T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı HEMOFİLİ HASTALARINDA DİŞ ÇEKİMİ VE ÇENE CERRAHİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Meltem GEDİZ Danışman Öğretim Üyesi: Doç.Dr. Fahri ŞAHİN İZMİR 2014 ÖNSÖZ ‘’Hemofili Hastalarında Diş Çekimi ve Çene Cerrahisi’’ isimli tez çalışmamın her aşamasında, fikirleriyle desteğini esirgemeyen ve yol gösteren sevgili hocam Doç.Dr.Fahri ŞAHİN ‘e, değerli katkılarından dolayı Uzman.Dr.Füsun GEDİZ ÖZDEMİRKIRAN’ a ve tüm hayatım boyunca desteğini ve sevgisini hissettiğim, her zaman yanımda olan aileme sonsuz teşekkür ediyorum. İZMİR 2014 Stj. Diş Hekimi Meltem GEDİZ İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ 2.HEMOFİLİ………………………………………………………........2 2.1.Tanım…………………………………………………………2 2.2.İnsidans………………………………………………………2 2.3.Genetik……………………………………………………….2 2.4.Klinik bulgular……………………………………………….3 2.5.Laboratuar tanısı…………………………………………....4 3.HEMOFİLİ HASTALARINDA DENTAL PROBLEMLERDEN KORUNMA……………………………………………………………….4 4.HEMOFİLİ HASTALARINDA ORAL CERRAHİ…………………...5 4.1.Cerrahi için genel ilkeler…………………………………….....5 4.2.Tedavi planlaması……………………………………………….7 4.3.Operasyon öncesi hazırlık…………………………………......8 4.3.1.Koagülasyon faktör replasmanı……………………......8 4.3.2.DDAVP……………………………………………………...10 4.3.3Antifibrinolitik ajan………………………………………..11 4.4.ANESTEZİ VE AĞRI KONTROLÜ…………………………….12 4.5.SUTUR VE LOKAL HEMOSTATİK AJANLAR……………….13 4.6.POSTOPERATİF PERİOT……………………………………….19 4.7.HIV POZİTİF HEMOFİLİ HASTALARDA ORAL CERRAHİ…21 5.SONUÇ……………………………………………………………….25 6.KAYNAKLAR………………………………………………………...26 7.ÖZGEÇMİŞ…………………………………………………………..29 GİRİŞ Hemofili, faktör VIII yada faktör IX eksikliğine bağlı, koagülasyon bozukluğuna sebep olan herediter bir hastalıktır. Hemofili hastalarında, oral cerrahi uygulamaları çeşitli komplikasyonlara neden olabilmektedir. Diş tedavileri sonrasında aşırı kanama en sık karşılaşılan komplikasyondur. Bu nedenle yapılacak cerrahi girişimlerde daha titiz ve özenli davranılmalıdır. Hemofili hastalarında oral cerrahi, hematolog ve diş hekimi işbirliği gerektirir. Cerrahi prosedür öncesinde lokal veya sistemik olarak alınacak önlemler ile cerrahi operasyonlar sırasında ve sonrasında ortaya çıkan kanamanın durdurulması sağlanır ve pıhtılaşma sorununun önüne geçilebilir. Bu çalışmanın amacı hemofili hastalarına uygulanan güncel tedavi yaklaşımlarını, uygulanan faktör protokollerini belirtmek ve dental yaklaşımı incelemektir. 2.HEMOFİLİ 2.1 TANIM Hemofili, koagülasyon konjenital faktörlerini olarak görülen pıhtılaşma kodlayan genlerdeki bozukluğu olup defektlerden kaynaklanmaktadır.(1) Hemofili A koagülasyon faktörü VIII’ in doğumsal eksikliğine ikincil olarak gelişirken, hemofili B hastalarında koagülasyon faktörü IX eksiktir. Hemofili C veya faktör XI (FXI) eksikliği Hemofili A ve B ’nin aksine otozomal resesiftir. (2) 2.2. İNSİDANS Hemofili A yaklaşık 5.000-10.000 erkek doğumunda bir olarak görülürken, sıklığı Hemofili B’ye göre 5-6 kat daha fazladır.Tüm hemofiliklerin %85’ ini Hemofili A, %15 kadarını ise hemofili B oluşturmaktadır. Hastalık insidansı tüm coğrafyalarda aynı olup ırksal farklılık göstermez. Bu doğumsal kanama bozukluğunun tanısı yaşla birlikte artar. Bebek büyüdükçe, özellikle emeklemeye ve yürümeye başladığında hastalığın klinik bulguları ortaya çıkmaktadır. Hastalığın ağırlık derecesi arttıkça, tanı yaşı erkene kaymakta ve klinik bulgular daha şiddetli yaşanmaktadır.(3) 2.3.GENETİK Hemofili, X’ e bağlı resesif geçiş gösteren doğumsal bir kanama bozukluğudur. FVIII ve IX geni X. kromozomun uzun kolunda yerleşiktir 2 (sırasıyla Xq27 ve Xq28). Hastalık çoğunlukla taşıyıcı kadınlardan, erkek çocuklarına geçmektedir. Hastalık çok nadir olmakla birlikte kız çocuklarda da görülebilir. Örneğin taşıyıcı bir kadın ile hasta bir erkeğin birlikteliğinde veya Turner Sendromu gibi tek X kromozomu varlığında hastalık kız çocuklarda da ortaya çıkabilir. Olguların yaklaşık 1/3 kadarında aile öyküsü olmaksızın hastalık spontan de-novo mutasyonlar ile ortaya çıkabilir. Hemofiliye neden olan moleküler genetik mutasyonların yelpazesi oldukça geniş olmakla birlikte, yaklaşık %10 olguda mutasyon tam olarak tanımlanamamaktadır. Ağır hemofili A tanılı olguların yaklaşık yarısında veya tüm olguların yaklaşık %30 kadarında “faktör VIII intron 22 inversiyon mutasyonu” bulunmaktadır. Hemofili B hastalarında ise sıklıkla nokta mutasyonları ile mRNA splice-site mutasyonları görülmektedir. FVIII veya FIX’ a karşı inhibitör gelişen hastalarda ise büyük delesyonlar ve nonsense mutasyonlar daha yaygın görülmektedir.(3) 2.4. KLİNİK TANI Erken çocukluk döneminde kolay ekimoz oluşumu, özellikle eklem içi ve kas içi spontan kanamaların varlığı ve girişimler travma sonrası beklenenden uzun süren kanama öyküsünün varlığı hemofiliyi akla getirmelidir. Kanama bulguların ağırlığı faktör VIII veya IX’ un eksiklik derecesiyle doğrudan ilişkilidir. Genellikle Faktör aktivitesi <%1 olan hastalar “ağır hemofili” kliniği gösterirken, %1-5 arasında olanlar “orta hemofili” ve >%5 olanlar “hafif hemofili” kliniği gösterirler. Eklem boşluğuna kanama (hemartroz) ve kas içine kanama (hematom) hastalığın en tipik özelliğidir. Hastalığın ağırlık derecesi ve karşılaşılan travmayla ilişkili olarak yenidoğan döneminde vakum uygulamasına bağlı kafa içi, subdural veya periostal kanamalar olabilir. Orta 3 veya ağır hemofili tanılı çocuklarda emekleme ve yürümeye başladıktan sonra eklem kanamaları, hematomlar ve travmatik ağız içi kanamalar oluşmaya başlamaktadır. Hastaların önemli bir kısmı ise sünnet sonrasında durdurulamayan kanama nedeniyle tanı almaktadırlar.(3) 2.5. LABORATUAR TANISI Hemofilili hastalarda protrombin zamanı, trombosit sayım ve fonksiyonları normaldir. Kanama zamanı genelde normal olarak saptanır, aktive parsiyel tromboplasti zamanı (aPTZ) uzamıştır. Eşit düzeyde hasta plazması ile normal havuzlanmış plazma karıştırılıp 37°C’de inkübe edilmesiyle yapılan karışım testinde uzamış aPTZ’nin kısa bir süre içinde düzeldiği görülmektedir.(2) aPTZ’deki uzama ve bu uzamanın faktör eksikliği olduğu görüldükten sonra kesin tanıya yönelik olarak öncelikle faktör VIII veya IX aktivitesi çalışılır. FVIII düzeyi düşük olan hastalarda ise von Willebrand Hastalığı dışlanmalıdır. Faktör aktivitesi >%30 olanların genellikle aPTZ süresi normal aralıktadır. 3. HEMOFİLİ HASTALARINDA DENTAL SORUNLARDAN KORUNMA Dental sorunları önleme, ağız bakımının temel bileşenidir. Alınacak önlemler ile tedavi ihtiyacı önemli derecede azalır. Dental sorunlardan korunma birçok faktöre bağlıdır: •Dişler günde iki kez floridli diş macunu ile fırçalanmalıdır. 7 yaşın altındaki çocuklarda 1.000 ppm floridli diş macunu kullanılmalıdır. 7 yaşın üzerindeki 1.400 ppm floridli diş macunu kullanılmalıdır. 4 •İnterdental fırçalar, diş ipi gibi interdental bakım araçları periodontal hastalık ve diş çürüklerini önlemek için kullanılmalıdır. •Flor takviyeleri(topikal flor uygulaması, flor tabletleri) kullanılabilir Ancak sudaki flor oranı 1 ppm den fazla ise önerilmez. •Yüksek şeker ve asit içerikli yiyecek ve içecek tüketimi kısıtlanmalıdır. Tavsiye edilen maksimum maruziyet oranı günde üç defadır. Yiyecek ve içecek alımından sonra oral kavite pH’ ı kritik pH olan 5.5’ in altına düşmemelidir. •Yapay tatlandırıcılar (sorbitol aspartam) alternatif olarak yiyecek ve içeceklerde kullanılabilir. •6 ayda bir düzenli diş hekimi kontrolü, olası problemlerin erken teşhisi için önemlidir.(4) 4. HEMOFİLİ HASTALARINDA ORAL CERRAHİ 4.1. GENEL İLKELER •Hemofili hastalarında yeterli düzeyde faktör düzeyi sağlanması ile cerrahi veya tıbbi girişimler güvenli bir şekilde yapılabilir. Faktör verilmesi için gerekli doz ve süre, hemofilinin şiddeti ve cerrahi işlem veya girişimin tipine bağlıdır. • Merkez gerektiğinde kullanılacak kan ve kan bileşenlerinin acil olarak sağlanabileceği kan merkezi organizasyonunu sağlamış olmalıdır. Acil cerrahi işlemler bu kapsamın dışında değerlendirilmelidir. 5 •Elektif cerrahi girişim öncesi hazırlık döneminde sırası ile yapılması gerekenler: - Bazal faktör düzeyi ölçümü (izlemi yapılan hastalarda gerekli değildir) - İnhibitör taranması ve gerektiğinde titre saptanması - Gerektiğinde “Desmopressin testi”ne yanıt (Majör cerrahi hariç) - Tam kan sayımı - Karaciğer işlev testleri - HBV, HCV, HİV serolojisi - Kan grubu testleri istenmelidir •Operasyon sırası ve sonrasında kullanılacak faktörlerin miktarı hesaplanmalı ve önceden temin edilmelidir. •Eritrosit süspansiyonu ve diğer kan bileşenlerinin acil durumda kullanımı için hazırlık yapılmalıdır. •Cerrahi öncesi kanama olasılığını artıracak ilaçların (trombosit işlevlerini bozan ilaçlar gibi) kullanılmadığından emin olunmalıdır. •İlgili cerrahi birimden (tercihen bir hafta önce) konsültasyon istenmelidir. •Cerrahi girişimlerin mümkünse haftanın ilk günlerinde ve sabah yapılması önerilir. •Operasyon gününden bir gün önce hemostaz laboratuvarı ve ilgili cerrahi birim tekrar uyarılmalıdır. 6 •Operasyon sabahında, operasyon sırasında istenen düzeyi sağlayacak faktör uygulandıktan sonra faktör düzeyinin ölçülmesi önerilir, böylece istenen düzeye ulaşıldığından emin olunur. Yeterli yanıt yoksa inhibitör varlığı tekrar kontrol edilmelidir. Faktör düzeyinin ölçüm imkanı olmayan durumlarda aPTZ ölçümü de yapılabilir. •Hemofilik hastalarda kas içi enjeksiyon ve arteryel girişimlerden kaçınılmalıdır. Derin blok anestezi, spinal-epidural anestezi yapılması tercih edilmez. Genel anestezi uygulanması önerilir. •Girişimlerde analjezik olarak ASA ve nonsteroidal analjezikler kullanılmamalıdır. Asetaminofen (parasetamol) erişkinlerde 500 mg-1 g/doz, çocuklarda 10-15mg/kg/doz 4-6 saate bir verilebilir. Ağrı devam ediyorsa veya şiddetli bir ağrı varsa zayıf veya kuvvetli opiodler eklenebilir. •Ağır hemofilik erişkinlerde osteoporoz riski göz önünde bulundurulmalıdır. (5) 4.2. TEDAVİ PLANI Basit bir diş çekimini bile kapsayan cerrahi tedaviler, kanama, aşırı morarma ya da hematom riskini minimalize edecek şekilde planlamış olmalıdır. Tedavi planı aşağıdaki yönergeleri kullanarak formüle edilmelidir: • Detaylı bir klinik ve radyolojik muayene yapılmalıdır. .•Eğer birden fazla diş çekimi gerekiyorsa, kanama kontrolunu sağlayabilmek için ilk randevuda sadece bir veya iki diş çekimi yapılmalıdır. 7 •Hastalar diş çekiminden sonra takip edilmelidirler. Bu takip hafif kanaması olan hastalar için birkaç saat olabilir. Daha ağır olanlarda ve uzun süreli kanama öyküsü olanlarda alınan önlemlere rağmen bir gece hastanede gözetim altında tutulmaları gerekebilir. •Tedavinin koagülasyon faktörü ve desmopressin (DDAVP) gereksinimi hematolog ile görüşülmelidir. Yönetimin düzenlenmesi ve tedavi ürünlerinin izlenmesi onların da sorumluluğunda olacaktır. •Diş çekimi ardından antibiyotik gereksinimi sorgulanmalıdır. •Mümkün oldukça atravmatik bir tedavi yapılmalıdır. •Oral kavite cerrahi işlem öncesi mümkün olduğunca sağlıklı olmalıdır. Dental plak ve diştaşları elemine edilmiş olmalıdır. •Lokal anesteziden 2 dakika önce klorheksidin ile ağız çalkalanmalıdır. •Koter, kronik inflamasyon bölgelerinden gelen granülasyon dokusunun çıkarılması için gerekli olabilir ve her hasta için bireysel olarak düşünülmelidir.(4) 4.3. OPERASYON ÖNCESİ HAZIRLIK 4.3.1. KOAGÜLASYON FAKTÖR REPLASMANI Cerrahi girişimler kanama risklerine göre majör ve minör olmak üzere 2 gruba ayrılır. Majör ve minör cerrahi girişimler Tablo 1’ de tanımlanmıştır. 8 Tablo 1. Hemofilik hastada büyük ve küçük cerrahi girişimler 2. Operasyon öncesi faktör düzeyi, hemostaz için istenen düzeylere getirilmelidir. Faktörün operasyondan hemen önce yavaş intravenöz bolus şeklinde (en az 5 dakikada) uygulanması önerilir. Verilme hızı erişkinde 3 ml/dk, çocuklarda 100 İÜ/dk’yı aşmamalıdır. 3. Majör operasyonlardan 10-14 gün sonrasına kadar hemostaz için yeterli faktör düzeyi sağlanmalıdır. 4. Operasyon öncesi, operasyon süreci ve sonrasında Hemofili A ve B hastaları için hedef faktör düzeyleri Tablo 2 de verilmiştir. 9 Tablo 2. Hemofili A/B hastaları için majör cerrahi girişimlerde hedef faktör düzeyleri, süre ve veriliş sıklığı 5. Minör cerrahi işlemlerde genellikle aralıklı faktör tedavisi ile faktör düzeyinin %50’ ye çıkarılması hedeflenir (Tablo 3). Tablo 3. Hemofili A/B hastaları için minör cerrahi girişimlerde hedef faktör düzeyleri, süre ve veriliş sıklığı 4.3.2. DDAVP Desmopressin (1-deamino 8 D-arginine vasopressin, DDAVP), antidiüretik hipofiz hormonun sentetik analoğudur. Desmopressin, yan etkiler olmadan plazma faktör VIII seviyesinde artış meydana getirir.(5) Damar içi/deri altı yolu ile uygulama yapılabilir. Dozu 0,3 μg/kg IV, 50-100 ml SF içinde, en az 30-45 dakikada uygulanır.(5) 10 Çeşitli çalışmalarda, hafif ve orta dereceli hemofili hastalarında desmopressinin intravenöz uygulamasından sonra diş çekimi, minor oral cerrahi ve tonsillektomi gibi uygulamalar gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmalar, hemofili hastalarındaki diş tedavilerinde desmopressinin rolü olduğunu göstermiştir. Hemofili A ve Von Willebrand hastalarında infüzyondan 30-60 dakika sonra Faktör VIII ve Von Willebrand Faktör seviyelerinde 4-7 kat artış göstermiştir. Bu artış, plazma ürünleri kullanılmadan dental tedavilerin yapılmasına olanak sağlar. Tek başına desmospressin infüzyonu gerçekleştirilerek yapılan dental tedavilerde herhangi bir kanama atağına rastlanmamıştır.(6) Desmopressinin plazma ürünlerine göre hepatit ve diğer viral enfeksiyon riskinin düşük olması, düşük maliyetli olması, hazırlama ve saklama kolaylığı gibi avantajları vardır. 4.3.3.TRANEKSAMİK ASİT Amino asit lizinin sentetik bir türevi olan traneksamik asit, plazminojen molekülleri üzerindeki lizin bağlama bölgesinin çift taraflı blokajı ile anti fibrinolitik bir etki ortaya koyar. Traneksamik asit, hemofilili hastalarda oral cerrahi uygulamalarından sonra kanamayı önemli derecede azaltır ve lokal olarak ya da sistematik bir şekilde kullanılabilir.(7) Mukozal kanamalarda çok etkindir. Tablet formunda, bölünmüş dozlarda, 15-25 mg/kg/doz, 8 saat arayla, oral, 510 gün önerilir. Sindirim sisteminde yan etkileri olabilir. Damar içi olarak kullanıldığında, 10 mg/kg/doz (maksimum 500 mg), 8 saat arayla yavaş infüzyonla verilmelidir. Hızlı infüzyonda hipotansiyona neden olur. Böbrek 11 yetersizliğinde çok dikkatli olunmalıdır. Aktive protrombin kompleks konsantreleri ile birlikte kullanılmamalıdır. FXI eksikliğinde görülen mukozal kanamalarda da endikedir. Traneksamik asit eklenmesi ile faktör tüketimi aza indirilebilir. Traneksamik asit topikal olarak, %5’ lik solüsyondan 10 ml 2 dakika, günde 4 kez, 7 gün kullanılabilir.(5) 4.4. ANESTEZİ VE AĞRI KONTROLÜ Diş ağrısı genellikle parasetamol gibi hafif analjeziklerle kontrol altına alınabilir. Aspirin trombositler üzerinde inhibitör etkisi sebebiyle kullanılmamalıdır. Nonstreoidal antienflamatuar kullanımı trombositler üzerine etkisi nedeniyle hastanın hematolog uzmanıyla görüşülmelidir. Hangi lokal anestezik maddenin kullanılanacağı konusunda herhangi bir kısıtlama yoktur. Ancak lokal hemostaza katkı sağlayan vazokonstriktör içermelidir. Bukkal infiltratif anestezi faktör replasmanı olmadan uygulanabilir. Bu anestezi alt ve üst çenedeki kesici, kanin ve premolar dişlerde anestezi sağlar. Alt molar dişler inferior alveolar sinir blokajı uygulanarak tedavi edilir. İnferior alveolar sinir blokajı, replasman tedavisi ile uygun faktör seviyesine yükseldikten sonra yapılmalıdır. Çünkü bu anestezi yönteminin kas içine kanama riski vardır. Retromolar ve pterygoid bölgede hematoma sebep 12 olabilir. İntraligamenter veya intraosseöz teknik manbiular blokaj yerine tercih edilmelidir. Articaine, alt molar dişlerde bukkal anestezi ile kullanılabilir. Lingual anestezi, faktör replasman tedavisi gerektirir. Çünkü bu bölge kan damarları yönünden zengin bir bölgedir. Hematoma sebep olabilir.(8) 4.5. SUTUR VE LOKAL HEMOSTATİK AJANLAR Diş çekiminden sonra yetişkin hastalarda sutur ve lokal hemostatik önlemler doku kenarlarının birbirine yaklaştırarak pıhtının korunması açısından yarar sağlar. Rezorbe olabilen ve rezorbe olmayan sutur materyallerinin ikiside kullanılabilir. Ancak rezorbe olmayan sutur materyallerinin alınması sırasında kanamaya sebep olabilir. Çocuklarda ise suturların kullanımı ile ilgili birçok görüş vardır. Bazı merkezlerde sutur uygulamasından kaçınılır ve küçük soketlerde uygulanması gereksizdir. Lokal hemostatik ajanlardan oksidize selüloz, Surgicel, resorbable gelatine sponge, Gelfoam®, cyanoacrylate tissue adhesives and surgical splints kullanılabilir. Yeni hemostatik ajanlardan ankaferd blood stopper ve lyostpt yaralı olabilir.(9) ANKAFERD BLOOD STOPPER Ankaferd®, travma ve operasyonlar sonrası kanamaların kontrolünde kullanımı önerilen steril, dengeli ve sıvı formda, içeriği tamamen bitkisel (Urtica dioica-ısırgan otu, Vitis vinifera-asma koruk, Glycrrhiza glabra-meyan kökü, Alpinia officinarum-havlıcan, Thymus vulgaris-kekik), herhangi bir inor- 13 ganik/sentetik madde içermeyen ve T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılan bir üründür(10) ABS mekanizmasının temel etki mekanizması; eritrosit yığınları için odak noktaları olan kapsülleşmiş bir protein ağının oluşumu gibi görünmektedir. Belli bölgede ABS’ye maruz kalınması doku oksijenasyonuyla birlikte herhangi bir bireysel pıhtılaştırıcı faktörünü devreye sokmadan fizyolojik hemostatik süreci sağlamaktır. Bu benzersiz mekanizma ABS’ ye diğer hemostatik aktif bitki özlerine göre avantaj sağlamaktadır. •Eritrositlerin agregasyonu, damar direncini ve mikrovasküler akış dinamiklerini etkiler. • Lokal olarak kapiller damarda oluşan eritrosit agregasyonu hızla lümendeki normal kan akımını ve kan akımının reolojik özelliğini bozar. • Eritrositler aynı zamanda trombosit agregasyonunu da etkiler. • Eritrosit agregasyonu fibrinojen varlığında artar. Bu çalışmada elde edilen bulgular, ABS ‘nin fibrinojen-eritrosit aglütinasyon ilişkisini etkileyerek ,eritrosit agregasyonunu uyaracak kapsüllü bir protein ağı oluşumuna neden olduğunu göstermektedir.(11) Aynı zamanda anti-bakteriyel etkisi olduğu gösterilmiştir.(12) Özel saklama koşulları ve soğuk zincir gerektirmez. Sıvı, sprey ve tampona emdirilmiş 3 farklı formda pazarlanmaktadır. 14 OKSİDE SELULOZ(Oxycel) Bu maddeler gaz bezi veya pamuk tampon şeklinde kullanılırlar. Uygulandıkları yerde su çekerek şişerler, selülozik aside dönüşerek yapay bir pıhtı oluştururlar. Hücresel reaksiyon veya nedbe dokusu oluşumuna neden olmadan uygulama yerinden absorbe edilirler. Kesilen kemik yüzeylerinde devamlı bırakılmamalıdırlar, yeni kemik oluşumunu engeller. Absorbe olma süreleri, uygulandıkları bölgeden geçen kan akımı ile ters ve uygulanan kitlenin büyüklüğü ile doğru orantılıdır. Ufak miktarda uygulanmışlarsa 2-7 günde absorbe edilebilir. Duruma göre 6 hafta veya daha uzun süre de alabilir. Söz konusu absorbe edilebilir selüloz preparatlarının, trombin solüsyonuna batırılması tavsiye edilmez; böyle bir işlem hem hemostatik etkinliği arttırmaz ve hem de oksitlenmiş selülozun oluşturduğu asidik ortamda trombininin parçalanmasına neden olur. Bu materyal epitelizasyonu inhibe ettiği için kanayan yüzeyler üzerinde devamlı bırakılmamalıdır.(13) OKSİDİZE REJENERE SELÜLOZ (Surgicel) Gaz bezi veya pamuk tampon şeklinde kullanılır. Uygulandıkları yerde dokudan su çekerek şişerler ve selülozik aside dönüşerek yapay bir pıhtı oluştururlar. Bu, doğal pıhtılaşma olayını teşvik eder. Okside regenere selülozdan yapılan surgicel, alkalin solüsyonlarda çözünür, fakat su veya asidik solüsyonlarda çözünmez. Etkisi tam olarak anlaşılamamakla birlikte, normal pıhtılaşma mekanizmasının etkisinden biraz daha fazla bir mekanik etkiye sahip olduğuna inanılmaktadır(14). Surgicel kan ile temasta bir jel formasyonu oluşturur. Kanayan yere uygulanan, kitle hidrate hale geçerek damar ağızlarında, basit bir değişle tıkaç görevi yaparak kanı dindirir. Ayrıca 15 bir pıhtı iskeleti de oluşturur. Surgicel'in hemostatik aktivitesi pıhtılaşma mekanizmasının fizyolojik özelliğine bağlı kalmamakta yapay pıhtı nedeniyle olmaktadır(15). Surgicel herhangi bir yangısal cevaba neden olmaz. Hafif bir bağ dokusu proliferasyonu dışında doku cevabı yoktur. Ayrıca bakteriostatik olması, yerleştirmesinin kolay olması ve hiçbir sürür gerektirmemesi de önemli avantajlarıdır.(13) JELATİN SÜNGER Jelatinden yapılan, sünger görünümünde ve steril olarak hazırlanmış bir maddedir. 3, 7 ve 10 mm. kalınlığında düz, pileli yaprak ya da toz şeklinde bulunur. Suda çözünmez, çoğunlukla steril tuzlu su solüsyonunda veya trombin solüsyonunda ıslatıldıktan sonra uygulanır. Ayrıca antibiyotik ve trombin solüsyonları ile de kombine edilebilir. Hücresel reaksiyon veya aşın bir nedbe dokusu oluşturmadan 4-6 hafta içinde uygulama yerinden absorbe edilir.(13) Jelatin süngerinin hemostatik etkisi, uniform pöröz yapılarına yapışan trombositlerin oluşturduğu ağın yıkılıp, trombokinaz açığa çıkmasıyla sağlanır. Ortalama 9,5 dk. da pıhtılaşan kana, jelatin süngeri eklendiğinde koagülasyon süresinin 6,2 dk. ya düştüğü saptanmıştır(16). HEMOSTATİK KOLLAGEN Bu ürünler (örn. CollaPlug colla tape ve helistat) yumuşak, beyaz, bükülebilir, birbirini tutan sünger benzeri yapılardır. Bunlar sığır kollegeninden yapılmışlardır ve toksik değildirler. Ürünler yüksek bir emiciliğe sahiptirler ve kendi ağırlıklarından çok daha fazlası sıvıyı tutabilirler. Uygulamada, bu ürünler bölgede yaklaşık 2-5 dakika hemostaz sağlanıncaya kadar 16 tutulmalıdır. Sonra kaldırılabilir veya bölgede bırakılabilirler. Bütün bu kollegen materyaller 14 ile 56 gün içersinde tamamen rezorbe olmaktadırlar.(17) Kanamanın mekanik olarak durdurulmasının yanında bu ürünler koagülasyon mekanizmasına yardımcı olurlar. Kan ile temas ederek kollagen fibrillerin yapılmasına sebep olurlar. Çoğu hemostatik ajan gibi kollegenlerde, enfeksiyonlu veya kontamine yaralarda kullanılmazlar. Ajanlar yara bölgesinde bakteri girişimini meydana getirebilirler.(18) Sünger ve tıkaç formlarının yanında mikrofibril formlarıda vardır. CELOX Celox (Medtrade Products Ltd. Crewe, CW1 6GL, UK)(Poli-N- asetilglukozamin ya da Kitozan Lineer Polimeri) yeni nesil bir lokal hemostatik ajandır ve etkinliği halen araştırma aşamasındadır. Kitozan, kitin hammaddesinin işlenmesinden sonra elde edilen katyonik bir karbonhidrat polimeri olan poli-N-asetilglukozamin maddesidir. Kitin ise, selulozdan sonra dunyada en yaygın olarak bulunan ikinci biyopolimerdir.(19) Kitozan’ın etki mekanizmasının, klasik koagulasyon kaskadından bağımsız olarak eritrosit hucre membranı ile elektrostatik etkileşmesine bağlı olduğu ileri surulmuştur. Eritrositler arasındaki capraz köprü oluşumuyla hemostazı arttırdığı ya da repolimerizasyonla kafes formuna dönüşerek hücreleri tuzağa düşürdüğü ve böylece yapay bir pıhtı oluşturduğu da varsayılmaktadır.(20) Kitozan’ın pıhtılaşma faktörleri ya da trombositlerin yokluğunda pıhtı 17 oluşumunu arttırdığı, varsayılan kapasitesinin koagulopatik ya da antikoagulan tedavi alan hastalarda kullanışlı olabileceği kanıtlanmıştır.(21) JELATİN (Gelfoam) Gelfoam küçük kanamaların kontrolü için kullanılan en yaygın hemostatik ajanlardan birisidir. Gözenekli-geçirgen bükülebilir süngerdir ve kurutulmuş steril edilmiş domuz derisi jelatininden yapılmıştır. Bu ajan kendi ağırlığının 45 katı ağırlıkta kanı tutabilir. Gelfoam bir haftada sıvılaşır ve 4-5 haftada tamamen rezorbe olur. Rapor edilen reaksiyonlar, dev hücreli granuloma, yabancı vücut reaksiyonu ve toksik şok sendromudur.(22) MİKROFİBRİLLER KOLLAGEN HEMOSTAT(Aviten) Aviten topikal bir ajan olarak geliştirilmiştir ve trombositler üzerine primer etkisi vardır. Sığır derisinin dermiş kısmından hazırlanan arıtılmış toz halindeki kollagen preparatıdır. Suda çözünmez; su ile temasta yapışkan bir kitle oluşturur. Damar ameliyatlarında anastamoz yapılan damarların ve kemik ameliyatlarında kanayan kemik yüzeyine de uygulanabilir. Mikrofibriler kollagen hemostat, uygulandığı doku yüzeyine iyice yapıştığı için arada ince bir film oluşturur. Oluşan film oldukça sağlamdır ve altında meydana gelen hematomu gizleyebilir ve cerahat toplanmasına neden olabilir. Sağlam organ ve doku yüzeylerine yapışıp adezyona yol açabilir. Bu nedenle sadece kanamalı yüzeye uygulanmalı ve etrafa yayılmaması için uygulamadan önce kuru bir kompresle o bölgedeki sıvı emdirilerek uzaklaştırılmalıdır.(13) Mikrofibriler kollagen preparatının trombositlerin adezyonu ve çekimi için bir yüzey sağladığı ortaya çıkmıştır. Trombositlerin adezyonunda artma ve fibrin 18 formasyonu, hızlı bir pıhtı formasyonu sağlar. Derin yara bölgesine yerleştirildiğinde 4 ile 6 hafta içinde tamamen absorbe edilmektedir. Mikrofibriler kollagen hemostat, çekim yaralarında veya deri grefti alman donör sahalarda klinik olarak yaranın kalitesini veya oranını azaltmamıştır. Yapılan çalışmalarda klinik nekroz, enfeksiyon ya da diğer olumsuz semptomlardan hiç birinin olmadığı ortaya konmuştur. Kollagen diş çekimlerinden sonra da oldukça kullanışlı bir mateyal olup, lokalize osteitisi önlediği düşünülmektedir.(23) FİBRİN YAPIŞTIRICILAR Bazı hemofili merkezlerinde fibrin yapıştırıcılar, oral antifibrinolitik ajanlarla birlikte pıhtılaşma faktörü replasman ihtiyacını azaltmak ve başarılı bir hemsostaz sağlamak için kullanılırlar. Fibrin yapıştırıcılar; fibrinojenin trombin, faktör XIII ve iyonize kalsiyum varlığında fibrine dönüştüğü final koagülasyon mekanizmasının taklit eder.Ayrıca trombinin kendisi faktör XIII’i aktive eder ve kalsiyum varlığında pıhtının stabilizasyonu sağlanır. Fibronektin de sürecin içindedir ve fibrin yapıştırıcının uygulandığı noktada hücresel göçü ve fibroblast aktivasyonunu uyarır.(24) 4.7. POSTOPERATİF PERİOD Hastaya postoperatif talimatlar konusunda detaylıca bilgilendirilmelidir. •24 saat boyunca ağız çalkalanmamalıdır. 19 •24 saat boyunca sigara içilmemelidir. •24 saat boyunca yumuşak yiyecekler tüketmelidir. •24 saat boyunca yorucu faaliyetlerden kaçınılmalıdır. •İlaçlar tarif edildiği şekilde kullanılmalıdır. •Gerekirse analjezik önerilmelidir. •Antibakteriyel ağız gargarası kullanılmalıdır.(4) POSTOPERATİF KANAMA. Dikkatli preoperatif planlama ve antifibrinolitik ajan kullanımı postoperatif birçok komplikasyonu önleyecektir.(25) Ancak diş çekimi sonrası kanama bazen olabilir. Eğer postoperatif kanama gerçekleşirse hemotolog irtibat kurulmalı ve ek faktör konsantresi düşünülmelidir. Kanayan bölge gözden geçirilmeli, eğer dişetinde sızıntı şeklinde kanama veya belirgin bir kanama noktası varsa daha önce anlatıldığı gibi lokal hemostatik önlemlerle kontrol altına alınmalıdır. Hastaya nemli bir gaz tamponu en azından 10 dakika boyunca ısırması yönünde bilgilendirilmelidir. Eğer kanamayı durdurmakta güçlük çekiliyor ise %10’ luk traneksamik asit veya EACA solusyonu ile gargara yapılmalı veya bir çubukla nemlendirilmelidir. Hastanın kan basıncı izlenmelidir, ağrı ve endişe sebebiyle artmış olabilir. Eğer hastanın ağrısı varsa uygun bir analjezik verilmelidir. Eğer hastanın ağrısı yok ise hem kan basıncını düşürmek, hem de endişeyi azaltmak için benzodiazepin veya türevleri verilebilir.(4) SPLİNT 20 Yumuşak vakumlu splintler, diş çekimi sonrası lokal koruma sağlamak ve uzamış postoperatif kanamayı önlemek için kullanılırlar. Splint uygulamak için preoperatif şu teknikler uygulanmalıdır; • Çekim öncesi ölçü alınır ve model oluşturulur. • Çekilecek dişi model üstünden kazınır. • Yumuşak vakumlu splinti, soketi tamamen örtecek şekilde yerleştirilir . •Soketi kontrol etmeden önce en az 48 saat boyunca splinti yerinde tutulur.(4) 4.8. HIV POZİTİF HEMOFİLİ HASTALARINDA ORAL CERRAHİ Hemofilideki pıhtılaşma kanama yatkınlığı, faktörlerinin bozuk enflamatuvar ajanlar ve hepatitten üretimi, diğer ilaçlar sonraki steroid karaciğer yapıda sonucunda hasarı, olmayan anti kötüleşebilir, HIV hastalığında ise bu kötüleşmeye trombositopeni ve proteaz inhibitörü 24 gibi ilaçların etkileri neden olabilir. Bu nedenle, hemofili hastaları yalnızca kanama eğilimine bağlı sorunlar için değil, HIV ve/veya hepatit virüslerinin enfeksiyon riskleri için de başvurabilirler. HIV pozitif kişilerin mikroorganizmalar enfeksiyon nedeniyledir. eğilimi, baskın olarak Ancak zaman zaman nonbakteriyel odontojenik enfeksiyonlar oluşabilir ve selülite kadar yayılabilir. Bu nedenle bazı çalışanlar, enfeksiyonların aktif olarak antimikrobiyellerle tedavi edilmesi gerektiğini ve cerrahiden önce profilaktik tedavinin düşünülmesi gerektiğini 21 öne sürmektedirler.HIV enfeksiyonlu kişilerdeki diş çekimleri karmaşık değildir, ancak CD4 sayısı azaldığında (kuru soket), özellikle çekim sonrası lokal çekim sonrası osteitis gibi komplikasyonlar görülebilir. Ayrıca çekim soketleri de yavaş iyileşebilir ya da kanayabilir. Pek çok bilim dalında uzmanların bakımına ihtiyaç duyan hemofili hastalarında aşırı kanama dental çekimlerde önemli potansiyel bir komplikasyondur ve Hemofili Danışma Merkezlerinde ya da ilgili birimlerde tedavi edilmelidir. Pıhtılaşma bozukluğu olan hastalar, güvenli ve kapsamlı ağız bakımı sağlamak için özellikle virüs enfeksiyonları gibi karışıklıklar varsa hekim ve diş hekimi arasındaki yakın bir iş birliğine ihtiyaç duyarlar. HIV enfeksiyonlu hemofili hastaları oral cerrahide çok sayıda potansiyel soruna neden olabilirler. Çünkü 1980’ lerde kullanılan faktör konsantreleri pek çok hemofili hastasının HIV’ e, hepatit ve/veya diğer enfeksiyonlara yakalandığını ve HIV hastalığında, kanama eğiliminin trombositopeni, proteaz inhibitörü veya ilaçlar ya da kemik iliği, karaciğer, pıhtılaşma faktörü ve plateletle çatışan enfeksiyonlar tarafından kötüleştirilebilir. Dolayısıyla, dental çekimler ve lokal anestezi enjeksiyonları içeren cerrahi prosedürler potansiyel olarak sorunlara neden olabilir. Bu nedenle cerrahi dikkatli şekilde planlanmalı ve ideal olarak gerekli tüm cerrahi (ve diğer dental tedaviler) tek operasyonda uygulanmalıdır. Kanama krizini başlatabilecek olası derin enjeksiyonlar ya da cerrahi prosedürlerden uzak durmak için tedavi planlanır. Buna karşın burada gösterdiğimiz gibi yeterli önlemler alınır ve hazırlıklar yapılırsa gerekli olduğu durumlarda hastalar dantealveolar cerrahi gibi yüksek riskli prosedürlere tabi tutulabilirler. 22 Ciddi hemofili hastaların dışında hepsinde antifibrinolitik koruma (traneksamik asit) altında cerrahi olmayan tedavi uygulanabilir. Bazı orta derece hemofili hastalarında desmopresin koruması (DDAVP) altında dentaalveolar cerrahi mümkün olabilir. Daha ciddi hemofili hastalarında ise, faktör değişimi gereklidir. Operasyon sonrasında, traneksamik asitli ağız suyu tüm sorunlara yardımcı olabilir. Traneksamik asit, hemofilili hastalarda ağız cerrahisinden sonra kan kayıplarını önemli derecede azaltır ve lokal olarak ya da sistematik bir şekilde kullanılabilir. Aspirin ya da indometazin gibi diğer steroid yapıda olmayan antienflamatuvar ilaçlar gibi platelet fonksiyonu ile çatışan analjezikler kanamayı kötüleştirebilir; kodein ve cox 2 inhibitörleri daha güvenli şekilde ortaya çıkar. Özellikle ritonavir gibi proteaz inhibitörleri de sitokrom 450 ve hatta artan fibrinolizdeki etki ile hemofili hastalarındaki kanama eğilimini arttırabilir. HIV enfeksiyonlu hastalarda, hafif sitopeniler yaygındır, ancak oral belirtiler ve cerrahi komplikasyonlara yatkın olan anemi, nötropeni ve trombositopeni, oldukça nadirdir. Cerrahi işlem uygulanırken,antimikrobiyal kullanımında tedbirli olunduğunda, özellikle lokal çekim sonrası osteitis gibi komplikasyonlar görülmesine rağmen CD4 sayımı azaldığı veya CD8 sayımı düştüğü ve yukarıda bahsedildiği gibi hemofili hastaları için genellikle antimikrobiyeller belirtildiği için HIV li hastaların çoğundaki diş çekimleri genellikle karmaşık değildir. HIV enfeksiyonlu kişilerdeki odontojenik enfeksiyonlar ortadan kalkmayabilir ve selülite neden olabilir. Osteomyelit, dental ve fasiyal apseler ve aktinomikoz gibi derin boyun enkeksiyonları nadir olarak rapor edilmiştir. 23 Özellikle açık redüksiyon ve internal fiksasyonla tedavi edildiğinde çene kırıklarını kemik yada yumuşak doku enfeksiyonları izleyebilir.(7) 24 SONUÇ Hemofili hastalarında, oral cerrahi girişimleri öncesinde, hematoloji uzmanı ile konsültasyon yapmalıdır. İşlem öncesi ve sonrası profilaksi rejimi hematolog tarafından detaylı bir şekilde belirtilmelidir. Diş hekimi, yapılacak işlemlerde en az kanama oluşturacak yöntemi seçmeli ve alacağı lokal önlemlerle oluşabilecek komplikasyonları en aza indirgemelidir. Hastalar, postoperatif dönemde yapılacaklar konusunda bilgilendirilmelidir. 25 diş hekimi tarafından detaylıca KAYNAKLAR 1. Roberts HR, Hoffman M.: Hemophilia and related conditions- inherited deficiencies of prothronthin (factor II), factor V, and factors VII to XII, in Beutler E, Lichtman MA, Coller BS. et al (eds) Williams Hematology (ed 5). New York, McGraw-Hill, 1995, S: 1413-1439 2. Boggio L. : Hemofililer;klinik bulgular, tanı ve Tedavi .Hematolog 2012, 2-2 3. Balkan C. ,Demir M. ,THD Çalışma grubu: Hemofili Tanı ve Tedavi Klavuzu 2011 4. Brewer A.Correa M, :On behalf of World Federation of Hemophilia Dental Committee Guedliness for the dental treatment of patients with hereditary bleeding disorders.Treatment of Hemophilia 2006, no :40 5. Ören H., Okan V. ,Demir M.,THD Hemofili Çalışma grubu ,:Hemofili Tanı ve Tedavi Klavuzu 2011 6. Anna M. Vierrou, DDS Beatriz de la Fuente, MD Andrew E. Poole, DDS, PhD Leon W. Hoyer, MD :DDAVP (desmopressin) in the dental management patients with mild or moderate hemophilia and von Willebrand’s disease: PEDIATRIC DENTISTRY. The American Academy of Pediatric Dentistry 1985, No:4 7. C. Scully, P. Watt-Smith, P. D. Dios, P. L. F. Giangrande: Complications in HIV-infected and non-HIV-infected haemophiliacs and other patients after oral surgery. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002, 31, 634–640. 8. Wray D, Lowe GDO, Dagg JH, Felix DH and Scully C. :Textbook of general and oral medicine. London: Harcourt Brace, Churchill Livingstone, 1999 26 9. Hewson I D, Daly J, Hallett K B et al. :Consensus statement by hospital based dentists providing dental treatment for patients with inherited bleeding disorders. Aust Dent J 2011, 56, 221–226. 10. Goker H, Haznedaroglu IC, Ercetin S, Kirazli et.al. Haemostatic 1. actions of the folkloric medicinal plant extract Ankaferd Blood Stopper. J Int Med Res 2008, 36, S:163-70. 11. Ankaferd Blood Stopper Araştırma Etkinlikleri Raporu, 2008 12. Ibis M, Kurt M, Onal IK, et al.: Successful management of bleed11. ing due to solitary rectal ulcer via topical application of Ankaferd blood stopper. J Altern Complement Med 2008, 14, 1073-1074. 13. Kayaalp O. Rasyonel tedavi yönünden tıbbi farmakoloji 1982 ,51,S:10051069 14. Ibarrola JL. Bjorensen JE. Austin BP. Gerstein H.: Osseoz reaction to three hemostatic agents,Journal of Endodontics 1985 ,11,75-83 15. Ertürk S. Aviten ve Surgicel’in hemostaz ve kemik iyileşmelerine etkileri E.Ü Dişhekimliği Fak. Dergisi 1 978 ,3 , S:381-411 16. Howard S.Bone wax as an effective hemostatic periapical surgery ,Oral surgery,1970,29 ,262-264 17. Ogle OE. Perioperative hemorrhage. In: Dym H, Ogle OE. Atlas of Minor Oral Surgery. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2000, 62-63. 18. CollaPlug [package insert]. Plainsboro, NJ: Integra LifeSciences Corp; 2001. 19. Koksal O. Hipotermi Ve Varfarin Uygulanan Şiddetli Femoral Arter 27 Kanamalı Sıcan Modelinde Chıtosan Linear Polymer (CeloxR)’in Hemostatik Etkinliğinin Araştırılması. Bursa. T. C. Uludağ Universitesi Sağlık Bilimleri Enstitusu Fizyoloji Anabilim Dalı; 2009. 20. Malette WG, Quigley H, Gaines RD. Chitosan: A new hemostatic. Ann Thorac Surg. 1983, 36-55 21. Klokkeuold PR, Fukayama H, Sung EC, Bertolami CN. : Effect of Chitosan (poly-N-Acetyl Glucosamine) on Lingual Hemostasis in Heparinized Rabbits. J Oral Maxillofac Surg 1999, 57, 49-52 22. William L. McBee, DDS, and Karl R. Koerner, DDS, MS : Review of Hemostatic Agents Used in Dentistry 2005 23. Björses K. Holst J.Various : Local Hemostatic Agents Modes of Action ;an in vivo Comparative with Different Randomized Vascular Experimental Study,Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001 ,33,363-370. 24. Gibble JW and Ness PM. Fibrin Glue: the perfect operative sealant Transfusion 1990, 30, 741-7. 25. Walsh PN; Rizza CR; Matthews JM et al. Epsilon–amino-caproic acid therapy for dental extraction in haemophilia and Christmas disease. Br J Haematol 1971, 20, 463. 28 ÖZGEÇMİŞ 1990 yılında İzmir‘ de doğdum. İlköğrenimimi Dokuz Eylül İlköğretim okulunda tamamladıktan sonra orta öğrenimimi Suphi Koyuncuoğlu İlköğretim okulunda tamamladım. Lise öğrenimimi Karşıyaka Anadolu Lisesi’ nde tamamladım. 2009 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 29