HematoLog - Türk Hematoloji Derneği

TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
HematoLog
2013: 3■2
Dr. Günhan Gürman
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara, Türkiye
e-posta: [email protected]
Anahtar Sözcükler
Prolenfositik lösemi, B-hücreli maliniteler
B Hücrelİ Prolenfosİtİk Lösemİ
Tanım
B Hücreli Prolenfositik Lösemi (B-PLL) agresif klinik seyir gösteren olgun B
hücreli bir malinitedir. Önceleri B hücreli kronik lenfositer löseminin (KLL)
bir varyantı olduğu düşünülmüştür. Tedavilere yanıtı az olup medyan yaşam
süresi 3 yıldır.
Sıklık
Oldukça nadir görülüp, lenfositik lösemilerin yaklaşık %1’ini teşkil eder.
Medyan ortaya çıkma yaşı 69’dur. Erkeklerde biraz daha sık görülür (1,6/1)
(1).
Morfolojİk ve İmmünofenotİpİk Özellİkler
Lenfosit sayısı çok yüksek olup (>100x109/L), öncelikle artmış prolenfositlerin
olduğu KLL’den ayırt edilmelidir. Prolenfositoid transformasyonu olan KLL’de
küçük olgun görünümlü KLL hücreleri de varken, B-PLL’de dolaşımdaki
hücreler monomorfik prolenfositlerdir. Yine de Mantle hücreli lenfoma veya
splenik marjinal zon lenfoma gibi olgun B hücreli lösemilerle karışabildiğinden
tanısı T-PLL’ye göre daha zordur. Periferik kandaki prolenfosit oranı %55’in
üzerinde olup, genellikle %90’ı aşar. B-prolenfositler küçük KLL lenfositlerinin
yaklaşık 2 katı büyüklüğündedirler. Nükleer kromatin orta yoğunluktadır
ve sıklıkla belirgin santral nukleolusu vardır. Sitoplazma KLL hücresine
göre daha fazla olup zayıf bazofiliktir ve sınırları düzgündür. Kemik iliği
276
B Hücrelİ Prolenfosİtİk Lösemİ
Resim 1. Nükleolusu belirgin, geniş sitoplazmalı büyük atipik hücreler kemik iliği
örneklerinde kolaylıkla ayırt edilebilir (X100 ).
B-PLL hücreleri, CD20, CD22, CD24, CD79b ve FMC 7 gibi çeşitli B hücre
antijenlerini kuvvetli yoğunlukta eksprese ederken, yüzey immünoglobulini
(IgM veya IgM/IgD) KLL’dekinden daha yüksek düzeylerde tespit edilir.
Hastaların çoğunda CD23 ve CD5 negatif iken, %30 vakada CD5+ olup Mantle
hücreli lenfomanın lösemik fazından ayırt edilmesi zor olabilir. ZAP 70 ve
CD38 pozitifliği bakılan hastaların yarısında tespit edilebilse de prognostik
bir önemi tespit edilememiştir.
Metafazda prolenfosit bulunmasının zorluğu ve hastalığın nadirliği sitogenetik
çalışmaların fazla olmamasına yol açmıştır. En sık görülen sitogenetik
bozukluk, TP53 kaybı ile birlikte olan del17p olup, kompleks karyotipik
değişiklikler görülebilir. Nadiren C-MYC’i ilgilendiren translokasyonlar
olabilir. T(11,14) görülmez.
Klİnİk Özellİkler
Çok az sayıdaki hastada başlangıçta asemptomatik faz görülse de çabucak
progresyon gelişir ve hastalarda genellikle ilerlemiş hastalığa ait B
semptomları, masif splenomegali, minimal lenfadenopati ve yüksek lökosit
sayısı bulunur. T-PLL’nin aksine deri tutulumu görülmez. Seröz effüzyonlar
ve santral sinir sistemi tutulumu nadirdir.
Tedavİ
Asemptomatik hastalarda tedavi önerilmez (2). Tedavi gerekenlere ise
uygulanmış randomize çalışmaların azlığı, müstakil az sayıdaki tedavilerin de
çeşitliliği, kesin önerileri zorlaştırmaktadır. Nadiren uzun süre indolen kalan
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
infiltrasyonu interstisiyel ve intertrabeküler dağılımlı nodüler şekildedir
(Resim 1). KLL’dekinin tersine proliferasyon merkezleri gözükmez. Dalak ve
lenf nodu histopatolojik incelemesi her ne kadar teşhis için gerekli değilse
de dalağı tutan diğer lenfomaların ayırıcı tanısında yardımcı olabilir. B-PLL’de
beyaz pulpada nodüller ve kırmızı pulpa infiltrasyonu görülür.
277
278
HematoLog
2013:3•2
B-PLL’de, alkilleyici ajanların pek etkinliği yoktur. Hastaların üçte birinde
konvansiyonel kombinasyon kemoterapileri (CHOP) ile çeşitli seviyede
yanıt alınabilirken, bu oran pürin analoglarının tek başına uygulamalarında
(fludarabin, kladribin, pentostatin) %50’ye yaklaşsa da sağlanan iyilik
durumu nadiren bir yılı geçer. Fludarabin-siklofosfamid gibi pürin analoğu
kombinasyonlarıyla az sayıdaki uygulamalarda da sonuçlarda belirgin
iyileşme tespit edilememiştir.
Rituksimabın tek başına kullanıldığı tedavilerde başarılı sonuçlar bildirilmişse
de kısa süreli olmuşlardır. Rituksimabın fludarabine ile kombine edildiği ve
mitoksantron veya epirubisin veya siklofosfamid eklenen kısıtlı sayıdaki
uygulamaların tam remisyon sağlamada etkili olduğu görülmüştür. Fludarabin
yerine bendamustinin yer aldığı benzer kombinasyonlarda da başarı elde
edilmiştir. Diğer anti-CD20 monoklonal antikorları (ofatumumab gibi) ve
yeni B hücre reseptör antagonistlerinin etkili olabilecekleri düşünülmektedir.
CD52 antijenini hedefleyen alemtuzumab (campath-1 H), antikora bağlı
hücresel sitotoksisite, kompleman aktivasyonu ve direkt apopitoz gibi
potansiyel mekanizmalarla hücre ölümünü sağlayabilmektedir (3). TP53
mutasyonları ve delesyonları olan B-PLL’li hastalar için önemli bir tedavidir.
B-PLL’nin tutulum bölgeleri olan kan, kemik iliği ve dalakta özellikle etkilidir.
Kullanım sayısı çok olmasa da, özellikle kurtarma tedavisi olarak akla
gelmektedir.
Sistemik tedavi için uygun olmayan veya tedavilere refrakter olan masif
splenomegalili hastalarda, splenektomi veya splenik ışınlama gündeme
gelebilir.
B-PLL’nin yaşlı toplumda görülmesi, az sayıda vakayı allojeneik kök hücre
nakli için aday yapabilmektedir (4). Yine de, TP53 anomalisi olan veya
kemoimmünoterapi ile kalıcı remisyon elde edilemeyen hastalar için
değerlendirilmesi gereken bir yaklaşımdır. Uluslararası Kan ve Kemik İliği Nakli
Araştırma Merkezi’nin (CIBMTR) kayıtlarına göre, 1995-2005 yılları arasında
B-PLL’li 11 hastaya allojeneik kök hücre nakli uygulanmış olup, hastaların
üçte birinden azı hayatta olup, PFS sadece 3 ay olarak bildirilmiştir. Düşük
yoğunluklu hazırlama rejimleri uygulamanın biraz daha yaygınlaşmasını
sağlasa da, mortalitesi yine de yüksektir.
Prognoz
Medyan yaşam süresi yaklaşık üç yıl olan B-PLL genel olarak prognozu
kötü olan bir hastalık olarak bilinir. TP53 mutasyonları dışında ayrıca kötü
prognozu belirleyen bir özellik bildirilmemiştir.
Kaynaklar
1. Dearden C. How I treat prolymphocytic leukemia. Blood 2012;120:538-551.
2. Dearden C. B- and T- cell prolymphocytic leukemia: antibody approaches.
American Society of Hematology Education Program. Hematology 2012:645-651.
3. Chaar BT, Petruska PJ. Complete response to alemtuzumab in a patient with B
prolymphocytic leukemia. Am J Hematol 2007;82:417.
4. Kalaycio ME, Kukreja M, Woolfrey AE, Szer J, Cortes J, Maziarz RT, Bolwell BJ, Buser
A, Copelan E, Gale RP, Gupta V, Maharaj D, Marks DI, Pavletic SZ, Horowitz MM,
Arora M. Allogeneic hematopoietic cell transplant for prolymphocytic leukemia.
Biol Blood Marrow Transplant 2010;16:543-547.

Download Report