Boşanma Davasına Konu Olan Bir Narkolepsi Olgusu

Boşanma Davasına Konu Olan
Bir Narkolepsi Olgusu
Yavuz S. M*, Aşırdizer M*
Özet
Narkolepsi; uyku ataklan, katapleksi. uyku paraf izi si. hipnogojik vc hipnopompik halliisinasyonlar ile karakterize elyolojisi bilinmeyen bir sendrom olup; bu çalışmada
narkolepsi. sürmekte olan bir boşanma davası nedeniyle rahatsızlığının evlenmeden çok
önce ortaya çıkıp çıkmadığı, hastalığına dayalı uyku krizinin çocuğunun hayatı için tehlike
arz edip etmediği
ve
tedavisinin tamamen miimkün olup olmadığı yönü ile adli tıp
açısından tartışılmıştır. Narkolepsi olgu hırının ender görülmesi ve bir boşanma davasına
konu olması ilginç bulunarak sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Narkolepsi. boşanma.
Summary
Narcolepsy is a syndrom o f unknown etiology characterized by sleep attacks, cata­
plexy. sleep paralysis and hypnagogic as well as hypnopompic hallucinations. In the pre­
sent paper. narcolepsy, in the framework o f a divorce case. is discussed in order to clari­
fy the following questions: presence o f the disorder long before marriage, existence o f a
possible life-threatening danger for the child and possibility o f a complete management o f
the disease. Narcolepsy, appart from being a rare disorder, poses a peculiar problem as a
matter for a divorce ease.
K ey Words: Narcolepsy, Divorce
Giriş
Narkolepsi, kontrol edilemeyen tekrarlayıcı uyku periyodları (ııyku atakları), sıklıkla
gülme, korku veya ağlama gibi emosyonel reaksiyonlar esnasında ortaya çıkan ekstremite
vc gövde kaslarında ani geçici tonus kaybı (katapleksi), uyku ile uyanma arasında geçişte
ortaya çıkan vc birkaç dakika süren totai paralizi (uyku paralizisi) ve uyku başlangıcındaki
veya sonundaki canlı görme ve işitme hallüsinasyonları (hipnogojik veya hipnopompik
lıallüsiııasyoniar)
ile
karakterime etyolojisi
bilinm eyen
bir
klinik
sendrom dur
(1,2,3,4,5,6,9).
Bu klinik sendromun ilk defa tanımlanması 1877 yılında VVestphal tarafından yapılmış
ise de "narkolepsi" adı 1880 yılında Gelineau tarafından verilmiştir. Narkolepsi. nadir
görülen bir durum olup. 1920 yılından önce sadece birkaç vaka bildirilmiştir (2,7).
Tablonun ortaya çıkmasında genetik olarak taşınan ve nispeten hafif derecede penetransı
* T .C . A d a l e t B a k a n lığ ı
olan tek bir dominant gen sorumlu tutulmaktadır (2,4).
Bazı kaynaklarda semptomların başlangıcının genellikle 20-40 yaşları arasında oldu­
A c ili T ıp K u r u m u
ğu, nadiren 10 ve 50 yaşlarından sonra görülebildiği (2) belirtilmiş ise de. diğer kay­
B a ş k a n lığ ı
İS T A N B U L
naklarda adolesan ve genç yaşlarda başladığı ve 40 yaşından sonra çok nadir görüldüğü
K lin ik A d ii Tıp, C ilt I. S a y ı I. Y ıl 2001. Sa yfa 4 3
-
48
Yavuz. S. M . A şırdizer M
mevcut olup, bazı kaynaklarda klinik tablonun cinsiyet ayrımı göstermediği (4) belirtilmiş
ikenTdiğer otörlere göre erkek/ kadın oranının 3/2 olduğu bildirilmektedir (2,7).
Narkolepsinin temel belirtisi, gündüz saatlerinde birkaç kez, tipik olarak iki- altı kez,
genellikle yemeklerden sonra ve istirahat hallerinde önüne geçilemeyen uyku arzusu olup,
bu uyku süresi birkaç dakika ya da en fazla 10-20 dakika boyunca sürmekte ve bu uyku
arzusuna kişi tüm çabalarına rağmen karşı koyam am aktadır. Ö zellikle hareketsiz
kaldıklarında, örneğin araba kullanırken trafik ışıklarında durduklarında, bu ataklara karşı
koyamadıkları belirtilmektedir (1,2,3,4.7,8,9).
Normal olarak
kişi uyuduğu zaman REM olmayan uykunun en az bir siklusunu
tamamlayarak REM uykusuna geçmesine rağmen, narkolepsi olgularında bu uyku ilişkisi­
ni düzenleyen beyin sapındaki retiküler aktive edici sistem aktivitesinde defekt olduğu ve
genellikle narkolepsi hastalarının uyanıklık halinden direkt REM uykusuna geçtiği
bildirilmektedir (1,4,8).
O lguların yarısından fazlasında narkolepsi için patognom ik bir bulgu olarak
tanımlanan ve katapleksi olarak isimlendirilen, kahkaha, korku, öfke, sevinç gibi emosyoııel uyarılarla ani veya süratle başlayan kas kuvvetsizliği veya tonus kaybı görülmektedir.
Bu sırada kişinin sıklıkla bacak kaslarında meydana gelen tutuluma bağlı olarak yere
düşmesi veya boyun tonusunuıı kaybına bağlı olarak başın gövde üzerine düşmesi
şeklinde durumlar ortaya çıkmaktadır (1.2,3,7,8).
Olguların 1/3' ünde uykuya dalış veya uyanışla aynı zamanda görülen ve uyku paralizisi olarak tanımlanan, ekstremıtelerde birkaç dakika süren total paralizi durumu gözlen­
mekte olup, bu sırada kişilerin gözlerini açma, kolunu kaldırma ve konuşma gibi istemli
hareketleri yapamadıkları kaydedilm ektedir (1,2,4)*
Yine olguların yaklaşık 1/3'ünde uykuya dalış ile birlikte, canlı görme veya işitme hallüsinasyonları ya da her ikisinin bir arada olduğu hallüsinasyonlar görüldüğü, hastalar
açısından bu hallüsinasyonlarm gerçek rüyalardan ayırdedilmesinın güç olduğu belir­
tilmektedir (1,2,4).
Bu klinik tablonun teşhisi, DSM-IV' e göre, en az üç ay süren günlük tekrarlayan
dirençli uyku ataklarının varlığı temelinde katapleksi, uykunun direkt
REM fazı ile
başlaması, uyku epizotlarının başlangıcı veya sonunda hipnogojik veya hipnopompik hallüsinasyonlardan en az bir veya ikisinin bulunması, uyuşturucu, alkol veya ilaç bağımlılı­
ğı gibi psikolojik etki oluşturan klinik tablonun olmaması ve atipik depressif bozukluk­
ların bulunmaması ile konulmaktadır (8). Ayrıca teşhişte karakteristik öykü ve tipik EEG
paiem ı de önemlidir. Ancak EEG paterni bulgusu, uykunun her döneminde görülmez ve
normal uyku EEG si bulguları bulunması narkolepsiyi ekarte ettirmediği gibi, EEG de
asemptomatik hastalarda uyku başlangıç]ı REM fazı görülmesi de narkolepsi teşhisinin
konmasında tek başına yeterli değildir (1,2,4). Diğer uyku bozukluklarından ayrımında,
multipl uyku latent testi kullanılmaktadır (5).
Narkolepsi semptomlarından bazıları, epilepsi, beyin tümörü, serebral travma, obesite.
kalp yetmezliği ve hipotiroidizmdeki uyku hali, uyku apne sendromları, üremi, serebral
arterioskleroz, familya] periyodik paralizi veya psikopatik sendrom lar gibi sinir sisteminin
ve diğer sistematik hastalıkların bir kısm ında da görülebilmekte olup, bunlardan aşırı sommolans veya stuporun uzun süreli olması ve birlikte bulunan fizik laboratuvar bulgulan ile
ayırdedılebılir (1,2,7,8).
Narkolepsinin tüm semptomlarının kontrol altına alınabildiği tek bir tedavi şekli mev­
cut olmayıp, semptomlara yönelik ayrı ayrı tedavi uygulanmaktadır (3,5,7,9).
44
Ü oşannıa D avasına K onu O lan B ir N ark olep si O lgusu
Olgu
Olgumuz; mahallindeki m ahkem e tarafından, 1997 yılında Adlı Tıp Kurum u III. İhti­
sas K urulundan ” hastalığının evlenm eden çok önce ortaya çıkıp çıkm adığı, hastalığına
dayalı olarak m eydana gelen uyku krizinin alışverişte, dolm uşta, otobüste v.s. gibi işler
yaparken m eydana gelip gelm eyeceği, hastalığa dayalı uyku krizinin yalnız başına çocuk
bakm asına engel olup olm ayacağı, krizlerin çocuğu em zirirken, bir yere götürürken m ey­
dana gelmesi veya çocuğun uyanık ancak annenin uyku krizinde olduğu dönem lerde çocu­
ğun düşm e, ateşle oynam a v.s. tehlikeler olm a ihtimali nedeniyle hastalığın çocuğun
hayatı için tehlike arz edip etm ediği, hastalığın genetik olup olm adığı, tedavisinin tam a­
men m ümkün olup olm adığı"
hususunda rapor düzenlenm esi istenilen, 17 yaşında
evlendiği, kısa bir süre sonra ham ile kaldığı, ham ileliği devam ederken hastalığı eşi
tarafından öğrenilip aleyhine boşanm a davası açıldığı, 18 yaşında doğum yaptığı ve halen
18 yaşı içinde olduğu bildirilen bir ev kadınıdır.
O lgum uz hakkında düzenlenm iş tıbbi belgelerden ilki H acettepe Üniversitesi Çocuk
Hastanesi tarafından 1991 yılı ocak ayı içerisinde tanzim edilmiş olup, şahsın aşın uyuk­
lama şikayeti nedeniyle m üracaat ettiği, özgeçm işinde özellik tanım lam adığı, öyküsünde
gece uykusunun norm al olduğunu, gündüz ders dinlerken ve otururken bir iki defa uyuya
kaldığını, uyandığında baş ağrısı olduğunu, kasılm a olm adığım , idrar ve gaita kaçırma
şikayeti olm adığını, son bir yıldır heyecanlanınca ya da aşırı gülünce gözlerinin kapandı­
ğını ve kendini birkaç saniye süre ile kaybettiğini, olduğu yere yığıldığını ifade ettiği,
nörolojik m uayenesinde serebellar testlerin norm al, derin tendon reflekslerinin normoaktif olduğu, patolojik refleks bulunm adığı, EEG tetkikinin normal olduğu ve 11 Epilepsi?"
"N arkolepsi?" ön tanısı konularak Tegretol tedavisine başlandığı belirtilmiştir.
Aynı hastaneye beş yıl sonra 1996 yılı Kasım ayında tekrar m üracaat ettiği, 12 haftalık
gebe olduğu, 10 yaşından beri devam eden uykuda bağırm a ve konuşm a şikayeti bulundu­
ğunu, akşam uykuları dışında günde birkaç kez aniden uyku bastırdığını, uyum am ak için
direndiğini, hatta dirseklerini ısırdığını, ancak uykusunu engelleyem ediğini ve bu uyku
süresinin 10 dakika ile 1 saat arasında sürdüğünü, uyumadan önce vücudunda uyuşukluk
olduğunu, halsizleştiğini. gece sabaha karşı saat 05:00-06:00 sıralarında uykusunda ba­
ğırm a ve yüksek sesle konuşm a şikayeti bulunduğunu, dil ısırması ve idrar tutamama
şikayetlerinin olmadığım ifade ettiği, yapılan EEG tetkikinde bir gccelik uyku deprivasyonu sonrası rutin ve üç saat boyunca çekilen uyku trasesinin norm al sınırlar içinde olduğu,
trasenin çekim i boyunca epileptiform
bir an om aliye rastlanılm adığı belirtilerek
"Narkolepsi" tanısı konulmuştur.
1997 yılının Şubat ayında aynı hastanede yapılan kontrol m uayenesinde 28 haftalık
gebeliğinin m evcut olduğu, geceleri yüksek sesle konuşm alarının çoğaldığını, elinde
atm alar ve kasılm alar olduğunu, gündüz sıcak ortam larda ağırlık bastığını, özellikle
gözkapaklarm ın ağırlaşıp kapandığını, minibüse ve otobüse bindiği zaman hem en uyudu­
ğunu, gideceği yeri bilem ediğini, sürekli uyku eğilimi nedeni ile iş yapamadığını,
anlatılanları tam olarak anlamadığını, gündüz birkaç kez gelen uykularının 5-15 dakika
kadar sürdüğünü, bu sırada çok derin uyuduğunu ve hiçbir şey duym adığım , aşırı güldü­
ğü zam anlarda da hiçbir yerinin tutm az hale gelip vücudunun uyuştuğunu belirttiği,
narkolepsi tanısı konularak, doğum dan sonra tedavisinin düzenleneceği kaydedilm iştir.
Olgu 1997 yılı Kasım ayında m ahkem esince Adli Tıp K urum u 3. İhtisas kuruluna
m üracaat ettirilmiş olup, yapılan m uayenesinde 1991 yılından bu yana sürm ekte olan uyku
hali bulunduğunu ifade ettiği, nörolojik m uayenesinin normal bulunduğu, tetkiklerinin
yapılması için gönderildiği İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji A nabilim Dalı Uyku
Yavuz. S. M» A şırdizer M
Fonksiyonları Birim ince yapılan değerlendirilm esinde, herhangi bir tedavi altında
olm aksızın yapılan gece EEG' sinin normal olduğu, uykunun uluslararası kriterlere göre
tüm fazları içerdiği, gündüz yapılan muhip] uyku latcnsi testinde ise kişinin 2 dakikada
uykuya daldığı ve tekrarlanan 5 testte de uykunun REM uykusu ile başladığının dikkat
çektiği, tespit edilen bu bulguların aşırı uykululuk halinin varlığını gösterdiği, giır<jüuykularının REM uykusu ile başlam asının narkolepsi-katapleksi sendromunun vuılıumı
desteklediğini belirtmiştir.
Şahsın muayenesi ve yapılan tetkiklerinin birlikte değerlendirilerek Adli Tıp Kurumu
3. İhtisas Kurulu tarafından 1998 yılında düzenlenmiş raporunda; "tespit edilen narkolep­
si-katapleksi hastalığının kişide 12 yaşından beri mevcut olduğu, buna bağlı olan uyku
ataklarının zaman ve mekan seçmeden ani olarak ortaya çıkabileceği, bu atakların çocu­
ğuna bakm asına engel teşkil edebileceği, hastalığın genetik bir rahatsızlık olduğuna ilişkin
verilerin, uluslararası çalışm alar ışığında kesinlik kazandığı, ancak mekanizm asının tam
olarak ay d ın latılm ad ığ ı, hastaların büyük çoğunluğunda şikayetlerin, düzenli tedavi ile
konlrol altına alınabildiği" kararına varıldığı kaydedilm iştir.
M ahkemesinden resmi kanalla temin edilen ve Y argıtay’ca 1999 yılında onanarak
kesinleşm iş 1998 tarihli karar örneğinin incelenmesinde; davanın mahkem eye Türk
Medeni K anunu’ nun 116/2. M addesine dayanılarak evliliğin feshi istemi ile açılm ış oldu­
ğu, kurul raporu sonrası davacının, davalının uyku hastalığı olduğunu bilm eden bu evlili­
ği yaptığı, davalının bu özelliğinin onunla birlikte yaşamayı çekilm ez hale getirdiği:
davacının, davalının vasfında yanıldığı için evliliğin feshine karar verilmiş, ancak bir
yaşında olan kız çocuğunun velayeti, doğumdan beri annesinin yanında olması, davacının
evlenm e şansı bulunması, çocuğun yaşının ve cinsiyetinin de dikkate alınarak anneye
bırakıldığı anlaşılmıştır.
Tartışma ve Sonuç
Narkolepsi vakaları oldukça nadir görülm ekte olup, tanısı her zaman konam am akta ve
zaman zaman ayıncı tanıdaki zorluklar nedeni ile epilepsi ve diğer nörolojik bulgu veren
sendrom larla karıştırılabilmektedir.
O lgum uz Narkolepsi tanısı konmuş bu nadir olgulardan biridir. Hastalık kişide 12
yaşından beri sürmekte olup, hayatını ciddi şekilde etkilem iş ve evlendikten bir yıl sonra
eşi tarafından boşanma talebi ile aleyhine dava açılm asına neden olmuştur. İddia, kişinin
ev işlerini yapam adığı, henüz doğmamış olan çocuğunun bakımını yeterince sağ­
layamayacağı, hatta uyku krizleri sırasında çocuğunu em zirirken ya da çocuğun düşmesi,
ateşle oynam a gibi durum larda müdahalede bulunam am ası nedeni ile çocuğun hayatını
tehlikeye sokabileceği temeline oturtulm uştur.
O lgunun Adli Tıp Kurumu III. İhtisas Kurulu' ııca yapılan muayenesi ve yaptırılan
tetkikleri sonucu "Narkolepsi" tanısı kesin olarak konulm uş olup, hastalığın kişide 12
yaşından beri mevcut olduğu, buna bağlı olan uyku ataklarının zaman ve mekan seçme­
den ani olarak ortaya çıkabileceği, bu atakların çocuğuna bakm asına engel teşkil
edebileceği, hastalığın genetik bir rahatsızlık olduğuna ilişkin verilerin, uluslararası
çalışm alar ışığında kesinlik kazandığı, ancak m ekanizm asının tam olarak ay d ın latılm a d ı­
ğı, hastaların büyük çoğunluğunda şikayetlerin, düzenli tedavi ile kontrol altına alınabildi­
ği" kararına varılmıştır.
Olgumuzdaki narkolepsi hastalığı 12 yaşında ortaya çıkm ış olup, literatür bulguları ile
uyumludur (2,3, 4,7,8).
Olgumuz; yedi yıldır devam etmekte olan, günde iki-üç kez tekrarlayan ve dirsekleri­
Boşanm a D avasına Konu Olan Bir N arkolepsi Olgusu
ni ısırmasına rağmen engel olamadığı dirençli uyku ataklarının, aşırı heyecanlanma ya da
gülme sırasında gözlerinin kapanması ve kendisini birkaç saniye süre ile kaybederek yere
yığılması şeklinde tanımladığı katapleksi tablosunun, sabaha karşı 05:00-06:00 sıralarında
uykuda bağırma ve konuşma şeklinde tanımladığı hipnopompik hallüsinasyonların
görülmesi, yapılan testlerinde herhangi bir nörolojik tabloya neden olacak duruma rast­
lanılmamış olması, gece EEG’ sinin normal bulunması, multipl uyku latensi testinde
gündüz uykularının REM uykusu ile başlaması semptomları birlikte değerlendirildiğinde,
DSM IV kriterlerine göre (9), tanısı kesin olarak konulmuş bir narkolepsi olgusudur.
Türk Medeni Kanunu' nun evlenmenin butlanı ile ilgili olarak düzenlenmiş bulunan
Aile Hukuku Bölümü' nün 1. Kısım, 3. Bab, 4. Faslında yer alan nisbi butlan şartları
arasında sayılan 116. Maddesi' nin 2. Fıkrasında “Karı veya kocasında bulunmaması,
onunla birlikte yaşamayı kendisi için çekilmez bir hale koyacak derecede ehemmiyetli bir
vasıf hakkında hataya düşerek evlenmiş ise karı veya kocadan birinin evlenmenin feshini
dava edebileceği" , 117. M addesinin 2. Fıkrasında "Davacının veya neslinin sıhhati için
vahim bir tehlike arzeden bir hastalık kendisinden gizlenmiş ise karı-kocadan birinin
evlenmenin feshini dava edebileceği”, yine aynı kanunun aynı bölümünde 4. Babr da
düzenlenmiş boşanma sebepleri arasında sayılan 133. Maddesi' ndc "Karı-kocadan biri üç
seneden beri devam eden bir akıl hastalığına duçar olup da bu hastalık müşterek hayatın
devamım diğer taraf için çekilmez hale koymuş ve şifası kabil olmadığı dahi ehlihibre
tarafından tasdik edilmiş bulunursa o tarafın, her zaman boşanma davasında bulunabilece­
ği" hükümleri yer almaktadır (10).
Yaptığımız literatür araştırmasında, boşanma davasına konu olmuş başka bir narkolep­
si olgusuna rastlanılmamıştır.
Olgunun kocası tarafından '1996 yılında evlendikleri, eşinin evliliğin hemen başında
hamile kaldığı, hamile kaldıktan sonra uyku ve baygınlık hallerinin ortaya çıktığı, bu
rahatsızlığının artması üzerine doktora gittiklerinde kendisinde çok eskiden beri narkolepsi- adı verilen aşırı uyuklama ve baygınlık oluşturan bir hastalık olduğunu öğ­
rendiği, eşi ilaç kullandığı için hastalığını daha önce öğrenemediği, eşinin bu durumu
gizlemesinin Türk Medeni Kanunu' nun 116/2. Maddesine göre evliliğin feshi sebebi olup
ayrıca şiddetli geçimsizlik sebebi oluşturduğundan boşanmaya dayanak teşkil edeceği,
eşinin doğacak çocuğuna bu hastalığı nedeniyle bakacak durumda olmadığından
velayetinin de kendisine verilmesi gerektiği" öne sürülerek açılmış olan boşanma davası;
"davalının uyku hastalığı olduğunu bilmeden bu evliliği yaptığı, davalının bu özelliğinin
onunla birlikte yaşamayı çekilmez hale getirdiği, davacının davalının vasfında yanıldığı"
gerekçesi ile mahkemesince Türk Medeni Kanunu’ nun 116/2. Maddesi uyarınca evliliğin
feshi ile sonuçlandırılmış ve bir yaşında olan kız çocuğunun velayeti "doğumdan beri
annesinin yanında olması, davacının evlenme şansı bulunması, çocuğun yaşı ve cinsiyeti"
dikkate alınarak anneye bırakılmıştır.
Narkolepsi tablosu içerisinde zaman-mekan ayırdetmeden gelen ve engellenemeyen
uyku krizlerinin, emosyonel uyarılarla stimüle olan katapleksi tablosunun, uykuya dalma
ve uyanma periyodundaki haltüsinasyonların varlığı ile total uyku paralizisine neden
olması ki, her ne kadar bu semptomlardan bazıları tedavi ile kontrol altına almabilse de
tüm semptomların ortaya çıkışının engellenebildiği kesin bir tedavi şeklinin bulunmaması
ve özellikle uyku nöbetleri sırasında bulunduğu ortam ve bakmakla yükümlü olduğu
çocuk açısından muhtemel tehlikeleri engelleyemeyeceği göz önüne alındığında;
narkolepsinin tek başına bir boşanma sebebi sayılması ve çocuğun velayetinin de hasta
olan ebeveyne bırakılmaması kanaatimizce uygun olacaktır.
Y avuz S. M , A şırdizer M
Kaynaklar
t
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Zileli T, Altmörs N, Öztekin MF. Nörolojik Hastalıklarda Tedavi El Kitabı
(Samuels M. A.' s Manuel of Neurologic Therapeutics’den çeviri), Ankara. Taş Kitabevi, 1985: 127-33.
Doğulu S, Gökalp H, Akpmar Ş. Nöroloji ( M eıritt H .H .ndan çeviri). Ankara, Mars Matbaası, 1975:
737-40.
Barclay L, editor. Clinical Geri art ric Neurology. Philadelphia: Lea&Febiger, 1993: 392-3.
Kumral K, Özdamar N. Nöroİoji-Nöroşirürji. İzmir, Ege Üniversitesi Basımevi, 1992: 315.
Kaplan HI, Sadock BJ, editors. Pocket Handbook of Primary Care Psychiatry.
Baltimore:Williams&Wilkms, 1996: 310-1.
Ashworth B, Saunders M. Management of N e u r o l o g i c a l Disorders. London:Pitman Medical Publishing,
1977:80.
Adams RD, Victor M, editors. Principle of Neurology. Second ed. Newyork: McGraw- Hill Book
Company, 1981: 269-71.
Elliott FA. Clinical Neurology. Second ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1971: 143-7.
Sadock BJ. Sadock VA. Caplan and Sadock‘s Comprehensive Textbook o f P sy ch ia iry . 7th ed . (Vol 2).
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2000: 1687.
Şenel E. Türk Medeni K anunu, Ankara: Seçkin Y a y ın ev i. 1997: 45.
İletişim A d re si: Dr. M. Sunay YAVUZ
Adli Tıp Kurumu Başkanlığı
Cerrahpaşa/ İSTANBUL