9-nekrotizan fasiit

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE
Nekrotizan Fasiitli Olgularda Laboratuvar
Risk Belirteçleri ve Mortalite ile İlişkisi
Laboratory Risk Indicators for Necrotising
Fasciitis and Associating With Mortality
Elif ÇOLAK, Nuraydın ÖZLEM, Gültekin Ozan KÜÇÜK,
Recep AKTİMUR, Sadık KEŞMER
Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Samsun
ÖZET
SUMMARY
Amaç
Nekrotizan fasiit (NF) cilt altı dokular ve fasyal planlarda nekrozla karakterize nadir görülen ama hayatı tehdit eden bir yumuşak doku enfeksiyonudur. Nekrotizan fasiit için laboratuvar risk indikatör (LRINEC) skor,
NF teşhisinde kullanılan yararlı bir tanısal yöntemdir. Belirli bir LRINEC
skor mortalite ile de ilişkili olabilir. Bu çalışmanın amacı NF için LRINEC
skorun prognostik değerini ortaya koymak ve prognozu etkileyen risk
faktörlerini belirlemektir.
Objectives
Necrotizing fasciitis (NF) is rare but life threatening soft tissue infection
characterized by necrotizing process of the subcutaneous tissues and fascial planes. The Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC)
score has been verified as a useful diagnostic tool for detecting necrotizing
fasciitis. A certain LRINEC score might also be associated with mortality.
The aims of this study are to determine of risk factors affecting the prognosis and to evaluate the prognostic value of the LRINEC score in NF.
Gereç ve Yöntem
Ocak 2008-Nisan 2013 tarihleri arasında Samsun Eğitim ve Araştırma
Hastanesi’nde tedavi edilen nekrotizan fasiit tanılı 25 hasta çalışmaya
dahil edildi. Yaşayan ve ölen hastalar; demografik özellikler, yandaş hastalıklar, presidpozan faktörler, enfeksiyon etkeni, debridman sayısı ve
LRINEC skorlar açısından karşılaştırıldı.
Methods
Twenty-five patients with necrotising fasciitis treated in Samsun Education and Research Hospital between January 2008 and April 2013 were enrolled in the study. Surviving and exitus groups were compared regarding
demographic data, co-morbidity, predisposing factors, causative agents,
number of debridement and LRINEC score.
Bulgular
Ortalama yaş 55.6±16.70 yıl (min: 17-maks: 84), kadın/erkek oranı 16/9
idi. Altı (%24) hasta kaybedildi. En sık eşlik eden hastalıklar diabetes
mellitus (%52) ve periferik vasküler hastalıklar (%24) idi. En sık etiyoloji ise kutanöz apseler (%32) ve perianal abse (%20) idi. Pseudomanas
aeruginosa enfeksiyonu ölen hastalarda daha fazlaydı (p=0.006). Debridman sayısı ortancası ve LRINEC skor ölen hastalarda yaşayan hastalardan anlamlı olarak daha yüksek idi (sırasıyla p=0.003, p=0.003).
Results
Mean age was 55.6±16.79 years (mim: 17-max: 84), and the female/male
ratio was 16/9. Mortality was observed in 6 (24%) patients. The most frequent comorbid disease was diabetes mellitus (52) and peripheral circulatory disorders (24%), the most frequent etiology were cutaneous (32%)
and perianal abscess (20%). Pseudomanas aeruginosa infection was high
in the exitus group (p=0.006). The mean number of debridements and
LRINEC score were more higher in exitus group than surviving group (respectively p=0.003 and p=0.003).
Sonuç
Pseudomanas aeruginosa enfeksiyonu ve çoklu debridmanlar mortalite
ile ilişkilidir. LRINEC skror NF için mortaliteyi tahmin etmede kullanılabilir.
Anahtar sözcükler: Fasiit; mortalite; nekrotizan; prognoz.
Conclusions
Pseudomans aeruginosa infection and multiple debridement are related
with mortality. The LRINEC score might help predicting mortality in NF.
Key words: Fasciitis; mortality; necrotising; prognosis.
Geliş tarihi (Submitted): 21.09.2013 Kabul tarihi (Accepted): 17.12.2013 Online baskı (Published online): 15.01.2014
İletişim (Correspondence): Dr. Elif Çolak. Fevziçakmak Mah., Odunpazarı Caddesi,
Mıra Evleri Sitesi, A Blok, D: 21, İlkadım, Samsun, Turkey.
e-posta (e-mail): [email protected]
Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2014
doi: 10.5505/1304.7361.2014.55476
1
2
Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2014
Giriş
Nekrotizan fasit (NF) cilt, cilt altı dokular ve fasyaların ilerleyici nekrozu ile karakterize, yaşamı tehdit eden yumuşak
doku enfeksiyonlarından biridir. Hastalığın bugünkü anlamıyla tanımı; cilt nekrozunun her zaman olmadığını, fakat
fasya nekrozunun değişmez bir bulgu olduğunu gözlemleyen Wilson tarafından 1950 yılında yapılmıştır.[1]
Etiyolojide ürogenital-anorektal enfeksiyonlar ve travma
önemli rol oynamaktadır.[2-4] NF; doku sıyrık ve kesileri,
böcek ısırığı, kas içi enjeksiyon gibi küçük yaralanmalarla
başlayabildiği gibi, her zaman belirlenebilir bir nedenin
bulunamayacağını da akılda tutmak gerekir.[5-8] Acil cerrahi müdahale ve antibiyotik tedavisine rağmen ölüm oranı
%20-30 civarındadır.[3,4,9]
Tanı fizik muayene ile konmaktadır ancak diğer cilt ve yumuşak doku enfeksiyonları ile sıklıkla karışabildiğinden tanı
koymak zor olabilmektedir. Bu nedenle 2004 yılında Wong
ve ark. tarafından Laboratory Risk Indicator for Necrotizing
Fasciitis (LRINEC) isminde bir skorlama sistemi geliştirilmiş
ve NF’yi diğer yumuşak doku enfeksiyonlarından ayırmada yardımcı olduğu gösterilmiştir.[10] Sonraki çalışmalarla
da bu skorlama sisteminin NF’nin erken tanısında kullanılabileceği bildirilmiştir.[11-15] LRINEC skoru hesaplanırken
hastaların başvuruları sırasında bakılan C-reaktif protein,
hemoglobin, kan lökosit sayımı, serum glukoz, serum kreatinin ve serum sodyum değerlerine Tablo 1’deki şekilde
puan verilmekte her hasta için belli bir skor değer elde edilmektedir. Altı ve üzerindeki değerler NF tanısının kuvvetle
muhtemel olduğunu göstermektedir.[10-15]
Bu çalışmada erken tanı ve müdahalenin hayati öneme
sahip olduğu NF tanılı olguların klinik değerlendirmesini
yapmayı ve LRINEC skor ile ölüm oranı arasındaki ilişkiyi
araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Çalışma için hastanemiz etik kurulundan onay alındıktan
sonra; otomasyon sistemi üzerinden Ocak 2008 ve Nisan
2013 tarihleri arasında nekrotizan fasiit (M72.5) tanısı konmuş ve Fournier gangreni için debridman (621470) koduyla ameliyat edilmiş olan 31 hastanın dosyaları geriye
dönük olarak tarandı. Başka bir hastanede ilk debridmanı
uygulanıp takip ya da yoğun bakım desteği içi hastanemize sevk edilmiş olan dört hasta ve verilerine ulaşılamayan
iki hasta çalışmadan çıkartıldı. Anamnez formundan ciltte
kızarıklık, şişlik, hassasiyet, cilt nekrozu ve cilt altı krepitasyon saptanan hastalara NF tanısı konduğu tespit edildi.
Hastaların hepsine tanı konur konmaz geniş spektrumlu
antibiyoterapi başlanıp ilk 24 saat içinde debridman uygulanmıştı. Debridman sırasında alınan derin doku kültüründe üreyen etkenin duyarlı olduğu antibiyotikle te-
Tablo 1. LRINEC (Laboratory risk indicator for
necrotising fasciitis) skor
Değerlendirme parametresi
Skor
C-reaktif protein (mg/dl)
<150
0
>150
4
Kan lökosit sayımı (mm3)
<15
0
15-25
1
>25
2
Hemoglobin (gr/dl)
>13.5
0
11-13.5
1
<11
Sodyum (mmol/l)
2
>135
0
<135
2
Kreatinin (mmol/l)
<141
0
>141
2
Glukoz (mmol/L)
<10
0
>10
1
daviye devam edilmişti ve gereken hastalara tekrarlayan
debridmanlar uygulanmıştı. Hastaların yaşı, cinsiyeti, yandaş hastalıkları, predispozan faktörler, debridman sayısı ve
derin doku kültüründe izole edilen etkenler tespit edildi.
Başvuru sırasında bakılan C-reaktif protein, hemoglobin,
kan lökosit sayımı, serum glukoz, serum kreatinin ve serum sodyum değerleri kaydedilerek her hasta için LRINEC
skor hesaplandı.
Hastalar yaşayan (Grup1, n=19) ve ölen (Grup 2, n=6) hastalar olmak üzere iki gruba ayrıldı. Her iki grup yaş, cinsiyet,
yandaş hastalıklar, predispozan faktörler, debridman sayısı
ve derin doku kültüründe izole edilen etken yönünden karşılaştırıldı. LRINEC skor açısından gruplar arasında fark olup
olmadığı araştırıldı.
İstatiksel analiz
Elde edilen veriler önceden hazırlanan formlara kayıt edildi ve SPSS (Version 16, SPSS Inc., Chicago, IL) bilgisayar
programına yüklendi. Sürekli değişkenler için karşılaştırmalar Student t-test, Mann-Whitney U testi, kategorik değişkenler için ise ki-kare testi ile yapıldı. İstatiksel anlamlılık
p<0.05 olarak kabul edildi.
Çolak E ve ark.
Nekrotizan Fasiitli Olgularda Laboratuvar Risk Belirteçleri ve Mortalite ile İlişkisi
3
Tablo 2. Gruplar arası karşılaştırmalar
Değerlendirme parametresi
Hastalar
Grup 1
Cinsiyet (Kadın)
Sayı% Ort.±SS
11
68.7
Yaş (ortalama)
Grup 2
Sayı% Ort.±SS
5
Toplam
Sayı% Ort.±SS
31.2
54.79±17.74
p
16
64
58.17±14.47
0.364
55.6±16.79
0.722
Risk faktörü
Yumuşak doku enfeksiyonu
Perianal apse
İBOP
Debritman sayısı (ortanca)
32
0,936
360
6
75
240
520
0.562
3
75
1
25
4
16
0.959
1
1-3
3
1-4
1
1-4
0.003
LRINEC skor (ortalama)
2
25
4.6±2.7
8
9.6±2.87
5.8±3.49
0.003
İBOP: İçi boş organ perforasyonu; LRINEC: Laboratory risk indicator for necrotising fasciitis; p değeri yaşayan ve ölen hastaların karşılaştırma sonucunu göstermektedir.
Bulgular
Çalışmaya dahil edilen değerlendirme parametrelerinin
gruplara göre dağılımı Tablo 2’de verildi. Ortalama yaş
55.6±16.79 yıl (min: 17-maks: 84) ve kadın/erkek oranı 16/9
idi. Hastaların altısı (%24) kaybedildi ve bu hastalardan beşi
(%83.3) kadın idi. Yaş ortalaması ve cinsiyet bakımından
gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı
(sırasıyla p=0.722 ve p=0.364). En sık görülen yandaş hastalık; 13 hastada (%52) diabetes mellitus (DM) iken, bunu dokuz hastada (%24) görülen periferik vasküler hastalık (PVH)
izledi. Diğer yandaş hastalıklar; kronik böbrek yetersizliği,
kronik obstrüktif akciğer hastalığı, serebrovasküler hastalık
ve hipertansiyon idi. En sık görülen yandaş hastalık olan DM
açısından gruplar arasında fark olmadığı görüldü (p=0.645).
En sık predispozan faktörler; sekiz hastada (%32) yumuşak
doku enfeksiyonu (inguinal, femoral, paraumblikal ve skrotal), beş hastada (%20) perianal apse, dört hastada (%16) içi
boş organ perforasyonu idi. Bir hastada gluteal bölgeye kas
içi enjeksiyon sonrası, bir hastada araç dışı trafik kazası sonrası alt karında geniş cilt, cilt altı ve kas laserasyonu sonrası,
bir hastada sağ femoral bölgeden uygulanan arteriovenöz
fistül ameliyatı sonrası NF gelişmişti. On yedi yaşında bir erkek hastada ise orşit sonrası skrotal bölgede NF gelişmişti.
Dört (%16) hastada herhangi bir predispozan faktöre rastlanmadı (Tablo 3). En sık etiyolojik faktörler olan yumuşak
doku enfeksiyonu ve perianal apse açısından gruplar arasında fark yoktu (sırasıyla p=0.936 ve p=0.562). Derin doku
kültürlerinde en sık izole edilen mikroorganizma ise %32
oranıyla Pseudomanas aeruginosa iken, bunu %20 oranıyla
Escherichia coli ve %16 oranıyla Staphylococcus aureus izledi.
Klebsiella pneumonia, Proteus mirabilis ve Acinetobacter baumannii diğer üreyen mikroorganizmalardı. Bir hastanın derin
doku kültüründe üreme olmazken, bir hastanın da kültür
sonucuna ulaşılamadı. Derin doku kültüründe Pseudomanas
aeruginosa üreyen hasta sayısı ölen hasta grubunda yaşayan
hasta grubuna göre anlamlı şekilde fazlaydı (p=0.006). Karbapenemler (imipenem ya da meropenem) ve beta-laktambeta-laktamaz inhibitörleri (piperasilin-tazobaktam ya da
sefoperazon-sulbaktam) en sık kullanılan antibiyotikler idi.
Grup 1’de LRINEC skor ortalaması 4.6±2.75, grup 2’de
9.6±2.87 idi. LRINEC skor ortalaması ölen hasta grubunda yaşayan hasta grubuna göre anlamlı düzeyde yüksekti
(p=0.003).
Hastalara yapılan debridman sayısı ortancası bir (min:
1-maks: 4) idi. Debridman sayısı ortancası ölen hastalarda üç
(min: 1-maks: 4) iken yaşayan hastalarda bir (min: 1-maks: 3)
idi. Aradaki farkın istatiksel olarak anlamlı olduğu görüldü
(p=0.003). Dört hastada defekt fasyokutan flep ile üç hasta-
Tablo 3. Predispozan faktörler
Etiyoloji
SayıYüzde
Yumuşak doku enfeksiyonu
8
32
Perianal apse
5
20
İçi boş organ perforasyonu
4
16
Nedeni bilinmeyen
4
16
Travma
14
Gluteal enjeksiyon
1
4
Ameliyat (A-V fistül)
1
4
Orşit
14
Toplam25
4
Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2014
(a)
(b)
(c)
Şekil 1. (a) Elli dört yaşında kadın hastadan debritman sonrası görünüm. (b) Günlük pansuman. (c) Yara primer kapatıldıktan 15 gün sonra.
da ise kısmi kalınlıkta deri flebi ile kapatılmıştı. Dört hastanın
defekti ise primer kapatılmıştı. Defekti primer kapatılan hastalardan birine ait görüntüler Şekil 1’de gösterilmiştir.
Tartışma
Yapılan çalışmalarda NF’nin, 50-60 yaş arasında ve erkeklerde daha fazla görüldüğü ortaya konulmuştur.[3,4,16] Bizim
çalışmamızda hastaların yaş ortalaması 55.6 idi ve literatür
ile uyumlu olduğu görüldü. Her ne kadar olgu serilerinde
erkek hastaların oranları yüksek olsa da bizim çalışmamıza benzer şekilde Tilkorn ve ark.nın çalışmasında da kadın
hasta hakimiyeti görülmüştür.[15] NF’de; DM, immünosupresyon, kronik böbrek yetersizliği, altta yatan malignite,
ateroskleroz, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve obesite
en sık görülen yandaş hastalıklardır.[2-4,15,16] Çalışmamızda en
sık görülen yandaş hastalık %52 oranıyla DM idi. Sıklıkla görülen predispozan faktörler ise travma, geçirilmiş ameliyatlar, perianal apse iken perfore apandisit, yanık, böcek ısırığı,
intravenöz enjeksiyon ve kas içi enjeksiyon sonrası görülen
NF olguları da bildirilmiştir.[2-4,15-18] Biz de çalışmamızda en
sık predispozan faktör olarak yumuşak doku enfeksiyonu,
perianal apse, içi boş organ perforasyonu, geçirilmiş cerrahi ve travmaları tespit ettik. Predispozan faktör tespit
edilemeyen dört hastada DM ve PVH gibi yandaş hastalıklar mevcuttu. Bu hastalarda nöropati ve his kaybına bağlı
farkedilmeyen mikrotravmaların etkin olduğu düşünüldü.
NF’li hastalarda diabetin altta yatan en önemli faktörlerden
biri olduğu bilinmektedir ancak diabetli hastalarda hastalığın daha ölümcül seyrettiğine dair bir kanıt yoktur. VK[19]
60 hastalık çalışmasında bizim hastalarımıza benzer şekilde
diabetin mortalite üzerinde etkin bir faktör olmadığını göstermiştir.
Literatüre bakıldığında izole edilen mikroorganizmanın tipi
ve sayısı değişkenlik gösterebilmektedir. Etkenler sıklıkla
polimikrobial iken, en sık görülen monomikrobial etkenler
Streptococcus pyojenes, Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Bacteriodes ve Pseudomanas aeruginosa’nın olduğu
görülmüştür.[2-4,20] En sık etken olarak tespit ettiğimiz Pseudomanas aeruginosa Ozgenel ve ark.nın çalışmasında da en sık
gözlenen etkendir.[21]
Wong’un[10] çalışmasında LRINEC skoru 6 veya üstünde ise
hastanın NF olma olasılığı %92 olarak bulunmuştur. Su[13]
LRINEC skorun 6 ve üstü olduğu durumlarda mortalite oranının da anlamlı düzeyde arttığını bildirmiştir. Corbin’de[12] çalışmasında LRINEC skoru 6’dan fazla olan hastalarda komplikasyon oranının daha yüksek olduğunu göstermiştir.
Çeşitli çalışmalarda mortalite %20-30 arasında bildirilmiştir.
Bizdeki ölüm oranının (%24) literatür ile uyumlu olduğu görülmüştür.[3,4,9,20] Clayton[22] genç hastalarda, BUN’in 50 mg/
dl’nin altında olduğu ve süregelen sepsis olmayan hastalarda mortalitenin anlamlı derecede düşük olduğunu göstermiştir. Faucher[5] eşlik eden hastalıkların mortaliteyi etkilemediğini, oysa Francis[23] üç veya daha fazla risk faktörü (50
yaşın üstü, diyabet, malnutrisyon, hipertansiyon, intravenöz
ilaç bağımlılığı) olan olgularda mortalitenin %50 olduğunu
öne sürmüşlerdir. Biz de bu çalışma sonucunda hastalığın
ağırlığına bağlı artan debridman sayısının, derin doku kültüründe üreyen etkenin (Pseudomanas aeruginosa ve LRINEC
skor yüksekliğinin mortalite ile ilişkili olabileceğini düşünmekteyiz. Çalışmamızın tek merkezli ve küçük hacimli olması ve hastanemizde anaerob kültür yapılamaması sınırlayıcı
faktörler arasında sayılabilir.
Sonuç
Nadir görülen ancak morbidite ve mortalitesi en yüksek cerrahi acillerden olan NF’yi basit yumuşak doku enfeksiyonlarından ayırdetmede acil klinisyenlerine büyük görevler
düşmektedir. Basit laboratuvar parametrelerinden oluşan
LRINEC skorlama sistemi sayesinde tanı desteklenip klinik
gidişat tahmin edilebilir ve gerekli önlemler alınarak bu hastalıktan ölüm oranları azaltılabilir.
Çıkar Çatışması
Yazarlar çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.
Çolak E ve ark.
Nekrotizan Fasiitli Olgularda Laboratuvar Risk Belirteçleri ve Mortalite ile İlişkisi
Kaynaklar
1. WILSON B. Necrotizing fasciitis. Am Surg 1952;18:416-31.
2. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P,
Goldstein EJ, et al. Practice guidelines for the diagnosis and
management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis
2005;41:1373-406.
3. Canbaz H, Cağlikülekçi M, Altun U, Dirlik M, Türkmenoğlu O,
Taşdelen B, et al. Fournier’s gangrene: analysis of risk factors
affecting the prognosis and cost of therapy in 18 cases. Ulus
Travma Acil Cerrahi Derg 2010;16:71-6.
4. Turhan O, Büyüktuna SA, Inan D, Saba R, Yalçın AN. Clinical
evaluation of forty-four patients with necrotizing fasciitis.
Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17:29-32.
5. Faucher LD, Morris SE, Edelman LS, Saffle JR. Burn center
management of necrotizing soft-tissue surgical infections in
unburned patients. Am J Surg 2001;182:563-9.
6. Wilson HD, Haltalin KC. Acute necrotizing fasciitis in childhood. Report of 11 cases. Am J Dis Child 1973;125:591-5.
7. Saz EU, Anik A, Tanriverdi HI, Anik A, Ergün O. Pseudomonas
necrotizing fasciitis following an intramuscular injection in an
immunocompetent child. Pediatr Int 2010;52:e114-6.
8. Taviloglu K, Cabioglu N, Cagatay A, Yanar H, Ertekin C, Baspinar I, et al. Idiopathic necrotizing fasciitis: risk factors and
strategies for management. Am Surg 2005;71:315-20.
9. Young MH, Aronoff DM, Engleberg NC. Necrotizing fasciitis:
pathogenesis and treatment. Expert Rev Anti Infect Ther
2005;3:279-94.
10.Wong CH, Khin LW, Heng KS, Tan KC, Low CO. The LRINEC
(Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a
tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med 2004;32:1535-41.
11.Schuster L, Nuñez DE. Using clinical pathways to aid in the
diagnosis of necrotizing soft tissue infections synthesis of
evidence. Worldviews Evid Based Nurs 2012;9:88-99.
12. Corbin V, Vidal M, Beytout J, Laurichesse H, D’Incan M, Souteyrand P, et al. Prognostic value of the LRINEC score (Laboratory
Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) in soft tissue infections:
a prospective study at Clermont-Ferrand University hospital.
[Article in French] Ann Dermatol Venereol 2010;137:5-11.
[Abstract]
13.Su YC, Chen HW, Hong YC, Chen CT, Hsiao CT, Chen IC. Laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis score and the outcomes. ANZ J Surg 2008;78:968-72.
14.Chao WN, Tsai SJ, Tsai CF, Su CH, Chan KS, Lee YT, et al. The
Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis score for
discernment of necrotizing fasciitis originated from Vibrio
vulnificus infections. J Trauma Acute Care Surg 2012;73:157682.
15.Tilkorn DJ, Citak M, Fehmer T, Ring A, Hauser J, Al Benna S, et
al. Characteristics and differences in necrotizing fasciitis and
gas forming myonecrosis: a series of 36 patients. Scand J Surg
2012;101:51-5.
16.Das DK, Baker MG, Venugopal K. Risk factors, microbiological
findings and outcomes of necrotizing fasciitis in New Zealand:
a retrospective chart review. BMC Infect Dis 2012;12:348.
17.Fernandes C, Dâmaso C, Duarte R, Cardoso DS, Casella P.
Necrotizing fasciitis post-acute appendicitis. [Article in Portuguese] Acta Med Port 2011;24 Suppl 3:621-6. [Abstract]
18.Wiberg A, Carapeti E, Greig A. Necrotising fasciitis of the
thigh secondary to colonic perforation: the femoral canal
as a route for infective spread. J Plast Reconstr Aesthet Surg
2012;65:1731-3.
19.V K, Hiremath BV, V A I. Necrotising soft tissue infection-risk
factors for mortality. J Clin Diagn Res 2013;7:1662-5.
20.Elliott DC, Kufera JA, Myers RA. Necrotizing soft tissue infections. Risk factors for mortality and strategies for management. Ann Surg 1996;224:672-83.
21.Ozgenel GY, Akin S, Kahveci R, Ozbek S, Ozcan M. Clinical
evaluation and treatment results of 30 patients with necrotizing fasciitis. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2004;10:110-4.
22.Clayton MD, Fowler JE Jr, Sharifi R, Pearl RK. Causes, presentation and survival of fifty-seven patients with necrotizing fasciitis of the male genitalia. Surg Gynecol Obstet 1990;170:4955.
23.Francis KR, Lamaute HR, Davis JM, Pizzi WF. Implications of
risk factors in necrotizing fasciitis. Am Surg 1993;59:304-8.
5

Download Report