilk birkaç günde görülür. Sızan
sıvıdaki kreatinine bakılarak tanı konur.
İdrar yolunda tıkanıklık
Genellikle takılan böbreğin işlevlerinde bozulma ile
kendini gösterir. Ultrasonda genişlemiş idrar yolları görülebilir. Nakil sonrası gelişirse, çoğunlukla cerrahi tamir gerekir. Değişik nedenlerle tıkanıklık gelişebilir.
ORGAN TAKILDIKTAN SONRA RED EDİLMESİNİ
ENGELLEMEK İÇİN NE YAPILIR?
Organ nakli yapıldıktan sonra, organın reddedilmesini
engellemek üzere hastanın hergün düzenli olarak bazı ilaçlar alması gerekir. Bunun yanında ameliyat sonrası ilk altı
69
ayda enfeksiyon gelişimini engellemek için çeşitli ilaçlar
kullanılabilir.
Organ nakli sonrası ilk günlerde organın reddini engellemek için daha fazla ve yüksek dozda ilaç verilir. Sonrasındaki takipte ilaçlar dozları böbrek testlerinin durumu ve
ilaç düzeyleri takip edilerek daha düşük dozlarda uygulanır.
Organ nakli yapıldıktan sonra organ reddini engellemeye ve
reddelirse tedavi etmeye yönelik kullanılan çeşitli ilaçlar da
bulunmaktadır.
Antikor İçeren İlaçlar
Bu ilaçlar organ reddedilmesinde önemli görev yapan
hücrelerin sayısını azaltarak veya bu hücrelerin etki göstermesini engelleyerek etki ederler. Nakil öncesinde kullanım amaçları; nakilden sonra çabuk gelişen organ reddinin
engellenmesi, nakil sonrası kullanılan ve bazen kendilerinin
böbreğe zarar verme ihtimali olan ilaçların dozunun düşük
tutulmasını sağlamaktır. Bunlardan en eskisi ve organ
reddinin(rejeksiyon) tedavisinde de kullanılan antitimosit
globulindir(ATG). Antitimosit globülin tavşan veya attan
elde edilir. ATG yabancı protein oluğundan alerjik reaksiyonlara, ateşe yol açabilir. Bu nedenle uygulamadan önce,
gelişebilecek bu alerjik olayları engellemek için tedavi verilir. Vücudun savunma sisteminde görev alan hücrelerin bir
kısmının(lenfosit) sayısın azalttığı için uygulama sonrasında enfeksiyon sıklığı artabilir.
Yine lenfositlerin etki göstermesini engelleyen antikorlar olan basiliksumab, daklizumab vücutta belli proteinleri taşıyan hücrelere bağlanarak onların etki göstermesini engeller. Bu ilaçlar organ reddi gelişimini önlemek için
kullanılır. Organ reddi gelişirse bunu tedavide kullanılmazlar. Alemtuzumab, rituksimab yine belli proteinleri taşıyan
70
hücrelere bağlanarak onların etki göstermesini engeller.
Özellikle farklı kan grubundan yapılan nakillerde daha sık
kullanılmaktadır. Bu ilaçlara ait ciddi yan etkiler genellikle
görülmez. Ancak enfeksiyonlara eğilimde artış, kan hücrelerinde azalma görülebilir.
Organ reddi tedavisi böbrek biyopsisindeki bulgulara
göre düzenlenir. Kullanılan ilaçlar biyopsi bulgularına göre
değişir. Organ reddi geliştiğinde genellikle önce yüksek
doz damardan kortizon içeren ilaçlarla başlanır. Eğer yanıt
vermezse ATG tercih edilebilir. Ancak biyopsi bulgularına
göre plazma değişim tedavisi (plazmaferez) rituksimab gibi
değişik ilaçlar da kullanılabilir.
Savunma Sistemini Zayıflatan İlaçlar
Siklosporin ve Takrolimus: Kimyasal olarak farklı, etki
şekilleri ve yan etkileri benzer olan ilaçlardır. Hücre içindeki
proteinlere bağlanarak etki ederler. Her iki ilaç da kullanılırken, serum ilaç düzeyleri takip edilir. Bu amaçla siklosporin
kullanan hastalarda sabahki ilaç dozu alındıktan iki saat
sonra, takrolimus için sabahki ilaç dozu alınmadan hemen
önce kan alınarak, ilaç düzeylerine bakılır. İlaç düzeylerinin
belirli aralıklarda tutulmasını sağlamaktaki amaç, savunma sistemini yeterli derecede baskılarken, başta böbrekler
üzerinde olmak üzere ilaç yan etkilerinin daha az görülmesini sağlamaktır. İlaçların düzeyinin hedeflenenden daha
düşük devam etmesi organ reddi ihtimalini arttırırken, daha
yüksek seyretmesi böbrekte zararlı etkilere yol açabilir. Bu
nedenlerle ilaç düzeylerinin belirlenen aralıklarla yapılması, yapılan ilaç değişikliği önerilerine uyulması nakledilen
böbreğin vücutta uzun süre kalması açısından önemlidir.
Bu ilaçların kullanımı sırasında çeşitli yan etkiler görülebilir. Bunlardan en önemlisi böbreğe ait yan etkilerdir.
71
Böbreklerdeki kan akımını azaltabilirler, uzun süreli kullanımlarında böbrekte hücreler arasında fibrozis(büzülmeye)
neden olabilirler. Bunun dışında hipertansiyon, serum
potasyumunda artış, tuz birikimi, magnezyum düzeyinde
azalmaya neden olabilirler.
Karaciğer enzimlerinde (AST ve ALT) hafif yükselmeye
neden olabilirler. Biluribinde hafif artma görülebilir. Siklosporin kullanımı sırasında tüylenmede artış ve diş etlerinde
büyüme görülebilir. Takrolimus ise saç dökülmesi yapabilir. Bu ilaçlar insülin salgılanan pankreasa olan etkileri ile
yatkınlığı olan hastalarda şeker hastalığı gelişimine neden
olabilirler. Takrolimusta daha fazla olmak üzere ellerde
titreme, başağrısı gibi yan etkiler gelişebilir.
Siklosporin ve takrolimus kullanımı sırasında dikkat
edilmesi gereken bir durum ise, bu ilaçların düzeylerinin
kullanılan diğer ilaçlar, bitkisel maddelerden etkilenmesidir. Örneğin greyfurt suyu ilaçların düzeyini artırabilir. Bu
nedenle size önerilen herhangi bir ilacı kullanmadan önce
böbrek doktorunuza danışınız ve bitkisel ilaçlar dahil doktorunuzdan habersiz herhangi bir ilaç kullanmayınız.
Mikofenolat Mofetil: Lenfositlerin çoğalmasını engelleyerek etki eder. Günde iki kez olarak kullanılır. Daha çok
lenfositler üzerinde etkili olmasına rağmen anemi(kansızlık),
trombositopeni(pıhtılaşmayı sağlayan hücrelerde azalma)
gibi etkilere neden olabilir. En sık yan etkileri mide-barsak
sistemi üzerinde görülür. Bulantı, şişkinlik, kusma, ishal gibi
şikayetlere neden olabilir. Bu durumlarda doz ayarlaması
yararlı olabilir.
Azatiopirin: Mikofenolat mofetil kullanıma girmeden
önce sık kullanılan bir ilaçtı. Mikofenolat mofetile benzer
şekilde etki eder, ancak sadece lenfositleri değil, diğer kan
72
hücrelerini de daha fazla etkiler. Karaciğer üzerine etkisi
ile karaciğer terslerinde bozulma neden olabilir. Kemik iliği
üzerindeki etkisi ile kan hücrelerinde düşmeye neden olabilir.
Sirolimus ve Everolimus: Hücre bölünmesine engelleyerek etki ederler. Everolimus daha kısa etki sürelidir. Etki
süreleri uzun olduğundan serum düzeylerinin oluşması
zaman alır. Böbrek testlerinde hafif değişmeye neden olabilirler. Sirolimus kullanımı sırasında yara iyileşmesi gecikebilir. Sperm sayısında geçici azalma olabilir. Kan yağlarında
yükselme, kan hücrelerinde düşme, zatüre gibi yan etkiler
görülebilir. İlaçların an düzeyleri takip edilerek uygun dozlar
belirlenir.
Kortikosteroidler: Hem vücudun savunma sitemi ve
dolayısıyla organ reddinde önemli olan hücreler üzerinde, hem de diğer hücrelerdeki bağışıklık sistemi zayıflatıcı
ve iltihap azaltıcı etkileriyle kullanılırlar. Genellikle organ
naklinin ilk günlerinde daha yüksek dozlarda kullanıldıktan
sonra azaltılarak, izleyen aylarda çok düşük dozlarda devam
edilir. Bu ilaçlar hem nakil sonrası reddi engellemek üzere
sürekli tedavide, hem de organ reddedildiğinde yüksek
dozlarda tedavide kullanılır Son yıllarda kullanılan ilaçların
güçlü olması nedeniyle bu ilaçları içermeyen tedavi rejimleri de kullanılabilmektedir.
Bu ilaçların kozmetik yan etkileri(yüzde şişlik ve kızarma, sivilce gibi), kemik erimesi, yatkınlığı olanlarda şeker
hastalığı, hipertansiyon, enfeksiyona yatkınlık, yağlarda
yükselme, katarakt gibi yan etkileri vardır.
Bu ilaçlar sürekli tedavide bir kaçı bir arada kullanılır.
Bu ilaçlar nakledilen organ vücutta görev yapmaya
73
devam ettiği sürece kullanılmaya devam edilir. Organın kalış
süresi uzadıkça dozlarının azaltılması ve bazen de kesilmesi
mümkün olabilir. Dirençli enfeksiyon ve bazen kanser gelişiminde ilaçlara ara vermek gerekebilir.
Organ nakli yapıldıktan sonra, yeni organın vücutta en
uzun süre kalmasını sağlamak üzere hasta ve sağlık ekibi
birlikte çaba göstermelidir. Görüldüğü gibi nakil sonrası organ reddini önlemek üzere hem bir taraftan vücudun
savunma sistemini zayıflatmak için ilaçlar kullanılması
gerekirken, bir taraftan da kullanılan ilaçların yan etkilerinin yakın takibi gerekmektedir. Bu amaçla nakli izleyen ilk
aylarda daha sık olmak üzere, düzenli kontrollerin aksatılmaması gerekmektedir.
Organ reddi, gebelik, kanser tedavisi, enfeksiyon, ilaç
düzeylerini etkileyen başka ajanların kullanımı gibi durumlarda izlem sıklığı arttırılır
AMELİYAT SONRASI ERKEN DÖNEMDE GÖRÜLEBİLECEK SORUNLAR NELERDİR?
Ameliyat sonrasında ideal şartlarda beklenen organın
iyi çalışması, bol idrar çıkarılması, kreatinin hızla düşerek ilk
haftada 2.5mg/dl altına inmesidir. Canlı vericilerden yapılan
nakillerde bu hedeflere çok büyük oranlarda ulaşılır.
Bazen yeni böbrek yeterince çalışmaz, bu durumda
gecikmiş fonksiyondan bahsedilir. Bu durumda genellikle idrar miktarında azalma olur ve bazı hastalarda diyaliz
yapılması gerekir. Bu durumun bazı sık rastlanan nedenleri
şunlardır:
• Yeni gelişen böbrek hasarı(akut tubüler nekroz)
• Atar damar veya toplar damardaki tıkanıklık
74
• Yetersiz sıvı alınması
• İlaç etkisi
• Hızlı gelişen organ reddi
Akut tubüler nekroz: Özellikle kadavradan yapılan nakillerden sonra daha sık görülür. Böbreğe gelen kan akımının azalması sonucunda gelişir ve genellikle günler veya
haftalar içinde kendiliğinden geriler. Tanı bazen güç olabilir,
damar tıkanıklıkları ve organ reddinden ayrılması gerekir.
Biyopsi tanıda yardımcı olabilir. Ultrasonografi ve sintigrafi
hem tanıda hem de diğer nedenlerin dışlanmasında yardımcıdır.
Organ reddi: Genellikle organ nakledilmesini takiben
ilk haftada görülür. Biyopsi ile red reaksiyonunun cinsinin
belirlenerek, tedavinin ona göre düzenlenmesi sağlanır.
İlaç yan etkisi: Takrolimus ve siklosporin kullanımı sırasında böbreğe gelen damarda kasılmaya neden olabilir.
Böbreğe kan getiren damardaki kasılma kan gelişinde azalma sonucu kreatininde yükselmeye neden olabilir.
BÖBREK NAKLİ YAPILAN HASTALARDA BAŞKA
SORUNLAR GÖRÜLÜR MÜ?
Böbrek nakli yapılan hastaların bazı sorunlar gelişebileceğinden yaşamları boyunca izlenmesi gerekir:
• Kalp damar hastalıkları
• Uzuvlara giden damarların hastalıkları
• Metabolik bozukluklar (yüksek tansiyon, kan yağlarında yükselme, şeker hastalığı, kilo artışı, gut)
• Geç gelişen böbrek işlev bozukluğu (nakledilen
böbrekte ilerliyici ve kalıcı işlev bozukluğu, enfeksiyonlar,
75
yeni gelişen böbrek hastalığı, altta yatan böbrek hastalığının tekrarı, ilaç yan etkisi, geç dönemde gelişen organ
reddi)
• Kanser gelişimi (böbrek naklini izleyen lenf kanseri (lenfoma), cilt, meme, rahim ağzı, prostat ve bağırsak
kanserleri)
• Kan komplikasyonlar (Kan hücrelerinde azalma veya
artış)
• Kemik hastalıkları (kemik erimesi, kemikte çürüme
(osteonekroz), paratiroid bezin fazla çalışmaya devam
etmesi gibi)
Hipertansiyon
Hipertansiyon, böbrek alıcılarında sıktır. Hem böbreğin
çalışmasını hem de kalp ve damarlarda neden olduğu hasarların sonuçları nedeniyle yakın takip edilerek kontrol altına
alınmalıdır. Böbrek nakli yapılmış hastalarda büyük tansiyonun 130 mmHg, küçük tansiyonun 80 mmHg’nin altında olması önerilir. Büyük tansiyon genellikle naklin hemen
ertesinde en yüksekken, bir yıl içinde azalır. Daha önce
hipertansiyonu olan, fazla kilo alan, böbreği az çalışan,
organ reddi gelişen, tekrarlayan veya yeni gelişen böbrek
hastalığı (glomerülonefriti) olan, böbrek atar damarı darlığı
olan hastalarda daha sıktır.
Şeker Hastalığı gelişimi
Böbrek nakli sonrasında daha önce şeker hastası olmayan hastalarda şeker hastalığı gelişebilir. Şeker hastalığı gelişimi için bazı riskler tanımlanmıştır. Ailede şeker
hastalığı olanlarda, organ naklinden önce şeker toleransı
bozulmuş hastalarda, kilo fazlalığı olanlarda, bazı ilaçların
76
kullanımında şeker hastalığı daha sık görülür. Şeker hastalığı gelişirse tedavi ile kan şekerinin önerilen düzeylere
düşürülmesi gerekir. Bu durumda hap şeklindeki ilaçlardan
yararlanılabileceği gibi insülin de kullanılabilir. Kan şekeri
yanında, kalp hastalığına yatkınlık yaratan diğer durumlar
olan yağ ve tansiyon yüksekliği de kontrol altında tutulmalıdır.
Kan yağlarında yükseklik
Nakil sonrası kullanılan çeşitli ilaçlar, yaş, diyet, hızlı
kilo alınması gibi değişik nedenlerle organ nakli sonrası
dislipidemi sık görülür. Hastalarda kan yağlarının düzeyinin
toplam kolesterol için 200 mg/dl’nin, düşük dansiteli kolesterol için (LDL) 100 mg/dl’nin altında tutulması önerilir.
Yüksek dansiteli kolesterolün 40 mg/dl’nin üzerinde, trigliseridlerin ise 150 mg/dl’nin altında tutulması önerilir.
Yağ düzeyleri açısından hastaların ilk altı ayda en az bir
kez, sonraki takiplerde de yıllık izlenmesi önerilir. Ancak
izlem sıklığı hastanın risk faktörlerine ve yağ düzeylerine, kullandığı ilaçlara göre de düzenlenmelidir. Tedavide
öncelikle diyet ve egzersiz gibi yaşam tarzı değişiklikleri
yapılmalı, bunların yetersizliğinde ise ilaç tedavisi kullanılmalıdır. Ancak özellikle yağ ilaçları ve kullanılan diğer ilaçlar
etkileşerek bazı yan etkilerin görülebileceği unutulmamalıdır.
Enfeksiyon Hastalıkları
Organ nakillerinden sonra kullanılan bağışıklık sistemini
zayıflatıcı ilaçlar nedeniyle enfeksiyonların gelişme sıklığı
artar. Enfeksiyona neden olan etkenler naklin üzerinden
geçen zaman ve kullanılan ilaçlara göre değişir.
77
Ameliyat sonrası erken dönemde genellikle hastaneden
kaynaklanan enfeksiyonlar görülür. İdrar yolu enfeksiyonları sık olup, idrar sondası ve kateterlerin mümkün olan
en kısa sürede çıkarılmasına çalışılır. Nakil sonrası ilaçların daha yüksek dozda kullanıldığı ilk altı ayda enfeksiyon
gelişimini önlemek veya azaltmak için çeşitli antibiyotikler
kullanılır.
Bağışıklık sistemi zayıf hastalarda enfeksiyonlar hızlı
ilerleyebileceğinden hızla doktora başvurulmalıdır. Ayrıca enfeksiyonlar sırasında hastanın su içmesinde azalma
meydana gelmesi, ateş nedeniyle ciltten sıvı kaybı olması
nedeniyle bazen damardan sıvı tedavisi de verilmesi gerekebilir. Enfeksiyonlar bazen toplumda nadir görülen sağlıklı
insanlarda nadir görülen mikroplara bağlı gelişebileceğinden tanı ve tedavide zorluklar yaşanabilir.
Kanser Gelişimi
Böbrek nakli yapılan hastalarda kanser gelişim sıklığı
artmıştır. Lenfoma (lenf kanser) daha erken dönemlerde
görülürken, deri kanserleri uzun yıllar sonra görülebilir.
Kullanılan ilaçların kanser gelişiminde rolü olduğu düşünülmektedir. Çeşitli virüs hastalıkları ile bazı kanserlerin gelişimi arasında bağlantı vardır. Toplum genelinde fazla görülen
akciğer, meme, prostat kanseri gibi diğer kanserlerin görülme sıklığında ise artış gösterilmemiştir.
Mide-Bağırsak sorunları
İlaç kullanımı ile ilişkili bulantı, kusma, iştahsızlık, gaz ve
ishal görülebilir. Doz değişimi ve ilacın kesilmesi, doz aralığının azaltılması bu durumlarda yararlıdır. Çeşitli enfeksiyonlar gelişebilir.
78
Karaciğer testlerinde yükselme olabilir.
Kas İskelet Sistemi Hastalıkları
Kortikosteroidlerin kullanımı ile kemik erimesi (mineral
yoğunluğunda azalma) sık karşılaşılan bir sorundur. Nakli
izleyen ilk yıl yeterli kalsiyum ve D vitamini desteği verilmesi kemik mineral yoğunluğunun azalmasını engellemek
için önerilen tedbirlerdir.
Kan Hücrelerinde Sorunlar
Nakli izleyen erken dönemde kansızlık sıktır. Kansızlık
devam ederse kanama, enfeksiyon gibi nedenler gözden
geçirilmelidir. Bazı ilaçların kullanımı da kansızlığa neden
olabilir.
Diğer kan hücrelerinin sayısının azalma (lökopeni ve
trombositopeni) olabilir ve genellikle kullanılan ilaçlara
bağlıdır. Genellikle ilacın dozunun azaltılması ve kesilmesi
tedavide yeterlidir.
Kırmıza kan hücrelerinde artış (eritrositoz) görülebilir. Kan değerleri belli düzeylerin üzerine çıktığında damar
pıhtılaşmasını engellemek için hastanın kan vermesi gerekebilir.
Nakledilen Böbrekte Kronik İşlev Kaybı
Nakli izleyen bir yılda böbrek kaybının önemli bir nedenidir. İdrarla atılan proteinde artış ve serum kreatininde
yükselmeye neden olur. Kesin tanı biyopsi bulguları ile
konur. Gelişimini kolaylaştıran bazı faktörler:
• Daha önce organın reddedilmesi
• Böbreği nakledildikten sonra geç çalışmaya başlaması
79
• Takılan böbreğin kalitesinin düşük olması
• Hastanın ilaçlarını düzensiz kullanması
• Bazı durumların varlığı (kontrolsüz hipertansiyon,
şeker hastalığı, idrarda potein kaçağı olması gibi)
Doktorunuzun önerdiği ilaçları düzenli ve önerilen şekilde kullanmanız, böbreğinizin uzun süre çalışması için son
derece önemlidir.
ORGAN NAKLİNDEN SONRA BESLENMEDE NELERE
DİKKAT EDİLMELİDİR?
Organ nakli yapılan hastalarda kalp damar hastalığı
sıklığı artmıştır. Bunun dışında hipertansiyon, şeker hastalığı gelişimi ve diyetin serbestleşmesi, kullanılan ilaçların
katkısıyla artan iştahla fazla kilo artışı gibi diğer kalp-damar
hastalığı gelişme riskini artıran durumlar birlikte bulunabilir. Bu nedenlerle hastaların beslenmelerine dikkat etmesi
gerekir.
Diyetin karbonhidrat içeriğinin toplam kalorinin % 50-60’
ını oluşturması, protein içeriğinin böbreği iyi çalışan hastalarda kilogram başına 1 gram olması önerilir. Günde 25-30
gram lif tüketimi kan şekeri ve yağlarının kontrolünü kolaylaştırdığı için önerilir. Toplam yağ tüketimi diyetin kalori
içeriğinin %25-30’unu aşmamalı, günlük kolesterol tüketimi 200 mg ile sınırlandırılmalıdır. Katı yağlar toplam kalorinin %7’sinden az olmalıdır. Kalori içeriği hastanın vücut
kitlesini normal sınırlarda sürdürecek şekilde düzenlenmeli,
kilo vermesi gereken hastalarda kalori kısıtlaması yanında
egzersiz de yapılmalıdır. Özellikle tansiyonu yüksek hastalarda günlük tuz tüketimi 2-3gramı aşmamalıdır. Aşırı alkol
alımından kaçınılmalıdır. Düzenli egzersiz yapılmalıdır.
80
Bitkisel içerikli çok sayıda ürüne günümüzde kolaylıkla
ulaşılabilmektedir. Ancak bunların içindeki maddeler kullanılan ilaçların düzeyini etkileyeceğinden kullanılmamalıdır.
Vitaminlerin her hastada kullanılması gerektiğine dair
günümüzde yeterli bilimsel kanıt yoktur.
Kemik erimesinden korumak için kalsiyum ve D vitamini
desteği yapılabilir.
ORGAN NAKLİNDEN SONRA CİNSEL İŞLEVLERDE
DEĞİŞİKLİK OLUŞUR MU?
Böbrek nakli sonrası erkek hastaların büyük kısmında cinsel istek artar ve böbrek hastalığı öncesi düzeylere
döner. Hormon düzeyleri normal düzeylere doğru gelir ve
çocuk olma şansı artar.
Nakil sonrası kadın hastaların da hormonal düzeyleri ve yumurtlama dönemleri normale döner. Bu nedenle
nakli izleyen birinci aydan itibaren etkin bir doğum kontrol
yöntemi uygulanmalıdır. Doğum kontrol haplarının yan etkilerine dikkat edilmelidir. Rahim içi araçlar, enfeksiyon riski
nedeniyle pek önerilmez. En uygun yöntem kondom veya
diyafram kullanmaktır. Eğer naklin üzerinden bir yıl veya
daha fazla zaman geçmiş, böbrek işlevleri iyi (kreatinin
1,5 gr/dl’nin altında), son zamanlarda organ reddedilmesi
nedeniyle tedavi verilmemiş, idrarda protein kaçağı yoksa
hamilelik önerilir. Hamile kalınması durumunda bazı ilaçlar kullanılmadığından, gebelik planlanıyorsa tedavinin ve
takiplerin düzenlenmesi gerekir.
NAKİLDEN SONRA AŞI OLABİLİRMİYİM?
Canlı olmayan aşılar organ nakli sonrası uygulanabilir.
Aşı uygulama önerileri hastanın yaşadığı ülkeye, bölgeye
81
göre değişebilir. Ancak canlı aşıların yapılması önerilmemektedir.
Nakil sonrası yapılabilecek aşılar
Difteri-boğmaca-tetanoz
Hemofilus influenza B
Hepatit A
Hepatit B
Pnömokok
Aktif olmayan polio
İnflüenzaA ve B (grip,yıllık)
Meningokok (yüksek riskli hastada gerekirse)
Tifoid Vi
Nakil sonrası yapılması önerilmeyen aşılar
Varisella zoster
BCG( tüberküloz)
Çiçek
Burun içi influenza
Canlı Tifoid Ty21 veya diğer yeni aşılar
Kızamık
Kabakulak
Kızamıkçık
Ağızdan çocuk felci
82
KAYNAKLAR
1. Management of the Patient with Renal Failure. Brenner & Rector’s The
Kidney,7th ed.
2. National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for
Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease.Am J Kidney Dis
2003; 42: 1-201.
3. KDOQI; National Kidney Foundation. Clinical practice guidelines and
clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease in
adults. Am J Kidney Dis 2006; 47(5 Suppl 3):S16–S85.
4. Standards of Medical Care in Diabetes—2011.Diabetes Care
2011;34(Suppl1):11-61
5. Diyaliz El Kitabı. Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS. Üçüncü baskı. Çeviri
Editörü S Bozfakıoğlu.
6. Vascular Access. Am J Kidney Dis. 2006;48 Suppl 1:S177-247.
7. Hemodialysis Adequacy. Am J Kidney Disease. 2006; 48 Suppl 1:S3-90.
8. Clinical practice recommendations for peritoneal dialysis adequacy. Am J
Kidney Dis. 2006;48 Suppl 1:S130-58.
9. Clinical practice guidelines for peritoneal adequacy, update 2006. Am J
Kidney Dis. 2006;48 Suppl 1:S99-129.
10. Baysal A, Bozkurt N, Pekcan G ve ark. Diyet el kitabı. Mercanlıgil S,
Böbrek hastalıklarında beslenme. Hatipoğlu yayınları 4. baskı, sf:187-223, Ankara
11. Kazancıgil A, Gedikoğlu G, Bayraktar K (editörler). Klinik bilimler 2,3.
baskı, Beşer Ofset, 1996, İstanbul
12. Eschlemen M Milntroductory nutrition and nutrition therapy, third
edition, lippincott-raven publishers, USA, 1996.
13. Sever Ş M, Koç Z,Böbrek hastalıkları için diyet el kitabı, 5. baskı, 2006
İstanbul
14. http://users.rcn.com/jkimball.ma.ultranet/BiologyPages/N/Nutrition.
html
15. Handbook of Dialysis. Fourth Edition. JT Daugirdas, PG Blake, TS Ing.
Lippincott Williams & Wilkins. 2007.
16. Handbook of Kidney Transplantation. GM Danovitch. Fourth Edition.
2005 Lippincott Williams&Wilkins.
17. Gaston RS. Current and evolving immunosuppressive regimens in
kidney transplantation. Am J Kidney Dis. 2006 ; 47(4 Suppl 2): 3-21.
83
CKD_EPİ FORMÜLÜNE GÖRE ERİŞKİN ERKEKLERDE YAŞ VE SERUM
KREATİNİNE GÖRE GLOMERÜLER FİLTRASYON DEĞERİ
CL(mg/ol)
20 yaş
30 yaş
40 yaş
50 yaş
60 yaş
70 yaş
0.8
129
120
112
102
97
91
80 yaş
84
0.9
123
114
106
99
93
86
80
1.0
108
101
94
87
81
76
72
1.1
96
90
84
78
73
68
63
1.2
87
81
75
70
65
61
57
1.3
79
73
68
64
59
55
52
1.4
72
67
62
58
54
51
47
1.5
66
62
57
54
50
46
43
1.6
61
57
53
49
46
43
40
1.7
57
53
49
46
43
40
37
1.8
53
49
46
43
40
37
35
1.9
50
46
43
40
37
35
33
2.0
47
43
41
38
35
33
31
2.1
44
41
38
36
33
31
29
2.2
42
39
36
34
31
29
27
2.3
39
37
34
32
30
28
26
2.4
37
35
33
30
28
26
25
2.5
36
33
31
29
27
25
23
2.6
34
32
30
28
26
24
22
2.7
32
30
28
26
25
23
21
2.8
31
29
27
25
23
22
20
2.9
30
28
26
24
22
21
20
3.0
29
27
25
23
22
20
19
3.1
27
26
24
22
21
19
18
3.2
26
25
23
21
20
19
17
3.3
25
24
22
21
19
18
17
3.4
25
23
21
20
19
17
16
3.5
24
22
21
19
18
17
16
3.6
23
21
20
19
17
16
15
3.7
22
21
19
18
17
16
15
3.8
21
20
19
17
16
15
14
3.9
21
19
18
17
16
15
14
4.0
20
19
18
16
15
14
13
4.1
20
18
17
16
15
14
13
4.2
19
18
17
15
14
13
12
4.3
18
17
16
15
14
13
12
4.4
18
17
16
15
14
13
12
4.5
18
16
15
14
13
12
11
4.6
17
16
15
14
13
12
11
4.7
17
15
14
13
13
12
11
4.8
16
15
14
13
12
11
11
4.9
16
15
14
13
12
11
10
5.0
15
14
13
12
12
11
10
5.1
15
14
13
12
11
11
10
5.3
14
13
12
12
11
10
9
5.5
14
13
12
11
10
10
9
5.7
13
12
11
11
10
9
9
5.9
13
12
11
10
10
9
8
6.1
12
11
11
10
9
9
8
6.3
12
11
10
9
9
8
8
6.5
11
10
10
9
8
8
7
6.7
11
10
9
9
8
8
7
7.0
10
10
9
8
8
7
7
84
CKD_EPİ FORMÜLÜNE GÖRE ERİŞKİN KADINLARDA YAŞ VE STANDARDİZE SERUM KREATİNİNE GÖRE GLOMERÜLER FİLTRASYON DEĞERİ
CL(mg/ol)
20 yaş
30 yaş
40 yaş
50 yaş
60 yaş
70 yaş
0.5
140
130
121
113
106
98
80 yaş
92
0.6
132
123
114
107
99
93
86
0.7
125
117
109
101
94
88
82
0.8
106
99
93
86
80
75
70
0.9
92
86
80
75
70
65
61
1.0
81
76
71
66
61
57
53
1.1
72
68
63
59
55
51
48
1.2
65
61
57
53
49
46
43
1.3
59
55
51
48
45
42
39
1.4
54
50
47
44
41
38
36
1.5
50
46
43
40
38
35
33
1.6
46
43
40
37
35
32
30
1.7
43
40
37
35
32
30
28
1.8
40
37
35
32
30
28
26
1.9
37
35
33
30
28
26
25
2.0
35
33
31
28
27
25
23
2.1
33
31
29
27
25
23
22
2.2
31
29
27
25
24
22
21
2.3
30
28
26
24
22
21
19
2.4
28
26
25
23
21
20
19
2.5
27
25
23
22
20
19
18
2.6
26
24
22
21
19
18
17
2.7
24
23
21
20
18
17
16
2.8
23
22
20
19
18
16
15
2.9
22
21
19
18
17
16
15
3.0
22
20
19
17
16
15
14
3.1
21
19
18
17
16
15
14
3.2
20
19
17
16
15
14
13
3.3
19
18
17
16
14
14
13
3.4
19
17
16
15
14
13
12
3.5
18
17
16
14
13
13
12
3.6
17
16
15
14
13
12
11
3.7
17
16
15
14
13
12
11
3.8
16
15
14
13
12
11
11
3.9
16
15
14
13
12
11
10
4.0
15
14
13
12
11
11
10
4.1
15
14
13
12
11
10
10
4.2
14
13
12
12
11
10
9
4.3
14
13
12
11
11
10
9
4.4
14
13
12
11
10
10
9
4.5
13
12
11
11
10
9
9
4.6
13
12
11
10
10
9
8
4.7
13
12
11
10
9
9
8
4.8
12
11
11
10
9
9
8
4.9
12
11
10
10
9
8
8
5.0
12
11
10
9
9
8
8
5.1
11
11
10
9
9
8
7
5.3
11
10
9
9
8
8
7
5.5
10
10
9
8
8
7
7
85
Diyaliz hastalarında günlük diyet önerileri
Besin grubu
Hemodiyaliz Karın diyalizi
Protein (g/kg)
1,2
1,2-1,3
Kalori (kcal/kg)
30-35
30-35
Protein (%)
15-25
15-25
Karbonhidrat (%)
50-60
50-60
Yağ (%)
25-35
25-35
Kolesterol
200 mg’dan az
200 mg’dan az
Doymuş yağ
% 7’den az
% 7’den az
Lif
20-30
20-30
Sodyum
2 gramdan az
2 gramdan az
Potasyum
2 gram
4 gram
Kalsiyum
2 gram
2 gram
Fosfor 0,8-1 gram
0,8-1 gram
A vitamini
Hayır Hayır
Tiamin (mg)
1,5
1,5
Riboflavin (mg)
1,7
1,7
B6 vitamini (mg)
10
10
B12 vitamini (mg)
0,006
0,006
Niasin (mg)
20
20
Folik asit (mg)
>1
>1
Pantotenik asit (mg)
10
10
Biotin (mg)
0,3
0,3
C vitamini (mg)
60-100
60-100
86
Bazı besinlerin 100gramında bulunan fosfor miktarı
Besin
Fosfor
Besin
Fosfor
Besin
Fosfor
Bakla(iç)
391mg
Pirinç
94mg
Pırasa
50mg
Barbunya
457mg
Bulgur
300mg
Patates
53mg
Beyaz peynir
302mg
Reçel
9mg
Yeşil biber
22mg
Bezelye
268mg
Kraker(sade)
149mg
Karnabahar
56mg
Ceviz
380mg
Domates 27mg
Armut 11mg
Çilek 21mg
Mandalina
18mg
Greyfurt
16mg
Fındık 337mg
Salatalık 27mg
Ayva 17mg
Karpuz
7mg
Kayısı(taze)
16mg
İncir 22mg
Kaşar peyniri
563mg
Margarin
20mg
Bamya 51mg
Kivi
30mg
Kavun
14mg
Kayısı(kuru)
67mg
Kuru fasulye
425mg
Antep fıstığı
500mg
Fasulye
44mg
Lor peyniri
104mg
Mayonez
26mg
Elma
10mg
Mercimek
377mg
Makarna
162mg
Patlıcan 26mg
Nohut
331mg
Ekmek
77mg
Kabak
29mg
Otlu peynir
393mg
Tereyağ
23mg
Marul
54mg
Soya fasulyesi
554mg
Mısır(haşlanmış) 89mg
Sarımsak
202mg
Süt(yağlı)
93mg
Mısır(nişasta)
0mg
Kereviz
115mg
Şeftali
19mg
Portakal 20mg
Muz 26mg
Yoğurt(yağlı)
87mg
Çikolata(sade)
142mg
Ispanak
51mg
Yumurta
180mg
Dondurma
115mg
Kıvırcık
54mg
87
Bazı besinlerin 100gramında bulunan potasyum miktarları
Besin
Potasyum Besin
Potasyum Besin
Potasyum
Armut
130mg
Mandalina 126mg
Kavun
251mg
Ayva
197mg
Portakal
200mg
Kayısı(taze)
281mg
Balık (Levrek)
256mg
Soya fasülyesi
1677mg
Kıvırcık
294mg
Balık (uskumru) 330mg
Börülce(kuru)
1024mg
Yeşil biber
213mg
Barbunya
984mg
Kahve(granül)
3810mg
Bamya(taze)
249mg
Beyaz peynir
68mg
Çay
37mg
Bamya(kuru)
1839mg
Çilek 164mg
Greyfurt 135mg
Kayısı(kuru)
979mg
Dana eti
500mg
Kakao
1522mg
Enginar 860mg
Elma
110mg
Şeftali
202mg
Karpuz 100mg
Hindi eti
266mg
Salça
888mg
Bezelye 895mg
Kaşar peyniri
104mg
Haşlama kestane 715mg
Ekmek
74mg
Koyun eti
290mg
Domates
244mg
Makarna
197mg
Kuru fasülye
1196g
Salatalık
160mg
Bulgur 310mg
Lor peyniri
32mg
Fasulye(taze)
243mg
Kraker(sade)
384mg
Mercimek
790mg
Kabak
202mg
Pirinç
92mg
Muz 370mg
Kivi 300mg
Kiraz 191mg
Nohut
797mg
Patlıcan
214mg
Mısır(haşlanmış)
96mg
Otlu peynir
128mg
Patetes
407mg
Ceviz 450mg
Reçel 88mg
Çikolata(fıstıklı)
487mg
Dondurma 181mg
Sosis 159mg
Karnabahar
295g
Fındık 704mg
Süt(yağlı)
152mg
Pırasa 347mg
Badem 773mg
Şeker
3mg
Çikolata(sade)
269mg
Pestil(kayısı)
1260mg
Tahin 414mg
Pekmez 405mg
Tere yağı
26mg
Tavuk eti
204mg
Sarımsak 529mg
Yer fıstığı 701mg
Üzüm(kuru)
763mg
Hurma 648mg
İncir(kuru)
600mg
Vişne 191mg
İncir(taze)
194mg
Pestil(erik)
94
Yoğurt (yağlı)
132mg
Kereviz
300mg
Antep fıstığı(tuzsuz) 972mg
Yumurta
130mg
Ispanak
470mg
Ay çekirdeği
88
920mg
Notlar:
89
90
91

DİL VE EDEBİYATIN HARP ORTAMINDA BİREY

2013 Faaliyet Raporu

TASSA EXTRA Sayı

Merhaba değerli okuyucular, - Eğitim ve Yayın Dairesi Başkanlığı

Download (1MB) - Munich Personal RePEc Archive

cocuk diyaliz kapak.indd - Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi

TÜRKİYE FİNANS KATILIM BANKASI A.Ş. KREDİ KARTI ÜYELİK

Radyolojik Görüntüleme Kılavuzluğunda Perkütan Tedavi Girişimleri

TARAL A.Ş. YEDEK PARÇA FİYAT LİSTESİ (TL) Geçerlilik Süresi

Delta - İTÜ Geliştirme Vakfı Okulları

Journal of FisheriesSciences.com

Aç - Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu