KARACIĞER TÜMÖRLERI Yrd.Doç.Dr.Murat Kapan Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı KARACİĞER TÜMÖRLERİNİN SINIFLANDIRILMASI A-PRİMER TÜMÖRLERİ I-Benign tümörleri 1-Hemanjioma 2-Fokal nodüler hiperplazi 3-Adenoma 4-Hamantoma 5-Anjiomyolipoma 6-Hemanjioendotelioma 7-Teratoma 8-Lipoma 9-Leiomyoma 10-Ekinokokus alveolaris II-Malign tümörler 1-Hepatose lüler karsinoma 2-Kolanjiosellüler karsinoma 3-Hepatoblastoma 4-Sarkomlar (Anjiosarkom, leiomyosarkom) B. SEKONDER (Metastatik) TÜMÖRLER HEMANJIOM-1  Otopside %10-20 oranında görülür  Kadınlarda daha sık (6:1) görülür (östrojen ilişkisi)  Dev hemanjioma >4-5cm  Tek veya çok sayıda olabilir  Kavernöz veya kapiller tip  Genelllikle asemptomatiktir  Semptomları     Bası etkisi Tromboz-ağrı Rüptür-şok bulguları, senkop Trombositopeni-kanama eğilimi HEMANJIOM-2  Karaciğerin en sık görülen selim tümörüdür  Doğumsal malformasyon olarak değerlendirilir  İnvolüsyonu ya da trombozisi halinde sıkı fibrotik kitlelerin oluşmasına sebep olur  İç yüzünde endotel ile örtülüdür, Septasyon gösterir, Kalsifiye olur  Hızlı genişleyebilir  Rüptürü son derece seyrektir HEMANJIOM-3  Kasabach-Merrit    sendromu: Trombositopeni Tüketim koagülopatisi Hemanjiom  Karaciğer fonksiyonları normaldir  Tanıda USG, BT ve MRI'den yararlanılır  Biopsi yapılmamalıdır  Tanıda belirsizlik varsa kesin tanı için lezyon çıkarılabilir  Malign dönüşüm olmaz HEMANJIOM-4  Rüptür, büyüme, Kasabach-Merrit sendromu gelişmesi halinde tedavisi gündeme gelir  Bunun dışında bası semptomları tedavi endikasyonunda önemlidir  Semptomların başka nedenlerden olmadığı ısrarla araştırılmalıdır  Cerrahi tedavide enükleasyon, rezeksiyon, transplantasyon söz konusudur  Merkezi yerleşimli olanlarda cerrahi morbidite yüksek olabilir FOKAL NODÜLER HIPERPLAZI-1  Kadınlarda ve menepoz öncesinde daha sıktır  Genel olarak soliterdir, çok sayıda olabilir  Oral kontraseptiflerin rolü hepatik adenomlar kadar değildir. Buna rağmen kontraseptifler kesilince tümörde gerileme olabilir  İyi sınırlı tümörün merkezinde ışınsal fibröz septalı ‘SKAR’ vardır, az kısmında santral skar olmayabilir.  Nonsirotik zeminden çıkar  Maliğn dönüşüm göstermez  Laparotomide tesadüfen görülebilir FOKAL NODÜLER HIPERPLAZI-2  Daha çok genç bayanlarda görülür.  Tipik karaciğer kanlanması görülmez.  Etyolojisi bilinmiyor, vasküler malformasyon gibi kabul ediliyor.  Yırtılma, kanama oldukça nadirdir  Tedavisi tanıdaki doğruluk ve semptomların varlığına bağlı  Asemptomatik hastalarda tipik radyolojik görüntü vardır, tedavi önerilmez  Tanıda tereddüt varsa eksizyon uygundur HEPATOSELÜLER ADENOMA(HA) Genç kadınlarda görülür.  Oral kontraseptiflerle ilgilidir.  Kadın/Erkek oranı 11/1'dir  Tek veya multipl (%12-30) olabilir.  10’dan fazla olunca adenomatozis adını alır.  Vakaların % 75 ‘ inde tümör çapının 10 cm’ den büyük olduğu görülür.  Histolojide çok miktarda glikojen ve yağ ihtiva eden selim hepatosit kordonlarından ibarettir.  Safra kanalları görülmez.  Kanama ve nekroz alanları vardır.  Malign dönüşüm riski görülür (iki önemli riskinden biri).  HEPATIK ADENOMA -2       HA üç klinik tabloyla ortaya çıkar. 1-Kanamaya bağlı akut karın tablosu 2-Sağ üst kadran ağrısı 3-Karında palpabl kitle En sık şikayet sağ üst kadran ağrısıdır. İntraperitoneal kanamaya sebep olabilir (%30-50) HCC'ye dönüşebilir (düşük oranda). Kanama ciddi bir komplikasyondur, hastanın ölümüne neden olabilir. Adenomlarda malign değişimi olabilir özellikle glikojen depo hastalığına bağlı adenomatosizli vakalarda malign değişim ve kanama komplikasyonu daha sıktır. HEPATIK ADENOMA-3  MR'da sınırları net, yağ veya kan kapsayan heterojen kitle görülür.  Tümör markerları normaldir.  Zemininde siroz yoktur  Tedavi; cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Fig. 70.13. Hepatocellular adenoma. A, T2-weighted MRI shows a large, heterogeneous lesion in the right liver with strong hyperintensity. B, Macroscopically, the lesion is well delineated, unencapsulated, and tan to yellow with some vascular changes. Copyright © 2007 Elsevier Inc. All rights reserved. DIĞER BENIGN SOLID TÜMÖRLER  Makrorejeneratif nodüller  Sirotiklerde görülür  malign potansiyeli vardır  HCC'den ayırmak zordur  Nodüler rejeneratif hiperplazi, 2 cm'den büyük nodüller    lenfoproliferatif hastalıklarda kollajen vasküler hastalıklarda steroid ve kemoterapi alanlarda görülür  Mezenkimal hamartomlar  Karaciğerin yağlı tümörleri (Lipom, myelolipom, anjiolipom, anjiomyolipom) KARACİĞERİN MALİGN TÜMÖRLERİ: 1-HAPATOSELLÜLER KARSİNOMA(HCC) %80-90  2-KOLANJİOSELLÜLER KARSİNOMA  3-HAPATOBLASTOMA  HEPATOSELLÜLER KARSİNOMA Karaciğer en sık rastlanan solid primer tümörüdür.  Erkeklerde 3 ila 8 kat fazla görülmektedir.  5.5-14.9/100.000 DOĞU ASYA VE AFRİKA ÜLKELERİNDE YAYGIN  Genel olarak 30 yaş üzerinde görülür.  Fibrolameller tip denen özel bir formu ise 20-30 yaş arasında sık görülür ve daha iyi seyirlidir.  ETYOLOJİ  SİROZ  VİRAL     HEPATİT B VE C OTOİMMÜN HEPATİT ALKOLİK BİLİER PRİMER BİLİER SİROZ  PRİMER SKLEROZAN KOLANJİTİS  SEKONDER BENİĞN BİLİER STENOZ   METABOLİK     HEMAKROMATOSİS WİLSON HASTALIĞI ALFA-1 ANTİTRİPSİN ENZİM EKSİKLİĞİ İDYOPATİK Seks hormonları  Alkol  Thorotrast  Aflatoksin  Yukarıdaki risk faktörlerine ek olarak HCC vakalarının %90 nının hepatit B ve C virüsleri ile ilintilidir.  PATOLOJI Karaciğerin primer kanserlerini sıklığına göre HCC, kolanjiokarsinomlar, hepatoblastoma, anjiosarkoma ve diğer sarkomlar oluşturur.  Makroskopik olarak tümör, tek dominant bir nodül veya etrafında satelit nodüller şeklinde, yada multisentrik olarak görülebilir.  KARACIĞER TÜMÖRLERINDE BELIRTI VE BULGULAR Kilo kaybı  Halsizlik  Sağ üst kadran ağrısı  Karında distansiyon  Kitle (hepatomegali)  Splenomegali  Asit  Sarılık  Paraneoplastik Bulgular (Hipoglisemi, Hiperkolesterolemi, Hiperkalsemi, Hipertroidi, vs.)  HEPATOSELÜLER KARSINOM (HCC)  Tanı  çalışmaları-1 Tümör Markırları:  AFP: HCC’li hastaların %50-75 inde AFP yüksektir.  Benign KC hastalıklarında, akut ve kronik hepatitte, sirozda yüksek olabilir.   Görüntüleme yöntemleri:  US: Rejenere nodülü erken HCC’den ayırmada zorlanır.  Ameliyatta da kullanılır.   Renkli Doppler US:  Tümörün intrahepatik portal ve hepatik venlerle ilişkisini gösterir. Kontraslı BT: çok yararlıdır  MRI:  1 cm kadar rejeneratif küçük nodülleri.  HCC ve hemanjiomdan ayırmada yararlıdır.  HEPATOSELÜLER KARSINOM (HCC)  Tanı çalışmaları-2  Biyopsi: Diğer lezyonlardan görüntüleme yöntemleri ile ayrılamıyorsa biyopsi yapılır  Eğer AFP değerleri pek yüksek ve diğer bulgular HCC’yı gösteriyorsa biopsiye gerek olmayabilir.  Biyopsi tümörün kanaması ve implantasyon yoluyla yayılmasına yardım edebilir.   Laparoskopi HEPATOSELÜLER KARSINOM (HCC)  AFP      Bulunan ilk onkofetal antijendir. HCC’den başka seminom dışı testiküler karsinomda, gebelikte annede ve fetusta yüksek değerlere ulaşır. Doğumdan sonra düşer. Değeri 10ng/ml’nin altındadır. Yarılanma ömrü 4-6 gündür. HCC şüphesiyle izlenen hastalarda AFP’nin aralıklı ölçümleri yararlı olabilir. CEA’ nın yükselmesi HCC’lerinin %32-%79 bulunur.  Ektopik hormonal sendroma bağlı eritrositoz  HCC TOMOGRAFI HEPATOSELÜLER KARSINOM (HCC)  TEDAVİ-1     HCC'nin tanısı konduktan sonra uygun tedavi planlamak için evreleme gerekir. HCC'lilerde biri tümör ve diğeri altta yatan siroz olmak üzere iki patoloji vardır. Evreleme bu iki patolojiyi de göz önüne almalıdır. Child-Pugh sınıflaması C'deki hastalar rezeksiyon için uygun değildir.  A'daki hastalar hepatektomiyi (sağ veya sol lob) tolere edebilir.  B’deki hastalar sınırdaki olgulardır.  HEPATOSELÜLER KARSINOM (HCC)  TEDAVİ-2    HCC'nin metastazları (Akciğer, kemik, periton (hilus) değerlendirilmelidir. HCC için tercih edilen tedavi rezektif cerrahidir. Ancak postoperatif dönemde karaciğer yemezliği önemli bir problemdir. Bunun için karaciğerin fonksiyonel rezerv kapasitesinin bilinmesi gerekir. Bu kapasiteyi değerlendirme şemaları vardır. HEPATOSELÜLER KARSINOM (HCC)  TEDAVİ-3  Portal hipertansiyon bulguları HCC'de biyokimyasal verilere bakılmasızın postoperatif morbidite ve mortaliteye götüren bir nedendir. Splenomegali  Sirotik görülen karaciğer  Varisler  Trombositopeni (< 100.000)      Staging (evreleyici) laparoskopi yararlı olabilir. Evreleme için birçok sistem bulunmaktadır.. Bunların hiç birinin üstünlüğü söz konusu değildir. TNM HCC için rutin olarak kullanılmaz HEPATOSELÜLER KARSINOM (HCC)-17  Cerrahi girişimler  Rezeksiyon Rezektif cerrahi girişim için karaciğer’in fonksiyonel kapasitesi tayin edilir.  Karaciğer hem ameliyatı tolere edebilmeli hem de postoperatif dönemde rejenere olabilmelidir  Sirotiklerde nonsirotiklere oranla cerrahi risk daha büyüktür.  Preoperatif portal ven embolizasyonu ve yararı?   Transplantasyon  Sirotik ve rezeksiyon şansı olmayanlarda HEPATOSELÜLER KARSINOM (HCC)  Rezeksiyondan sonra sürviyi etkileyen faktörler        Tümörün çapı Siroz Lenf nodu tutulumu Cerrahi sınırın 1 cm'den az olması Kapsül yokluğu En iyi sonuçlar tek büyük tümör rezeksiyonlarında alınır. Multifokal tümörler ve major vasküler tutulumda sonuç kötüdür. HEPATOSELÜLER KARSINOM (HCC)  Postoperatif komplikasyonlar        Kanama Sarılık Ascites Plöral efüzyon Safra fistülü Akut hepatik yetmezlik Hipoglisemi HEPATOSELÜLER KARSINOM (HCC)  Tümör Nüksü (intrahepatik metastaz)    %38-68 Zamanla artar Nükslerde rehepatektomi  Rezeksiyondan sonra 5 yıllık yaşam?  % 15-25  Morbidite: %50  Operatif mortalite: %5 altında HEPATOSELÜLER KARSINOM (HCC)  Cerrahi dışı uygulamalar  Ablatif yöntemler Şimik  Fizik  Hipertermik uygulama     Hipotermi    Radyofrekans yöntemi Laser Krioterapi: -196oC’de dondurma ve rezorpsiyon Kemoembolizasyon Hepatik arter ligasyonu HEPATOSELÜLER KARSINOM (HCC)  Fibrolamellar         tip HCC Daha çok gençlerde görülür. Siroz anamnezi yoktur. Tümör genel olarak net sınırlı ve kapsüllüdür. Santral fibrotik skar vardır (FNH ile karışır) AFP üretmez Uzun yaşam sözkonusu (Rezeksiyon sonrası) Nüks yaygındır. Olguların %80'inde görülür. Lenf nodlarının tutulumu kötü prognozu gösterir. HASTALIĞIN SEYRI Hiç tedavi edilmemiş vakaların ancak %13’ü kadarı 3 yıl kadar yaşayabilir.  Hastaların büyük kısmı semptomların başlamasından sonraki 4 ay içinde ölür.  5 cm’ den küçük tümörü olan ve rezeke edilebilen hastalarda 3 yıllık sağ kalım %79’ a kadar çıkabilmektedir.  En sık rastlanan ölüm nedeni ilerlemiş siroza veya tümörün karaciğer içinde yayılmasına bağlı karaciğer yetersizliğidir.  SEKONDER (METASTATİK) TÜMÖRLERİ Karaciğerin en sık görülen tümörleridir.  Primer olanlara oranla 20 Kat daha fazla görülür.  Ensık kolon, akciğer, pankreas, meme, mide, safra kesesi ve böbrek tümörleri metastaz yapar.  Karaciğere metastaz: 1. Portal ven yoluyla (Kolarektal kanserler) 2. Lenfatik yayılım ile (Meme ve akciğer kanserleri) 3. Hepatik arteryel yol ile (Akciğer ve melanom) 4. Direkt yayılım ile (Mide, kolon, safra kesesi ve safra yolu kanserleri)  Metastatik lezyon; primer kanserden önce, eş zamanlı (senkron) ve tedavi sonrası (metakron) ortaya çıkabilir.   Semptomlar:       Karın Ağrısı Asit Sarılık Kilo kaybı İştahsızlık Ateş Olguların yarısında hepatik nodülarite gözlenir  Serum ALP ve SGOT düzeyleri yüksektir  Serum AFP düzeyleri negatif iken, CEA düzeyleri metastatik hastalarda oldukça yüksektir.  TANI  En değerli iki yöntem:    Dinamik BT BT Portografi BT portografi karaciğer metastazlarını saptamada en duyarlı yöntemdir. (Normal karaciğer dokusu ve metastatik tümörun kanlanma paterni arasındaki farklılığa dayanır) METASTATİK KARACİĞER TÜMÖRLERİ TEDAVİSİ  Metastatik karaciğer tümörü rezeksiyonlarında; metastatik kolarektal kanserleri ilk sırayı alırken, ikinci en sık endikasyonu nöroendokrin tümör metastazları oluşturmaktadır.  Metastatik tömörlerin büyüme hızı primere oranla 5 kat daha hızlıdır. METASTATİK KARACİĞER TÜMÖRLERİ TEDAVİSİ Metastatik karaciğer tümörünün cerrahi tedaviye uygun olabilmesi için;  1-Primer tümörün cerrahi veya başka bir tedavi yöntemiyle kontrol altında olması  2-İntraabdominal veya sistemik başka metastazların olmaması  3-Karaciğerdeki lezyonların sayısının dörtten az olması veya daha çok ise bir lob’ da lokalize olması  4-Hastanın genel durumunun majör bir rezeksiyonu kaldırabilecek durumda olması 