EKG GENEL BİLGİLER EKG kliniğe yardımcı bir laboratuar testtir. Sadece EKG' ye bakarak tanı konulamaz. Diğer laboratuar bulgular ve hastanın kliniği ile birlikte değerlendirilmelidir. Kalbin her siklusundaki elektriksel aktivitenin büyütülerek, hareket eden bir kağıt üzerine kaydedilmesi ve yorumlanması işlemi ELEKTROKARDİYOGRAFİ, Elde edilen trase ELEKTROKARDİYOGRAM (EKG) Kayıt yapan cihaz ise, ELEKTROKARDİYOGRAF olarak tanımlanır. Kalbin İleti Sistemi Kalbin düzenli bir şekilde uyaran çıkaran ve bu uyaranları taşıyan özel ileti sistemidir. Üç ana başlıkta incelenir. Sinoatriyal Düğüm Kalbin doğal uyarı merkezidir. Dakikada uyaran çıkarma kapasitesi 60-100 atımdır. Atriyoventriküler Kavşak Sağ atriyumun alt bölümünde triküspit kapağın septal yaprakçığı ile koroner sinüs arasındadır His Demeti, Dalları ve Purkinje Sistemi AVD’nin ön uzantısından başlar, interventriküler septumun alt kenarını ve septumun sola yakın tarafını izleyerek aşağıya doğru endokard altında ilerler. Yaklaşık 20 mm uzunluğunda ve 2 mm çapındadır. Yaklaşık 5-15 mm lik mesafeden sonra sağ ve sol dal ayrılır. Sol dal ön ve arka olmak üzere iki küçük dala ayrılır. Sağ dal, sol dal ve sol dalın ön ve arka dalcıkları, purkinje lifleri olarak adlandırılan ve her iki ventrikül endokardından girerek uyarıyı tüm miyokarda eş zamanlı olarak ileten bir ağ oluştururlar. Uyaran çıkarma kapasitesi 15-40 atım/dakikadır. EKG kaydı normal koşullarda 25 mm/sn hız ve 1 mV eşelde kaydedilir. Bu koşullarda yapılan EKG kaydında her küçük kare 0.04 sn hızında ve amplütüdü de 0.1 mV dur. EKG DERİVASYONLARI -EKG, altısı frontal (ön), altısı horizontal (kesitsel) düzlemde olmak üzere 12 derivasyondan oluşur. -Frontel düzlem derivasyonlarında üç tane Bipolar, 3 tane Unipolar olmak üzere toplam 6 ekstremite derivasyonu bulunur. -Bipolar Derivasyonlar ; DI, DII, DIII -Bir ucu pozitif,diğer ucu negatif olan bipolar (iki kutuplu) derivasyonlardır.Kalpteki elektriksel aktiviteyi iki boyutlu eşkenar üçgen içinde değerlendirirler. Unipolar Derivasyonlar ; aVR, aVL, aVF Unipolar (tek kutuplu) ekstremite derivasyonlarının oluşturduğu potansiyel genlikler küçük olduğundan,Goldberger tarafından potansiyel genlikleri (dalga boyu) 1.5 kat arttırılmış ve yeni bir düzleme getirilmiştir. a harfi: augmented (güçlendirilmiş) kelimesinin ilk harfi V harfi: Voltaj R harfi: Sağ kol (right arm) L harfi: Sol kol (left arm) F harfi: Sol bacak (left leg/foot) Horizantal/yatay düzlem derivasyonları/Göğüs derivasyonları Standart bir EKG’de: V1,V2,V3,V4,V5,V6 Kalbin arka bölümü: V7,V8 Sağ ventrikül: V3R,V4R,V5R,V6R Göğüs derivasyonları 4. interkostal aralık yerine 2. veya 3. interkostal aralıktan başlanarak çekim yapılabilir. - V1-V2: İnterventriküler septum - V2-V3-V4: Ön duvar - V5-V6: Lateral duvarı görürler EKG Çekiminde Dikkat Edilmesi Gerekenler Elektrot yeterli EKG jeli ile cilde uygun şekilde temas ettirilmeli Elektrotlar doğru yerleştirilmeli Cihazın uygun kalibrasyonu yapılmalı, Kayıt sırasında hasta sakin tutulmalı Her derivasyondan en az 3 – 4 kompleks içerecek kayıt alınmalı, gerekirse ritm için II veya V1’den uzun kayıt alınmalıdır. Normal elektrokardiyogram İzoelektrik taban çizgisi bulunan P, Q, R, S, T ve U dalgalarından oluşur.B u çizginin üstünde yer alan dalgalar pozitif, altında yer alan dalgalar negatif olarak belirtilir. Dalgaların arasında kalan kesimlere bölüm (segment), dalgaların arasındaki uzaklıklara aralık (interval) denir. P Dalgası Atriyumların depolarizasyonunu gösterir. SAD sağ atriumda olduğundan sağ atrium depolarizasyonu sol atriuma göre erken başlamakta ve bitmekte. Normal süresi 0,08-0,10 sn yüksekliği 2,5 mm . En iyi görüntü D2 de elde edilir, AVR de (-), D2 de (+) tir(daima). PR Aralığı Uyaranın AV ileti süresi; AV kavşaktaki gecikme zamanı da buna dahil. P dalgasının başlangıcından QRS kompleksinin başlangıcına kadar olan uzaklık. Normal süresi yetişkinlerde 0,12- 0,20 sn, çocuklarda 0,12-0,18 sn. Sık olmamakla birlikte sağlıklı genç erişkinlerde 0,12 sn nin altında olabilir. QRS Kompleksi Ventriküllerin depolarizasyonu QRS aralığı;Qdalgasının, Q yok ise R dalgasının başlangıcından S dalgasının bitimine kadar olan uzaklık Normal süresi frontal derivasyonlarda 0,06-0,10 sn göğüs derivasyonlarda ise 0,11 sn QRS komleksindeki dalgaların boyu 5 mm den büyük ise büyük harf , 5mm den küçük ise küçük harf ile isimlendirilir. QRS Kmpleksi İçindeki Dalgalar Q dalgası; R dalgasının önündeki ilk negatif dalgadır R dalgası; ilk pozitif dalgadır S dalgası; R dalgası izleyen negatif dalgadır R’dalgası; ikinci pozitif dalgadır S’dalgası; R’dalgasını izleyen negatif dalgadır QS örneği; tümü negatif olan QRS kompleksi için kullanılır ST Bölümü QRS kompleksinin bitiminden T dalgasının başlangıcına kadar olan bölümüdür. QRS kompleksi ile ST bölümü arasındaki kavşak J harfi ile gösterişlir. ST bölümü, izoelektrik çizgi üzerindedir. ST bölümünün izoelektrik çizginin üzerinde olup olmadığını değerlendirmek için referans çizgisi olarak TP bölümü kullanılır. TP bölümü iyi görünmüyorsa PR bölümünden yararlanılır. T Dalgası Ventrikülerin repolarizasyonunu gösterir. Repolarizasyon epikarddan endokarda doğru olur. T dalgası hafif yuvarlak ve asimetrik olabilir. RİTM DEĞERLENDİRME Ritim: Bir EKG de ritmin düzenli olabilmesi için her R – R ve P-P dalgalarının araları birbirine eşit olmalıdır. Eğer bu eşitlik var ise ritm düzenli, yok ise düzensizdir. Kalp Hızının Değerlendirilmesi (1) -300 / R - R arasındaki büyük kare sayısı -1500 / R – R arasındaki küçük kare sayısı Ritm düzensiz ise -30 büyük karedeki QRS kompleksi sayısı x 10 Kalp Hızının Değerlendirilmesi (2) -Standart sayılarla hız hesaplama; -Öncelikle kalın çizgi üzerine gelmiş bir R dalgası bulunmaya çalışılır. R dalgasından sonra gelen büyük karelere rakamlar verilir. Eğer büyük çizgi üzerine gelmiş R dalgası yok ise, R dalgasının bulunduğu küçük çizgi başlangıç yeri olarak kabul edilir ve bundan sonraki her 5 küçük karenin bittiği yere rakam verilir. -Aradaki büyük kare sayısı, 300’e bölünerek sırasıyla rakamlar verilir; 300/1, 300/2, 300/3, 300/4 – Yani; 300, 150, 100, 75, 60, 50, 43 gibi. Eğer ikinci R dalgası bir büyük çizginin üzerine gelmiş ise, Ritmin hızı, o denk gelen sayıdır. Örneğin 60 gibi, Eğer 2. R dalgası bir küçük karenin üzerine gelmiş ise, küçük karenin bulunduğu aralığa göre her küçük karenin değeri bulunur. Örneğin küçük kare 60 ile 50 arasında ise, 60-50=10, 10/5 küçük kare = 2 gibi Normal EKG P dalgası olacak. P - R mesafesi 0.12-0.22 sn arasında olacak. QRS’ler 0.10 sn geniş olmayacak. Her P’ye QRS olacak. Hızı 60-100 arası olacak SİNÜS NOD BOZUKLUKLARI SİNÜS BRADİKARDİSİ Normal sinüs ritmi kriterleri geçerli, ancak p dalga hızı <60/dk Ritm: Düzenli Hız: 60’ ın altında QRS: Normal P – R: Normal Her P dalgasına QRS var Eğer atriyal hız < 40 vurum/dakika ise sinatriyal çıkış bloğunu düşünülmelidir. Etiyolojisi: Yüksek vagal tonus ( normal kişilerde, genellikle uyku sırasında, atletlerde ), İnferior MI İlaçlar ( beta blokerler, verapamil, diltiazem, digitalis, tip IA, IB, IC antiaritmikler, Hipotirodizm, Hipotermi, Obstrüktif sarılık, Hiperkalemi, Artmış intrakraniyel basınç, Hasta sinüs sendromu. Klinik özellik: Genelde semptom göstermez. Bulantı, kusma, baş dönmesi görülebilir. Sinüs taşikardisi Normal sinüs ritmi kriterleri geçerli, ancak p dalga hızı >100/dk SİNÜS TAŞİKARDİSİ Artan kalp hızı ile P dalgası amplitüdü sıklıkla artar P – R aralığı kısalır. Ritm: Düzenli Hız: 100’ün üzerinde QRS: Normal P – R: Normal Her P dalgasına QRS var. Etiyolojisi: Kalbin kompanzasyon yanıtıdır. Egzersiz sırasında, ateş, hipoksi, AMI, KKY, tirotoksikoz, myokardit, pulmoner emboli, AV fistül. İlaçlar (kafein, alkol, nikotin, kokain, amfetamin, ketekolominler, atropin, aminofilin) Klinik özellik: Genelde semptom göstermez. Çarpıntı, dispne, baş ağrısı, Halsizlik, mental bozukluklar, göğüs ağrısı, terleme. Tedavi: Nedene yönelik. Atrial Taşikardi Atrial myokard içindeki ektopik odaktan kaynaklanır. Kalp hızı >100/dk. Anormal şekilli P dalgaları görülür. SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (SVT) Ritm: Düzenli Hız: 160-250/dakika P dalgası görülmez QRS: Normal Etiyolojisi: Genellikle bazı akciğer hastalıkları ile birlikte görülür KOAH Kor-pulmanale Aminofilin terapisi Organik kalp hastalığı KKY Postop Sepsiz Pulmoner ödem Klinik: Çarpıntı, Baş ağrısı, Huzursuzluk, Göğüs ağrısı. ATRİYAL RİTM BOZUKLUKLARI ATRİYAL FLUTTER Ritm: Düzenli yada çok nadir ventriküler düzensiz olabilir Hız: Atrial hız 250-300 dakikada P dalgası: Yoktur yerine testere dişi görünümlü flattur dalgaları vardır P-R mesafesi: Ölçülemez (Ritm ters çevrildiğinde testere ağzını veya bahçe çitini andırır. ) Etiyoloji: Mitral kapak hastalığı, Organik kalp hastalığı Hipertansiyon Post – CABG MI Tirotoksikoz Pulmoner emboli Postop Hipoksi KOAH ASD Hasta sinüs sendromu Alkol kullanımı Bazen normalde de görülebilir. ATRİAL FİBRİLASYON Ritm: Düzensiz Hız: Atrial hız ölçülemez, ventriküler hız değişken. P dalgası:Yoktur yerine fibrilasyon dalgaları vardır. Klinik ve Etyolijisi SVT ve Atriyal Fluttera benzerdir. VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ Ritm: Düzenli. Hız: 110-250 / dk. P dalgası: Görülmez. QRS :Geniş. Bazen aniden başlar ve aniden durur. Etiyolojisi Aşırı alkol, sigara, kahve, heyecan Mitral kapak hastalıkları Organik kalp hastalıkları Hipokalemi Hiperkalemi Hipoksi Asidoz İlaçlar (digital toksitesi, antiaritmikler, trisiklikler) Çok nadir normal kişilerde görülebilir Klinik: Tolere edilebilir, Hipotansiyon, bazen hipertansiyon Çarpıntı Şuur kaybı. TORSADE DE POİNTES -QRS’ler oldukça hızlıdır (200-250/dk) -QRS amplitüdleri sinüzoidal olarak değişim gösterir. -Bu ventrikülotaşidisritmi kendi kendine sonlanabilir ancak tekrarlayıcı olabilir. -Torsade de pointes atakları arasında QT intervalinde uzama görülür. -Ventriküller depolarizasyonun geç döneminde oluşan bir ventriküler erken vuru tarafından başlatılan ve sıklıkla kendiliğinden sonlanıp, birkaç saniye ya da dakika sonra kendiliğinden tekrar başlayabilen bir ventriküler taşikardi çeşididir. Tek bir derivasyonda QRS aksının pozitiften negatife dönüş yapmasıdır. Ventriküler fibrilasyona dönüşerek ani ölüme yol açabilir. QRS kompleksleri, eksen sapmaları nedeni ile izoelektrik hat üzerinde döndüğü için bu isimle adlandırılmıştır. Etiyolojisi Bazı antiaritmik ilaçlar (kinidin,prokainamid,disopramid,sotalol,amiodaron,cordarone) Diğer ilaçlar (pentozasinler, trisiklik antidepresanlar) Elektrolit bozuklukları (hipokalemi,hipomagnezemi) Semptomatik bradiaritmiler (sinüs bradikardisi, AV tam blok) Hipotermi Tedavi; Mümkünse altta yatan neden araştırılır. Alanda geri dönüş olmayan durumlarda, Magnezyum Sülfat 1-2 g IV 1-2 dakika içerisinde gidecek şekilde VENTRİKÜLER FİBRİLASYON Dakikada 150’den fazla sayıda, değişen büyüklük ve şekillerdeki, dalgalı, düzensiz kalıplar ile karakterli deorganize bir ritm ile tanınır. -Ani ölüme neden olabilir -Hızlı ve düzensiz olarak myokardın titreşmesidir. - Kasılma yoktur bu nedenle kardiak aut-put yoktur. -Tamamen düzensiz dalgalar vardır. -Belirgin olarak P, QRS ve T dalgası yoktur. Etyolojisi: MI, KAH ve tüm hastalıkların terminal dönemindE Klinik: Aniden şuur kaybı meydana gelir. Vital bulgular yoktur. Tedavi: İleri yaşam desteği ASİSTOLİ Kalbte hiçbir elektriksel aktivite yok. Genelde VF’den sonraki durumdur. Vital bulgular yok. Vakit kaybetmeden müdahaleye başlanmalıdır. Tedavi: İleri yaşam desteği NABIZSIZ ELEKTRİKSEL AKTİVİTE (NEA) -Etkin bir kontraksiyon olmaksızın elektriksel aktivitenin sürmesi anlamını taşır. -Yani, kalbin elektriksel ve mekanik işlevleri arasında ki koordinasyon kaybolmuştur. -Genellikle kalp hastalıklarının son döneminde görülen terminal bir aritmidir. Etiyolojisi: Perikard tamponatı Hipoksi Massif akciğer embolisi Hipovolemi Vagal tonusun artması Tansiyon pnömotoraks İDEOVENTRİKÜLER RİTM Sinoatriyal düğüm veya atriyoventriküler kavşaktan uyaran çıkmadığı zaman, ventriküllerdeki herhangi bir odaktan pasif olarak üç ya da daha fazla ventriküler kaçak vurunun ard arda gelmesi ile ortaya çıkan yavaş bir ritimdir. Ritm: Düzenli Hız: 15-40 vurum / dakika, bazen karşımıza taşikardik ideoventriküler ritm olarak çıkabilir. Bu ritimlerde ventrikuler hız >40 Dk. P dalgası yok. QRS’ ler normal morfolojisinden farklı, genişlemiş QRS dalgaları. Etiyolojisi En sık neden atriyoventriküler tam blok Nadiren sinuzal durma ya da sinoatriyal blok Akut miyokard infarktüsü Terminal dönem Tedavi Nabız varsa bradikardi tedavisi yapılır Atropin 0.5 mg (Total 0.04 mg/kg) Eksternal Pace-maker Nabız yoksa nabızsız elektriksel aktivite gibi yaklaşılır, ileri yaşam desteği protokolü uygulanır. Asla defibrilasyon yapılmaz ve lidokain kullanılmaz.