FOTOĞRAF BURS MÜRACAT TALEP FORMU Başvuru formundaki bilgiler gerçekleri yansıtacak şekilde tarafımdan doldurulmuştur. Aşağıdaki beyanlarımda bir yanlışlık olmadığını taahüt eder, aksi takdirde bursumun kesilmesini kabul ederim. Burs programınızdan yararlanabilmek için değerlendirmeye dahil edilmemi arz ederim. Adı Soyadı : Adres (ailenin ) : .../…./ İmza 1- BURS İSTEĞİNDE BULUNAN ÖĞRENCİNİN KİMLİK VE OKUL BİLGİLERİ: Adı Soyadı : Üniversitesi : Baba Adı : Fakültesi : Anne Adı : Bölümü : Doğum Yeri (İl, İlçe, Köy) Doğum Tarihi (Gün, Ay,Yıl) Cinsiyeti : Sınıfı : : Öğrenci No : : Giriş Tarihi : Medeni Hali : Bitirdiği Lise : T C kimlik No : Lise Türü : 2- AİLENİN SOSYO-EKONOMİK DURUMU : Baba: Hayatta ( ) , İşi: Aylık Net geliri: Hayatta Değil : ( ) Anne: Hayatta ( ) , İşi: Aylık Net geliri: Hayatta Değil : ( ) Varsa, Ailenin Toplam Gelirine Katılan Diğer Aylık Net Gelir Toplamı: Öğrenimi: Öğrenimi: Ailenin Toplam Net Gelirinin Muhteviatı Hakkında Verilebilecek Bilgiler: Aile Reisinin İş Adresi: Ailenin Oturduğu Ev: Mülk : ( ), Kira : ( ), Lojman : ( ), Diğer : ( )……………….. Aylık kira bedeli : …………………………….. 3- KARDEŞLERE İLİŞKİN BİLGİLER: ADI VE SOYADI YAŞ (BAŞVURU SAHİBİ HARİÇ) OKULU VE SINIFI ALDIĞI BURS Miktarı ÇALIŞANLARIN İşi ve Aylık geliri 4- KİŞİSEL BİLGİLER: A-ÖĞRENİM SÜRESİNCE İKAMET DURUMU Ailemle birlikte İkamet edeceğim Ailemden ayrı bir Şehirde ( ) İkamet ( ) İkamet Edeceğim Yer: Edeceğim YURT ( ) Kirası: EV ( ) Kirası: (size düşen miktar) B-BURS BAĞLANTISI Başka Kurumlardan Burs / Kredi Alıyorsanız, bu kurumların adları: Aldığınız Aylık Yardım Miktarları : C-ADRESLER: (Posta kodu mutlaka belirtilmelidir) ÖĞRENİMDEKİ DEVAMLI ADRESİM: AİLEMİN İKAMETGAH ADRESİ: Tlf No: E- MAİL ADRESİ: Ev Tlf: Cep Tlf: Cep Tlf: A-ÖĞRENİM SÜRESİNCE İKAMET DURUMU Yukarıdaki Bilgiler Gerçektir Adı ve Soyadı : Tarih : İmza : REFERANSLAR ADI SOYADI MESLEĞİ NGO İsmi: TELEFON NO: 1) 2) NOT: EN AZ 2 REFERANS BURS VERİLECEK BÖLÜMLER : TIP FİZİK TEDAVİ ECZACILIK HEMŞİRELİK GIDA MÜHENDİSLİĞİ BİTKİ KİMYASI (MASTIR DOKTORA) TIBBİ BİOLOG (MASTIR DOKTORA) TIBBİ, SAĞLIK VE GIDA ALANINDAKİ DİĞER UYGUN BÖLÜMLERE VERİLECEKTİR. DİĞER BÖLÜMLERDEN MÜRACAT HALİNDE İHTİYAÇ SAHİBİ ÖĞRENCİLER DEĞERLENDİRİLİP YARIM BURS OLARAK VERİLECEKTİR. BANKA HESAP BİLGİLERİ HESAP ADI : BANKA : ŞUBE : HESAP NO: İBAN : HAYATA DAİR BEKLENTİLERİNİZ EN SON OKUDUGUNUZ 5 KİTAP İSMİ,TAKİP ETTİĞİNİZ YAZARLAR KOZMİK BİLİMLE İLGİLİ DÜŞÜNCELERİNİZ. ŞAHSIN, AİLESININ VEYA REFERANS OLAN KİŞİLERİN BAĞLI OLDUĞU PARTİ, DERNEK, CEMİYET , KULÜP, (NGO) VB. İSİMLERİ: Yukarıdaki beyanlarımda bir yanlışlık olmadığını taahhüt eder, aksi taktirde bursumun kesilmesini kabul ederim. İMZA ADRES:BEYAZIT AĞA MAH.DULLAR ÇIKMAZI SOK.NO:2/4 KOZMİK YAŞAM MERKEZİ TOPKAPI –İSTANBUL Web: [email protected] [email protected] Tel.:0212 521 29 29 -0212 533 01 33 NOT:MÜRACAAT FORMUNUN EKSİKSİZ DOLDURULMASI HALİNDE DEĞERLENDİRMEYE ALINACAKTIR. EKSİK OLAN MÜRACAATLAR KABUL EDİLMEYECEKTİR.