EYLÜL 2014 DÖNEMİ 2. DENEME SINAVI
KLİNİK BİLİMLER TESTİ SORU VE AÇIKLAMALARI
Bu metinde sırasıyla Dahili Bilimler, Pediatri, Cerrahi Bilimler, Kadın Doğum soruları ve açıklamaları bulunmaktadır.
Doğru cevap: (B) Primer adrenokortikal yetmezlik
121.Tip 2 diabetes mellitus tedavisinde kullanılan
inkretinlerin etkileriyle ilgili olarak aşağıdaki
ifadelerden hangisi doğrudur?
Kolay bir Endokrinoloji vaka sorusudur.
A) Pankreastan glukagon salgısını azaltırlar.
B) Kortizol salgısını azaltırlar.
C) İnsan pankreas Langerhans adacıklarında apoptozisi
artırırlar.
D) Gastrik boşalmayı hızlandırırlar.
E) Glikozdan bağımsız bir şekilde etki gösterir.
• Halsizlik, kilo kaybı, hipotansiyon, aksiller pubik kıllarda
azalma, hiperpigmentasyon, hiponatremi, hiperkalsemi
ile tipik primer adrenal yetmezlik bulguları verilmiştir.
Tüberküloz öyküsünün de bulunması, adrenal
yetmezliğinin etiyolojisi açısından yol gösterici olmaktadır.
Bu hastada olası tanı, primer adrenal yetmezliktir. Kesin
tanı koymak için de ACTH uyarı testi yapılmalıdır.
Doğru cevap: (A) Pankreastan glukagon salgısını azaltırlar.
Son dönemin en popüler ajanı, inkretinlerle alakalı bir bilgi
sorusudur. İnkretinler pankreastan insülin salıverilmesini
artırırlar. Glukagon salıverilmesini baskılarlar.
• Tip 2 poliglandüler otoimmün sendromda, adrenal
yetmezlikle beraber otoimmün bir tiroid hastalığı ve
tip 1 diabetes mellitus görülür. Vakada bu özellikler
verilmemiştir.
İNKRETİNLER
• Adrenokortikal karsinomlar bizim karşımıza genellikle
Cushing sendromu olarak çıkarlar.
• Tip 2 diabetes mellitus tedavisinde gastrointestinal
(inkretin) hormonlar ve bunların inhibitörleri üzerinden
endojen insülin sekresyonunu artıran ajanlar mevcuttur.
Bunlar:
Ø İnkretin mimetikler: GLP – 1R (glucagon like peptide
-1 reseptör) agonistleri (exenatide, liraglutid)
Ø GIP (glucose independent peptide) analogları
Ø DPP – IV (dipeptidil peptidaz – IV) inhibitörleri
(vildagliptin, sitagliptine)
• Conn sendromu, primer hiperaldosteronizme sebep
olan bir patolojidir. Hasta hipertansiyon ile başvurur.
• Ektopik ACTH sendromunda da hiperpigmentasyon
görülür, fakat Cushing tablosu vakada beklenilir.
123. Hipofiz bezi hasarında hormonların en fazladan en aza
doğru etkilenme sırası aşağıdakilerden hangisinde
doğru olarak verilmiştir?
• GLP – 1: İnsülinotropik etkili olup, bağırsak
mukozasındaki L – hücrelerinden salgılanır. Etkisini
postprandiyal hiperglisemi üzerine gösterir. Glukozun
insülin salgılatıcı etkisini artırır. Glukoza bağımlı etki
gösterdikleri için hipoglisemiye sebep olmazlar. İnsülin
sekresyonunu ve yapımını artırır. İnsülin sekresyonunu
artırması ve glukagon salıverilmesini baskılaması
glukoza bağımlıdır. Beta hücre çoğalmasını artırıcı ve
apopitozu önleyici etkisi vardır. Subkutan olarak kullanılır.
Kilo kaybı sağlar. Bu grup ilaçlarda en önemli yan etki
bulantıdır.
A) ACTH, FSH-LH, GH, TSH
B) GH, TSH, FSH-LH, ACTH
C) GH, ACTH – LH, TSH, FSH
D) FSH – LH, ACTH, TSH, GH
E) GH, FSH-LH, TSH, ACTH
Doğru cevap: (E) GH, FSH-LH, TSH, ACTH
Dahiliye Yandal Uzmanlık Sınavı (YDUS)’nda daha önce
vurgulanan bir bilgidir.
• DPP – IV inhibitörleri: Endojen inkretinlerin (GLP-1,
GIP) yıkılmasını önler. Kilo açısından nötr etkilidir.
Progressif hipopituitarizmde öncelikle büyüme hormonu (en
çok etkilenen) ve gonadotropinler (en sık bulgu) daha sonra
TSH ve ACTH eksilir (GH>FSH-LH>TSH>ACTH>PRL).
122. Tüberküloz nedeniyle iki yıl önce tedavi edilen 39 yaşında
bir erkek hasta son 6 aydır devam eden halsizlik, kilo
kaybı ve bulantı şikâyetleriyle Dahiliye polikliniğine
başvuruyor. Yapılan fizik muayenede kan basıncı 90/
60 mmHg, aksiller ve pubik kıllanmada azalma, ağız
mukozasında pigmentasyon artışı saptanıyor. Laboratuvar
incelemelerinde serum sodyum, klor ve bikarbonat
değerleri normalden düşük, kalsiyum yüksek olarak
bulunuyor.
Hem çocukta hem de yetişkinde en çok etkilenen büyüme
hormonudur. Yetişkinlerde büyüme hormonu eksikliğinin
belirtileri silik olduğu için ilk belirtiler hipogonadizme aittir.
124. Graves hastalığı nedeniyle takip edilen bir hastada
aşağıdaki semptom ve bulgulardan hangisi diğerlerine
göre daha az görülür?
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Diyare
B) Hepatomegali
C) Kilo kaybı
D) Tiroid bezinde üfürüm
E) Dispne
A) Tip 2 poliglandüler otoimmün sendrom
B) Primer adrenokortikal yetmezlik
C) Adrenokortikal karsinom
D) Conn sendromu
E) Ektopik ACTH sendromu
Doğru cevap: (B) Hepatomegali
48
ATRİYAL FİBRİLASYON RİSK FAKTÖRLERİ:
Hastalıklarda görülen bulguların görülme sıklıklarıyla ilgili
son dönemde sorular yer almaktadır. Graves hastalığı ile
ilgili bir yorum sorusu…
• İleri yaş
• Kapak hastalıkları(MS, MY)
Tirotoksikozlu bir hastada görülen semptom ve bulguların
görülme sıklıkları tabloda verilmektedir. En sık semptom
sinirlilik, en sık bulgu taşikardi ve diffüz guatrdır.
• Kalp yetmezliği
• Hipertiroidizim
• Diabetes mellitus, hipertansiyon
Tablo (Soru 124): Tirotoksikozlu hastalarda
semptom ve fizik bulguların sıklığı
Klinik olarak hastaların hepsi semptomatik değildir. Hastalar
semptomatik olduklarında genellikle çarpıntı, terleme,
halsizlik, hafif nefes darlığı gibi şikâyetlerle başvururlar.
Semptomlar
Tanı amaçlı olarak EKG ve EKO yapılır. EKG da düzensiz
ritim vardır. P dalgaları gözlenmez, R-R aralıkları eşit değildir.
EKO da kalp boşlukları değerlendirilir.
Sinirlilik....................................%99
Terlemede artışı ......................%90
Sıcağa aşırı hassasiyet...........%90
Çarpıntı ...................................%90
Yorgunluk................................%90
Kilo kaybı ................................%85
Dispne.....................................%75
İştah artışı ...............................%65
Göz şikayetleri ........................%55
Bacaklarda şişme ...................%35
Hiperdefekasyon.....................%30
Diyare .....................................%20
Anoreksia................................%10
Konstipasyon ..........................%5
Kilo alma .................................%2
Atriyal fibrilasyonlu hastalarda
komplikasyon arteriyel embolidir.
gözlenen
en
önemli
Tedavide akut AF ile gelen bir hastada hız kontrolü
sağlanmalıdır. Hız kontrolü ile birlikte antikoagülan tedavi
açısından değerlendirme yapılmalıdır. Eğer hastanın AF’si 48
saatten daha uzun süreli var ve stroke açısından risk faktörleri
taşıyorsa IV heparin ile antikoagülasyon tedavisi başlanmalı,
sonrasında INR 2-3 arasında olacak şekilde warfarin tedavisi
eklenmelidir.
Akut AF’yi sonladırmak için farmakolojik ya da nonfarmakolojik kardiyoversiyon işlemi yapılır.
Farmakolojik kardiyoversiyon için ibutilid tedavisinin,
amiodarone ve prokainamide göre daha etkili olduğu
gösterilmiştir.
Fizik Bulgular
Digoksin, akut AF’de tek başına
antiaritmiklere ilaveten eklenmektedir.
Taşikardi..................................%100
Guatr.......................................%100
Deri değişiklikler......................%95
Tremor ....................................%95
Tiroid üzerinde üfürüm............%75
Göz belirtileri...........................%70
Atriyal fibrilasyon.....................%10
Splenomegali ..........................%10
Jinekomasti.............................%10
Hepatomegali..........................%5
kullanılmaz;
diğer
126. Yirmi bir yaşında futbol oynayan erkek hasta efor sonrası
açığa çıkan göğüs ağrısı şikâyeti ile başvuruyor. Hastanın
ara ara baş dönmesi ve senkop ataklarının olduğu
öğreniliyor. Fizik muayenede aort odağında kreşendo
dekreşendo tarzında 2/6 dereceden sistolik ejeksiyon
üfürüm alınıyor. Üfürümü valsalva manevrası ile artıyor;
boyna yayılım göstermiyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
125. Akut atriyal fibrilasyonu sinüs ritmine çevirmede
aşağıdaki ajanlardan hangisi en etkilidir?
A) Aort stenozu
B) Mitral yetmezliği
C) Ventriküler septal defekt
D) Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati
E) Aort koarktasyonu
A) Amiodaron
B) Propafenon
C) İbutilid
D) Prokainamid
E) Digoksin
Doğru cevap: (D) Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati
TUS’un vazgeçilmez konusu İHSS yeni ismiyle hipertrofik
obstruktif kardiyomiyopati (HOKMP).
Doğru cevap: (C) İbutilid
YDUS’de sorulan zor bir soru…
HOKMP’de aort stenozundakine benzer klinik ve fizik
muayene bulguları vardır. Aort stenozundan farklı olarak
sistolik ejeksiyon üfürüm boyna yayılmaz. Venöz dönüşü
azaltan manevralar ile üfürüm şiddetlenir. Diğer sistolik
ejeksiyon üfürümü yapan hastalık aort koarktasyonudur. Bu
hastalarda arcus aortada sol subklavian arterin distalinde bir
darlık vardır. Bundan dolayı bu hastalarda tansiyon-nabız
farkı vardır. Ayrıca sistolik ejeksiyon üfürümü sırta yayılır. VSD
ve mitral yetmezliğinin üfürümü pansistolik üfürüm.
Atriyal fibrilasyon (AF) en sık gözlenen kronik aritmidir. Hızlı,
düzensiz atriyal aktivasyon vardır. Hızlı atriyal aktivasyona
ventrikül yanıtı da oldukça düzensizdir. Kalp hızı dakikada
120-160 arasında değişmekle beraber bazı hastalarda
dakikada 200 ve üzerine çıkabilmektedir. AF görülme sıklığı
yaşla beraber artmaktadır.
49
127. Aort yetmezliğine bağlı gelişen mitral stenoz üfürümü
aşağıdakilerden hangidir?
128. Miyokard infarktüsü geçiren bir hastanın kanında en
erken yükselen enzim aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kreatin kinaz-MB
B) Yağ asidi bağlayıcı protein
C) Kardiyak troponin-I
D) Kardiyak troponin-T
E) Miyoglobin
A) Carey-Coombs üfürümü
B) Austin Flint üfürümü
C) Dock üfürümü
D) Gibson üfürümü
E) Rytand üfürümü
Doğru cevap: (B) Austin Flint üfürümü
Doğru cevap: (A) Kreatin kinaz-MB
Özel üfürümlerle ilgili güzel bir soru. TUS’ta her zaman
üfürümler spot olarak sorulabiliyor. Muhtemel soru
olarak da Austin Flint üfürümünü söyleyebiliriz.
Dikkat gerektiren güzel bir soru. Soruda enzim denmiş…
Bu soru da benzer bir şekilde TUS’ta sıkça sorulan
sorulardan bir tanesi...
• Triküspid darlığı üfürümü: 4-5. interkostal aralığın
sternal kenara yakın kısmında duyulur.
MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE ARTAN
BELİRTEÇLER
• Carey-Coombs üfürümü: En iyi apekste işitilir. Akut
romatizmal ateşte duyulan mitral valvulitisine bağlı
Carey-Coombs üfürümü de middiyastolik rulman
özelliğindedir.
1) Kreatin kinaz (CPK): İnfarktüsten 4- 6 saat sonra yükselir.
48-72 saatte normale döner. Miyokard infarktüsü için en
spesifik enzim kreatin kinaz-MB (CK-MB)’dir.
Ø CPK - MM: İskelet kası
Ø CPK - MB: Kalp kası
Ø CPK - BB: Beyin ve böbrekte
• Austin Flint üfürümü: Normal, fakat erken kapanan
kapaktan kan akımının geçmesini ifade eder. Aort
yetmezliğinde mitral kapak erken kapanır, devam eden
AV akım daralmış açıklıktan geçer ve bu üfürüme Austin
Flint üfürümü denir.
2) AST veya SGOT: 12 saat sonra yükselir. 72-96 saatte
normale döner.
• Rytand üfürümü: AV tam blokta duyalan diyastolik
üfürümdür.
3) Laktat dehidrogenaz (LDH): 24 saat sonra yükselir.
7 gün sonra normale döner.
Ø LDH1 / LDH2: Miyokard zedelenmesi lehine bir
bulgudur.
Ø LDH1: daha çok kalpte
Ø LDH2: eritrositlerde, meninkslerde ve kaslarda
Ø LDH3: akciğerlerde
Ø LDH4: kaslarda ve karaciğerde
Ø LDH5: sadece karaciğerde
• Dock üfürümü: Sol anterior desendan koroner arterin
yüksek dereceli darlığına bağlı 2-3. interkostal aralıkta
duyulan diyastolik üfürüme verilen isimdir.
• Brahman belirtisi: AV fistüllerde fistül üzerine basılınca
nabız hızındaki yavaşlamaya denir.
• Mens-Lerman belirtisi: Hipertiroidili hastalarda duyulan
çıtırtı sesidir.
• Gibson üfürümü: AV fistül ve PDA’da duyulan devamlı
üfürümün adıdır.
4) Troponinler (Troponin T ve I): Troponinlerin, miyokard
infarktüsü tanısında üstünlüğü, küçük akut MI’de, CKMB normal iken artmasıdır. Küçük infarktları göstermek
açısından daha güvenilirdir. Troponinlerden tropoin I
troponin T’ye göre kalbe daha özgündür.
5) Miyoglobin: MI’da ilk yükselen belirteçtir. İlk saatte
yükselir.
Şekil (Soru 128): İnfarkt sonrası saatler
50
129. Aşağıda verilen nabız tiplerinden hangisi atriyal
fibrilasyonun özgün bulgusudur?
131.Latent tüberküloz infeksiyonu tanısında kullanılan yeni
testler aşağıdaki sitokinlerden hangisinin ölçümü ile
ilişkilidir?
A) Pulsus alternans
B) Pulsus paradoksus
C) Pulsus defisit
D) Corrigan nabız
E) Pulsus celer et altus
A) TNF-alfa
B) İnterferon-gama
C) İnterlökin-10
D) İnterlökin-2
E) İnterferon-alfa
Doğru cevap: (C) Pulsus defisit
Doğru cevap: (B) İnterferon-gama
• Pulsus celer: Aort yetmezliği, hipertiroidi, PDA
Tüberküloz basili ile karşılaşmayı gösteren yeni bir
tanı yöntemi olan Quantiferon Kan Testi güncel olması
nedeniyle beklenen sorudur…
• Corrigan nabız: Aort yetmezliği, AV blok, sinüs
bradikardisi
• Pulsus bisferiens: Hipertrofik kardiyomiyopati,
hiperkinetik durumlar
QUANTİFERON KAN TESTİ:
• Dikrotik nabız: Dilate kardiyomiyopati, tamponad,
hipovolemik şok
Latent Mycobacterium tuberculosis infeksiyonunun
teşhisinde in-vitro olarak kullanılan bir tam kan testidir.
Mycobacterium tuberculosis’e maruz kalarak sensitize olan
T hücrelerinin salgıladıkları interferon – gama (IFN-γ)’nın
ölçümüne dayanmaktadır. Latent tüberküloz infeksiyonunu
en iyi gösteren tanı testidir. Aktif infeksiyonu göstermede
kullanılmaz.
• Pulsus defisit: Atriyal fibrilasyon
• Pulsus paradoksus: Kalp tamponadı, konstriktif
perikardit, aşırı şişmanlık, gebelik, emboli, şok
130.Aşağıdakilerden hangisinde bronkoalveoler sıvıda
CD4/CD8 oranı azalmıştır?
A) Sarkoidoz
B) Tüberküloz
C) Asbestoz
D) Lenfanjiyomiyomatozis
E) Hipersensitivite pnömonisi
132. Aşağıdakilerden hangisi KOAH fizyopatolojisinde ön
planda yer almaz?
A) CD8 T hücreler
B) Nötrofiller
C) Bronş mukoza hiperplazisi
D) Fibroblastlar
E) Makrofajlar
Doğru cevap: (E) Hipersensitivite pnömonisi
Bronkoskopik değerlendirme sırasında bronkoskoptan 150200 mL sıvı verilerek distal hava yollarından aspire edilen bu
sıvının sitopatolojik değerlendirilmesi, bronkoalveoler lavaj
olarak tanımlanır. Lavaj sıvısında normalde %95 makrofaj, %
5-10 lenfosit, % 1-5 civarında nötrofil saptanır. Bu dağılımda
değişikliklerin saptanması, akciğeri tutan hastalıklar hakkında
önemli ipuçları verebilir. Örneğin interstisyel akciğer
hastalıklarında CD8 T lenfositler artarken, sarkoidozda
CD4 T lenfositlerin artışı ayrıcı tanıda yardımcıdır.
Hipersensitivite pnömonisinde CD4/CD8 oranı azalmıştır.
Doğru cevap: (D) Fibroblastlar
KOAH fizyopatolojisinde ve oluşan inflamasyonda ön
planda ve ilk aşamada rol alan hücreler şunlardır:
• CD8 T hücreler
• Nötrofiller
• Bronş mukoza hiperplazisi
• Makrofajlar
KOAH‛taki kaşeksiden sorumlu en önemli sitokin TNF-α‛dır.
KOAH patogenezindeki en önemli sitokinler interlökin-6 ve
interlökin-8‛dir.
Tablo (Soru 131): Lenfositik alveolitle giden
akciğer hastalıklarında ayırıcı tanı
CD4/CD8 ARTAN
DURUMLAR
• Sarkoidoz
• Berilyoz
• Asbestoz
• Crohn hastalığı
• Romatoid artrit
CD4/CD8
NORMAL
Fibroblastlar daha çok interstisyel akciğer hastalığı ileri
evresinde ön plandadırlar.
CD4/CD8
AZALMIŞ
• Tüberküloz
• Hipersensitivite
• Lenfanjiyolei
pnömonisi
omiyomatozis • Bronşiolitis obliterans
organize pnönmoni
(BOOP)
• Slikozis
• İlaca bağlı interstisyel
akciğer hastalığı
• HIV infeksiyonu
133. Aşağıdakilerden hangisi kompresyon atelektazisinin
en sık sebebidir?
A) Pulmoner emboli
B) Kalp yetmezliği
C) Akciğer kanseri
D) Pnömoni
E) Mediastinit
Doğru cevap: (B) Kalp yetmezliği
51
ATELEKTAZİ
En sık konjestif kalp yetmezliğinde meydana gelir.
Akciğerin kollabe olan bölümü 1/10’a ulaşıncaya kadar dansite
artışı görülmez. Özellikle pnomotoraksa bağlı olan olgularda
artan radyolusensinin de katkısı vardır. Bronşlarda kollaps
olmadığından dolayı hava bronkogramları görülür.
Alveoler yapının kollabe olması sonucunda hava boşluklarında
genişleyebilme yeteneğinin azalması ile ilişkilidir. Alveoler
ventilasyon kaybının yanı sıra perfüzyon defekti de eşlik eder;
sonuçta hipoksi meydana gelir.
MİKROATELEKTAZİ (ADEZİV ATELEKTAZİ)
Atelektazi etiyolojik nedenleri ve yapısal olarak dört ana
başlık altında ele alınır.
Mikroatelektazi
(non-obstrüktif
atelektazi)
sürfaktan
yetersizliği sonucunda akciğerin periferik hava yollarında ve
alveollerde meydana gelir. Yenidoğan RDS, akut radyasyon
pnömonisi, viral pnömonilerde ve bazen de koroner
by-pass cerrahisi sonrası meydana gelir. Özellikle
diyafragmaya paralel lineer dansiteler şeklinde karşımıza
çıkar. Sıklıkla akciğer bazallerinde meydana gelir.
REZORBSİYON ATELEKTAZİSİ
(OBSTRÜKTİF ATELEKTAZİ):
Pulmoner emboli sonucunda ventilasyon devam ederken
perfüzyon defekte uğrar (ölü boşluk ventilasyonu).
Ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu hipoksinin en önemli
nedenidir. Tip 2 pnömositler etkilendiğinde sürfaktan sentezi
azalır ve mikroatelektazi ortaya çıkar.
KONTRAKSİYON ATELEKTAZİSİ
(SKATRİZASYON ATELEKTAZİSİ):
Şekil (Soru 133/1): Rezorbsiyon atelektazisi
Hava yolu obstrüksiyonu sonucunda havanın distal hava
yollarına ulaşmasının engellenmesi sonucunda meydana
gelir. Genellikle cerrahi operasyonlardan sonra meydana
gelen mukus veya mukopürülan tıkaçlar sonucunda
meydana gelir. Bu durumda distal hava yollarındaki hava
absorbe olur ve yavaş yavaş akciğerler kollabe olur. Hava
distal hava yollarından 18-24 saat sonra absorbe edilir.
KOMPRESYON ATELEKTAZİSİ:
Şekil (Soru 133/3): Kontraksiyon atelektazisi
Atelektaziler genel kural olarak reversibl akciğer
lezyonlarıdır. Ancak bu durumun tek istisnası, kontraksiyon
atelektazisidir. Lokalize veya generalize olabilir. Lokalize form
tüberkülozda akciğer apeksinde meydana gelir. Genaralize
form ise akciğerin tümünü kapsamaktadır. Generalize form
sıklıkla idiopatik pulmoner fibrozise eşlik eder.
134. Ateş, öksürük ve solunum sıkıntısı nedeni ile değerlendirilen
bir ilik nakli hastasının akciğer tomografisinde üç adet
nodül tespit ediliyor. Serum ve bronkoalveoler lavajında
bakılan galaktomannan antijen testleri pozitif bulunuyor.
Bu aşamada hastaya başlanması gereken en uygun
tedavi aşağıdakilerden hangisidir?
Şekil (Soru 133/2): Kompresyon atelektazisi
A) Flukonazol
C) Meropenem
Pasif atelektazi olarak da adlandırılır. Plevral aralıkta sıvı,
kan veya havanın birikimi ve bunun sonucunda akciğer
parankiminin basıya uğraması sonucunda meydana gelir.
B) Vankomisin
D) Vorikonazol
E) Asiklovir
Doğru cevap: (D) Vorikonazol
52
• Özefagus grafisinde mideden geriye doğru baryum
kaçağının gösterilmesi tanıda yardımcıdır.
İmmün sistemi baskılanmış bir hastada nodül şeklinde
akciğer infiltratları, özellikle etrafında buzlu cam görünümü
de mevcutsa, ön planda invazif aspergillozu düşündürür,
bunu destekelmeye yönelik yapılacak en spesifik test
ise galaktomannan antijen testidir. Test hastamızda
pozitif bulunmuştur. Hastada kesin tanı ancak biyopsi ile
konulabilecektir; ancak nodüler görüntü ve galaktomannan
antijen pozitifliği yüksek olasılılıkla hastada aspergillozu
desteklemektedir.
• Gastroözefagiyal sintigrafi radyoaktif işaretli bir
maddeyi besinlerle vererek, daha sonra özefagusta
bu maddenin tutulumunu araştıran ve reflü tanısı için
kullanılan bir testtir.
• Bernstein testi (asit-perfüzyon testi) özefagus alt
ucuna nazogastrik tüp ile asit damlatılarak semptomların
reflü kaynaklı olup olmadığını araştıran basit bir testtir;
ancak pratikte kullanılmamaktadır.
İnvaziv aspergillozda ilk tercih olarak vorikonazol ya da
amfoterisin-B kullanılır. Flukonazolun Aspergillus gibi küf
mantarlarına etkinliği yoktur.
• Manometri ile alt özefagus sfinkteri ölçülerek reflü
tanısında faydalı veriler elde edilebilir.
• Reflü tanısında en duyarlı yöntem özel olarak geliştirilmiş
kateterler yardımıyla özefagus alt uç pH’sının
ölçülmesi ve izlenmesidir. Ancak pratik bir test değildir
ve belli merkezlerde uygulanabilir.
135.Ventilatör ilişkili pnömoni nedeni ile karbapenem ve
kinolon kombinasyonu almakta olan hastada yeniden ateş,
solunum parametrelerinde bozulma, sekresyon artışı ve
akciğer grafisinde yeni infiltratlar saptanıyor.
• Endoskopi direkt olarak reflüyü göstermez, ancak
özefagus alt uç sfinkteri hakkında indirekt fikir verir ve
reflüye bağlı mukozadaki değişiklikleri göstererek tanıda
yardımcı olur.
Alınan solunum sekresyonu örneklerinde
Acinetobacter baumannii kompleks üremesi bildirilen
hastanın empirik tedavisinde en uygun seçenek
aşağıdakilerden hangisidir?
@
Bentiromid testi pankreas yetersizliği tanısı için en
kolay ve spesifik testtir. Bentiromide, paraaminobenzoik
asit ve sentetik peptidin bileşimidir. Aradaki bağ sadece
pankreatik kimotiripsin ile yıkılır. Azlığı pankreas
ekzokrin yetmezliğini düşündürür. Bentiromid testinin
reflü ile bir ilişkisi yoktur.
A) Kolistin intravenöz ve inhaler
B) Almakta olduğu tedaviye tobramisin inhaler eklenir.
C) Piperasilin/tazobaktama geçilir.
D) Trimetoprim/sülfametoksazol eklenir.
E) Tedavi değişikliği yapmaya gerek yoktur.
Doğru cevap: (A) Kolistin intravenöz ve inhaler
Günümüzde yoğun bakımlarda Acinetobacter türlerine bağlı
pnömoni çok sık görülmektedir ve genelde geniş spektrumlu
beta laktam antibiyotiklere dirençlidir. En etkili ajan
kolistindir, genelde yanına beta laktam ya da aminoglikozit
eklenmesi sinerjistik etki göstermektedir. Dirençli olsa da
meropenemin kolistinin yanına eklenmesi önerilen bir başka
kombinasyondur.
137.Kronik pankreatit tanısında kullanılan, duyarlılığı
ve özgüllüğü yüksek olan test aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Fekal elastaz tayini
B) Fekal kimotripsin tayini
C) Sekretin stimülasyon
D) Kantitatif fekal yağ miktarı tayini
E) Serum tripsinojen düzeyi tayini
136.Kırk yaşında bir erkek hasta son 3 aydır günde 3-4 defa
olan substernal yanma ve regürjitasyon yakınması ile
başvuruyor ve fizik muayene normal saptanıyor.
Doğru cevap: (C) Sekretin stimülasyon
KRONİK PANKREATİT
Kronik pankreatit asıl olarak orta yaşlı alkolik erkekleri
etkiler. Hemen bütün hastalarda karın ağrısı vardır. Hastaların
%50’sinde akut pankreatit atakları görülür ve her atak
pankreas hasarının biraz daha artmasına neden olur.
Ancak hastaların %35’inde akut atak olmaksızın yavaşça
artan kronik ağrı olur. Geri kalan kısmında ise ağrı yoktur,
ancak diyare vardır. Ağrının nedeni, pankreatik kanallardaki
basınç artışı veya direkt olarak pankreatik ve peripankreatik
sistemlerin inflamatuvar prosesinden etkilenmesidir. Ağrı öne
eğilmekle azalır. Hastaların yaklaşık 1/5’i kronik olarak opiat
analjezik kullanırlar.
Aşağıdaki yöntemlerinden hangisi bu hastanın
araştırılmasında seçilecek bir tanı yöntemi değildir?
A) Bernstein testi
B) Bentiromid testi
C) Baryumlu özefagus grafisi
D) Manometri
E) Gastroözefageyal sintigrafi
Doğru cevap: (B) Bentiromid testi
Klinik olarak güncel olduğu için tekrar gündeme
getirdiğimiz ve klinik yaklaşımın sorulduğu bir soru...
Hastanın tipik reflü ile uyumlu yakınmaları vardır.
Gastroözefagiyal reflü hastalığından şüphelenilen bir
vakada öncelikle özefagus grafisi çekilmesi önerilir.
Ayrıca, çok basit bir dikkat gerektiren sorudur:
Bentiromid mi? Bernstein mi?
Kilo kaybı sıktır ve iştahsızlık postprandiyal ağrı nedeniyle
yemekten kaçınma, malabsorbsiyon ve/veya diyabet ile
birlikte görülür. Ekzokrin dokunun %90’ından fazlası hasara
uğradığında steatore görülür. Protein malabsorbsiyonu ise
ancak çok ilerlemiş vakalarda görülür. Hastaların %30’u
diyabetiktir, fakat kronik kalsifik pankreatitli olanlarda bu
miktar %70’e yükselir. Hastaların az bir kısmında splenik ven
trombozu ve buna bağlı gastrik varisler görülebilmektedir.
53
TANI:
139.Aşağıdaki hastalıklardan hangisi zoonotik bir
infeksiyon değildir?
1. Sekretin ve kolesistokinin provakasyon testi: En
sensitif testtir. Sekretin ve kolesistokinin verilince
pankreas enzim sekresyonu artmıyorsa kronik pankreatit
lehine önemli bir bulgudur.
A) Bruselloz
B) Kırım Kongo Kanamalı Ateşi
C) Lyme hastalığı
D) Lejyoner hastalığı
E) Batı Nil Ateşi
2. Bentiromid testi: Pankreas yetmezliğinde tanı
koydurucu bir testtir. Sadece pankreas yetmezliğinde
bozulur.
Doğru cevap: (D) Lejyoner hastalığı
3. Serum lipaz ve amilaz: Tanı değeri yoktur. Düşük veya
normaldir.
Zoonoz hayvanlardan insanlara bulaşan hastalıklar için
kullanılan terimdir.
4. Schilling testi: Evre 4 Schilling testinde bozukluk
vardır.
• Bruselloz: Koyun, keçi ve sığır sütünden bulaşan
Brucella türlerine bağlı olarak gelişir.
5. Direkt grafi: Kalsifikasyon görülebilir.
• Kırım Kongo Kanamalı Ateşi: Kene ısırması ile
bulaşır.
• Lyme hastalığı: Kene ısırması ile bulaşır.
138.Gebelik kolestazı tanısında aşağıdaki testlerden
hangisinin yükselmesi tanısaldır?
• Lejyoner hastalığı: Legionella pneumophila’ya
bağlı atipik pnömoni etkenidir. Bekletilmiş suların
inhalasyonuyla bulaşır. Hayvanlardan ya da insanlardan
bulaşmaz.
A) Gama glutamil transferaz (GGT)
B) Alkalen fosfotaz (ALP)
C) 5’ nükleotidaz
D) Alanin transaminaz (ALT)
E) Laktat dehidrogenaz (LDH)
• Batı Nil Ateşi: Kargalarla taşınır, Culex pipiens
sivrisinekleri tarafından bulaştırılır.
Doğru cevap: (A) Gama glutamil transferaz (GGT)
140. Bartter sendromlu bir hastada aşağıdakilerden hangisi
görülmez?
Bu soru ile, bu sınavın 50. sorusunda vermek istenen
bilgiyi de pekiştirmiş oluyoruz.
• Alanin transferaz (AST) ve aspartat transaminaz
(ALT): Transaminazlar içerisinde karaciğere özgün
olan ALT’dir. ALT sitoplazmik bir enzimdir. Plazmada
yükselmesi karaciğer hasarının göstergesidir.
A) Dehidratasyon
B) Hipopotasemi
C) Üriner sistem taş hastalığı gelişimine yatkınlık
D) Metabolik alkaloz
E) Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi aktivasyonuna
bağlı hipertansiyon
• Laktat dehidrogenaz (LDH): LDH’nın 5 izoenzimi vardır.
LDH-5 karaciğere özgüdür. Hepatosit hasarı ile giden
durumlarda LDH artar.
Doğru cevap: (E) Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi
• Alkalen fosfataz (ALP): Değişik organ ve dokulardan
kaynaklanabilir. Bunlar:
Ø Hepatobiliyer sistem: Hepatosit, safra kanalikülleri,
safra kanalı epitelinde bulunur.
Ø Kemik (osteoblast): Kemik kaynaklı ALP
yüksekliğinin en sık nedeni kemiğin Paget
hastalığıdır.
Ø İnce bağırsak mukoza hücreleri: İskemik bağırsak
hastalıklarında artar.
Ø Plasenta: Gebelerde yüksektir.
Ø Lökosit: KML ve paroksismal noktürnal
hemoglobinüride düşer. Diğer lökositozlarda artar.
Ø Böbrek proksimal tüp epiteli: Metabolize olmadığı
için kronik böbrek yetmezliğinde artar. Multipl
miyelomda Fanconi sendromu geliştiği zaman da
artabilir.
aktivasyonuna bağlı hipertansiyon
Tübüler patolojiler içinde önemli bir lezyon olan Bartter
sendromunun klinik ve laboratuvar özelliklerinin
hatırlanmasını gerektiren bir bilgi sorusu.
Bartter sendromu, Henle kulpunun çıkan kolunda yer alan
Na-2Cl-K transport sisteminin genetik, konjenital defektidir.
Bu transport sisteminin bozulan fonksiyonu, medulla
hipertonisitesinin kaybına ve şiddetli poliüri ve renal tuz ve
sıvı kaybına yol açmaktadır. Eşlik eden diğer anormallikler,
hipopotasemi,
metabolik
alkaloz,
hipomagnezemi,
hipokalsemi, hiperkalsiüri ve buna bağlı nefrolitiazis, renal
PGE2 ve PGI2 sentezinde artış ve renin-anjiyotensinaldosteron sistemi aktivitesinde belirgin artışa rağmen
paradoksik olarak normotansiyon varlığıdır.
• Gamaglutamil transferaz (GGT): Kolestazın en
sensitif göstergesidir. Gebelik kolestazında seviyesi
yüksektir. Normal gebelikte diğer kolestaz testleri zaten
yüksek olabilir.
• ALP ve 5’ nükleotidaz: Gebelikte yükselir, bu nedenle
kolestaz göstergesi olarak kullanılamazlar.
54
141.Uzun yıllardır devam eden kronik bronşit ve tip 2 diabetes
mellitus sorunları olan hasta dispne, siyanoz, şuur
bulanıklığı sorunları nedeniyle hastaneye yatırılıyor. Oda
havası solurken alınan ilk arteriyel kan gazı örneğinde
pH: 7,25, pCO2: 67 mmHg ve HCO3: 22 mEq/L olarak
bulunuyor.
Çocuk yaş grubunda nefrotik sendromun en önemli nedeni
minimal değişiklik hastalığı olduğundan ve bu lezyon
glukokortikoidlere çok iyi cevap verdiğinden, bu yaş
grubunda nefrotik sendrom kliniğinin belirlenmiş olması ilk
anda bir renal biyopsi endikasyonu ortaya koymamaktadır.
Olguda glukokortikoid cevapsızlığı belirlenmesi ise renal
biyopsi endikasyonu olarak değerlendirilmektedir.
Hastada mevcut asit-baz bozukluğu aşağıdaki
seçeneklerden hangisinde doğru olarak verilmiştir?
Benzer şekilde, klasik öykü ve klinik özellikleri ile gelişen
nefrit tablosuna eşlik eden geçirilmiş streptokok infeksiyonu
serolojik kanıtları, ilk olası tanı olarak akut poststreptokoksik
glomerülonefriti işaret ettiğinden ve bu hastalıkta %99 1
– 2 ay içinde spontan rezolüsyon kural olduğundan (en iyi
prognozlu glomerülonefrit), bu olgularda da inisiyal olarak
böbrek biyopsisi endikasyonu bulunmamaktadır. 1 – 2 aylık
süre içinde, klinik ve laboratuvar iyileşme belirlenmediği ve/
veya kompleman düzeyleri normale dönmediği takdirde renal
biyopsi endikasyonu oluşmaktadır.
A) Kompanse respiratuvar asidoz
B) Kompanse respiratuvar alkaloz
C) Dekompanse respiratuvar asidoz
D) Dekompanse respiratuvar alkaloz
E) Dekompanse metabolik asidoz
Doğru cevap: (C) Dekompanse respiratuvar asidoz
Asit – baz metabolizması ile ilgili temel kavramların ve
KOAH alevlenmesinin klasik olarak ortaya çıkardığı
AKG ve asit – baz metabolizması anormalliklerinin
hatırlanmasını gerektiren bir olgu sorusu.
143.Aşağıdaki sıvı-elektrolit ve asit-baz anormalliklerinden
hangisi akut böbrek yetmezliğinin oligürik-anürik
döneminin özelliklerinden değildir?
Olgunun pH değerinin 7,25 oluşu (N: 7,35 – 7,45) bir
asidozu, pCO2 basıncının 67 mmHg olarak tespit edilmiş
olması (N: 37 – 45 mmHg) respiratuvar bir asidozu ve HCO3
konsantrasyonunun 22 mEq/L olması (N: 22 – 26 mEq/L)
mevcut respiratuvar asidoz için beklenen metabolik (renal)
kompansasyonun gerçekleşmemiş olduğunu (dekompanse
respiratuvar asidoz) ortaya koymaktadır. Ağır KOAH
alevlenmeleri sırasında arteriyel kan gazı analizi tipik olarak
hipoksi, hiperkapni ve respiratuvar tipte bir asidozun varlığını
göstermektedir.
A) Hipermagnezemi
B) Anyon açığı normal metabolik asidoz
C) Hipokalsemi
D) Hiperpotasemi
E) Hiponatremi
Doğru cevap: (B) Anyon açığı normal metabolik asidoz
Akut böbrek yetmezliğinin klasikleşmiş sıvı-elektrolit ve
asit-baz anormalliklerinin hatırlanmasını gerektiren bir
bilgi sorusu.
142.Aşağıda verilen klinik durumlardan hangisinde
öncelikli olarak böbrek biyopsisi yapma zorunluluğu
yoktur?
AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ DURUMUNDA
BELİRLENEN KLASİK SIVI-ELEKTROLİT VE ASİTBAZ ANORMALLİKLERİ:
A) Sistemik lupus eritematozus tanılı hastada idrar
sediment anormalliğinin belirlenmesi
B) Transplante böbrekte ortaya çıkan fonksiyon
bozukluğu
C) İdrar sediment anormalliği ile hızlı ilerleyen renal
fonksiyon bozukluğu beraberliği
D) Erişkin hastada nefrotik sınırda proteinüri varlığı
E) Çocuk hastada nefrotik sendrom gelişmesi
1) Hipervolemi ve eşlik eden hiponatremi
2) Hiperpotasemi
3) Hiperfosfatemi ve hipokalsemi
4) Hipermagnezemi
5) Anyon açığı artmış metabolik asidozdur.
Aynı anormallikler, kronik böbrek hastalığının
gerektiren son döneminde de mevcuttur.
Doğru cevap: (E) Çocuk hastada nefrotik sendrom gelişmesi
Böbrek biyopsisi endikasyonlarının ve glomerüler
hastalıklar olmalarına rağmen klasik olarak ilk anda renal
biyopsi endikasyonunun bulunmadığı iki patolojinin
hatırlanması gereken bir bilgi sorusu.
diyaliz
144.Akut faz reaktanları, klinikte daha çok hangi amaçla
kullanılmaktadır?
BÖBREK BİYOPSİSİ ENDİKASYONLARI:
A) Tedaviye yanıtın belirlenmesinde
B) Komplikasyonları saptamada
C) Ayırıcı tanıda
D) Tanı koymada
E) Prognozun belirlenmesinde
1) Serolojik olarak teşhis edilemeyen hızlı ilerleyen
glomerülonefrit (RPGN) tabloları (C seçeneği)
2) Sebebi bilinmeyen nefrotik sendromlar (erişkin hasta) (D
seçeneği)
3) Transplante böbrekte rejeksiyon tanısı (B seçeneği)
Doğru cevap: (A) Tedaviye yanıtın belirlenmesinde
4) Sebebi açıklanamayan ve/veya 4 haftadan uzun süren
akut böbrek yetmezliği
5) Tübülointerstisyel hastalık
Daha önce Dahiliye Yandal Uzmanlık Sınavı’nda
sorgulanmış, direkt günlük pratiği sorgulayan bir
sorudur.
6) Sistemik hastalıklarda (SLE, vaskülitler vb.) böbrek
tutulumu (A seçeneği)
Akut faz reaktanlarının, klinikte en fazla yarar sağladığı nokta
tedaviye yanıtın takibidir.
55
ROMATOLOJİDE KULLANILAN AKUT FAZ
REAKTANLARI
kaşıntı ve sarılıktan oluşmaktadır. Primer sklerozan kolanjit
özellikle inflamatuvar bağırsak hastalığı varlığında kronik
kolestazlı olgularda düşünülmelidir. Yüksek serum ALP
düzeylerien önemli laboratuvar bulgusudur. Transaminazlar
normalin 3-4 katından daha az olarak hemen daima
yüksektir.
• Pozitif akut faz reaktanları: İnflamasyon anında serum
seviyeleri nonspesifik olarak yükselir.
• Negatif akut faz reaktanları: İnflamasyon anında serum
düzeyleri nonspesifik olarak azalır. Hastalığın tanısı değil,
takibinde kullanılır.
Tablo (Soru 145): Primer biliyer siroz ve primer
sklerozan kolanjitin karşılaştırılması
POZİTİF AKUT FAZ REAKTANLARI:
Primer biliyer
siroz
1. Eritrosit sedimantasyon hızı
2. C-reaktif protein
Primer sklerozan
kolanjit
3. Fibrinojen
Yaş
40
50
4. Ferritin
Cinsiyet
Kadın
Erkek
En sık
semptom
Kaşıntı
Sarılık
Labaratuvar
ALP, AST, ALT
bilirubin düzeyleri
artmış
ALP, AST, ALT bilirubin
düzeyleri artmış
Otoantikor
AMA
p-ANCA
5. Serum amiloid A
6. Alfa-1 antikimotiripsin
7. Haptoglobin
8. Alfa 1 antitripsin
9. Seruloplazmin
NEGATİF AKUT FAZ REAKTANLARI
1. Albümin
Görüntüleme Normal
2. Prealbümin
3. Retinol bağlayıcı globülin
İlişkili
4. Transferrin
Hashimoto tiroiditi
RA, SLE
Karakteristik tesbih
tanesi görünümü
Ülseratif kolit
Ursodeoksikolikasid Kortikostroid
Tedavi
145.Yirmi sekiz yaşındaki erkek hastaya kortikosteroid
tedavisine bağımlı, kronik sürekli seyirli ülseratif kolit
tanısıyla kolektomi yapılıyor. Operasyondan bir yıl sonraki
rutin kontrolü sırasında AST: 48 U/L, ALT: 76 U/L, ALP: 271
U/L, GGT: 85 U/L; anti-HBs (+), anti-HBe (+), anti-HBc (+),
anti-HCV (-), protrombin zamanı 12 saniye, serum albümin
düzeyi 4.8 g/dL olarak saptanıyor.
Kortikosteroid?
Rifampisin
Siklosporin
146.Elli beş yaşında bir kadın hasta yüzünde şişme yakınmasıyla
başvuruyor. Yapılan fizik muayenede yüzünde ödem ve
juguler venlerinde dolgunluk saptanıyor. Hastanın çekilen
akciğer grafisinde üst mediastende belirgin genişleme
olduğu ve toraks bilgisayarlı tomografisinde mediastende
bulunan bulunan konglomere lenf nodlarının vena kava
superiora bası yaptıkları belirleniyor.
Hafif halsizlik dışında yakınması bulunmayan bu hasta
için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kronik hepatit B
B) Kronik hepatit C
C) Primer biliyer siroz
D) Primer sklerozan kolanjit
E) Nonalkolik steatohepatit
Bu hastaya bundan sonraki aşamada en uygun
yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Pozitron emisyon tomografisi ile görüntüleme
B) Mediastendeki lenfadenopatilerden ince iğne
aspirasyonu
C) Toraks magnetik rezonans dinamik incelemesi
D) Mediasten bölgesine hemen radyoterapi başlanması
E) Galyum 67 ile bütün vücut sintigrafisi
Doğru cevap: (D) Primer sklerozan kolanjit
Ülseratif kolit tanısı olan bir hastada karaciğer fonksiyon
testlerinden kolestaz enzimlerinin ön planda yüksek
olduğu durumlarda ilk akla gelmesi gereken patoloji
primer sklerozan kolanjittir.
Doğru cevap: (B) Mediastendeki lenfadenopatilerden ince
Primer sklerozan kolanjit, primer biliyer siroza benzeyen
bir kolestatik hastalık olup sıklıkla portal hipertansiyon
komplikasyonları ile siroza ilerler. Bu hastalığın karakteristik
patolojik özelliği intra ve ekstrahepatik safra kanallarını
ortadan kaldırıcı fibrozis ile birlikte olan inflamasyondur.
Primer sklerozan kolanjit, sıklıkla kronik ülseratif kolit ile daha
az sıklıkta da Crohn kolitiyle birliktelik gösterir.
iğne aspirasyonu
Soruda verilen hastanın yüzünde şişme, fizik muayenede
yüz ödemi ve juguler ven dolgunluğu, toraks BT
tetkikinde ise tipik LAP ve mevcut LAP’ların vena kavaya
bası yaptığından bahsediyor. Yani tipik bir superior vena
kava sendromu (SVKS)’ndan söz ediliyor.
Yaklaşık hastaların %70’inde genellikle primer sklerozan
kolanjit gelişiminden önce başlamış olan kronik kolit vardır.
Karaciğer hastalığı proktokolektomiden sonra bile gelişebilir.
Hastaların %60-70’i erkektir. Semptomlar ilerleyici yorgunluk,
Süperior vena kava sendromu sıklıkla bir tümörün vena
kava superior’a dışarıdan basısı sonucunda gelişmesine
56
rağmen, kanser hastalarında malign olmayan nedenlerden
de kaynaklanabilir. En sık akciğer kanserine (özellikle küçük
hücreli ve squamöz hücreli) bağlı olarak açığa çıkmaktala
beraber, lenfoma hastalarında ve mediastene metastaz
yapmış kanserlerde de gözlenebilir. Hastalar sıklıkla baş
boyun bölgesinde özellikle göz etrafında şişlik, nefes darlığı
öksürük, baş ağrısı ve nazal konjesyon gibi şikayetlerle
başvururlar. En önemli fizik muayene bulgusu boyun
venlerinde dolgunluk ve göğüs ön duvarında kollaterallerin
sayısının artmasıdır. Laringeal ve/veya serebral ödem
semptomve bulguları nadir olarak gözlenmekle beraber, kötü
prognostik faktörlerdir.
humoral paraneoplastik sendrom (PTH benzeri peptid salıverilmesi) ya da tümörün fokal kemik destrüksiyonuna (osteolitik
etki) yol açmasına bağlı olarak çığa çıkmaktadır. Lenfomalarda ise D vitamininin anormal sentezine bağlı olarak açığa
çıkmaktadır.
TEDAVİ:
Hızla yapılmazsa ölümle sonlanabilir. Hiperkalsemi tedavisi
sıklıkla kombinasyon şeklinde uygulanır. İlk olarak poliüri
nedeniyle oluşan dehidratasyonu düzeltmek amacıyla serum
fizyolojik infüzyonu uygulanmalıdır.
Hiperkalsemi tedavisinde loop diüretikleri diğer etkin
tedaviler arasındadır. Furosemide bağlı natriürez üriner
kalsiyum ekskresyonunu arttırır. Volüm kaybı serum fizyolojik
infüzyonu ile düzeltildiğinde diüretikler hipervoleminin ve
hiperkalseminin kontrolünde faydalı olabilirler.
Soruda, hastaya bir sonraki aşamada en uygun yaklaşım
nedir, diye sorulmuş. Burada kritik nokta, SVKS’nin tanısında
altta yatan nedeni ortaya koymaktır. Çünkü bazı maligniteler
özel tedavilere diğerlerinden daha duyarlıdır. Vakaların
çoğunda tanı klinik muayene temelinde yapılır. Göğüs filmi,
bronkoskopi, sınırlı torakotomi veya torakoskopi, kontrast
ve radyonüklid venografi, CT ve MRI tanıya yardımcı
yöntemlerdir. Ancak kesin tanı lenfadenopatilerden ince iğne
aspirasyonu yapmak ve tanıyı kesinleştirip hızla tedaviye
geçmektir.
Bifosfonat, hidroksiapatit kristallerine bağlanır ve kemik
rezorbsiyonunu inhibe eder. Pamidronat ve zolendronik
asit en sık kullanılan bifosfonattır.
Lenfoma ve hormon duyarlı meme kanserlerinde steroidin
direkt antitümör etkisi olabilir. Ayrıca steroid bağırsaklardan
kalsiyum emilimini de engellemektedir. Etkinin başlama süresi
3-5 gündür. Prednizon dozu 10-100 mg/gün arasında değişir.
Tedavide; radyoterapi, kemoterapi, trombolitik tedavi,
antikoagülan tedavi, genişletici stentler, balon anjiyoplasti,
cerrahi by-pass ve çeşitli tedavi önlemlerini içerir. Çoğu hasta
diüretik ve steroid tedavisi gibi ajanlarla tedavi edildiği zaman
obstrüktif semptomlardan kurtulabilir.
Kalsitonin osteoklasttaki reseptörlerine
bağlanarak kemik yıkımını inhibe edebilir.
direkt
olarak
Pliamycin (mitramisin) direkt osteoklast inhibitör etkiye
sahiptir ve paratroid hormon veya vitamin D etkilerini de bloke
edebilir.
• A seçeneği: Tutulan yerleri göstermesi dışında bir özelliği
yoktur.
• B seçeneği: Tedaviye hızla gitmek için kesin tanı amaçlı
olarak zaman yitirilmeden yapılmalıdır.
Seçenekler arasında yer alan tiazid grubu diüretkler ise
kontrendikedir. Çünkü bu ilaçların en önemli yan etkisi
hiperkalsemidir.
• C seçeneği: İlave bir katkı sağlamaz.
• D seçeneği: Belki de en çeldirici cevaptır. Belki, “Bu hasta
onkolojik; acil hızla tanı konulup tedavi edilmesi gerekir”,
düşüncesiyle D seçeneği işaretlenebilir. Açıkcası bu
seçenek nedeniyle tartışmalı bir soru görünümünde.
148.Multipl miyelom nedeniyle takip edilen hastaya allojenik
kemik iliği transplantasyonu yapılmıştır. Takip eden 45.
gününde hastada aniden başlayan ishal şikayeti başlamış
ve yapılan tetkiklerde AST: 780 mg/dL ALT: 978 mg/dL,
total bilirubin: 4,7 mg/dL, direkt bilirubin: 2,3 mg/dL olarak
saptanmıştır. Boyundan başlayıp umbilikusa kadar uzanan
döküntüsü gelişmiştir.
• E seçeneği: Yaygın tutulumu göstermesi dışında tanıya
katkısı yoktur.
147. Maligniteye bağlı hiperkalsemisi olan hastalarda
aşağıdakilerden hangisi kontrendikedir?
Mevcut bulgularla hastada öncelikle düşünülmesi
gereken hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
A) Glukokortikoidler
B) %0.9 NaCI intravenöz infüzyonu
C) Tiazid grubu diüretikler
D) Bifosfonatlar
E) “Loop” grubu diüretikler
A) Akut hepatit
B) Toksik hepatit
C) Graft versus host hastalığı
D) Primer sklerozan kolanjit
E) Sepsis
Doğru cevap: (C) Tiazid grubu diüretikler
Maligniteye bağlı hiperkalsemi, önemli bir onkolojik
acildir. Hiperkalsemi kanserlilerde en sık görülen
metabolik acildir. Hastaların %10-20’sinde gelişebilir.
Doğru cevap: (C) Graft versus host hastalığı
Bir klinik sorusu olarak graft versus host hastalığı…
Uzunca süredir TUS’ta sorulmamış bir konu olduğundan
hatırda tutmak amaçlı sorulmuş bir sorudur..
MALİGNİTEYE BAĞLI HİPERKALSEMİ
KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU
KOMPLİKASYONLARI
ETİYOLOJİ:
Maligniteye bağlı hiperkalsemi meme kanseri, multiple myelom, lenfoma, akciğer kanseri (epidermoid tümörlerde küçük
hücrelilerden daha çok) ve baş boyun kanserlerinde sıklıkla
gözlenmektedir. Malignitiye bağlı hiperkalsemi genellikle
• Erken komplikasyonlar: Bulantı, kusma, mukozit,
diyare, hemorajik sistit, kemik iliği aplazisi ve buna bağlı
57
TRİPTAN (SELEKTİF 5HT1B/1D AGONİSTLERİ):
infeksiyon, kanama, alopesi, parotit, interstisyel pnömoni,
hepatik veno-oklüzif hastalık, kardiyomiyopatİ
• Spesifik selektif 5HT1B/1D agonistleridir. Orta ve ağır
şiddetteki migren ataklarında kullanılırlar
• Geç komplikasyonları: Gonadal yetmezlik, çocuklarda
büyüme bozuklukları, katarakt, sekonder maligniteler,
hipotiroidi
• Günümüzde birçok farklı triptan bulunmaktadır.
Triptanların, klinik etkinliklerindeki farklılıklar
farmakokinetik özelliklerinden kaynaklanmaktadır.
• Graft Versus Host Hastalığı (GVHH):
Ø Donör T lenfositlerinin hastaya ait hücrelerin
histokompatibilite antijenlerini tanıyarak reaksiyon
vermesiyle ortaya çıkan ve bazen öldürücü olabilen
klinik tablonun adıdır. Tip IV hücresel hasara
bağlıdır
Ø Bir anlamda donör kemik iliğinin hastayı reddetmesi
reaksiyonudur. Donör ve hasta arasındaki HLA antijen
sayısındaki farklılık arttıkça GVHH gelişme ihtimali
artar. İki tipi vardır.
Ø Akut GVHH: İlk 100 günde ishal, karaciğer fonksiyon
testlerinde bozulma ve döküntü görülür.
Ø Kronik GVHH: Genellikle 100 günden sonra ortaya
çıkan ve skleroderma benzeri klinik tablo ile
karakterizedir.
Ø Tedavide steroid, siklosporin ve metotreksat
kullanılır. GVHD gelişimini önlemek için kan ürünleri
ışınlanmalıdır.
• Atakların ve hastanın özelliklerine göre triptan ve
uygulama yolu seçilir. Belirli bir triptan formundan yanıt
alınmazsa diğerleri denenebilir.
• Triptanlar, yüksek koroner arter hastalığı riski olanlarda
kullanılmamalıdır.
• Triptanların doz, yan etkileri ve kontrendikasyonları
Tablo’da verilmiştir.
151. Aşağıdaki baş ağrısı tiplerinden hangisi sık olarak
otonomik özelliklerle ilişkilidir?
A) Egzersiz baş ağrısı
B) SUNCT sendromu
C) Hipnik baş ağrısı
D) Gerilim baş ağrısı
E) Trigeminal nevralji
Doğru cevap: (B) SUNCT sendromu
149.Mikrositer anemi nedeni ile değerlendirilen 45 yaşındaki
alkolik hastada demir parametreleri bakılmış ve serum
demiri, transferrin satürasyonu ve ferritin yüksek
bulunmuştur.
Orta zorlukta bir Nöroloji sorusu…
SUNCT SENDROMU
Mevcut bulgular değerlendirildiğinde hastada en olası
anemi nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
• Tek taraflı göz yaşarması ve kızarmasının eşlik ettiği kısa
süreli nevraljiform ağrılar
A) Kronik hastalık anemisi
B) Beta talasemi minör
C) Kronik böbrek yetmezliği
D) Herediter sferositoz
E) Sideroblastik anemi
• Ortalama görülme yaşı 50’dir. Erkeklerde daha sık
görülür.
• Ağrının yapısı şiddetli, yakıcı, oyucu, elektrik çarpmış
gibidir.
Doğru cevap: (E) Sideroblastik anemi
• Ağrı 5 – 240 saniye süren paroksizmler halinde gelir, bir
saatte 5-6 atak (günde 3-200 atak) görülür.
Demir eksikliği anemisi laboratuvar değerleri; azalmış serum
demiri, yükselmiş serum demiri bağlama kapasitesi, azalmış
ferritin düzeyi, azalmış transferrin satürasyonu ve azalmış
depo demiri şeklindedir. Kronik hastalık anemisinde serum
demiri düşük diğer parametreler demir eksikliğinin tersi yönde
beklenir.
• Baş ağrısıyla birlikte burun tıkanıklığı, burun akıntısı, göz
ödemi gibi belirtilere de rastlanır.
• Ataklar genelde gündüz olur, bazı olgularda ataklar
trigeminal veya boyun gibi bölgelerde basınç, çiğneme
veya hareketle tetiklenebilir.
• Tedavide denenen ilaçların çoğu başarısızdır.
Bütün laboratuvar değerleri demir eksikliği anemisinin
tam tersi olan iki hastalık: Talasemiler ve sideroblastik
anemi. Sideroblastik anemi etiyolojisinde en önemli faktörler
alkolizm veya izoniazide bağlı B6 vitamin eksikliği, kurşun
zehirlenmesi, bakır eksikliği.
• En çok antiepileptik ilaçlardan (Lamotrigin 200-400 mg,
topiramat 50-300 mg, gabapentinle kombinasyonlar)
yararlanabilir.
• Sekonder SUNCT sendromu gösteren birçok olgu
sunumu vardır ve daima arka çukur lezyonları ile ilişkilidir.
Bu durum, hastalara MRG incelemesi yapılmasının
gerekliliğini ortaya koymaktadır.
150.Migren tedavisinde kullanılan triptanlar aşağıdaki 5-HT
reseptörlerinden hangisinin agonistidir?
152. Aşağıdaki ifadelerden hangisi dissosiyatif füg için
doğru değildir?
A) 5-HT1A
B) 5-HT2A
C) 5-HT1D
D) 5-HT2C
E) 5-HT3
A) Semptomlar ani başlangıçlıdır.
B) Davranışlar düzenli ve organizedir.
C) Amnezi içinde olduklarının farkında değildir.
D) Hem psişik hem de fiziksel travmalardan sonra
görülebilir.
E) Borderline, histriyonik ve şizoid kişilik bozuklukları
bozukluğun gelişiminde yatkınlaştırıcıdır.
Doğru cevap: (C) 5-HT1D
Nöroloji altında sorulmuş zor bir ilaç sorusu…
58
Tablo (Soru 150): Triptanların özellikleri
Doz
mg/gün
İlaçlar
Maksimum
Doz/gün
Yan etkiler
Kontrendikasyonlar
Ateş basması, halsizlik, sersemlik,
baş dönmesi, bulantı, parestezi, ağız
kuruluğu, disfaji
Baziler tip migren, hemiplejik migren,
serebrovasküler vs periferik arter
hastalığı, prinzmetal anjinası, kontrolsüz
hipertansiyon, gebelik. son 24 saat içinde
ergotamin kullanımı
Oral Preparatlar
Almotriptan
6.25-12.5
25
Eletriptan
40-80
80
Frovatriptan
2.5
5
Naratriptan
2.5
5
Rizatripten
5-10
30
Sumatriptan
50-100
200
Zolmitriptan
2.5-5
10
Sumatnptan
5-20
40
Zolmilriptan
2.5
10
6
12
Nazal sprey
Ek olarak tad alma duyusunda
bozulma
Ek olarak nezle, gribal enfeksiyon, sinüzit
Subkutan
Sumatriptan
Ek olarak enjeksiyon yerinde lokal
reaksiyonlar
AKUT GUT ARTRİTİ
Doğru cevap: (B) Davranışlar düzenli ve organizedir.
• Romatolojinin tek acilidir.
Zor ama beklediğimiz bir Psikiyatri sorusu…
• En sık nedeni hipoksantin fosforibozil transferaz
aktivitesindeki kısmi yetersizliktir.
DİSOSİYATİF FÜG
• Gutlu hastaların %90’ından fazlası orta–ileri yaşta
erkektir.
• Kişi kendisini birden, nasıl geldiğini bilmediği bir yerde
bulur. Aradan geçen sürede olanları hatırlamamaktadır.
• Akut atak, genellikle tek bir eklemde ani ve şiddetli ağrıyla
başlar.
• Dakikalar, saatler, ya da günler sürebilen böyle bir füg
dönemi sırasında her zamankinden farklı bir kimlik
edinmiş gibi davranır, karmaşık işlevleri yerine getirebilir
ve çevresindekilerce durumundaki olağan dışılık fark
edilmeyebilir.
• En sık tutulan eklem tipik olarak birinci metatarsofalangeal
eklemdir (Podogra ayağı).
• Atak çoğu kez aşırı yemek, alkol alımı, infeksiyon,
miyokard infarktüsü, travma, ameliyat veya aşırı fiziksel
yorgunluk gibi hazırlayıcı bir olaydan sonra gelişir.
• Evden, iş ortamından, beklenmeyen biçimde uzaklaşma,
seyahat etme ve yeni bir iş, kimlik edinme vardır.
• Hastalığın nedeni sodyum ürat kristallerinin dokuda
birikerek inflamatuvar olayı başlatmasıdır.
• Hasta bu durumun farkında değildir.
• Füg sırasında geçmişi hatırlamaz.
• Atak genellikle sabaha karşı şiddetli ağrı ile başlar. Daha
sonra hızla ağır bir artrit tablosu gelişir.
• İyileşme döneminde füg sırasında olanları hatırlamaz.
• Tutulan eklem üzerindeki deri gergin, parlak, kızarık,
sıcak ve aşırı derecede ağrılıdır.
153.Akut gut artritinin tedavisinde aşağıdaki ilaçlardan
hangisi etkili değildir?
• Atak sırasında sıklıkla ateş, lökositoz ve sedimentasyon
hızında artma görülür.
A) Kolşisin
B) Allopürinol
C) İndometazin
D) Prednizolon
E) Diklofenak
• Kesin tanı eklem sıvısında hücre içinde iğne şeklinde
monosodyum ürat kristallerinin gösterilmesi ile konur.
• Gut hastalığında tofuslar deride en sık olekranon ve
kulak memesinde iç organ olarak en sık böbrekte
görülmektedir.
• Gut atağında ürik asit yüksek, düşük, normal olabilir.
Doğru cevap: (B) Allopürinol
TEDAVİ:
Gut artritinin akut ve uzun dönem tedavisindeki çapraz
ilişki iyi bilinmelidir.
• Akut atağın tedavisinde tutulan eklem istirahate alınır ve
dış etkilerden korunur.
59
• Kolşisin: Birinci tercihtir.
• Diğer Özellikler:
Ø Mükemmeliyetçi olduklarından başarılıdırlar.
Ø Genellikle beraberinde depresyon da vardır.
• NSAİİ: İndometasin vb.
• İntraartiküler veya sistemik steroid tedavisi gerekli
olgulara uygulanmalıdır.
• Tedavi:
Ø Etkili bir tedavisi yoktur.
Ø En fazla umut veren siproheptadindir.
Ø Depresyon varsa antidepresanlar verilir.
• Pürinden fakir diyet verilmelidir.
• Alkol alınımının kısıtlanması ve tiazid grubu diüretikler
başta olmak üzere ürik asit düzeyini artıran ilaçlardan
sakınılmalıdır.
• Seyir: %10 ölümle sonuçlanır.
• Allopürinol ve probenesid: Akut gut atağı geçtikten
sonra başlanır. Gut atağında allopürinol ve aspirin
kontrendikedir
BLUMIA NERVOSA:
• Epidemioloji:
Ø 16-18 yaşlarında pik yapar.
Ø Bayanlarda 10 kat daha fazla görülür.
154.Aşağıdakilerden hangisi anorexia nervosa’nın tanı
kriterleri arasında yer alan tıbbi komplikasyonlardan
biridir?
• Etyoloji: Sosyal (mükemmelliyetçi başarılı kişilerde
sıktır)
• Tanı: DSM IV’e göre kriterler:
A) Serum T3 düzeyinde düşme
B) Uzamış QT intervali
C) Hipokalemik alkaloz
D) Amenore
E) Lökopeni
Ø Çok daha fazla yeme ve yemeyi kontrol edememe
Ø Kilo almayı engellemek için kusma, laksatif
kullanma veya aşırı eksersiz yapma
Ø En az 3 ay haftada 2 kez bu epizodların olması
• Diğer özellikleri:
Doğru cevap: (D) Amenore
Ø Anoreksik hastalara göre daha sinirli ve
dürtüseldirler.
Ø Çok yemelerine rağmen normal kiloda veya zayıf
olabilirler.
Ø Depresif özellik anoreksiden daha belirgindir.
Gelişmiş toplumların önemli bir sorunu olan yeme
bozukluklarından anorexia nervosa ve bulumia
nervosa önemli birer sağlık problemidir. Tanının doğru
konulması ve uygun tedavisi ile ölümcül olabilen bu
hastalıklar tedavi edilebilmektedir.
YEME BOZUKLUKLARI
155.Tarsal tünel sendromunda sıkışarak klinik tabloyu
ortaya çıkaran sinir aşağıdakilerden hangisidir?
ANOREXIA NERVOSA:
A) N. suralis
B) N. peroneus superficialis
C) N. peroneus profundus
D) N. saphenous
E) N. tibialis
• Anorexia nervosa; aşırı ağırlık kaybı, vücut ağırlığı
ve görünüm ile aşırı ilgilenme ve vücut imajının
algılamasındaki bozukluklar ile karakterize olup,
alışkanlıkların tamamen kilo kaybetmeye yönelik olduğu
bir hastalıktır.
Doğru cevap: (E)
• Bu bireyler; kilo almaktan ve yağlanmaktan aşırı
korkmakta, şişmanlıktan tiksinmekte, mutsuzluk ve
endişeye çok fazla kapılmaktadır.
Çok fazla karşımıza çıkmayan Ortopedi ve Fizik Tedaviyi
ilgilendiren klinik bir durumla ilgili zor bir soru…
• Epidemiyoloji:
Ø Hastaların %95’i kızdır.
Ø 12-20 yaşları arasında pik yapar.
TARSAL TÜNEL SENDROMU
• Ayakta ağrıya yol açan sorunlardan biridir.
• Etiyoloji: Sosyokültürel faktörler, meslek (balerinlerde
fazla) etkilidir.
• Tarsal tünel sendromu ilk tanıda çoğu kez gözden
kaçabilen bir sorun olmaktadır.
• Tanı: DSM-IV’e göre anorexia nervosa tanı kriterleri
• Bunun nedeni olarak sendromun ayak hastalıklarında
ayırıcı tanıya göreceli olarak daha az katılması
gösterilmektedir.
Ø Ağırlığın yaşa ve boya göre %15 veya daha
altında olması veya birey ergenlik öncesi dönemde
ise, büyüme döneminde beklenen miktarda kilo
alamaması
Ø Ağırlığın düşük olmasına karşın, kilo alma ve
şişmanlamaktan aşırı korkma
Ø Beden imgesinin bozulması ve ağırlığın düşük
olmasına karşın, hastanın vücudunun veya bazı
bölgelerinin şişman olduğunu düşünmesi
Ø Kızlarda menarşın gecikmesi (primer amenore) veya
daha önce düzenli olan adetlerin en az 3 ay kesilmiş
olması (sekonder amenore), erkeklerde libido azlığı
Ø Hastalığın kabul edilmemesi ve doktora gidilmemesi
• Tarsal tünel fleksör retinakulumun medial malleolden
kalkaneusa doğru uzanırken oluşturduğu fibroosseöz bir tüneldir.
• Tünelden fleksör hallusis longus ve fleksör digitorum
longus tendonları ve damarsal yapılarla birlikte posterior
tibial sinir geçer.
• Tibial sinir seyri boyunca kalkaneal ve daha sonra lateral
ve medial plantar dallarını verir.
• Kalkaneal dallar saf duysal, plantar olanlar ise hem motor
hem de duysal sinirlerdir.
60
ATELEKTAZİ
• Tünelin distal veya ön alt bölgesi en dar bölge olduğundan
posterior tibial sinir en çok burada sıkışmaya uğrar.
• Atelektazinin doğrudan röntgen bulguları; kollobe
kesimin havalanmasının azalmasına bağlıdır.
• Kırık sonrası oluşan kemiksel deformiteler, alçılamaya
bağlı oluşan bası, fleksör retinakulum bağında veya
abduktor hallusis kasında hipertrofi, fleksör tenosinovit,
sinovyal kistler, ganglionlar, diabetes mellitus ve romatoid
artrite bağlı proliferatif sinovit tarsal tünel sendromu
nedeni olabilir.
• Hacim kaybı olan segmentte yoğunluk artışı
• Bronş-damar yapılarının bir araya toplanması
• Fissürlerde yer değişikliği
• Atelektazinin dolaylı röntgen bulguları; hacim kaybına
bağlıdır
• Klinik beliritler sıkışmanın düzeyine ve posterior tibial
sinirin hangi dalının tutulduğuna bağlı olarak değişir.
• Kollabe kesimde diyafragmada yükselme
• Hasta çoğunlukla ayak parmaklarında, topukta veya ayak
tabanında yanıcı ağrı ve parestezilerden yakınır.
• Kollabe kesime doğru kalp ve trakeanın yer
değiştirmesi
• Ağrı hastayı gece uyandırabilir ve baldıra vurabilir.
• İnterkostal mesafelerde azalma
• Hasta kalkıp yürüdüğünde biraz rahatladığını söyler.
• Hiluslarda yer değişikliği
• İç malleol arkasında sinire direkt palpasyonla hassasiyet
saptanması fizik muayenede sık bulunan bir bulgudur.
• Kompansatuvar olarak fazla havalanan akciğer dokusuna
bağlı lüsensi artışı ve akciğer herniasyonu
• Yine bu bölgede fusiform şişlik olabilir.
• Diğer bulgular tarsal tünel üzerinde pozitif Tinel bulgusu,
vazomotor değişiklikler, başparmak fleksiyonunda ve
ayağın intrensek kaslarında güçsüzlüktür.
157.Alkol ile pankreas kanseri ilişkisinin incelendiği bir kohort
araştırmasında, alkol kullanan 400 kişiden 80’inin, alkol
kullanmayan 800 kişiden de 20’sinin izleme süresi
içerisinde pankreas kanserine yakalandığı belirlenmiştir.
• Ayırıcı tanıda: tarsal kemiklerde artrit, plantar fasit,
damarsal yetersizlik ve sistemik periferik nöropatiler
akla getirilmelidir.
• Sendrom, lumbosakral radikülopatilerle de karışabilir.
Yukarıda verilen çalışmada pankreas kanseri için
rölatif risk kaçtır?
• Özellikle koşucularda akılda tutulması gereken diğer bir
durum abdüktör hallusis kasının hipertrofisidir.
A) 0,20
B) 0,25
C) 0,50
D) 4,00
E) 8,00
• Ancak bu kişilerde plantar sinir basısı fleksör retinakulum
bağının distalinde oluşur.
• Hastalığın tanısının doğrulanmasında elektrodiagnostik
çalışmalar (EMG tetkiki) oldukça yararlıdır.
• Bu testte sinir ileti hızları çoğunlukla düşmüş olarak
bulunur ve distal motor latanslarında anormallikler
saptanır.
Doğru cevap: (E) 8,00
Kolay ama dikkat gerektiren bir halk sağlığı sorusu…
• Tedavide; lokal steroid enjeksiyonları, basit ağrı kesiciler
ve ortez tedavilerinden oluşan birçok konservatif yöntem
kullanılmış ancak etkili bulunamamıştır.
Alkol kullanan grupta pankreas kanseri insidansı 80/400’dür.
Alkol kullanmayan kontrol grubunda ise pankreas kanseri
insidansı 20/800’dür.
• Hastalığın standart tedavisi birçok hastada çok iyi sonuç
veren cerrahi dekompresyondur.
Bizden istenen rölatif risktir ve etken (+) grubun insidansının
etken (–) grubunkine bölünmesi ile elde edilir:
800/400
=8
20/800
156. Aşağıdakilerden hangisi atelektazinin radyolojik
bulgularından biri değildir?
KOHORT ARAŞTIRMALARI
A) Volüm kaybı
B) Trakeal deviasyon
C) Hava bronkogramı
D) Diyafragma yüksekliği
E) Kot aralıklarının daralması
• Çok ayrıntılı, büyük ekip ve çabaları gerektiren analitik
araştırmalardır.
• Prospektif, insidans araştırmaları gibi adlar da
verilir.
Doğru cevap: (C) Hava bronkogramı
• Elde edilen en önemli hız insidanstır.
• Etkenden hastalığı araştırırız
Orta zorlukta bir Radyoloji sorusu…
Havanın oluşturduğu negatif kontrast etkisi nedeniyle geri
plandaki opak-havalanmayan-konsolide akciğer içinde
hava dolu bronşların dallanan tübüler yapılar şeklindeki
görünümü hava bronkogramı olarak adlandırılır ve
başlangıçta tipik olarak pnömoni ve diğer benign
pulmoner konsolidasyonlarda tariflenmiştir. Ödem,
alveoler kanama, sarkoidoz, parankimal fibrozis gibi
benign süreçlerin yanı sıra bronşiyoloalveoler karsinom,
lenfoma gibi malign hastalıklarda da görülebilir
Rölatif risk:
Etkenin (+) grup insidansı
Etken (-) grup insidansı
Atfedilen risk: Etkenin (+) grup insidansı Etken (-) grup insidansı
Korunabilirlik hızı:
61
Atfedilen risk
Etken (+) insidans
KOHORT ARAŞTIRMALARININ YARARLARI:
• Bir etken konakçıya girer ve yerleşirse, bu duruma
infeksiyon denir. Hastalığa ait herhangi bir belirti yoksa
ve etken yüzeyel kalmış ise buna kolonizasyon denir
(Örnek: nazal mukozadaki Stahyhlococcus aureus). Bir
sonraki aşamada ise etken çeşitli reaksiyonlara neden
olur. Ancak etken daha ürememiştir. Bu duruma subklinik
infeksiyon denir. Bir süre sonra etken üremeye başlar
ve klinik belirtiler ortaya çıkar. Yani etkenin vücuda girip,
üreyip hastalık belirtileri vermesine infeksiyon hastalığı
denir. Etken ile konakçı arasındaki ilişkilerin gösterildiği
diyagrama ise Venn Diyagramı denir.
• En güvenilir gözlemsel araştırma yöntemidir.
• İnsidans, rölatif risk, atfedilen risk elde edilir.
• Kohort araştırmalarında hafıza faktörü, selektif ölüm,
selektif göç gibi metadolojik sorunlar en az düzeydedir.
• Toplumda sık görülen, latent dönemi kısa olan
hastalıkların etiyolojilerinin araştırılmasında en
uygun yöntemdir.
KOHORT ARAŞTIRMALARININ SINIRLILIKLARI:
• Maliyet, zaman, personel niteliği ve sayısı yönünden
pahalı araştırmalardır.
• Eğer bir kişi yaşam boyu taşıyıcı olarak kalırsa bu tip
kişilere kronik taşıyıcı denir. Toplumda infeksiyon
hastalığını yayan en önemli kaynaktır.
• En önemli sorun, araştırmaya katılanların zaman
içinde azalması, çeşitli nedenlerle araştırmayı terk
etmeleridir.
• İnkübasyon taşıyıcıları ise bir hastalığı hastalığın
inkübasyon süresi kadar taşırlar. Bu taşıyıcılar genellikle
hastalık belirtileri vermeye başlayınca fark edilebilirler.
• İzlem süresi uzadıkça araştırmayı yürütmekle sorumlu
olan kişiler zaman içinde başka göreve atanabilirler,
araştırma fonları azalabilir veya tamamen kesilebilir.
• Konvalesan taşıyıcılar ise hastalık sonrası iyileşme
döneminde hastalık etkeni taşıyıp yayabilen kişilerdir.
Bünyesinde mikroorganizma barındıran herkese taşıyıcı
denilmez. (Örneğin PPD (+) olan kişilerin vücudunda
tüberküloz basili olduğu halde bunların hepsi tüberküloz
yaymaz.)
• İzleme dönemi içinde çevrede ve toplumda meydana
gelebilecek değişiklikler (savaşlar, açlık, çevre kirlenmesi,
doğal afetler) inceleme konusu olan neden-sonuç
ilişkilerini etkileyebilir.
159. Bir kentte 2013 yılı içinde 1.000 canlı doğum ve 30 ölü
doğum gerçekleşmiştir. Canlı doğan bebeklerin 20 tanesi
1 yaşını dolduramadan ölmüş, bu ölümlerin de 7 tanesi
de doğumdan sonraki ilk hafta içinde gerçekleşmiştir.
158. Etkenin konakçının dokularında meydana getirebildiği
değişiklikler aşağıdakilerden hangisi ile ifade edilir?
A) İnfektivite
B) Virülans
C) Fatalite
D) Atak hızı
E) Patojenite
Yukarıda verilen verilere dayanarak bu kent için, 2013
yılına ait bebek ölüm hızı binde kaçtır?
A) 7
B) 30
C) 23
D) 20
E) 50
Doğru cevap: (E) Patojenite
Bulaşıcı hastalıklar son yılların popüler TUS sorusu ve
tabii ki, tanımlar…
Doğru cevap: (D) 20
BULAŞICI HASTALIKLARIN ÖNEMİ
Kolay bir Halk Sağlığı sorusu; ancak dikkat etmemiz
gereken nokta, soruda ölü doğumlar verilmiş, ama bu
bizim işimize yarayan bir bilgi değil… UNUTMAYINIZ,
ÖLÜ DOĞUMLAR SADECE PERİNATAL MORTALİTE
HESABINDA KULLANILIRLAR!!!
Bulaşıcı hastalıkların epidemiyolojisi, olağan koşullarda
hastalığın nasıl oluştuğunu inceler. Yani konakçı, çevre ve
etkene ait özellikler değerlendirilir. Bu özellikler göz önüne
alınarak oluşan döngüye infeksiyon zinciri denir. İnfeksiyon
zincirinde etken, bulaşma yolu ve konakçı arasında ilişkiler
mevcuttur.
İlk yıl içinde ölen bebek sayısı 20 ve canlı doğum sayısı
1000 ise bebek ölüm hızı 20/1000’dir.
• İnfektivite: Etkenin sağlam kişiye ulaşabilme ve
dokulara yerleşip üreyebilme özelliğidir. Etkenin bu
özelliğinin ölçümünde en sık Sekonder Atak Hızı
kullanılmaktadır.
BEBEK ÖLÜM HIZLARI:
• Bebek ölümü diyebilmek için bebek öncelikle canlı
doğmalıdır.
• Virülans: Etkenin insanda oluşturacağı hastalığın
şiddetini tanımlar. Laboratuvar deneylerinde LD50
(deney hayvanlarının %50 sini öldüren mikroorganizma
sayısına minimal latal doz denir) diye ölçülür.
• Hiçbir canlılık belirtisi yoksa bu ölü doğumdur ve bunlar
pay ve paydada yer almaz.
• Bir toplumdaki sağlık, özellikle çocuk sağlığı
düzeyinin en önemli göstergesi, bebek ölüm
hızıdır.
• Patojenite: Etkenin konakçının dokularda meydana
getirebildiği patolojik reaksiyonlardır. Patojenite; etken ile
karşılaşan kişiler arasında hastalık belirtisi gösteren
kişilerin oranıdır.
62
Toplam bebek ölüm hızı:
Bir yılda ölen bebek (0-365 günlük) sayısı
Bir yılda meydana gelen canlı doğum sayısı
Erken yenidoğan (neonatal) bebek ölüm hızı:
Geç yenidoğan (neonatal) bebek ölüm hızı:
Yenidoğan sonrası (postneonatal) ölüm hızı:
x1000
Bir yılda 0-7 günlük iken ölen bebek sayısı
Bir yılda meydana gelen canlı doğum sayısı
Bir yılda 8-28 günlük iken ölen bebek sayısı
Bir yılda meydana gelen canlı doğum sayısı
x1000
x1000
Bir yılda 29-365 günlük iken bebek ölüm sayısı
Bir yılda meydana gelen canlı doğum sayısı
160. Yirmi sekiz yaşında bir erkek hasta, zaman zaman
öfkesini kontrol edememe şikâyetiyle başvuruyor. Bu
öfkelerinin ufacık bir stres ile bile başladığını söylüyor.
Böyle zamanlarda ne yaptığını bilemediğini, insanlara
veya eşyalara zarar verdiğini ancak sonra yatıştığını
ve pişmanlık duyduğunu belirtiyor. Daha önce başka
bir rahatsızlığı olmadığı, ilaç ya da madde kullanmadığı
öğreniliyor.
x1000
• Tanı öyküde kontrol kaybıyla birlikte birçok agresif
patlamaların tespit edilmesiyle konmalıdır. Tek bir epizod
tanıyı koydurmaz. Öyküde çocuklukta alkol bağımlılığı,
şiddet ve emosyonel dengesizliğin ortasında kalma
tipiktir. Hastanın çalışma öyküsü zayıftır. İş kayıpları,
evlilik sorunları ve yasal sorunlar vardır.
• Yaşamın herhangi bir döneminde çıkabilmekle beraber
genellikle ikinci veya üçüncü on yılda başlar. Çoğu vakada
orta yaşın başlamasıyla şiddeti azalır. Farmakolojik ve
psikoterapötik tedavi yaklaşımlarının kombinasyonu en
yüksek başarı şansını sağlar.
Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu
B) Aralıklı patlayıcı bozukluk
C) Antisosyal kişilik bozukluğu
D) Şizofreni
E) Borderline (sınır) kişilik bozukluğu
161. Aşağıdakilerden hangisi, beta hemolitik streptekoklar
tarafından oluşturulan deri ve deri altı dokusunun bir
infeksiyonu olup, genellikle yüze ve alt ekstremiteye
yerleşen ve ağrı, ateş titremeyle karakterize, sınırları
keskin ve deriden kabarık lezyonları olan bir
pyodermidir?
Doğru cevap: (B) Aralıklı patlayıcı bozukluk
Aman dikkat… Antisosyal kişilikte öfke sonrası pişmanlık
olmaz. Bunlar öfke ve agresyonlarını insanları yanıltarak
kendilerine avantaj sağlamak amacıyla kullanırlar
A) Follikülit
B) Ektima
C) Erizipel
D) Sellülit
E) İmpetigo
ARALIKLI PATLAYICI BOZUKLUK
• Ciddi saldırılar ya da mülke zarar vermeyle sonuçlanan
agresif dürtülerin denetim kaybıyla, atakları gösteren
kişilerde bulunur.
Doğru cevap: (C) Erizipel
Erizipel, beta hemolitik streptokokların deri ve deri altı
dokusunun bir infeksiyonu olup, genelde yüzde görülür.
• Saldırganlık, epizodun herhangi bir stres faktörüyle
açıklanmasına izin vermeyecek kadar büyüktür. Hasta
tarafından nöbet ya da atak olarak tanımlanabilen
semptomlar, dakikalar ya da saatler içinde belirir, ne
kadar sürdüğünden bağımsız olarak kendiliğinden ve
hızla normale döner. Her epizod genellikle pişmanlık ya
da kendini suçlama izler.
ERİZİPEL (YILANCIK):
• Beta hemolitik streptokoklar ve nadiren S.aureus
infeksiyonudur.
• Ağrı, yüksek ateş, titreme şikâyetleri vardır.
• Erkeklerde kadınlardan daha sık görülür. Erkekler daha
çok islah kurumlarında, kadınlarsa psikiyatri ortamlarında
bulunur.
• Sınırları keskin ve deriden kabarık lezyondur.
• Lenfatik tutulum yapar.
• Alt bacaklar ve yüz en sık tutulan yerdir.
• Çocukluktaki predispozan faktörler arasında perinatal
travma, infantil nöbetler, kafa travması, ensefalit, minimal
beyin disfonksiyonu ve hiperaktivite vardır.
• Tedavisi lokal pansuman ve penisilin tedavisidir.
• Tipik hastalar fiziksel olarak büyük fakat maskülin
özdeşim hissi zayıf bağımlı erkeklerdir. İşe yaramaz
ve iktidarsız, ortamı değiştirmekten aciz olma duygusu
sıklıkla fiziksel şiddet epizodunu başlatır.
63
Doğru cevap: (A) Biotin - Pellegra
162.
I. Birinci dakika Apgar skoru 4 olan bebek
II. Konjenital diyafragma hernisi olan ve solunumu
başlamamış bebek
III. Mekonyumlu deprese bebek
IV. Pierre Robin Sendromlu bebek
V. Antenatal tanı almış büyük arter transpozisyonu
olan bebek
Pellegra Niasin eksikliğinde görülür.
Vitaminlerin eksikliklerinde görülen tablolar
ü A vitamini eksikliği: Gece körlüğü (ilk bulgu), folliküler
hiperkeratoz, Kseroftalmi, konjuktiva ve korneada
kuruluk, kornea ülserleri ve körlüğe kadar varan lezyonlar.
Keratomalazi en ağır formudur. Konjuktivada oluşan lekelere
Bitot lekesi denir. Eksikliğinde tekrarlayan üst solunum yolu
infeksiyonları, ürogenital sistem bozuklukları, epitelüri, piyüri,
hematüri ve kemik büyümesinde duraklama ve büyüme
geriliği (çocuklarda) görülür.
Yukarıdaki durumların hangisinde bebeğin doğar
doğmaz hemen entübe edilmesi gereklidir?
A) I, II, III
C) II, III
E) I, III, IV
B) I, II, IV
D) II, III, V
ü D vitamini eksikliği: Kroniotabes, el bileklerinde genişleme
(Raşitizm), Osteomalazi.
Doğru cevap: (C) II, III
ü E vitamini eksikliği: İrritabilite, ödem, hemolitik anemi,
eritrosit yarı ömründe azalma, trombositoz ve kreatinüri
en sık görülen bulgulardır. Ataksi, arefleksi, oftalmopleji
ve spinoserebellar dejenerasyonda izlenir. Prematüre
bebeklerde hemoliz görülür. E vitamini, antisterilite faktörü
olarak tanımlanmıştır.
Yenidoğanın canlandırma işlemleri sırasında iki durumda
doğumdan hemen sonra entübasyon gerekir:
• Diyafragma hernisi olan bebeklerde eğer solunum
desteği gerekirse bunun mutlaka entübe ederek
yapılması gerekir. Maske balon ile yapılan ventilasyon
desteği sırasında özefagustan mideye kaçan hava toraks
boşluğundaki mideyi şişirerek akciğer ekspansiyonunu
engeller.
ü K vitamini eksikliği: Yenidoğanın hemorajik hastalığı ve
diğer bazı kanamalı hastalıklar. Protrombin zamanı uzaması,
yüksek PIVKA.
ü C vitamini eksikliği: Skorbüt (Kas, eklem ve kemik
ağrıları; şişkin ve kanamalı dişetleri; periost altı kanama
ve perifolliküler peteşi tarzında kanamalarla karakterize),
sinirlilik, subperiostal kanama, ikter, ödem, konvülsiyon,
hipotansiyon, anemi ve ateş görülür.
• Mekonyumlu deprese bebekte ise trakea içine
kadar ilerlemiş mekonyumun ilk inspirasyonla daha
ileri gitmesini engellemek için aspirasyon amacıyla
entübasyon yapılması gerekir.
ü Niasin eksikliği: Pellegra (Dermatit, diyare, demans).
Dermatit; yüz, boyun, el ve ayak sırtları gibi dışa açık
bölgeleri tutar.
Bunun yanında, çok küçük prematüre bebeklerde de, hem
surfaktan ihtiyacı nedeniyle, hem de bebeğin boyutlarının
balon-maske ile resusitasyona uygun olmaması ve uygun
resusitasyon şansının düşük olması nedeniyle de direk
entübasyonla resusitasyon önerilmektedir.
ü Tiamin (B1 vitamini) eksikliği: Tiamin eksikliği kronik
alkoliklerde ve gelişmemiş ülkelerde sıktır. Sinir ve
kardiyovasküler sistem bulgularını kapsar. Eksikliğinde;
Ekstremitelerdeki baldır hassasiyeti ve kasların atrofisiyle
sonuçlanan periferik nöropati ile karakterize kuru beriberi,
yüksek atım hacimli kalp yetmezliği ile karakterize yaş
beriberi, konfüzyon, ataksi ve oftalmopleji (Wernicke üçlüsü)
ve belirgin hafıza kaybı ile aşırı konuşma ile karakterize
Wernicke-Korsakoff Sendromu görülür.
163. Aşağıdakilerden hangisi fetal alkol sendromunun
bulgularından birisi değildir?
A) Organomegali
C) Kalp defektleri
B) Fasiyal anomaliler
D) Mental retardasyon
E) Gelişme geriliği
ü Piridoksin eksikliği: Hipokrom mikrositer anemi, kusma,
diyare, gelişme geriliği, ilgisizlik, hiperirritabilite ve
konvülsiyonlar, idrarda ksantürenik asit artışı, oksalüri.
Doğru cevap: (A) Organomegali
ü Riboflavin (B2 Vitamini) eksikliği: Keylozis (ağız mukozasında
çatlaklar), seboreik dermatite benzer cilt lezyonları (özellikle
nazolabial, skrotal ve vulvar sebore) ve glossit; magenta
dili, korneada vaskülarizasyon artışı, fotofobi, lakrimasyon,
normokrom normositer anemi.
FETAL ALKOL SENDROMU
Majör Bulgular: Pre ve postnatal yavaş büyüme, mental
retardasyon, mikrosefali, karakteristik yüz görünümü (Geniş
burun köprüsü, kısa palpebral fissürler, pitozis ve belirgin
filtrum), konjenital kalp defektleri, doğuştan kalça çıkığı,
diğer eklem/ekstremite anomalileri, zayıf motor koordinasyon
şeklindedir. Bebek intrauterin büyüme geriliği ile doğduğu için
herhangi bir organomegali görülmez.
ü Vitamin B12 eksikliği: Halsizlik, yorgunluk, egzersiz
dispnesi, istem dışı hareketler, demans bulguları, periferik
nöropati, posterior nöropati, postero-lateral spinal kord
hastalığı, vitiligo, anemi, retikülositopeni, makrositoz,
anizositoz, poikilositoz, lökositlerde hipersegmentasyon
görülür. İdrarda metilmalonik asit artar.
ü Folik asit eksikliği: Büyüme geriliği ve megaloblastik anemi,
pansitopeni, nötrofillerde hipersegmentasyon, epiteloid
hücre değişikliği, nöral tüp defektleri. Gebelik öncesi folik
asit desteği, nöral tüp defekti insidansını azaltır. Folat
eksikliğinde histidin kataboliti formimino glutamat (FIGLU)
birikir. Keçi sütünde eksiktir.
164. Aşağıdakilerden hangisinde verilen vitaminin eksikliği,
karşılığında belirtilen hastalığa yol açmaz?
A) Biotin - Pellegra
B) Tiamin - Beriberi
C) Vitamin B12 - Pernisiyöz anemi
D) Folik asit - Megaloblastik anemi
E) Vitamin C - Skorbüt
ü Biotin esikliği: Saç dökülmesi, dermatit, hipotoni, ölüm
görülebilir. Çiğ yumurta yenmesiyle ortaya çıkabilir.
64
165. Aşağıda soy ağacı çıkarılmış olan ailede bulunan
hastalık aşağıdakilerden hangisi olabilir?
sulu, pürülan olmayan akıntı vardır ve 24 saat içinde
düzelir.
• Neisseria gonorrhoeae: Doğum kanalından geçerken
anneden bebeğe bulaşır. Genellikle ilk 24 saat içinde
başlayan, sıklıkla bilateral, hafif inflamasyon ve seröanjinöz bir akıntı ile başlar. Akıntı 24 saat içinde koyu,
pürülan özellik kazanır. Göz kapaklarında ödem ve
belirgin kemozis vardır. Tedavi gecikirse infeksiyon
konjunktiva ve korneanın derin tabakalarına ilerleyerek
kornea ülserasyonu ve perforasyonuna yol açabilir.
İridosiklit, anterior sineşi ve nadiren panoftalmi gelişebilir.
Genellikle sistemik hastalığa eşlik etmez.
• Chlamydia trachomatis: Gonokoklar gibi, kolonize
ya da infekte doğum kanalından bebeğe bulaşır.
İnkübasyon dönemi 5-14 gündür. Annelerinde Chlamydia
trachomatis’e bağlı servikal veya pelvik inflamatuvar
hastalık olan bebeklerin %50’sinde görülür. Genellikle
1. haftanın sonuna doğru ve 2. haftada belirir.
Başlangıçta bazen unilateral, daha sonra genellikle
bilateraldir. Erken dönemde sulu, daha sonra pürülan
akıntı görülür. Epidemiyolojik çalışmalar 2-4. aylarda
klamidyal konjuktiviti olan bebeklerin %20-50’sinde
aynı zamanda klamidya pnömonisi de geliştiğini
göstermiştir.
A) Kistik fibrozis
B) Herediter sferositoz
C) Orak hücreli anemi
D) Duchenne musküler distrofi
E) Incontinentia pigmenti
Doğru cevap: (B) Herediter sferositoz
Bu soy ağacında hastalığın hem erkek hem de dişi
bireylerde ve ailenin her kuşağında ortaya çıktığı görülüyor.
Ebeveynlerden birisi hasta ise çocuklarının yarısının hasta
yarısının da sağlam olduğu bu genetik geçiş otozomal
dominant kalıtımla uyumludur. Seçeneklerden otozomal
dominant geçen hastalık herediter sferositozdur. Kistik fibrozis
ve orak hücreli anemi otozomal resesif, Duchenne musküler
distrofi X’e bağlı resesif ve incontinentia pigmenti ise X’e bağlı
dominant şekilde kalıtılırlar.
• Diğerleri: Diğer bakteri ve virüslerle oluşan konjunktivit,
yenidoğan döneminde herhangi bir zamanda gelişebilir.
Nozokomiyal infeksiyona bağlı konjunktivit herhangi bir
zamanda gelişebilir. Geç başlayan veya tekrarlayan
konjunktivit, lakrimal kanalın tıkalı olduğu durumlarda
daha sıktır. Staphylococcus aureus, Pseudomonas
auroginosa ve diğer bakterilerle oluşan konjuktivitin
kliniği, klamidya kliniğine benzer ve genellikle tek
taraflıdır.
166. Neonatal konjunktivitin ortaya çıkış zamanına göre
etkenlerin erkenden geçe doğru sıralandığı seçenek
hangisidir?
167. On iki yaşındaki erkek çocukta yapılan fizik muayenede,
en iyi sırtta duyulan 2-3/6 sistolik ejeksiyon üfürümü
saptanıyor. Sağ kol nabazanları güçlü ve sıçrayıcı, sol
kol ve alt ekstremite nabazanları zayıf ve aynı olarak
alınıyorsa aşağıdakilerden hangisi en olasıdır?
A) Gonokokal - kimyasal - klamidyal - dakriyostenoz
B) Kimyasal - gonokokal - dakriyostenoz- klamidyal
C) Kimyasal - gonokokal - klamidyal - dakriyostenoz
D) Dakriyostenoz - klamidyal - gonokokal - kimyasal
E) Gonokokal - kimyasal - dakriyostenoz - klamidyal
A) Valvüler aort darlığı
B) Jukstaduktal aort koarktasyonu
C) Takayasu arteriti
D) Preduktal aort koarktasyonu
E) Postduktal aort koarktasyonu
Doğru cevap: (C) Kimyasal - gonokokal - klamidyal dakriyostenoz
Doğru cevap: (D) Preduktal aort koarktasyonu
NEONATAL KONJUNKTİVİT
Orta zorlukta bir soru. Aort koarktasyonunun tiplerini
tanımamız isteniyor.
ETİYOLOJİ:
Aort koarktasyonu, aort arkının lokalize darlığıdır. Aort
koarktasyonunda üst ekstremite nabazanları güçlü ve
sıçrayıcı, alt ekstremite nabazanları zayıf ve cılızdır. Aort
koarktasyonun 3 tipi vardır: jukstaduktal, preduktal,
postduktal.
Yenidoğanda konjunktivit en sık gonokoksik oftalmiyi
önlemek için damlatılan gümüş nitratın irritan etkisine
bağlıdır. En önemli diğer infeksiyon etkenleri; Neisseria
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis ve Staphylococcus
aureus’tur. Daha az sıklıkla A ve B grubu streptokoklar,
Pseudomonas auroginosa, Haemophilus influenzae ve
Herpes simpleks tip 2, Echovirüs 11 gibi bakteri ve virüslerde
konjunktivit nedeni olurlar.
Koarktasyonların %98’i jukstaduktaldir, sol a.subclavia’nın
aort arkından çıkış yerinin altında ve duktusun tam
karşısındadır. Jukstaduktal koarktasyonda sağ, sol kol
nabazanları güçlü ve sıçrayıcı, femoral nabazanlar ise zayıf
ve cılızdır.
KLİNİK BULGULAR:
Preduktal aort koarktasyonu infantlarda jukstaduktalden sonra
2. sıklıkta görülür. Sağ kol nabazanları güçlü sıçrayıcı, sol kol
nabazanları ve femoral nabazanları ise zayıf ve cılızdır.
• Gümüş nitrat: Doğumdan sonra damlatılan gümüş
nitratın neden olduğu inflamasyonun başlangıcı,
genellikle ilk 6-8 saat içindedir. Bebeklerin %90’ında
65
168. Aşağıdakilerden hangisi konstitüsyonel büyüme
geriliği olan hastalarda görülen özelliklerden birisi
değildir?
A) Doğum boyları normaldir.
B) Puberte sonrası boy normaldir.
C) Kemik yaşı geridir.
D) Hastalarda geç dönemde insülin direnci gelişir.
E) Ailede benzer vakalar vardır.
Doğru cevap: (D) Hastalarda geç dönemde insülin direnci
gelişir.
KONSTİTÜSYONEL (YAPISAL)
BÜYÜME GECİKMESİ
Takvim Yaşı (TY) > Boy Yaşı (BY) ≥ Kemik Yaşı (KY)
• Aile öyküsü (+).
• Doğumda boy ve kiloları normaldir.
Şekil (Soru 167/1): Preduktal aort koarktasyonu
• Fizik muayene bulguları normaldir.
• İlk 1-2 yılda büyüme temposu normaldir.
Postduktal aort koarktasyonunda femoral nabazanlar zayıf ve
cılızdır. Üst ekstremite nabazanları ise güçlü ve sıçrayıcıdır.
Koarktasyon duktusun sonrasında geliştiğinden tedavide
prostaglandin infüzyonundan yararlanılmaz.
• Büyüme hızları 3-5 yaşlar arasında azalır ve boyları
3 persentilin altına iner.
• Puberte gecikir, ama ergenlik belirtileri ve puberte süresi
normaldir.
• Sonuçta geç olarak erişkin boyları normale
ulaşırlar.
• Bu hastaların endokrin gelişimleri ve ergenlik belirtilerinin
başlaması ve gelişmesi KY’na uygundur.
• Uyarı testlerine GH yanıtları düşüktür.
• Tedavi gereksizdir (Normal erişkin boyuna gecikerek
de olsa ulaşırlar). Ancak psikolojik sorunun büyük
olduğu durumlarda 6 aylık geçici bir süre için testosteron
veya anabolik steroid kullanılabilir.
169. Çocuklarda görülen Giardia infeksiyonları hakkında
aşağıdaki ifadelerden hangisi doğru değildir?
A) Çocuklarda malnütrisyonun en sık infeksiyöz
nedenidir.
B) Eozinofiliye neden olmaz.
C) Daha çok duodenum ve ileuma yerleşir.
D) Tedavisinde metronidazol kullanılır.
E) Bol miktarda, soluk renkli, kokusuz bir dışkıya yol
açar.
Şekil (Soru 167/2): Postduktal aort koarktasyonu
Doğru cevap: (E) Bol miktarda, soluk renkli, kokusuz bir
Valvüler aort darlığında nabız basıncı daralmıştır, nabızlar
darğın derecesine göre zayıf, küçük ve geçtir (pulsus parvus
et tardus). Femoral nabazanlar ile üst ekstremite nabazanlar
arasında farklılık yoktur.
dışkıya yol açar.
Giardia intestinalis, kronik ishal ve malabsorbsiyonun
en sık paraziter nedenidir. Duodenum ve jejunum
mikrovilluslarına yapışır. İshal tekrarlayıcı, bol sulu, yağlı,
kötü kokuludur. Gelişme geriliğine neden olur. Taze dışkıda
parazitin trofozoit şeklinin gösterilmesi veya ince bağırsak
biyopsisi ile tanı konur. Eozinofili görülmez. Tedavisinde
metronidazol ya da furazolidin kullanılır.
Takayasu arteriti ise genellikle daha geç yaşlarda görülür.
Büyük arterleri tutar ve nabızsızlık görülür. Sorudaki yaş
grubunda görülmesi beklenmez.
66
Doğru cevap: (A) Nöbet süresi ortalama 10 dakikadır.
170. Yirmi dört günlük bir bebek beslendikten sonra fışkırır tarzda
ağlamaları nedeniyle getiriliyor. Öyküsünden kusmalarının
onuncu günden itibaren başladığı ve giderek şiddetlendiği
öğreniliyor. Fizik muayenesinde doğum ağırlığının üzerine
çıkamadığı gözleniyor. Abdominal distansiyonu olmayan
bebeğin ikterik görünümü de dikkati çekiyor.
Absans epilepsisi (petit mal epilepsi) 10-20 saniyeden
az süren, ani, motor aktivitede ve konuşmada durma ve
kısa bilinç kaybı, tipik sabit bakış epizodu ile karakterize
nöbetlerdir. Kızlarda daha fazladır. Genetik yatkınlık vardır.
• Klinikte, karakteristik olarak hasta kısa süreyle çevre
ile ilişkisini kaybeder. Bazı otomatizma hareketleri
gözlenebilir.
Bu bebeğin kesin tanısı hangi yöntemle konabilir?
A) Direkt karın grafisi
B) Baryumlu lavman
C) Rektal biyopsi
D) Sadece rektal tuşe
E) Abdominal ultrasonografi
• %25 olguda fokal nörolojik bulgu saptanır.
• Okul başarısında düşme önemli bir bulgudur.
• Genellikle 5-8 yaş arası başlar, 25 yaşından sonra sık
rastlanmaz.
• Karakteristik EEG bulgusu, frontal lob lokalizasyonlu 3-Hz
diken dalgadır.
Doğru cevap: (E) Abdominal ultrasonografi
• Hiperventilasyon ve ışık uyarısı, konvulsiyonu provake
eder.
KONJENİTAL PİLOR STENOZU
• Parsiyel kompleks konvulsiyon ile ayırıcı tanıya girer.
Ø Parsiyel kompleks konvülsiyonda postiktal dönem var,
absansta yoktur.
Ø Absans, gün içinde çok sayıda tekrarlayabilir.
Kompleks parsiyel nöbet çok daha az sayıda
tekrarlar.
İnguinal herniden sonra, hayatın ilk 2 ayında cerrahi
gerektiren en sık 2. nedendir. Midenin en sık rastlanan
konjenital anomalisidir. Erkek çocuklarda daha sık görülür ve
%13 hastada pozitif aile öyküsü mevcuttur.
• Miadında veya preterm bebeklerde, doğumu takiben 2-4.
hafta içinde başlayan kusma, en belirgin şikâyettir.
• Tedavide etosüksimid ve valproik asit kullanılır.
• Kusmaları projektil karakterde, safrasızdır. Kusmadan
hemen sonra çocuk açlık hisseder.
• Hastalarda kabızlık, dehidratasyon, tartı kaybı diğer klinik
bulgulardır.
172.Sekonder trakeobronkomalazinin en sık nedeni
aşağıdakilerden hangisidir?
• Hastalarda bazen sarılık görülebilir. Bunun nedeni
enterohepatik sirkülasyonun artmasıdır.
A) Trakeoösofagial fistül
B) Pulmoner sekestrasyon
C) Vasküler ring
D) Larengo-trakeal yarıklar
E) Kistik fibroz
Fizik muayenede kosta kenarı ile sağ rektus kasının kesiştiği
bölgenin palpasyonunda, zeytin çekirdeği büyüklüğünde
hipertrofik pilor (Olive belirtisi) hissedilir. İnspeksiyonda
midenin soldan sağa hareket eden peristaltik dalgalarının
(midenin dansı) görülmesi tipiktir.
Doğru cevap: (C) Vasküler ring
TANI:
Trakeobronkomalazi
trakea
veya
ana
bronşların
kondromalazisidir (havayolu açıklığını sağlamak için yeterli
kıkırdak olmaması).
• Hastalarda hipokalemik, hipokloremik metabolik alkaloz
gözlenir.
• Metabolik asidoza karşılık paradoksal asidüri ve
dehidratasyon vardır. Ancak normal serum elektrolitleri
pilor stenozunu ekarte ettirmez.
• Bebeklerde sık
nedenlerindendir.
görülen
hışıltılı
solunum
• Primer nedenler, sekonderlerden daha sık görülür.
Sekonder vakalarda kondromalazi, komşu bir yapı
tarafından kompresyona (örneğin vasküler halka) veya
trakeoözofageal fistüle bağlıdır.
• Kesin tanı ultrasonongrafi ile konur.
Hayatın ilk 48 saatinde hiç mekonyum çıkışı olmayan
bebeklerde akla ilk olarak Hirschprung hastalığı gelir. Rektal
tuşede ampullanın boş olması ve tuşe sonrasında bol
mekonyum çıkışı tanıyı destekler. Ancak kesin tanı rektal
biyopsi ile konur.
Sekonder trakeobronkomalazinin en sık sebebi vasküler
ringlerdir. Vasküler ringler arasında ise aberran innominate
arter anomalisi en sık trakeobronkomalaziye yol açar.
171. Aşağıdakilerden hangisi absans epilepsinin
özelliklerinden değildir?
173. Romatizmal kapak hastalığı öyküsü olan 8 yaşındaki
hastada diş çekimi yapılması gerekmektedir.
A) Nöbet süresi ortalama 10 dakikadır.
B) Postiktal dönem yoktur.
C) EEG’de 3Hz’lik diken-dalga kompleksleri tanı için
patognomoniktir.
D) Nöbet sırasında hasta yere yıkılmaz.
E) Dalma şeklinde nöbetler çoğunlukla hiperventilasyon
ile ortaya çıkarlar.
Penisilin alerjisi olan bu hastada infektif endokardit
profilaksisinde en uygun oral ilaç aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Sefazolin
C) Seftriakson
B) Gentamisin
D) Klindamisin
E) Vankomisin
Doğru cevap: (D) Klindamisin
67
Orta zorlukta bir sorudur. İnfektif endokardit profilaksisi
sınavlarda soru olarak gelmektedir.
Orta zorlukta bir soru. Periyodik ateş sendromları sınavda
istenilen bir bilgidir.
Standart genel profilakside amoksisilin, işlemden 1 saat önce
verilmelidir. Çocuklara 50 mg/kg (maksimum 2 gr), penisilin
alerjisi olanlara sefaleksin, klindamisin veya azitromisin (ya da
klaritromisin), işlemden 1 saat önce verilmelidir.
Hiperimmünglobülin D ateş sendromu otozomal resesif
geçişlidir, 12q24 kromozomunda bulunan mevolanat kinaz
geninde mutasyon sonucu ortaya çıkar. Rekürren kısa süreli
ateş atakları ( >14 gün), servikal LAP, abdominal ağrı, artrit/
artralji, splenomegali, serum IgD artışı, akut faz reaktan artışı
görülür.
174.Şaşılık nedeniyle başvuran 8 yaşında kız hastanın
vücudunda çok sayıda café-au-lait lekeleri saptanmıştır.
176. Hiperpotaseminin tedavisinde aşağıdakilerden hangisi
kullanılmaz?
Yapılan kranyal MRI’da optik gliom görülen hastanın
göz muayenesinde aşağıdaki bulgulardan hangisi
görülebilir?
A) Bikarbonat
B) Kayeksalat
C) Kalsiyum glukonat
D) Beta bloker
E) İnsülin + glükoz
A) İriste hamartomlar
B) Brushfield lekeleri
C) Kaiser Fleisher halkası
D) Bulber konjunktivit
E) Telanjiektazi
Doğru cevap: (D) Beta bloker
Doğru cevap: (A) İriste hamartomlar
Çocuklarda akut böbrek yetmezliğinde hızla ortaya çıkan
hiperkalemi, kardiyak aritmilere neden olabilir. Bu nedenle
hastalara, böbrek fonksiyonu düzelene kadar potasyum
kısıtlaması ve kayekselat uygulaması yapılmalıdır. Cevap
vermezse ve potasyum düzeyi > 7 mEq/L ve EKG değişiklikleri
varsa, kalsiyum glukonat, bikarbonat, dekstroz+insülin
uygulanır. Bütün bu önlemlere rağmen hiperkalemi kontrol
altına alınamaz ise diyaliz yapmak gerekir.
Bu soruda en sık görülen nörokutanöz hastalık olan tip
1 Nörofibromatozisin klinik özellikleri soruluyor. Café au
lait lekeleri ve optik gliomu olan vakada akla hemen tip 1
nörofibromatozis gelir. Bu hastalıkta göz muayenesindeki
başka bir bulgu da iristeki hamartomlardır (Lisch nodülleri).
NÖROFİBROMATOZİS (NF) TİP 1 TANI KRİTERLERİ:
1. Çocuklarda 5 mm’den, erişkinlerde 15 mm’den daha
büyük altı veya daha fazla cafe-au-lait lekeleri.
177. Çocuklarda steroid dirençli nefrotik sendromun en sık
nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
2. Aksiller ve inguinal bölgede çillenme.
3. İki ya da daha fazla Lisch nodülü bulunması (iris
hamartomu).
A) Membranoproliferatif glomerülonefrit
B) Membranöz nefropati
C) Fokal segmental glomerüloskleroz
D) IgA nefropatisi
E) Hemolitik üremik sendrom
4. İki ya da daha fazla nörofibrom ya da 1 tane pleksiform
nörofibrom.
5. Kemik lezyonları (sfenoidal displazi, kortikal
kalınlaşmalar).
Doğru cevap: (C) Fokal segmental glomerüloskleroz
6. Optik gliomlar.
Çocukluk çağında nefrotik sendromların %90’ını “idiyopatik
nefrotik sendrom”, diğer %10’luk kısmını ise “sekonder
nedenler” oluşturmaktadır.
7. Ailede NF-1 öyküsünün pozitif olması.
Tanı için bu bulgulardan ikisinin pozitif olması istenir.
İDİYOPATİK NEFROTİK SENDROM:
175.Yaklaşık 6-7 gündür devam eden tekrarlayan ateş, karın
ağrısı, ishal ve kusma atakları ile getirilen 3 yaşındaki bir
kız çocuğun muayenesinde servikal lenfadenopati ve
gövdesinde döküntüler saptanıyor. Yapılan laboratuvar
tetkiklerinde lökosit sayısı 25.000/mm 3 , eritrosit
sedimentasyon hızı 58 mm/saat ve mevalonat kinaz
aktivitesi düşük olarak bulunuyor.
• Minimal lezyon hastalığı (en sık)
• Fokal segmental glomerüloskleroz (2. en sık): Steroide
dirençli nefrotik sendromun en önemli nedenidir.
• Membranoproliferatif glomerülonefrit
• Membranöz glomerülonefrit
SEKONDER NEFROTİK SENDROM:
Bu çocuk için en olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir?
• Amiloidoz
• Postinfeksiyöz glomerülonefrit
A) Hiperimmünoglobülin D sendromu
B) Ailevi Akdeniz ateşi
C) Tümör nekrozis faktör ilişkili periyodik sendrom
D) Muckle-Wells sendromu
E) Marshall sendromu
• SLE
• Henoch Schönlein purpurası
• İnfeksiyonlar: HBV, HCV, HIV (sıklıkla fokal segmental
glomerüloskleroza yol açar), malarya, şistozomiyazis,
lepra ve TORCH grubu infeksiyonlar.
Doğru cevap: (A) Hiperimmünoglobülin D sendromu
• Maligniteler (en sık Hodgkin hastalığı ve minimal
lezyon hastalığına yol açar)
68
İZOLE BÜYÜME HORMONU (GH) EKSİKLİĞİ
• İlaçlar:
1. Penisilamin, kaptopril, altın tuzları, NSAİD →
Membranöz glomerülopati
2. Probenesid, etosüksimit, metimazol, lityum → Minimal
lezyon hastalığı
3. Prokainamid, klorpropamid, fenitoin, trimetadion →
Proliferatif GN
İzole büyüme hormonu eksikliğinin en sık nedeni
idiyopatiktir. Edinsel nedenler içerisinde radyoterapi,
menenjit, histiyositoz ve travma sayılabilir. Edinsel
hipopituitarizmin en sık nedeni kranyofaringeomadır.
GH SALIVERİLMESİNİ ARTIRANLAR:
GENETİK NEDENLİ NEFROTİK SENDROM:
•
•
•
•
•
•
•
•
• Fin tipi konjenital nefrotik sendrom (Nefrin mutasyonu)
• Fokal segmental glomerüloskleroz (Podocin, alfa-actinin
4 mutasyonu)
• Diffüz mezangial skleroz (Laminin beta2 mutasyonu)
• Denys Drash sendromu (WT1 mutasyonu)
• Nail-patella sendromu (LMX1B transkripsiyon faktör
mutasyonu)
GH SALIVERİLMESİNİ AZALTANLAR:
•
•
•
•
•
•
•
178. Islak bezi gün ışığında; hava ile temas ettirildiğinde siyaha
dönüşmesinden dolayı hastaneye getirilen bebeğin fizik
muayenesi normal bulunuyor. İdrarda redüktan madde
pozitif saptanıyor.
Bu hastalığa yol açabilecek en olası enzim defekti
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Homogentisik asit oksidaz
B) Fenilalanin hidroksilaz
C) L-histidin amonyum-liaz
D) Ketoasit dekarboksilaz
E) İzovalerik-CoA dehidrogenaz
Somatostatin
Obezite
Hiperglisemi
Hipotiroidi
Glukokortikoid artışı
Psikososyal baskı
Beta adrenerjik tonus artışı
180. Aşağıdaki durumlardan hangisi difteri-boğmaca tetanoz
(DBT) aşısının yapılması için kontrendikasyondur?
A) Bir önceki DBT aşısı dozundan 3 gün sonra
ensefalopati gelişmiş olması
B) Bir önceki DBT aşısı dozundan 3 gün sonra bebeğin
40.5 °C ateşinin çıkmış olması
C) Ailede febril konvülsiyon öyküsünün olması
D) Çocuğun immün yetmezliği olması
E) Bir önceki DBT aşısı dozundan 3 gün sonra bebeğin
üç saatten uzun süren ağlamasının olması
Doğru cevap: (A) Homogentisik asit oksidaz
ALKAPTONÜRİ (HOMOJENTİSİK ASİDÜRİ)
• Otozomal resesif geçer.
• Homojentisik asit oksidaz eksiktir ve vücutta biriken
homojentisik asit klinik bulgulardan sorumludur.
• Homojentisik asit ve oksidatif ürünleri idrar ile atılır.
Hastanın idrarı bekletilince homojentisik asidin
oksidasyonu ve polimerizasyonu ile idrar rengi siyahlaşır
ve bezleri siyaha boyar. Kıkırdak ve diğer mezenkimal
dokularda homojentisik asidin siyah polimerlerinin birikimi
ile yanak, burun, sklera ve kulak renginde siyahlaşma
görülür (Okronozis). İlk olarak 20-40 yaş arası bulgu
verir. En önemli bulgusu ilerleyici artropatilerdir.
Osteoartrit benzeri radyolojik bulgulara neden olur.
Hastaların idrarı NaOH ile siyah renk alabilir.
Doğru cevap: (A) Bir önceki DBT aşısı dozundan 3 gün
sonra ensefalopati gelişmiş olması
DBT aşısının kontraendikasyonları sınavda soru olarak
karşımıza çıkar.
DBT AŞISININ MUTLAK KONTRENDİKASYONLARI:
1. Bir önceki dozda veya aynı dozda anafilaksi varlığında
aşı bir daha yapılamaz.
2. Önceki dozdan sonraki ilk 7 gün içerisinde gelişen
ensefalopati varlığı halinde boğmaca komponenti
yapılmaz.
• Kalpte kapak disfonksiyonu ve kalsifikasyonları
görülebilir.
• Tanı: İdrarda homojentisik asit atılımı artışı ile konulur.
• Tedavi: Hastalığın etkin bir tedavisi yoktur. Nitisinon ve
antioksidan etkisi için C vitamini verilir.
181. Atopik dermatitin çocukluk çağı klinik bulguları ile ilgili
olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?
A) Bebeklerde yanaklarda görülür.
B) Adolesanlarda ekstensör bölgelerde ekzema görülür.
C) Kronikleşmez.
D) Kaşıntısızdır.
E) Aile öyküsü ile ilişkili değildir.
179.Çocukluk çağında izole büyüme hormonu eksikliğinin
en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kranyofaringeoma
C) Travma
Egzersiz
Uyku (non-REM evre 3-4)
Stres
Hipoglisemi
Seks steroidleri
Alfa-2 agonistler (klonidin, lofeksidin)
L-dopa
Ghrelin
B) Hidrosefali
D) Astrositom
E) İdiyopatik
Doğru cevap: (A) Bebeklerde yanaklarda görülür.
Doğru cevap: (E) İdiyopatik
69
Kolay bir sorudur.
bilinmesi isteniyor.
183. Tip-1 diabetes mellitus tanılı çocuklarda insülin
tedavisinin en sık gözlenen yan etkisi aşağıdakilerden
hangisidir?
Atopik dermatitin tanı kriterlerinin
Tablo (Soru 181): Atopik dermatit tanı
kriterleri
MAJÖR
MİNÖR
-
Kaşıntı
-
Deride kuruluk (Kserozis)
-
Tipik yerleşim
-
Deri infeksiyonu
•
Yüz ve ekstansör
bölgelerde egzama
(infant-çocuk)
-
El-ayakta nonspesifik
dermatit
Fleksural egzama
(adölesan)
-
Beyaz dermografizm
-
Serum IgE artışı
-
Anterior subkapsüler
katarakt, keratokonus
-
İktiyoz, avuç içi çizgi artışı,
keratozis pilaris
-
Deride pozitif erken aşırı
duyarlılık testi
-
Erken başlangıç
-
Denie-M organ gözaltı
çizgileri
-
Yüzde eritem ve solukluk
-
Meme başı egzaması
-
Çevresel ve emosyonel
faktör varlığı
•
-
Kronik ve tekrarlayıcı
dermatit
-
Çocuk ve ailesinde
atopik hastalık öyküsü
A) Ürtiker
B) İnsüline karşı antikor
C) Hipoglisemi
D) Lipohipertrofi
E) Lipoatrofi
Doğru cevap: (C) Hipoglisemi
ÇOCUKLARDA DERİALTI İNSÜLİN
GENEL KOMPLİKASYONLARI:
TEDAVİSİNİN
1) Hipoglisemi: En sık görülen komplikasyondur.
2) Lipohipertrofi: Sürekli aynı yere yapılan insülin sonucu
yağ dokusundaki sertleşmedir.
3) Dawn (şafak) fenomeni: Sabaha karşı artan büyüme
hormonunun neden olduğu hiperglisemiye karşı, insülin
gereksiniminin karşılanamaması nedeniyle ortaya çıkar.
Sabah hiperglisemi ile beraber ketonemi vardır. Sabah
saat 03.00’da bakılan kan şekeri normaldir. Akşam saat
19.00’da yapılan NPH dozu artırılır veya insülinin dozu
saat 23.00’e kaydırılır.
4) Somogy fenomeni: Özellikle gece yarısından sonra
oluşan hipoglisemiye karşı, insülin karşıtı hormonların
artışına bağlı ortaya çıkar. Sabah hiperglisemi ile beraber
glukozürisiz ketonüri vardır. Saat 03.00-04.00 civarında
bakılan kan şekeri düşüktür. Hipoglisemiye bağlı gece
terlemeleri, kâbuslar ve gece korkuları olur. Tedavide
akşamki NPH dozu azaltılır.
Atopik dermatit bebeklerde yanaklarda görülür, kaşıntılıdır,
kronikleşir, tekrarlayıcıdır ve aile öyküsü vardır.
5) İnsülin direnci: Yüksek titredeki insülin antikorlarının
varlığına bağlıdır.
6) İnsülin allerjisi
182. Aşağıdakilerden hangisi mikrositik anemilerden biri
değildir?
A) Orotik asidüri
B) Atransferrinemi
C) Kurşun intoksikasyonu
D) Sideroblastik anemi
E) Bakır eksikliği
184.Kilo alımında azlık ve uzun süredir ishal öyküsü olan 6 aylık
erkek çocuk kusma nedeniyle getiriliyor. Fizik muayenede
letarji ve toksik görünüm var. Laboratuvar incelemede
hemoglobin 7.2 g/dL, lökosit 3500/mm3, trombosit 105.000/
mm3, MCV 99 fL, kan pH:7.25, bikarbonat 8 mmol/L, AST:
345, ALT: 480 kemik iliğinde ring sideroblast saptanıyor.
Doğru cevap: (A) Orotik asidüri
Bu hastadaki en olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir?
Kolay bir sorudur.
A) Pearson Sendrom
B) Diamond Blackfan Sendromu
C) Fanconi aplastik anemisi
D) Paroksismal nokturnal hemoglobinüri
E) Shwachman Diamond Sendromu
Hipokrom mikrositik anemiler hemoglobinin üç yapı taşı olan
demir (demir eksikliği anemisi), globülin (talasemi) veya
porfirinden (sideroblastik anemi ve kurşun zehirlenmesi)
birinin eksikliğine bağlı olarak gelişebilir. Kronik hastalık
anemisi de çoğunlukla hipokrom mikrositerdir. Orotik asidüri
megaloblastik anemi yapar.
Doğru cevap: (A) Pearson Sendrom
MİKROSİTİK ANEMİ NEDENLERİ:
Orta zorlukta bir sorudur.
tanınması istenmektedir.
1. Demir eksikliği anemisi (en sık)
2. Talasemi sendromları (beta Talasemi majör, minör, alfa
Talasemi)
Pearson
Sendromunun
Pearson Sendromu; konjenital sideroblastik aneminin
makrositer özellikteki bir varyantı olarak kabul edilir. Anemi
genellikle 1-6 ay arasında belirgin olur. Ekzokrin pankreas
yetmezliği de eşlik eder. Oksidatif fosforilizasyon bozukluğu
nedeniyle gelişen laktik asidoz önemlidir. Kemik iliğinde
eritroid prekürsör hücrelerde çekirdek etrafında halka yapan
demir yüklü mitokondriler (ring sideroblast) vardır. Yenidoğan
döneminden itibaren makrositer anemi vardır.
3. Kronik hastalık anemisi
4. Sideroblastik anemiler
5. Bakır eksikliği
6. Kurşun ve alüminyum intoksikasyonu
7. Atransferrinemi
8. HbC ve E hastalıkları
70
185.Bir önceki (184 numaralı) sorudaki hastada
bulgulardan sorumlu temel bozukluk aşağıdakilerden
hangisidir?
188. Sık yineleyen infeksiyonu olan bir çocukta immün yetmezlik
araştırması yapılması istenmektedir.
Aşağıdaki testlerden hangisi B - hücre yetmezliklerinin
ilk taraması için kullanılabilir?
A) Tirozin kinaz gen defekti
B) Beta integrin gen mutasyonu
C) Mitokondriyal DNA delesyonu
D) CD 40 ligand defekti
E) PIG-A gen mutasyonu
A) Mutlak lenfosit sayısı
B) CH50 düzeyi
C) İzohemaglütininler
D) Candida albicans intradermal testi
E) Respiratuvar “burst” paneli
Doğru cevap: (C) Mitokondriyal DNA delesyonu
Doğru cevap: (C) İzohemaglütininler
Orta zorlukta bir sorudur. Tanı Pearson sendromudur
ve Pearson sendromunda temel bozukluk mitokondriyal
DNA delesyonudur.
Orta zorlukta bir sorudur. İmmün yetersizliklerin tanı
koyma yöntemlerinin sınavda sorulma olasılığı fazladır.
Tirozin kinaz gen defekti hümoral immün yetmezlik olan
Bruton hastalığındaki, beta integrin gen mutasyonu nötrofil
defekti olan lökosit adezyon defektindeki, CD 40 ligand defekti
hiperimmünglobülin M sendromundaki, PIG-A gen mutasyonu
paroksismal noktürnal hemoglobinürideki temel defekttir.
B
hücreli
yetmezliklerin
(hümoral
değerlendiren) tanısında kullanılan
bulguları:
immüniteyi
laboratuvar
• Serum immünglobülinleri ( G, A, M, D, E) düşüktür
• İmmünglobülin G düzeyleri normal ve antikor yetmezliği
kliniği var ise subgrup defekti
186. Aşağıdaki metabolik hastalıklardan hangisi kız
çocuklarında hipogonadizm ile seyreder?
• İzohemaglütininler, eritrositlerde A ve B grubu polisakkarit
antijenlerine karşı gelişmiş IgM tipindeki antikorlardır
A) Fenilketonüri
B) Galaktozemi
C) Biotinidaz eksikliği
D) Hurler sendromu
E) Akondroplazi
• Difteri, tetanoz, Hib, konjuge pnömokok aşısına karşı
oluşan antikorların düzeyi
Doğru cevap: (B) Galaktozemi
• CD19, CD20, CD21 monoklonal antikorlar B hücre
sayısını gösterir. CD19-CD20 B lenfositlerinin yüzeyinde
bulunur ve aktivasyonundan sorumludur, CD21-CR2
komplemanın bağlanmasından, EBV’nin hücreye
tutunmasından sorumludur.
Klasik galaktozemi infertiliteye neden olan tek metabolik
hastalıktır. Özellikle kız çocuklarında ovaryen yetmezlikle
hipergonadotropik hipogonadizme neden olur.
• Geç hipersensitivite testleri, Candida albicans intradermal
testi, mutlak lenfosit sayısı hücresel immuniteyi
değerlendirmede kullanılan testlerdir.
• Respiratuvar “burst” paneli fagositer sistem hastalıklarının
tanısında kullanılan testtir.
187. Aşağıdaki çocukluk çağı döküntülü hastalıklarından
hangisinin seyrinde ensefalit gelişme olasılığı en
yüksektir?
189. Aşağıdakilerden hangisi uzun QT sendromu için doğru
değildir?
A) Kızamık
B) Suçiçeği
C) Kızamıkçık
D) Roseola infantum
E) Eritema infeksiyozum
A) Miyokardın repolarizasyonunu düzenleyen iyon
kanallarının bir bozukluğudur.
B) Refrakter periyodun miyokardın her bölgesi için eşit
dağılım göstermemesidir.
C) Senkop ve ani ölümlerle beraber olabilir.
D) Ailede ani ölüm hikâyesi olabilir.
E) Sağırlık bütün tiplerde görülür.
Doğru cevap: (A) Kızamık
Orta zorlukta bir sorudur. Pediatri yan dal sınav
sorusudur.
Doğru cevap: (E) Sağırlık bütün tiplerde görülür.
Akut ensefalit gelişme riski en yüksek olan döküntülü
çocukluk çağı hastalığı kızamıktır. Geç dönemde ortalama
5-15 yıl sonrasında ise SSPE gelişebilir. Kızamıkta ensefalit
genellikle döküntünün ortaya çıkmasından sonraki 1 hafta
içinde görülür. Baş dönmesi, ataksi, kusma, konvülsiyonlar
ve daha nadir olarak koma görülebilir.
Orta zorlukta bir sorudur.
• QT intervalinin konjenital uzaması nadirdir. Genellikle
bu bozukluk senkop veya kompleks polimorfik VT
(Torsade de Pointes) ve ventriküler fibrilasyonun neden
olduğu ani ölüm ile görülür. Ventriküler refrakterliğin
nonhomojenitesine neden olan sağ ve sol satellit
ganglionların dengesizliğine bağlanmıştır.
Subakut sklerozan panensefalit (SSPE), beynin yavaş kızamık
virüs infeksiyonudur ve daha önce infekte olmuş çocuklarda
yıllar sonra ortaya çıkar. Miyoklonik jerkler ve tipik EEG
bulguları (diazepamla baskılanamayan epileptik deşarjlar) ile
karakterizedir. Genellikle 6-12 ayda ölümle sonuçlanır. Serum
ve BOS’ta kızamık antikorları çok yüksek titrededir.
• Refrakter periyodun miyokardın her bölgesi için eşit
dağılım göstermemesi ve beklenenden uzun olması ile
açıklanmıştır.
• Miyokardın repolarizasyonunu düzenleyen iyon
kanallarının bir bozukluğudur.
71
•
• Spazmodik krup: Üç ay-3 yaş arasında gece aniden
dispne, öksürük ve inspiratuvar stridorla uyanan çocukta
ateş yoktur ve nemli hava uygulanması semptomları
geriletebilir. Çocuklarda aynı gecede veya daha sonraki
3-4 gecede tekrarlayan ataklar olabilir.
Uzun QT sendromunun kriterleri; QTc süresi, Tdalga
çentiklenmesi, senkobun varlığı, T dalga alternansı,
konjenital sağırlık, ailede kesin uzun QT sendromunun
varlığı, 30 yaş altında ani ölüm öyküsünün olması
puanlanarak değerlendirilir. OD tipi senkop ve ani
ölümlerle giden Romano-Ward sendromu, OR geçen
senkop, sağırlık ve ani ölümlerle giden Jervelle- LangeNielsen sendromu.
• Bakteriyel trakeit: Kızamık, influenza veya diğer viral
üst solunum yolu infeksiyonu sonrasında, trakeanın
bakteriyel süperenfeksiyonu sonunda gelişir. Çoğunlukla
viral krupun komplikasyonu olarak görülür. En sık etken
S. aureus ve kapsüllü bakterilerdir.
190. Üç yaşındaki bir çocuk iki gündür süren solunum sıkıntısı
ve köpek havlar tarzda öksürük şikâyetleri ile getiriliyor.
Çocukta inspiratuvar stridor, takipne ve orta derecede
solunum sıkıntısı tespit ediliyor. Ateşi 37,2°C olarak
ölçülüyor.
Ani başlayan ateş, stridor, metalik öksürük, genel durum
bozulmasıyla karekterizedir. Hasta toksik görünümde ve
dispneiktir, herhangi bir pozisyonla rahatlamaz. Krupta
uygulanan tedaviden yarar sağlanmaz, trakeadan koyu
materyelin aspirasyonu ile geçici rahatlama sağlar.
Bu hasta için “en olası tanı – en olası etken”
eşleştirmelerinden hangisi en doğrudur?
191.Aşağıdakilerden hangisi yenidoğanda hiperbilirubinemi
tedavisinde kullanılmaz?
A) Viral krup – Parainfluenza
B) Epiglottit – Haemophilus influenzae
C) Bakteriyel trakeit – Staphylococcus aureus
D) Retrofaringeal abse – Aneorobik bakteriler
E) Peritonsiller abse – A grubu streptokoklar
A) Fototerapi
B) Kan değişimi
C) Bol sıvı vermek
D) Fenobarbital
E) Yüksek dozda K vitamini
Doğru cevap: (A) Viral krup – Parainfluenza
Doğru cevap: (E) Yüksek dozda K vitamini
Orta zorlukta bir sorudur. İnspiratuvar stridor ile köpek
havlar tarzda öksürük nöbetleri aklımıza krupları
getirmelidir.
Yenidoğanlarda indirekt bilirübinin toksik düzeye ulaşmasını
engellemek için ilk yapacak tedavi fototerapidir. Buna yanıt
vermeyen aşırı yüksek bilirübin düzeylerinde kan değişimi
yapılabilir. Özellikle hayatın ilk günlerinde yeterli beslenemeyen
bebeklerde görülen indirekt hiperbilirübinemilerde bol
sıvı vermek tedaviyi kolaylaştırır. Criggler Najjar Tip 2
sendromunda da bilirubinin konjugasyonunu hızlandırmak
için fenobarbital tedavisi kullanılabilir.
Krup, çocukluk çağının sık rastlanılan orta solunum yolu
hastalığıdır. Küçük çocuklarda kaba kalın ses, havlama
şeklinde kuru öksürük, inspiratuar stridor ve kısa zamanda
gelişen solunum sıkıntısı ile kendini gösterir.
• Viral krup: En sık 6 ay-3 yaş arasında ortalama, 18 ayda
görülür. Çocukluk çağında en sık etken parainfluenza
tip 1’dir. Üst solunum yolu infeksiyonları prodromal
dönemi ile başlar, havlama şeklinde öksürük ve stridor
ile kendini belli eder. Ateş ya yoktur veya hafiftir. Toksik
görünüm yoktur. Anteroposterior boyun ve göğsü
içine alan grafide, kalem ucu gibi subglottik daralma
görülebilir.
192.Hangi elektrolit bozukluğunun hızla düzeltilmesi ile
serebral demiyelinizasyon gelişebilir?
A) Hipernatremi
B) Hiponatremi
C) Hipokalemi
D) Hiperkalemi
E) Hiperkalsemi
• Epiglottit (bakteriyel krup): Epiglotun akut olarak
şişmesi, giderek artan solunum güçlüğü ve aniden hayatı
tehdit edecek hava yolu tıkanmasına yol açabilen bir
tablodur. Bir pediatrik acildir. En sık 2-6 yaş arasında
görülür. Hastalığın seyri kısadır ve prodromal belirtileri
yoktur. En sık etkeni H. influenzae tip B’dir.
Doğru cevap: (B) Hiponatremi
Hiponatreminin tedavisi iyi bilinmeli, tabii ki tedavi
komplikasyonlarını da…
Tipik olarak, prodromal bir dönem olmaksızın ani
ateş yükselmesi, disfaji, boğaz ağrısı, inspiratuvar
retraksiyonlar, siyanoz, stridor ve hastalığın süresi ile
orantısız bir halsizlik görülür. Hasta düz yatamaz. Ağızda
bol salya ve disfaji vardır. Yutmada zorluk ve boğuk
ses ve boyunda hiperekstansiyonlu oturma postürü
karakteristiktir. İltihap, epiglot ve aritenoid kıkırdak
seviyesinde olduğu için seste boğuklaşma vardır ama
ses kısıklığı olmaz. Epiglotitte öksürük olmaz. Tripod
pozisyonu: Çocuk elleriyle arkadan destek alarak oturur
ve çene önde, boyun hiperekstansiyon durumunda, ağız
açık, dil önde nefes almaya çalışır. Direkt muayene ve
laringoskopi ile şiş ve ödemli epiglotun görülmesi
ile konur. Yan boyun grafisinde ödemli epiglotun
görüldüğü tipik “başparmak izi” (thumb sign) belirtisi
vardır.
HİPONATREMİ TEDAVİSİ
Öncelikle hiponatreminin gelişmemesi için önlemler
alınmalıdır. Sıvı fazlalığına bağlı hiponatremi varsa, asıl
tedavi sıvı alımının kısıtlanmasıdır.
Eğer sodyum kaybı varsa bu açık hesaplanarak yerine
konmalıdır. Hafif ve orta dereceli hiponatremilerin tedavisinde
%0.9 NaCl yeterlidir. Şiddetli hiponatremilerin tedavisinde %
3-5 NaCl kullanılmalıdır.
Aşırı ve hızlı replasmandan kaçınmalıdır.
72
Hızlı replasman uygulandığında (sodyum konsantrasyonunu
saatte 3 mEq/L’den daha fazla yükseltecek şekilde) santral
pontin miyelinozis geliştiği bildirilmiştir. Bu tabloda flask
paralizi, yüz kaslarında zayıflık, konuşma ve yutma bozukluğu,
ağrılı uyaranlara yanıt azlığı görülür.
• İntestinal hücrelerin ölümü ile mukoza bütünlüğü
bozulmakta ve bakteriyel ve endotoksin translokasyonu
şok döneminde portal sistemde görülmektedir.
• ATP azalması ile hücre içinde metabolik ürünler ve toksik
maddeler birikir.
@
Sodyum günde
yükseltilmelidir.
en
fazla
12
mEq/L
hızında
194. Semptomatik hiperkalsemide ilk tedavi ne olmalıdır?
A) Mitramisin
B) Kalsitonin
C) Hidrasyon-diüretik
D) Zoledronik asit
E) İntravenöz fosfor
Hızlı düzeltme: Pontin miyelinozis
193.Hipovolemik şokta, hücrede gelişen hipoksi
aşağıdakilerden hangisine neden olur?
Doğru cevap: (C) Hidrasyon-diüretik
Hiperkalsemi tedavisi, özellikle de acil tedavisi, bilinmesi
gereken önemli bir elektrolit konusu…
A) Hücresel ATP’nin artmasına
B) Hücre membran potansiyeli ve hücre hacminin
değişmesine
C) Membran Na+-K+ ATPaz aktivitesinin artmasına
D) K+ nın hücre içinde birikmesine
E) Na+ nın hücre dışına kaçmasına
İlk adım hücre dışı sıvı volumünü arttırmaktır. İntravenöz
hidrasyon uygulanır. Hem dilüsyonla kalsiyum düzeyi
azalırken hem de kalsiyumun renal klirensi artar. Ayrıca
furosemid verilerek bu etki arttırılabilir.
Doğru cevap: (B) Hücre membran potansiyeli ve hücre
hacminin değişmesine
Oral veya intravenöz inorganik fosfatlar kullanılabilir.
Ancak yumuşak doku ve kemiklerde kalsiyum fosfat olarak
birikebilirler. Hiperfosfatemi veya böbrek yetmezliği olanlarda
kontrendikedir.
Şok konusu ile ilgili hazırlanmış, hücresel değişikliklerle
ilgili bilinmesi gerekli temel bir soru…
HİPOVOLEMİK ŞOKUN HÜCRESEL ETKİLERİ:
Kortikosteroidler kemikten kalsiyum resorbsiyonunu ve
Vitamin D’nin bağırsaktan absorbsiyonunu azaltabilirler.
Ancak etki akut değildir. 1-2 haftada görülmeye başlar.
• Aerobik solunumun hücredeki sorumlu organeli
olan mitokondriya yetersiz oksijenden ilk etkilenen
organeldir.
Mitramisin sitotoksik bir ilaçtır. Kemik resorbsiyonunu inhibe
ederek, 24-48 saat içinde serum kalsiyum seviyesini düşürür.
• Oksijen basıncı düştükçe ATP üretimi önce düşer
sonrasında durur.
Kalsitonin geçici bir azalma yapar.
• Ciddi oksijen düşüklüğü olduğunda mitokondriyal
solunum sağlanamaz ve bu durum disoksi olarak
adlandırılır.
Bifosfonatlar kemik tümörüne bağlı hiperkalsemilerin
tedavisinde kullanılabilir. Kemikten osteoklasta bağlı kalsiyum
salınmasını azaltırlar. Bifosfonatlar pirofosfat analoglarıdır.
Osteoklastik aktiviteyi etkin biçimde 1 aya kadar inhibe
ederler. Kanser hiperkalsemilerinde pamidronat (90 mg iv)
veya zoledronik asit (4 mg iv başlangıç dozu, tekrar dozu
8 mg) çoğu hastada serum kalsiyumunu normale getirir.
Tek doz pamidronat kalsiyum seviyesini normale indirse de
son verilere göre etkisi hızlı başladığı için ve etkinlik süresi
iki kattan daha uzun olduğu için tercih edilen bifosfonat
zoledronik asittir.
• Oksidatif fosforilasyon azaldıkça anaerobik glukoliz
başlar ve artar.
• Glikoliz sonucunda oluşan pirüvat TCA döngüsüne
girmek yerine laktata dönüşür.
• Laktik asit birikimi ve inorganik fosfor birikimi intraselüler
pH’nın düşmesi ile sonuçlanır.
• Azalan pH hücresel enzimlerin aktivitesinde değişikliğe
hücresel gen ekspresyonlarında değişikliğe ve hücresel
iyon konsatrasyonlarında değişikliğe neden olur.
Hemodiyaliz glomerüler filtrasyon hızının düşük olduğu
hastalarda kullanılmalıdır.
• Hücresel ATP azaldıkça Na+/K+-ATPaz yavaşlar ve
hücrenin polarizasyonu ve hücre hacmi bozulur.
• Sodyum hücre içinde birikir ve hücre dışına potasyum
kaçışı olur.
195.İnterlökin-10’un (IL-10)
aşağıdakilerden hangisidir?
• Net kazanç hücre içinde sodyumun artışı olduğu için
hücrede şişme meydana gelir.
esas
fonksiyonu
A) Monosit ve makrofajlardan proinflamatuvar sitokin
üretimini arttırır.
B) Ateşe neden olur.
C) Apoptozisi arttırır.
D) Monosit ve makrofajlardan proinflamatuvar sitokin
üretimini azaltır.
E) Yara iyileşmesinde anjiogenezisi arttırır.
• Hücre içine sıvı kaçışı ile ekstraselüler sıvıda azalma
meydana gelir.
• Endoplazmik retikulum şişmesi hipoksik hücredeki
görülen ilk değişikliktir.
• En son olarak lizozom gibi organellerin de zarar görmesi
ile hücre nekroza ve ölüme gider.
• Yapılan deneylerde lenfosit ve intestinal hücrelerde
apoptozis geliştiği gösterilmiştir.
Doğru cevap: (D) Monosit ve makrofajlardan
proinflamatuvar sitokin üretimini azaltır.
73
IL-4, IL-13 ve özellikle de IL-10 esas olarak antiinflamatuvar
sitokinlerdir. Her üçü de T-helper 2 hücrelerinde üretilirler.
Monosit ve makrofajlardan TNF-α ve IL-1 gibi proinflamatuvar
sitokinlerin üretiminin düzenlenmesinde rol oynamaktadırlar.
Yara iyileşmesi bozan etkenler arasındaki malnütrisyon söz
konusu olduğunda infeksiyon ve yara iyileşmesi sorunlarının
çözümünde en iyi yol, enteral veya parenteral beslenme ile,
pozitif nitrojen dengesinin korunmasıdır.
196.Aşağıdakilerden hangisi hipovolemik şok cevabı
sırasında hipotalamusla ilişkili olarak salgılanmaz?
Askorbik asit (vitamin C) insanlarda yara iyileşmesi için
vazgeçilmez bir vitamindir. Eksikliği yara iyileşmesinde
bozukluğun en sık sebebidir. Kollajen sentezindeki en
önemli aşama prolinin hidroksilasyonudur. Prolin hidroksilaz
enziminin kofaktör olarak kullandığı C vitamini ve oksijen
eksikliği kollajen sentezinin bu aşamasını bozarak yara
geriliminde yetersizliğe neden olur.
A) Arjinin vazopressin (AVP)
B) Adrenokortikotropik hormon (ACTH)
C) İnsülin
D) Growth hormon (GH)
E) Aldosteron
Doğru cevap: (C) İnsülin
İnflamatuvar hücrelerin yara içine göçünde A vitamininin rolü
vardır. İnflamasyon fazında glukokortikoidlerin veya insülin
eksikliğinin meydana getirdiği inhibitör etki A vitamini ile
antogonize edilebilir.
Travmaya endokrin ve metabolik yanıt sınavlarda çok
sevilen bir konu olduğunu unutmamak gerekir…
E vitamini membran yapılarını stabilize ettiği için kollajen
sentezini inhibe eder.
Hipovolemik şok sırasında direkt uyarımla hipotalamustan
ACTH, AVP ve GH salıverilmesinde artış olur. ACTH da
adrenal korteksten aldosteron salıverilmesini uyarır. Travma
hastalarında aldosteron salıverilmesi için en güçlü
uyaran ACTH’dır.
B1 (tiamin) ve B2 (riboflavin) eksikliğine bağlı da yara
iyileşmesi bozulur. Vitamin B6 (piridoksin) eksikliği de kollajen
çapraz bağlarını inhibe eder.
199.Aşağıdakilerden hangisi enteral beslenmenin
parenteral beslenmeye göre avantajlarından biri
değildir?
197.Alt ekstremitesinde %25’lik bir bölgede 3. derece yanık
nedeniyle yanık servisine yatırılan hastaya öncelikli
olarak aşağıdakilerden hangisinin yapılması gerekli
değildir?
A) Daha fizyolojik olması
B) Daha basit ve ucuz olması
C) İnfeksiyonun daha az görülmesi
D) Aspirasyonun daha az görülmesi
E) Bakteriyel translokasyonun daha az olması
A) Sıvı tedavisi
B) Tetanoz profilaksisi
C) Mide mukoza koruyucu tedavi
D) Sistemik antibiyotik tedavisi
E) Fasyotomi
Doğru cevap: (D) Aspirasyonun daha az görülmesi
Aspirasyon, enteral nutrisyonun en sık ölüm sebebidir.
Parenteral nutrisyonda aspirasyon görülmez.
Doğru cevap: (D) Sistemik antibiyotik tedavisi
ENTERAL NUTRİSYONUN AVANTAJLARI:
Travmalı hastaya yaklaşım temel olarak öğrenilmesi
gereken bir konu, bu da travmanın özel bir konusuna
yaklaşım…
• Daha fizyolojiktir.
• Uygulanma tekniği daha basittir.
Hastaneye yatırılan yanık hastalarında profilaktik
antibiyotik kullanılmaz. Etkeni izole edilen infeksiyonlar tek
antibiyotik ile tedavi edilirler. Uygun sıvı tedavisi, tetanoz
profilaksisi, erozif lezyonların gelişimini önlemek için
antiasit tedavi ve üçüncü derece yanıklarda eskarotomi
veya fasyatomi mutlaka yapılmalıdır.
• Maliyeti düşüktür.
• Daha iyi tolere edilir.
• GİS duvar bütünlüğünün korunmasını sağlar ve bakteriyel
translokasyonu azaltır.
• Hem bakteriyel translokasyon hem de kateter sepsisi
olmadığı için infeksiyon komplikasyonları daha az
görülür.
198. C avitaminozu, yara iyileşmesinde aşağıdakilerden
hangisini engeller?
200. Acil koşullarda ameliyata alınması gereken ve
masif kanaması olan bir hastada transfüzyona
bağlı infeksiyon riski olmaksızın oksijen taşıma
kapasitesinin düzeltilmesi ve volüm resüsitasyonu
için aşağıdakilerden hangisi verilmelidir?
A) İnflamasyon
B) Epitelizasyon
C) Kollajen sentezi
D) Fibroblast migrasyonu
E) Akyuvar migrasyonu
A) Banka kanı
B) Taze kan
C) Donmuş eritrosit süspansiyonu
D) Taze donmuş plazma
E) Polimerize insan hemoglobini
Doğru cevap: (C) Kollajen sentezi
Yara iyileşmesini etkileyen faktörler bu konuyla ilgili en
önemli soru kaynağıdır…
Doğru cevap: (E) Polimerize insan hemoglobini
74
Künt karın travmasının tanısında abdominal tomografi
kullanımı önemli ölçüde artmıştır.
Oldukça zor, detay bilgi sorgulayan, infeksiyon riskinin
olmaması sözü ile yanıtı çıkarılabilecek bir soru…
• Karaciğer, dalak ve böbrek yaralanmaları tomografiyle
büyük bir doğrulukla saptanabilmektedir.
TAM BANKA KANI:
• Retroperitoneal travmaların değerlendirilmesini de
sağlar.
• Endikasyonu çok nadirdir.
• Trombositler ve FV, FVIII yeterli düzeyde bulunsa da
spesifik ürünlerdeki kadar fazla değildir.
• Tomografi primer olarak hemodinamik olarak stabil olup,
konservatif tedaviye aday hastalarda endikedir.
ERİTROSİT SÜSPANSİYONU:
• Ayrıca hemodinamik olarak stabil ama fizik muayene
bulguları güvenilir olmayan hastalarda veya başka bir
nedenle (kafa travması gibi) tomografi çekilmesi gereken
hastalarda da tomografi endikasyonu vardır.
• Ekonomiktir.
• Plazması ve trombositleri başka hastalara verilebilir.
• Yıkanıp da konursa antijenite özellikleri azalır.
• Allerjik reaksiyonlar minimal olur.
• Volümü azdır. Bu nedenle kalp ve böbrek yetmezliği olan
hastalarda rahatlıkla kullanılabilir.
202. Aşağıdaki lezyonlardan hangisi invazif meme kanseri
için rölatif riski 4-5 kat arttırır?
A) Şiddetli epitelyal hiperplazi
B) İn situ duktal karsinoma
C) İntraduktal papilloma
D) Atipik lobüler hiperplazi
E) Hafif epitelial hiperplazi
DONMUŞ ERİTROSİT SÜSPANSİYONU:
• ATP ve 2,3 DPGA düzeyleri daha iyi korunur.
• Acil durumlarda kullanmaya uygun değildir.
• Önceden sensitizasyonu bulunan hastalar için kan
saklamak amacı ile kullanılır.
Doğru cevap: (D) Atipik lobüler hiperplazi
TAZE DONMUŞ PLAZMA:
HİSTOLOJİK İNCELEME SONUÇLARINA GÖRE
İNVAZİF MEME KANSERİ RİSKLERİ
• Faktörler için kullanılır.
• İnfeksiyon geçiş riski tam kan veya eritrosit süspansiyonu
ile hemen hemen aynıdır.
RİSKİ ARTTIRMAYAN LEZYONLAR:
KRİYOPRESİPİTAT:
• Kistler ve apokrin değişiklikler
• Uzun süre saklanabilir.
• Duktal ektazi
• Sklerozan adenozis
ALBÜMİN VE FAKTÖR KONSANTRELERİ:
• Papillom
• Albümin konsantrelerinin önemli avantajı hepatit riskinin
olmamasıdır.
• Hafif epitelyal hiperplazi
AZ RİSKLİ LEZYONLAR (1.5-2 KAT):
İNSAN POLİMERİZE HEMOGLOBİN (POLYHEME):
• Florid (belirgin derecede) hiperplazi
• Tam kan veya eritrosit süspansiyonu verilemiyorsa hızlı
ulaşılabilen,
• Orta riskli lezyonlar (4-5 kat)
• Atipik duktal hiperplazi
• Hastalık riski olmayan oksijen taşıyan resüsitasyon sıvısı
olarak insan polimerize hemoglobin başarı ile kullanılır.
• Atipik lobüler hiperplazi
YÜKSEK RİSKLİ LEZYONLAR (8-10 KAT):
• Lobüler karsinoma in situ (LKİS)
201.Aşağıdakilerden hangisi bir travma hastasında karın
bilgisayarlı tomografisi çekmek için kontrendikasyon
oluşturur?
• Duktal karsinoma in situ (DKİS)
A) Duodenum veya pankreas yaralanması şüphesi
B) Normal fizik muayene
C) Künt travmaya maruz kalınmış olması
D) Hemodinamik olarak stabil seyretmesi
E) Ajitasyonunun olması
203. Aşağıdaki mamografi bulgularının hangisinde meme
biyopsisi için endikasyon yoktur?
A) Büyük kaba, geniş makrokalsifikasyon
B) Santimetrekare başına 5 veya daha fazla
mikrokalsifikasyon kümesi
C) Yıldız şeklinde meme kitlesi
D) Sınırları belirsiz kitle
E) Pleomorfik mikrokalsifikasyonlar
Doğru cevap: (E) Ajitasyonunun olması
Travma ile ilgili temel sayılabilecek bir soru…
Hemodinamik olarak unstabil veya ajite hastalara BT
çekilmesinin endikasyonu yoktur…
Doğru cevap: (A) Büyük kaba, geniş makrokalsifikasyon
Meme görüntüleme yöntemlerinden en önemlilerinden
biri olan mamografi ile ilgili klasik bir soru.
75
Doğru cevap: (B) Anaplastik tiroid kanseri
Palpabl olmayan fakat mamografik olarak şüpheli
lezyonlar son yıllarda meme kanseri ile iyi bir korelasyon
gösterdiklerinden biyopsi endikasyonu olmuşlardır.
Anaplastik tiroid kanseri, genellikle iyot eksikliği olan
bölgelerdegörülür. Nüks guatr zemininde gelişir. En agresif
malignitelerdendir; 6 aydan fazla yaşayan sadece birkaç
hasta vardır. Bütün tiroid kanserlerinin %1’ini oluşturur.
Kadınlarda erkeklerden 1.5 kat fazla görülür.
MEME BİYOPSİ ENDİKASYONLARI:
• İki mm’den küçük kalsifikasyonlar
• Nokta şeklinde, lineer, kümeleşmiş kalsifikasyonlar
Tümör çok hızlı büyür; çevre dokuları hızla invaze eder. Lenf
düğümü tutulumu sıktır. İyot tutmazlar. En sık uzak metastaz
akciğerlere olur.
• Yıldız şeklinde lezyonlar
• Sınırları belirsiz veya nodülarite gösteren kitleler
• Düzgün sınırlı büyük kitleler veya meme yapısını bozan
oluşumlar
Makro kalsifikasyonlar benign kalsifikasyonlar
adlandırılır ve biyopsi endikasyonu yoktur.
Hastalar tipik olarak uzun zamandır guatrı olan, ancak
kısa süre içinde kitlede büyüme ve ağrı tanımlayan yaşlı
kadınlardır. Disfaji, dispne ve disfoni gibi bası semptomları
ön plandadır.
olarak
Her tür tedavi hayal kırıklığı ile neticelenir. Bası bulgularını
gidermek için tümör rezeke edilmeye çalışılır.
204. Aşağıdaki tiroid neoplazmlarının hangisi radyoaktif
iyodu tutar?
206. Asemptomatik primer hiperparatiroidi hastasında
aşağıdakilerden hangisi ameliyat endikasyonudur?
A) Hürthle hücreli karsinom
B) Folliküler karsinom
C) Medüller karsinom
D) Anaplastik karsinom
E) Tiroid lenfoması
A) İdrar kalsiyum atımının 100 mg/dL olması
B) Kreatinin klirensinde %10’luk azalma
C) Serum kalsiyumunun üst sınırdan 0.5 mg/dL daha
yüksek olması
D) Hastanın 60 yaşında olması
E) Kemik mineral dansitometrisinde t-skorunun - 2.5’in
altında olması
Doğru cevap: (B) Folliküler karsinom
• Tiroid kanserlerinin %90-95’ini folliküler hücrelerden
gelişen papiller, folliküler ve Hürthle hücreli kanserler
oluşturur. Bunlar iyi diferansiye kanserler olarak
sınıflandırılır. Hürthle hücreli kanserler folliküler
kanserlerin bir alt grubu olarak düşünülür. Bunların diğer
bir özelliği de Hürthle hücreli kanser haricinde radyoaktif
iyot (RAI) tutarlar ve tedavisinde RAI kullanılır
Doğru cevap: (E) Kemik mineral dansitometrisinde
t-skorunun - 2.5’in altında olması
Asemptomatik hiperparatiroidide ameliyat endikasyonlarını
mutlaka bilmek gerekiyor…
• Medüller kanserler, tiroid kanserlerinin yaklaşık %5’ini
oluştururken, kötü prognozlu bir kanser olan anaplastik
kanserler yaklaşık %1’ini oluşturur. Anaplastik kanserler
esas olarak iyot eksikliği görülen bölgelerde gelişir.
ASEMPTOMATİK HİPERPARATİROİDİDE AMELİYAT
ENDİKASYONLARI:
• Belirgin hiperkalsemi (Normalin ≥ 1mg /dL üzerinde
olması)
• Diferansiye tiroid kanserlerinin cerrahi tedavisini takiben
radyoaktif iyot üç amaçla kullanılır:
• Belirgin hiperkalsiüri (≥ 400 mg/gün)
1. Ameliyat sonrası geride kalan tiroid dokusunu yok
etmek (ablasyon) için
• Kreatinin klirensinde ≥ %30 azalma
2. Tam olarak çıkarılamayan primer tümörü veya çevreye
olan metastazlarını tedavi etmek için
• Direkt grafide böbrek taşlarının bulunması
• Kemik mineral dansitesinin azalması (lomber vertebra,
kalça veya distal radius’ta) (normal kemik kitlesinden >
2.5 SD’dan fazla azalma olarak belirlenir) (t-skor < -2.5)
3. Uzak metastazları tedavi etmek için
• Yakın takibin yapılamayacak olması
205. Yetmiş beş yaşında bir kadın hasta boyunda şişlik, nefes
darlığı ve ses kısıklığı yakınmaları ile doktora başvuruyor.
Fizik muayenede boyun orta kesimde sert, lobüle bir
kitle ele geliyor. Özgeçmişte hastanın otuz yıl önce
multinodüler guatr nedeniyle bilateral subtotal tiroidektomi
ameliyatı geçirdiği, ameliyattan sonra guatrın nüks ettiği
öğreniliyor.
• Cerrahi tedavi isteyen hasta
• < 50 yaş hastalar
207.Kırk altı yaşında bir kadın hastada hipertansiyon, poliüri ve
kas güçsüzlüğünün yanı sıra serum sodyum düzeyi 148
mEq/L, potasyum düzeyi 2 mEq/L olarak saptanıyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Riedel tiroiditi
B) Anaplastik tiroid kanseri
C) Folliküler tiroid kanseri
D) Tiroid lenfoması
E) Hashimoto tiroiditi
A) Karsinoid tümör
B) Adrenal hiperplazi
C) Feokromositoma
D) Hipofiz tümörü
E) Hiperaldosteronizm
76
Doğru cevap: (E) Hiperaldosteronizm
210.Gastrointestinal stromal tümörlerde hangi onkogen
pozitiftir?
Hastada sodyumun artmış olması, hipertansiyon bulunması,
hipokalemi ve bununla ilşkili kas güçsüzlüğü ve poliüri
hiperaldosteronizmi düşündürüyor.
A) RET protoonkogen
B) BRCA 1
C) PNET
D) VEGF
E) c kit
Feokromositomada da hipertansiyon ve poliüri, polidipsi
olabilir, ancak sodyum ve potasyum düzeylerinde değişiklik
beklenmez.
Doğru cevap: (E) c kit
Hipofiz tümörü ve buna bağlı gelişebilecek adrenal
hiperplazide hiperaldosteronizmin yanı sıra hiperkortizolizm
semptom ve bulgularının da olması gerekir.
MALİGN GASTROİNTESTİNAL
STROMAL TÜMÖR (GİST)
Bütün malign mide tümörlerinin %1’ini oluşturur.
Gastrointestinal sistem malign stromal tümörlerinin ise 2/3’ü
midede gelişir.
208. Akut rejeksiyonla ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi
doğrudur?
A) T hücreleri ile ilişkili olarak gelişir.
B) Sitotoksik antikorlarla ilişkili olarak gelişir.
C) En sık ilk 5 gün içinde görülür.
D) Tedavi edilemez.
E) Transplantasyon öncesi cross-match yapılarak
önlenebilir.
GİST’ler yavaş büyüyen, submukozal tümörlerdir. Çoğu
midenin korpusunda yerleşir, hemen daima tek lezyon olarak
bulunurlar. Lenfatik yayılım nadiren görülebilirse de esas
yayılım yolu hematojendir ve bu yolla sıklıkla karaciğer ve/
veya akciğer metastazları gelişir.
Küçük lezyonlar genellikle tesadüfen saptanırlar. Daha büyük
tümörler kilo kaybı, karın ağrısı, dolgunluk, erken doygunluk
ve kanamaya neden olabilir ve karında palpe edilen kitle
oluşturabilirler.
Doğru cevap: (A) T hücreleri ile ilişkili olarak gelişir.
Akut rejeksiyon primer olarak T hücrelerinin sorumlu
olduğu, günler ile haftalar arasında değişen süreçte gelişen
rejeksiyondur. Ameliyattan sonraki ilk 5 günden sonraki
herhangi bir zamanda gelişebilir. Fakat en sık ilk 6 ay
içinde gelişir ve T hücrelerine yönelik immünsüpresif tedavi
kullanılmadıkça allotransplantların kaçınılmaz bir sonucudur.
Graft’ın T hücreler ile yoğun infiltrasyonu ve fonksiyonlarının
kaybı ile sonuçlanır. Başarılı bir tedavi sonrası graft
fonksiyonları olguların %90-95’inde geriye döner.
Tedavi cerrahidir. GİST’lerde c-kit protoonkogeni genellikle
bulunur. Bu genin tirozin kinaz ürününün aktivitesini bloke
eden kemotöropatik ajan olan imatinib metastatik veya
cerrahi olarak çıkarılamayan gastrointestinal stromal
tümörlerde kullanılır.
Prognoz tümör boyutu ve mitoz sayısına bağlıdır.
211. Aşağıdakilerden hangisi enterokutan fistüllerin
spontan kapanmasını engelleyen faktörlerden
değildir?
209.Paraözefageal herni ile ilgili olarak aşağıdakilerden
hangisi doğrudur?
A) Özefagusun alt uç sfinkterinin intratorasik basınç
altında olması önemlidir.
B) Semptomlar reflüye ikincildir.
C) Barrett özefagusu sıklıkla eşlik eder.
D) Cerrahi tedavi tanı anında endikedir.
E) Özefagus divertikülleri sıklıkla beraberdir.
A) Distalde obstrüksiyon
B) Fistül yolunun 2,5 cm’den uzun olması
C) Radyasyon enteriti
D) Aktif inflamatuvar bağırsak hastalığı
E) Debinin günde 500 mL’den fazla olması
Doğru cevap: (B) Fistül yolunun 2,5 cm’den uzun olması
Doğru cevap: (D) Cerrahi tedavi tanı anında endikedir.
Fistül konusunun belki de en önemli soru kaynağı,
kapanmasına etki eden faktörlerdir…
Reflü olsun ya da olmasın paraözefageal hernilerde disfaji
ve postprandiyal dolgunluk, hematemez, respiratuvar
komplikasyonlar
görülür.
Paraözefageal
herniler
asemptomatik veya nadiren semptomatik olmasına rağmen
aşırı kanama, volvulus nedeniyle akut gastrik obstrüksiyon
veya iskemi gibi katastrofik olaylara neden olabilirler. Bu
nedenle paraözefageal herni saptandığında elektif olarak
ameliyat edilmelidir. Çünkü hastalığın doğal seyrinde % 25
oranında kanama, perforasyon, nekroz gibi yaşamı tehdit
edici komplikasyonların gelişme riski vardır.
Enterokutan fistüllerin yönetimi; drenaj kontrolunu, sepsisi
engellemeyi, cildin korunmasını, sıvı elektrolit ve beslenme
desteğini içerir. Genellikle 4-6 hafta içinde de spontan
kapanırlar. Ama şu durumlarda spontan kapanma mümkün
değildir:
• > 500 mL / 24 saat (debi)
• Kanser
• Aktif inflamatuvar hastalık
• Radyasyon enteriti
• Distalde tıkanıklık
• Fistül yolunun 2,5 cm’den kısa olması
• Fistül yolunun epitelize olması
77
HEMOROİDLERDE OPERATİF TEDAVİ ENDİKASYONLARI:
212.Altmış beş yaşında uzun zamandır kabızlık öyküsü olan
bir erkek hasta sol alt kadran ağrısı şikâyeti ile başvuruyor.
Fizik muayenede hafif ateş, abdominal distansiyon ve sol
alt kadranda rebound hassasiyet saptanıyor. Dışkıda
gizli kan negatif olup, tam kan sayımında lökositoz tesbit
ediliyor.
1. Internal hemoroid prolapsusu
2. Ağrı
3. Trombüs ve kanama
4. Diğer anal malformasyonlarla birlikte görülen büyük
hemoroidler
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
@
A) Kolon kanseri
B) İrritabl bağırsak sendromu
C) Akut divertikülit
D) Ülseratif kolit
E) İskemik kolit
Cerrahi tedavinin en sık komplikasyonu postoperatif
dönemde görülen üriner retansiyondur.
Doğru cevap: (C) Akut divertikülit
214. Aşağıdakilerden hangisi
hipertansiyon nedenidir?
• Bu hastadaki tablo akut divertikülit ile uyumludur. Klinik
olarak akut apandisiti taklit eder; ancak sol alt kadranda
lokalizedir. Divertikülit tanısını koyarken abdominal
BT yararlıdır. Tedavide ampisilin, tetrasiklin veya
amoksisilin klavulanat oral olarak verilebilir. Pentazosin
ağrı tedavisinde yararlıdır. Eğer semptomlar düzelmezse
ameliyat endikasyonu vardır.
prehepatik
portal
A) Şistozomiyaz
B) İzole splenik ven trombozu
C) Budd-Chiari sendromu
D) Konjestif kalp yetmezliği
E) Wilson hastalığı
• Ülseratif kolit en sık genç erişkinlerde görülür; kanlı
diyare ve rektal kanama ile prezente olur.
Doğru cevap: (B) İzole splenik ven trombozu
• İrritabl bağırsak sendromunda bağırsak motilitesi
bozuktur ve sıklıkla stresle ilişkilidir. Hasta birbirini
izleyen diyare ve konstipasyon şikayetleri ile birlikte
kramp tarzında abdominal ağrı, tenezm ve dışkıda
mukus ile prezente olur.
Portal hipertansiyon
sorulmakta…..
etiyolojisinden
sorular
sık
Tablo (Soru 214): Portal hipertansiyonun
etiyolojik faktörlerinin sınıflandırılması
• Divertikülozis olduğu bilinen bir hastada bağırsak
hareketlerinde değişiklik veya kilo kaybı varsa kolon
kanserinden şüphelenilmelidir. Bu durumda kolonoskopi
endikedir.
Prehepatik
• İskemik kolitte kanlı diyare öyküsü vardır.
213. Hemoroidektomi sonrası en sık gözlenen komplikasyon
hangisidir?
İntrahepatik
presinüzoidal
A) Perianal abse
B) Kanama
C) Geçici sfinkter yetmezliği
D) Derin ven trombozu
E) Üriner retansiyon
Doğru cevap: (E) Üriner retansiyon
HEMOROİD TEDAVİSİ
1. Konservatif tedavi: Hastaya posalı yiyecekler,
laksatifler ve sıcak oturma banyoları önerilir. Acılı,
baharatlı yiyecekler vazodilatasyon yaptığından diyetten
çıkarılır.
2. Elastik ligasyon
3. Fotokoagülasyon
•
•
•
•
Portal ven trombozu
Splenik ven trombozu
Hepatik arteriyel-portal venöz fistül
Splenik arteriyo-venöz fistül
•
•
•
•
Şistozomiyaz
Konjenital hepatik fibrozis
İdiyopatik portal fibrozis
İnfiltratif lezyonlar
(sarkoidoz, Gaucher)
• Kronik aktif hepatitler
• Nodüler rejeneratif hiperplazi
• Graft-versus-host hastalığı
İntrahepatik
sinüzoidal
•
•
•
•
Siroz
Alkolik hepatitler
Hemokromatozis
Wilson hastalığı
İntrahepatik
postsinüzoidal
• Veno-oklüzif hastalık
• Siroz
Posthepatik
• Budd-Chiari sendromu
• Konstriktif perikardit
• Konjestif kalp yetmezliği
4. Skleroz
5. Kriyocerrahi ve koterleme
215. Balıkgözü şeklinde ampulla Vateri’den müsinöz
sekresyon geldiğinin görülmesi aşağıdaki hastalıkların
hangisi için patognomoniktir?
6. Eksizyonel hemoroidektomi: 3. ve 4. derece internal
hemoroidler için
7. Trombektomi ve eksizyon: Tromboze hemoroidlerde
trombus çıkartılabilir, ama tekrarlama riski yüksek
olduğundan genel anestezi altında ve lokal anestezi
altında hemoroidektomi yapılması tercih edilir. Pleksuslar
tam çıkartılırsa, nüks olmaz.
A) Müsinöz kistadenom
B) Seröz kistadenom
C) Müsinöz kistadenokanser
D) Kronik pankreatit
E) İntraduktal müsinöz papiller tümör
78
Doğru cevap: (E) İntraduktal müsinöz papiller tümör
• Kronik otitlerde ise P.aeruginosa ve Staphylococcus
aureus gibi multipl bakteriler söz konusudur.
Pankreasın çok sık görülmeyen tümörlerinden biri
olan intraduktal musinöz papiller tümörlerin en önemli
özelliğini sorgulayan bir soru.
• Tüm komplikasyonlarda en sık görülen bakteri
H.influenzae tip B’dir.
Tablo (Soru 217): Otitis media
komplikasyonları
Pankreasta ana pankreatik kanalda müsin salgılayan,
papiller tarzda büyüyen tümöre verilen isim, intraduktal
müsinöz papiller tümördür. Bu tümörlerin salgıladığı müsin
sekresyonu ampulla Vateri’den duodenum 2. kıtaya dökülür.
Bu müsinöz sekresyonun ampulla Vateri’den balıkgözü
şeklinde görülmesi patognomoniktir.
1. İntratemporal komplikasyonlar
a) Mastoiditis (otitin en sık komplikasyonu)
-
Subperiosteal abse
1. Bezold absesi: Sternokleidomastoid kas bölgesi
2. Citelli absesi: Digastrik arka karnı
3. Luc absesi: Zigomatik bölge
216.Safra kesesi duvarında (intramural) gaz görülen bir
hastada aşağıdakilerden hangisinin olma olasılığı en
fazladır?
-
Derin boyun infeksiyonu
b) Petrözit
c) Labirentit
d) Fasyal paralizi (akut otitin 2. en sık intratemporal
komplikasyonu)
A) Amfizematöz kolesistit
B) Akalkülöz kolesistit
C) Kolanjiohepatit
D) Sklerozan kolanjit
E) Safra taşı ileusu
2. İntrakranyal komplikasyonlar
a. Ekstradural abse/granülasyon (kronik otitin en sık
intrakranyal komplikasyonu)
b. Sigmoid sinüs trombusu
c. Beyin absesi
d. Otitik hidrosefali
e. Menenjit ( akut otitin en sık intrakranyal
komplikasyonu)
f. Subdural abse
Doğru cevap: (A) Amfizematöz kolesistit
Amfizematöz kolesistit, safra kesesi lümeni ve duvarı
içinde gaz varlığı ile karakterize, daha çok yaşlı (> 60 yaş),
diyabetik erkek hastalarda görülen, bütün kolesistitlerin
yaklaşık %1’ini oluşturan, özel bir kolesistit formudur. Etken
olarak başta Clostridium perfringens olmak üzere E.coli,
Klebsiella’yı da içeren çok sayıda bakteri saptanır. Anaerobik
metabolizma sonucunda duvarda gaz birikimi gerçekleşir.
Bu nedenle de duvardaki amfizemi gösterebilen tomografi
en doğru tanı yöntemidir. Direkt karın grafilerinde hava
görülmesi tanıda yardımcıdır. Ancak direkt grafide hava
safra taşı ileusu, biliyoenterik fistül, biliyoenterik anastomoz,
sfinkterotomi veya inkompetan oddi sfinkterine bağlı olarak
da gelişebilir. Bunlardaki hava bağırsak lümeninden safra
kesesi ve yollarına geçen havadır; lümen içindedir, duvarda
hava yoktur.
PETRÖZİT:
• Retroorbital ağrı vardır.
• Eğer ağrıyla birlikte abducens felci ve akut/kronik otitis
media (akıntılı kulak) varsa buna Gradenigo sendromu
denir.
218.Superior orbital fissür sendromunda aşağıdakilerden
hangisi görülmez?
A) Orbital ağrı
C) Görme kaybı
217.Aşağıdakilerden hangisi otitis media’nın intrakranyal
komplikasyonlarından birisi değildir?
A) Menenjit
B) Subdural ampiyem
C) Epidural apse
D) Otitik hidrosefali
E) Petrözit
E) Pitozis
B) Fotofobi
D) Miyozis
Doğru cevap: (D) Miyozis
Orta zorlukta
sorusu…
bir
KBB
maksillofasiyal
yaralanma
FRONTAL KEMİK FRAKTÜRLERİ
Doğru cevap: (E) Petrözit
Frontal kemik, frontal sinüs ve supraorbital bölgeyi içeren
kırıklardır. Diğer yüz bölgelerine göre daha az görülen
kırıklardır. Çoğunlukla intrakranyal yaralanma ile beraber
oldukları için, Beyin Cerrahisi ve Plastik Cerrahi beraber
değerlendirmelidir. Sıklıkla pnömosefali ve rinore ile birliktedir.
Supraorbital kırık, frontal kemiği ve supraorbital rimi içerir.
Basit bir rim kırığından, frontal kemiğin bir kısmını içeren
lateral frontoorbital kırık olarakta isimlendirilen kırığa kadar
görülebilir. Supraorbital rim kırığının bulguları arasında lokal
laserasyon, periorbital hematom, kemik ve glob çöküklüğü
sayılabilir. Frontal kemik arkaya ve aşağıya doğru yer
değiştirmiş ise orbitayı sıkıştırır ve globu öne ve aşağıya
doğru iter. Levator kasın hasarına bağlı pitoz olabilir. Superior
rektus kasında felç olabilir. Eğer kırık orbitanın çatısına doğru
ise superior orbital fissür sendromu gelişebilir.
Petrozitis bir intratemporal komplikasyondur, intrakranyal
değil!!!
OTİTİS MEDİA KOMPLİKASYONLARI
• Komplikasyonlar subakut ve kronik infeksiyonlarda daha
sık görülür.
• Sadece menejit ve bazende fasyal paralizi akut otitis
media komplikasyonudur.
• İki haftadan fazla süren infeksiyonlar için subakut
infeksiyon denilebilir.
• Akut otite daha sık sebep olan bakteriler Streptococcus
pneumoniae ve Haemophilus influenzae’dir.
79
SUPERİOR ORBİTAL FİSSÜR SENDROMU:
DEĞİŞİCİ EPİTEL HÜCRELİ KARSİNOM:
sinirler
• Tüm mesane kanserlerinin yaklaşık %90’ı değişici
epitelyum hücreli karsinomlardır.
• 3. , 4. ve 6. kranyal sinirlerde ve 5. kranyal (trigeminal)
sinirin oftalmik dalında felç meydana gelir.
• Bu tümörler en büyük sıklıkla papiller, ekzoftik lezyonlar
halinde görünür.
Bu
bölgeden
hasarlanmaktadır.
geçmekte
olan
kranyal
• Kranyal sinirin felci sonucunda levator kas, superior rektus
ve inferior rektus kaslarında felç gelişmesi sonucunda
pitoz gelişir ve bazı göz hareketleri yapılamaz.
DEĞİŞİCİ EPİTEL HÜCRELERİ İÇERMEYEN
KARSİNOMLAR:
• Adenokarsinom: Bütün mesane kanserlerinin %2’sinden
azını oluştururlar. Mesanenin primer adenokarsinomları
öncel sistit ve metaplaziyle kendilerini gösterebilirler.
Mesanede adenokarsinom görüldüğü zaman akla
gelmesi gereken önemli patolojilerden biri de mesanenin
anomalileridir, özellikle ekstrofi vezika ve urakus
zemininden gelişebilirler.
• Kranyal sinirin felci sonucunda superior oblik kas felç
olur.
• Kranyal sinirin felci sonucunda lateral rektus kasında felç
meydana gelir.
• Sinirin oftalmik dalının felci sonucunda kaşta, üst göz
kapağında, üst-orta burun bölgesinde ve ipsilateral frontal
bölgede anestezi gelişir.
• Yassı epitelyum hücreli (skuamöz) karsinom: ABD’de
bütün mesane kanserlerinin %5-10’unu oluşturur ve
sıklıkla kronik infeksiyon, mesane taşı veya kronik kateter
kullanım öyküsüyle ilişkilidir.
• Tüm bunların sonucunda hareketsiz glob gelişir.
• Bu semptomlarla beraber körlük de gelişirse superior
orbital fissürle beraber optik foramenin de etkilenmiş
olduğu düşünülür. Bu duruma Orbital Apeks Sendromu
denilmektedir. Bu durumda cerrahi ve medikal tedaviye
vakit kaybetmeden başlanmalıdır. Medikal tedavi olarak
steroid başlanır. Tanıda bilgisayarlı tomografi birinci
sırada kullanılmalıdır.
MESANENİN ANOMALİLERİ:
• Ekstrofi vezika:
Ø Ürogenital sinüsün komplet ventral defektidir.
Ø Beraberinde en sık epispadias görülür.
Ø Zemininde adenokarsinom gelişebilir.
219.Mesane ekstrofisinde en sık görülen tümör tipi
aşağıdakilerden hangisidir?
• Kalıcı urakus:
Ø Urakusun, mesanenin kaudale inmemesi nedeniyle
kalıcı olmasıdır.
Ø Urakus kistinden adenokanser gelişebilir.
A) Adenokarsinom
B) Rabdomiyosarkom
C) Ürotelyal karsinom
D) Küçük hücreli karsinom
E) Skuamöz hücreli karsinom
220.Spinal anestezi uygulamalarında aşağıdakilerden
hangisi spinal blokun seviyesini yükseltmez?
Doğru cevap: (A) Adenokarsinom
A) Enjeksiyon volümünün fazla olması
B) Hastanın boyunun uzun olması
C) Enjeksiyonun hızlı yapılması
D) Solüsyonun yoğunluğu
E) Barbotaj yapılması
Mesanede her zaman değişici epitel hücreli karsinom
sorulmaz. Diğer tipleri de bilmeliyiz…
MESANE KARSİNOMLARI
İNSİDANSI:
Doğru cevap: (B) Hastanın boyunun uzun olması
• Mesane kanseri genitoüriner yolun en sık görülen ikinci
kanseridir.
Zor bir Anestezi sorusudur. Direkt bilgi ölçüyor…
SPİNAL ANESTEZİNİN SEVİYESİNİ ETKİLEYEN
FAKTÖRLER:
RİSK FAKTÖRLERİ VE PATOGENEZ:
• Sigara içimi erkek ve kadınlarda olguların sırasıyla %50
ve %31’inden sorumludur.
• Solüsyonun volümü: Uygulanan volüm arttıkça analjezi
seviyesi yükselir.
• Etiyolojik ajanın sigara kullananlarında idrarıyla atılan
alfa veya beta naftilamin olduğu düşünülmektedir.
• Lokal anestetiğin dozu: Konsantrasyon arttıkça
anestezi seviyesi yükselir.
• Yapay tatlandırıcıların alınmasının da bir risk faktörü
olduğu ileri sürülmüştür. Ancak birkaç çalışma herhangi
bir ilişkiyi kanıtlayamamıştır.
• Enjeksiyon hızı: Hızlı enjeksiyon ve barbotaj yapılması
(BOS ve lokal anestetiğin tekrar aspire edilerek verilmesi)
blokun yükselmesini sağlar.
• İnfeksiyon, enstrümantasyon ve taşların indükte ettiği
fiziksel travma malignite riskini arttırmaktadır.
• Lomber ponksiyonun yeri: Enjeksiyon noktası
yükseldikçe anestezi seviyesi de yükselir.
HİSTOPATOLOJİ:
• Solüsyonun yoğunluğu
• Hastanın pozisyonu
• En çoğu değişici epitelyum hücreli karsinomlar
(TCC’ler) olmak üzere bütün mesane kanserlerinin
%95’i epitelyal malignitelerdir.
80
• Diğer:
Toplumda sık görülen hastalıklar TUS’ta soru olarak
karşımıza çıkıyor. Hangi seviyedeki diskal herni hangi
semptoma neden olur? Bunu mutlaka bilmek gerek…
Ø Hastanın yaşı artıkça ilacın dağılımı artarak blok
seviyesi yükselebilir.
Ø Şişman hastada, epidural yağ dokusu fazlalığı, BOS
miktarındaki azalmaya ve ilacın yükselmesine neden
olabilir.
Ø Karın içi basıncının artığı durumlarda aynı volümde
ilaçla daha yüksek anestezi düzeyi sağlanır.
LOMBER DİSK HERNİASYONU
Vertikal kolon 33 vertebradan oluşmuştur. C2 ve S1 vertebralar
arasında 23 adet disk bulunur. İntervertebral disk, iki vertebra
korpusu arasında yerleşmiştir ve üç tabakadan oluşur.
Ortada yumuşak, jelatin kıvamında nucleus pulpozus,
etrafında sert annulus fibrozis ve vertebra korpusu yüzeyinde
kartilaginöz plate ile sınırlanmıştır. Disk Hernisi; annulus
fibrosus’un yırtılması ve nucleus pulposus’un dışarıya
doğru çıkmasıdır. Genellikle orta yaşlarda (40-50 yaş)
görülür.
221.Aşağıdakilerden hangisi intramedüller yerleşimli bir
medulla spinalis tümörüdür?
A) Kordoma
B) Ependimom
C) Nörofibrom
D) Osteokondrom
E) Osteoblastom
En sık L5-S1, ikinci sırada ise C5-6 disk hernisi görülür.
Genç yaşlarda daha fazla miktarda su ihtiva eden ve daha
elastik olan disklerde yaş ilerledikçe su içeriği azalır ve
elastikiyeti kaybolur. Bu dejeneratif değişiklikler, vertebraların
en fazla hareket eden ve yük binen bölgeleri olan alt servikal
ve üst lomber bölgelerde bulunur. Anterior ve posterior
longitudinal ligamentler, diske sıkıca yapışarak destek
sağlarlar. Anterior longitudinal ligament çok güçlüdür. Posterior
longutidinal ligament ise, ortada biraz güçlüdür, yanlarda
daha zayıftır. Bu nedenle en sık herniasyon posterolateral
yönde olur. Daha az sıklıkta santral, forminal, çok nadiren
de ektraforaminal herniasyon görülebilir. Gençlerde en sık
nedeni mikro ve makro travmalardır. Yaşlılarda ise, en sık
nedeni dejenerasyondur. L4 -L5 disk hernisinde siyatik
germe testi (Laseque testi) pozitif bulunur.
Doğru cevap: (B) Ependimom
Kolay bir Beyin Cerrahi sorusu… Medulla spinalis
tümörleri önemli bir soru başlığıdır ve mutlaka
bilinmelidir.
Tablo (Soru 221): Medulla spinalis tümörleri
Erişkinler
Çocuklar
EKSTRADURAL (%78)
EKSTRADURAL (%18)
Metastaz
118
Metastaz
1
Miyelom
19
Lenfoma
1
Nörofibroma
15
Lenfoma
14
Diğerleri
7
İNTRADURAL (%18)
SEMPTOMLAR:
1) Bel ve bacak ağrısı:
Ø İlk semptom, lokalize bel ağrısıdır. 2-3 hafta sürer.
Ø Çok uzun süre herhangi bir pozisyonda kalmak,
öksürmek, hapşırmak, defekasyon ve ıkınmakla ağrı
şiddetlenir.
İNTRADURAL (%64)
Meningiom
22
Dermoid/epidermoid
6
Schwannoma
13
Diğerleri
1
Diğerleri
4
İNTRAMEDÜLLER (%4)
Astrositom
8
Diğerleri (Ependimom)
1
Ø Diz ve kalçayı flexiona getirmekle ağrı azalır.
Ø Ağrı sinir trasesi boyuncadır.
Ø L5-S1 (N. ischiadicus): Belden kalçaya ve uyluk
arkasına vuran ağrı olur.
Ø L2-L4 (N. femoralis): Belden kalçaya, buradan
inguinal bölgeye ve oradan da uyluk anteromedialine
yayılan ağrı olur.
İNTRAMEDÜLLER (%18)
Astrositom
2
2) Motor, duyu ve/veya refleks değişiklikleri ve
uyuşukluk:
L3: Diz kapak üzerinde, medialde yuvarlak bir alan
L4: Diz kapak altı, medialde
L5: Diz kapak altı, kateralde, ayak dorsali
S1: Ayağın altı ve laterali
S2: Bacak arkası
Nörojenik kladikasyon: Sıklıkla 5. dekaddan sonra
başlar.Yürüme ile unilateral veya bilateral, kalça,
uyluk veya bacakta ağrı, karıncalanma ve uyuşmanın
artması, bazen kuvvet kaybı, oturma, çömelme veya
yatma ile semptomların hafiflemesi görülür.
Ø Mesane belirtileri: Azalmış mesane duyusu en erken
bulgudur. Üriner sıkışma, miksiyon sonrası rezidüyü
içeren “irritatif” belirtiler. Radikülopatide, daha az
sıklıkla enürezis ve damlama inkontinansı tarif edilir.
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
222.L3-4 seviyesinde sol posterolateral disk herniasyonu
tanısı konan hastada duyu kaybı beklenen lokalizasyon
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Sol diz medial kesim
B) Sol gluteal bölge
C) Sol bacak lateral kesim ve başparmak
D) Sol bacak arka yan kesim ve topuk
E) Sol inguinal bölge
Doğru cevap: (A) Sol diz medial kesim
81
223.Kırığın iyileşme evrelerinden olan fibröz kallus
evresi aşağıdakilerin hangisinde doğru olarak
tanımlanmıştır?
A) Kalsifikasyon rezorbe olur ve ossifikasyon gelişir.
B) Kırık uçları arasında yumuşak doku şişliği mevcuttur.
C) Kemiğin stres çizgilerine ve daha önceki biçimine
göre şekillenmesi sağlanır.
D) Endosteal ve periosteal yüzlerden gelişir, önce fibroz
kallus üzerine kalsiyum fosfat çöker.
E) Kırık uçları arasında fibröz bir bağ ortaya çıkar ve
kemik yapılarda gittikçe artan bir radyolüsensi izlenir.
224. Perthes-Calve Legg hastalığı ile ilgili aşağıdaki
bilgilerden hangisi yanlıştır?
Doğru cevap: (E) Kırık uçları arasında fibröz bir bağ
A) Etkilenen epifizde küçülme saptanır.
B) En sık 15 ile 20 yaşları arasında görülür.
C) Direkt grafide femur epifizinde düzensizlik ve skleroz
izlenir.
D) Çocukluk çağında görülen femur başı epifizinin
aseptik nekrozudur.
E) Erken aşamada direkt grafilerin yetersiz olduğu
durumlarda MRG tanı koymamızı sağlar.
ortaya çıkar ve kemik yapılarda gittikçe
artan bir radyolüsensi izlenir.
Orta zorlukta bir Ortopedi sorusu… Kallus / fibröz kallus
ayrımına dikkat…
KIRIK VE ÇIKIKLAR
• Kırıklar; kemiklerin
bozulmasıdır.
anatomik
İmmobilizasyon
Kemik cinsi, (spongioz kemik daha kolay iyileşir)
Kemik kayıp derecesi
Avasküler nekroz gelişimi
Malignensi varlığı (kötü)
İnterpozisyon (kemik uçları arasına yumuşak doku
girmesi) (kötü)
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
bütünlüklerinin
Doğru cevap: (B) En sık 15 ile 20 yaşları arasında görülür.
• Dış ortamla ilişkilerine göre açık, kapalı, kırık çizgisinin
durumuna göre komplet ve inkomplet olmak üzere 2’ye
ayrılır. Çocuk kırıkları, fizyolojik ve anatomik olarak erişkin
kırıklarından farklılıklar gösterir: Çocuklarda büyüme
plakları kıkırdak yapıda olduğundan, grafide görüntü
vermez, tanı koyabilmek için sağlam tarafından grafisini
alıp karşılaştırmak gerekir.
Orta zorlukta bir Ortopedi sorusu… Perthes hastalığı 4-9
yaş arası sık gözükür…
PERTHES-CALVE LEGG HASTALIĞI
ETİYOLOJİ:
• Femur başının (epifizinin) aseptik nekrozudur.
• Periost kalındır ve kırık hızlı kaynar
•
• Kemiklerin eğrilebilme özellikleri fazla olduğundan, torus
ve yeşil ağaç kırığı sık izlenir.
•
• Epifiz kırıklarında değişik deformiteler gelişebilir.
Etiyolojide en sık travmanın rol aldığı düşünülür.
Erkeklerde, 4-8 yaşlarında daha sık görülen bir
hastalıktır.
KLİNİK:
KIRIK İYİLEŞMESİ:
•
Üç evre vardır.
• İnflamatuvar dönem:
Ø Kırıkta, endostern, periost ve çevre yumuşak
dokular parçalanır. Kan, eksuda ve lenf birikir (kırık
hematomu).
Ø İki gün içinde kırık uçlarında nekroz gelişir.
•
Kalça ve dizde ağrı ve topallamayla başlayan
şikâyetlere, kalçada abdüksiyon ve internal rotasyon
kısıtlılığı eklenir.
Uyluk kaslarında atrofi ve kısalma gelişebilir.
RADYOLOJİK BULGULARI:
• Sinovit evresi: Dört hafta süren eklem kapsülünde
şişlik, medial eklem mesafesinde artma (Gözyaşı veya U
belirtisi) ve subkondral litik çizgi (hilal belirtisi) görülür.
• Tamir dönemi:
Ø Hematom organize olur ve çevreden fibroblast
infiltrasyonu başlar (fibröz kallus). Primer kallusun
radyolojik görünümü atılmış pamuk manzarasıdır.
Ø Bir hafta içinde osteoblast kondroblastlar kollajeni
salgılayıp üzerine Ca +2 salar ve kemik dokusu
oluşmaya başlar (kallus).
Ø Eğer kemik uçları bir kuvvetle birbirine bastırılıyor ve
internal fiksasyon kullanılmış ise, kallus oluşmadan
korteksten kortekse direkt iyileşme olur.
• Avasküler nekroz dönemi: Altı ay devam eder. Femur
başında dansite artışı, epifizde yassılaşma, metafizde
kistik görünüm vardır.
• Fragmantasyon (rejenerasyon) dönemi: 1-2 yıl sürer.
Epifizde sklerotik ve litik (fragmante) görünüm söz
konusudur. Boyun kısalır ve yassılaşır, epifiz daha fazla
yassılaşır, asetabulum dışarı çıkar. Metafizoepifizyal
bileşkede kist (GOGE belirtisi) vardır.
• Remodeling:
Ø Bir taraftan kemik yapılırken bir taraftan da rezorbe
olur ve böylece yeni kemik oluşur.
• Rezidüel evre: Femur başı yassı ve geniştir (koksa
plana). Asetabulumdan taşacak kadar büyümüştür
(koksa magna). Bazı durumlarda asetabulum derinliği
azalır.
KIRIK İYİLEŞMESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER
PROGNOZ:
• Kırık iyileşmesini, yaş (gençlerde daha çabuktur), lokal
faktörler, hormonlar, mineraller ve vitaminler etkiler.
• Ne kadar küçük yaşta başlarsa o kadar iyidir (En önemli
faktör).
• Lokal faktörler: En önemlilerindendir.
Ø Kırığı çevreleyen yumuşak dokunun kanlanması
Ø İnfeksiyon varlığı (kötü)
• Femurun başı ne kadar az tutulmuşsa o kadar iyidir.
82
• Şişmanlık kötü prognostik faktördür.
Bilgi kullanımının ön planda olduğu orta zorlukta bir göz
sorusu…
• Eklem hareketlerinde sertlik ve fleksiyon kontraktürünün
oluşumu kötü prognoz göstergesidir.
Optik nöropatili hastalarda ağrılı göz hareketleri, ani ve ağır
şekilde görme bozukluğu, santral skotom ve renkli görmede
bozulma başlıca semptomlardır. Ama aynı semptomlar ve
ilaveten mikropsi, makropsi ve metamorfopsiye maküla
hastalıklarında rastlanır.
• Grafide, lateral kalsifikasyon, geniş metafizyal kist,
median eklem mazofaride artma varsa RİSKLİ BAŞ
görünümünden söz edilir ve kötü prognostik faktördür.
TEDAVİ:
OPTİK NÖROPATİ
• Konservatif: Hastanın yaşı küçük, femurun başında
parsiyel tutulum varsa yapılır. Amaç femur başını
asetabuluma yönlendirip, kalça üzerine yük vermektir.
Yatak istirahati, NSAİD, traksiyon ve abduksiyon cihazları
kullanılır.
Optik nevrit ikiye ayrılır:
• Papillit: Çocukluk çağında en sık görülen optik nevrit
tipidir. Papil ödemi, mum alevi kanamalar görülür.
• Retrobulber nevrit: Optik sinirin göz arkası bölümünün
iltihabıdır. VEP (vizüel uyarılmış potansiyeller) uzamıştır.
En sık eşlik eden hastalık multipl sklerozdur. Retrobulber
nevrit için; “Doktor da görmez hasta da görmez”,
denir.
• Cerrahi: > 5 yaş, riskli baş ve boyun total tutulumu
varsa yapılır. Amaç, kanlanmayı arttırmak ve interosseöz
basıncı azaltmaktır. Vorus osteotomisi, Salter osteotomisi,
Chiarj osteotomisi ve Cheileetomi yapılır.
ANTERİOR İSKEMİK OPTİK NÖROPATİ:
225.Mesane travmaları ile ilgili olarak aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır?
• Arteritik anterior iskemik nöropati:
Ø Temporal arterit ve SLE’de görülür
Ø Tedavide steroid kullanılır
A) Mesane travmaları genellikle eksternal etki sonucu
ortaya çıkar.
B) Sıklıkla pelvis kemiklerindeki fraktür tabloya eşlik
eder.
C) Mesane dolu olduğu zaman travmaya predispozan
durumdadır.
D) Travma sırasında idrarın infekte olup olmaması
prognoz yönünden önemlidir.
E) İdrar infekte ise ürinomalar görülür.
• Non-arteritik anterior iskemik nöropati:
Ø Hipertansiyon ve diyabette sık
Ø Steroid faydasız
• Toksik optik nöropati: Ön (anterior) toksik nöropatide
genel olarak iki taraflı optik diskte şişme ve kör noktayı
tutan skotomlar vardır.
Ø Kloramfenikol
Ø Etambutol
Ø İzoniazid
Ø Kurşun
Doğru cevap: (E) İdrar infekte ise ürinomalar görülür.
Ürogenital sistem travmaları ile ilgili zor bir Üroloji
sorusu…
• Retrobulber toksik optik nöropati: Progressif, bilateral,
skotomlar ve optik diskin temporal kısmının solukluğu
vardır.
Ø B vitamin eksikliği
Ø Malabsorbsiyonlar
Ø Sigara-alkol müptelaları (tütün-alkol ambliyopisi)
Ø Antipirin
Ø Dijital
Ø Kinin
Ø Streptomisin
MESANE YARALANMALARI
• Mesane travmaları en büyük sıklıkla dıştan gelen darbeler
sonucu oluşur ve sıklıkla pelvis fraktürleriyle birliktedir.
• Kemik pelvis mesaneyi çok iyi korur. Künt travma sonucu
kırığı oluştuğunda kırık parçacıkları mesaneyi delebilir.
• Pelvis kırığı olguların %90’ında mesane rüptürüne neden
olur.
• İdrar infekte ise ve ekstraperitoneal konumlu bir travma
varsa, derin pelvik abse ve pelvik inflamasyon ortaya
çıkar.
• Optik nevrit:
Ø Başlangıç şikayeti ağrı
Ø Birkaç gün sonra görme azalması ve renkli görme
bozulur
Ø Derinlik hissi azalır
Ø Tipik olarak multiple sklerozda spor yaparken veya
vücut ısısı artınca görme bozulur – uhtoff işareti.
• İdrar infekte değil ise, idrar ekstravazasyonuna bağlı
ürinomalar görülür.
226. Aşağıdakilerden hangisi optik nöropatili hastalarda
rastlanan başlıca semptomlardan bir tanesi
değildir?
A) Ağrılı göz hareketleri
B) Ani ve ağır şekilde görme bozukluğu
C) Renkli görmede bozulma
D) Metamorfopsi
E) Santral skotom
227.Aşağıdakilerden hangisi aort disseksiyonunda ortaya
çıkan klinik bulgulardan birisi değildir?
A) Periferik nabız kaybı
B) Parapleji
C) Aort odağında darlık üfürümü
D) Vokal kord paralizisi
E) Horner sendromu
Doğru cevap: (D) Metamorfopsi
83
Doğru cevap: (C) Aort odağında darlık üfürümü
Temel bilgiyi
sorusudur…
ölçen
bir
Kalp-Damar
229.Vulvar kaşıntı için kortikosteroid kullanan ancak fayda
görmeyen hastada muayenede patolojik görünüm
saptanmamıştır.
Cerrahisi
Bu hastada vulvar biyopsi amacıyla aşağıdakilerden
hangisi kullanılır?
Aort diseksiyonunda sıklıkla hipertansiyonun eşlik ettiği
aniden şiddetli göğüs ağrısıyla ortaya çıkan klinik bir durum
söz konusudur.
A) Schiller testi
B) Toluidin mavisi
C) Yeşil ışık
D) Musikarmin
E) Vimentin
Aortun intima tabakasında yırtık, intima ile media arasında
kan göllenmesi vardır.
Şok bulguları, santral sinir sistemi değişiklikleri, basıya bağlı
olarak vokal kord paralizi, Horner sendromu, spinal damarların
obstrüksiyonuna bağlı parapleji ve periferik nabızlarda kayıp
görülebilir.
Doğru cevap: (B) Toluidin mavisi
VULVAR BİYOPSİ
Aort odağında darlık üfürümü duyulmaz. Aort yetmezlik
üfürümü duyulur.
Lezyon görülüyorsa direkt lezyondan biyopsi yapılır. Lezyon
yok, ancak semptom varsa vulvaya Collins Toluidin mavisi
uygulanarak koyu renkte boyanan bölgelerden biyopsi alınır.
228.Konjenital diyafragma hernisinde mortaliteyi artıran en
önemli faktör aşağıdakilerden hangisidir?
• Schiller testi: Lugol boyası ile matür skuamöz epitelin
koyu renk dönüşümü saptanır
• Yeşil ışık: Kolposkopide damar yapılarının daha iyi
görünmesini sağlar
A) Patent duktus arteriozus
B) Pulmoner hipoplazi
C) Ventriküler septal defekt
D) Mediastinal kayma
E) Karın içi basınç artımı
• Vimentin: Adenokarsinomda endometrial orijini
tanımlar
• Musikarmin: Paget hastalığını melanomdan ayırır.
Doğru cevap: (B) Pulmoner hipoplazi
Temel bilgiyi ölçen bir Çocuk Cerrahisi Sorusu…
Konjenital diyafragma hernileri önemli soru başlıklarından
biri.
230.Endometriozise bağlı ağrının tıbbi tedavisinde
kullanılan gestrinon ile ilgili olarak aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır?
Konjenital diyafragma hernisinde solunum desteği gerektiren
akciğer problemleri (en önemlisi hipoplazik akciğer) sebebiyle
mortalite oldukça yüksektir. Bu hernide tanı göğüs filmi ile
konur. Toraksta hava ile dolu bağırsak ansları tipik bir görüntü
verirler ve mediastinal şift olabilir.
A) Serum östradiol seviyelerini azaltır.
B) Serum LH seviyelerini azaltır.
C) Serum SHBG seviyelerini azaltır.
D) Serum testosteron seviyelerini azaltır.
E) Serum FSH seviyelerini azaltır.
KONJENİTAL DİYAFRAGMA HERNİLERİ:
Doğru cevap: (D) Serum testosteron seviyelerini azaltır.
Konjenital diyafragma hernileri üç noktadan olur:
Gestrinon; androjenik, antiprogestajenik, antiöstrojenik
ve antigonodotropik özellikleri olan bir 19-nortestosteron
derivesidir.
• Posterolateral (Bochdalek) herniler en sık görülenidir
(%85-90) ve yaklaşık %90’ı sol posterolateraldedir.
• Serbest testosteronu arttırır
• İkinci sıklıkta retrosternal (Morgagni) hernileri görülür.
• SHBG‛yi azaltır (androjenik etki)
• Üçüncü tipte hiatal hernilerdir.
• Serum östradiol düzeyini azaltır (antiöstrojenik etki)
Mortalitesi yüksek bir hastalıktır (%30-60). Mortaliteyi
belirleyen en önemli faktör, akciğer hipoplazisidir. Hastalarda
cerrahi öncesi pulmoner hipertansiyon ve akciğer hipoplazisi
mutlaka azaltılmalıdır.
• LH seviyesini azaltır
• LH ve FSH salıverilmesini bloke eder (antigonadotropik
etki)
Akciğer hamartomu ve konjenital kistleri, diyafragma
evantrasyonu,
hemo-pnömotoraks
ayırıcı
tanıda
düşünülmelidir.
231.Yirmi iki yaşında G2 P1 olan, 30 haftalık gebe rutin kontrol
için başvuruyor. Daha önceki takiplerinde patolojik bulgu
saptanmamış olan hastaya yapılan ultrasonografide 8x6
cm’lik myoma uteri tespit ediliyor.
Bu hasta, mevcut miyom sebebiyle aşağıdakilerden
hangisi için en fazla risk altındadır?
A) Malprezentasyon
B) Gestasyonel diabet
C) Gebeliğin indüklediği hipertansiyon
D) Plasenta accreata
E) Tek umbilikal arter
84
Doğru cevap: (A) Malprezentasyon
233. Aşağıdaki patolojik durumların hangisi, gebelikte folik
asit eksikliğine bağlı olarak en az beklenebilir?
MİYOM VE GEBELİK
A) Megaloblastik anemi
B) Nöral tüp defekti
C) Plasenta previa
D) Preeklampsi
E) Ablasyo plasenta
Gebeliklerin %5’inde uterusta miyom vardır. Miyomların
gebelikteki seyri değişkendir ve önceden belirlenememektedir.
Ancak, miyomların çoğunun çapı gebelik sırasında artmaz.
Miyomların %30’u gebelik esnasında büyür ve bu büyüme ilk
10 hafta içinde en fazladır. Doğumdan 4 hafta sonra büyüyen
miyomlar eski haline geri gelmektedir.
Büyük boyutta
açabilirler:
olduklarında
şu
komplikasyonlara
Doğru cevap: (C) Plasenta previa
@
yol
Folik asit eksikliğinde görülebilecek
bozukluklar
1. Megaloblastik anemi
1. Abortus
2. Nöral tüp defekti
2. Erken gebelik kanamaları
3. İntrauterin gelişme geriliği
3. Preeklampsi
4. Preterm eylem
4. Ablasyo plasenta
5. Plasental yerleşim anomalileri
6. Malprezantasyon
7. Erken membran rüptürü
234. İlk antenatal muayenede aşağıdaki infeksiyon
ajanlarından hangisinin taranmasına gerek yoktur?
8. Plasenta dekolmanı
9. Postpartum atoni kanamaları
A) Rubella
B) Toksoplazmoz
C) Sifiliz
D) Hepatit B
E) HIV taraması
10.Nadiren miyomun mekanik basısına bağlı fetal hasar
görülebilmektedir. (tortikolis vb)
232. Perine yüzeyel kompartman kaslarından hangisi
perineal cisim yapısına katılmaz?
Doğru cevap: (B) Toksoplazmoz
A) Musculus sphincter ani externus
B) Musculus transversus perinei superficialis
C) Musculus bulbocavernosus
D) Musculus ischiocavernosus
E) Musculus transversus perinei profundus
@
• Genetik, medikal, obstetrik ve psikososyal faktörler
için risk analizi
Doğru cevap: (D) Musculus ischiocavernosus
@
• Tahmini doğum tarihinin hesaplanması (Naegele formülü: ay-3, Gün+7)
PERİNEAL CİSMİN YAPISINA
KATILAN ADALELER:
• Genel fizik ve obstetrik muayene
• Hematokrit veya Hemoglobin
1. Musculus bulbocavernosus
• Kan grubu ve Rh
2. Musculus sphincter ani externus
• İndirekt coombs ile antikor taraması (gerekenlerde)
3. Musculus transversus perinei superficialis
@
İlk antenatal vizitte uygulanacaklar
0-14. haftalar)
• Pap smear
• İdrarda protein ve idrar kültürü
YÜZEYEL PERİNEAL
KOMPARTMAN KASLARI:
• Klamidya kültürü
• Rubella, sifiliz, hepatit B, HIV taraması
1. Musculus transversus perinei superficialis (ürogenital trigon)
2. Musculus ischiocavernosus (ürogenital trigon)
Fetal anöploidi taraması
hastaya önerilmelidir
3. Musculus bulbocavernosus (ürogenital trigon)
Kistik fibrozis taraması hastaya önerilmelidir
4. Musculus sphincter ani externus (anal trigon)
Gonokok
kültürü
uygulanmalıdır)
M. transversus perinei profundus, perinenin daha
derin kompartmanında yer alan urogenital diyafragma
kasıdır.
85
(11-14.haftalar
(yüksek
riskli
arası)
hastalarda
235.Yirmi bir yaşında, 39. gebelik haftasında olan gebe, acil
servise bel ağrısı şikayeti ile başvuruyor. Muayenede;
servikste 2 cm. açıklık, %40 efasman, membranlar intakt,
ve baş “0” seviyesinde saptanıyor.
Anaplastik transformasyon ve buna bağlı uzak metastazlara
yol açtığından radyoterapi kesin kontrendikedir.
Fetal monitorizasyonda 2-3 dakikada bir uterin
kontraksiyon ve fetal kalp atımlarının 145 ile 155 atım/
dakika arasında olduğu gözlenen hastada, bundan
sonra izlenecek en uygun yaklaşım aşağıdakilerin
hangisidir?
237.Otuz yedi yaşında, 1 çocuklu hasta, menometroraji şikayeti
ile başvuruyor. Yapılan endometrial biyopsinin sonucu;
kompleks atipik hiperplazi olarak geliyor.
Bu hasta için en uygun tedavi hangisidir?
A) Histerektomi
B) Ovulasyon indüksiyonu
C) Endometrial ablasyon
D) Siklik östrojen - progesteron tedavisi
E) Progesteron tedavisi
A) Oksitosinle indüksiyon
B) Analjezik tedavi
C) Tokoliz
D) Eylemin spontan takibi
E) Sezaryen
Doğru cevap: (D) Eylemin spontan takibi
Doğru cevap: (E) Progesteron tedavisi
Tarif edilen gebede patolojik bir durum söz konusu değildir
ve eylemin spontan takibi uygundur.
ENDOMETRİAL HİPERPLAZİDE TEDAVİ:
Tedavide progesteron kullanılır. Progestinler atipisiz
hiperplazilerde oldukça etkili iken atipililerde daha zayıf
kalırlar. Medikal tedavi 3 ay sürdürülür, sonrasında 3-4
hafta beklenip endometrial biyopsi tekrarlanır. Özellikle
atipili hiperplazi için tedavi edilen hastalarda %40-50 tanısı
konulmamış endometrial kanser mevcudiyeti, %29 kansere
progresyon ve tedaviden sonra nüks oranı yüksek (%50)
olduğu için periyodik endometrial biyopsi veya transvajinal
ultrasonografi yapılmalıdır.
236. Buschke-Loewenstein dev kondilomuna benzeyen
vulvar tümör aşağıdakilerden hangisidir?
A) Verrüköz karsinom
B) Bazal hücreli karsinom
C) Adenoskuamöz karsinom
D) Paget hastalığı
E) Melanom
Atipili kompleks hiperplazi olgularında, fertilite beklentisi
yoksa HİSTEREKTOMİ önerilir ve postmenopozal atipili
hiperplazilerde histerektomi yapılmalıdır.
Doğru cevap: (A) Verrüköz karsinom
VULVAR VERRÜKÖZ KARSİNOM
238. Aşağıdakilerden hangisi hirşutizm tedavisinde
kullanılan steroidogenik enzim inhibitörüdür?
Skuamöz hücreli karsinomun bir varyantıdır. HPV 6 ve 11
ile ilişkilidir. En sık oral kavitede gözlenir. Ancak skuamöz
epitelle örtülü bütün dokulardan kaynaklanabilir. Gross olarak
karnıbahar görünümü vardır.
A) Metformin
B) Flutamid
C) Ketokonazol
D) Glukokortikoidler
E) Finasterid
Makroskopik ve mikroskopik olarak Buschke – Loewenstein
dev kondilomuna benzer. Genellikle postmenopozal
kadınlarda olur, yavaş büyür fakat lokal destrüksiyon
gösterir (kemiğe kadar invaze olabilirler). Nadiren metastaz
yaptıklarından prognozları çok iyidir.
Doğru cevap: (C) Ketokonazol
Tedavide; radikal lokal eksizyon uygulanılır. Lenf nodlarında
metastaz saptanırsa, radikal vulvektomi ve bilateral
inguinofemoral lenf nodu diseksiyonu yapılmalıdır.
Tablo (Soru 238): Hiperandrojenemide kullanılan ajanlar
Overde Yapımın
Azaltılması
Adrenalde
Yapımın
Azaltılması
Androjen
Yıkımının
Arttırılması
Androjen
Reseptör
Blokajı
5α redüktaz
inhibisyonu
KOK (P4)
Glukokortikoid
Spironolakton
Spironolakton
KOK
Depo MPA
Spironolakton
Siproteron
Siproteron
Spironolakton
GnRH analogu
Siproteron
Simetidin
Finasterid
Spironolakton
Ketokonazol
Flutamid
Siproteron
Ketokonazol
86
SHBG
Arttırılması
KOK (E2)
239. Aşağıdaki steroid hormonlardan hangisi kortizol
taşıyıcı protein (transkortin) en fazla bağlanır?
A) Östrojen
B) Testosteron
C) Dehidroepiandrosteron
D) Androstenedion
E) Progesteron
Doğru cevap: (E) Progesteron
240. Aşağıda verilen kontraseptif yöntemlerin hangisinde
pelvik inflamatuvar hastalık üzerindeki etki
diğerlerinden farklıdır?
A) Kombine oral kontraseptif
B) Kondom
C) Bakırlı rahim içi araç
D) İmplanon
E) Depo MPA
Doğru cevap: (C) Bakırlı rahim içi araç
Genital traktüste progestajenik etkili olan bütün yöntemlerde
servikal mukusun koyulaşması kadını pelvik inflamatuvar
hastalıktan korur.
Ayrıca bariyer yöntemler de cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve
dolayısıyla pelvik inflamatuvar hastalıklardan koruyucudur.
RAHİM İÇİ ARAÇ (RIA) VE PELVİK İNFLAMATUVAR
HASTALIK (PIH)’LAR:
Bakırlı RİA kullanımı, uzun dönemde, özellikle monogamik
yaşayan çiftlerde, PİH riskini arttırmaz. Eğer RİA takılımı
sırasında hastada infeksiyon varsa, PİH riski takıldıktan
sonraki ilk 20 günde artar. Bunu takiben PİH gelişme
riski genel popülasyona benzerdir (1,6/1000). İnfeksiyon
yönünden riskli hastalara RİA takılmadan 1 saat önce peroral
200 mg doksisikin veya 500 mg azitromisin verilmelidir.
Tablo (Soru 239): Steroid hormonların taşınması
Serbest (%)
Albümin (%)
SHBG (%)
Transkortin (%)
Östrojen
1
30
69
-
Testosteron
1
30
69
-
DHEA
4
88
8
-
Androstenedion
7
85
8
-
DHT
1
71
28
-
Progesteron
2
80
<1
18
Kortizol
10
15
-
75
87
88

Kortikosteroidler

nisan 2014 dönemi 4. deneme sınavı temel bilimler testi soru ve

sıvı elektrolit dengesi

kongre kitabını görüntülemek için tıklayınız.

İlk muayene

Türkçe - JournalAgent

(PDF)... - DergiPark

Ekzokrin Pankreas Hastalıkları ve Diabetes Mellitus

KILAVUZ 1: TMPD - Türkiye Milli Pediatri Derneği

Müsküler distrofi

1251 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

LirTA l0mgfilm tabtet

KARACIĞER TÜMÖRLERI - Dicle Üniversitesi

Tek Doz Ketiapin Kullanımına Bağlı Yaşlı Hastada

00 yeni.indd - Türk Hematoloji Derneği

Makale PDF - Güncel Gastroenteroloji

“Kırmızıdan Kızıla, Yeşilin Her Tonuna”Hayır

Bilimsel Kurul raporu için tıklayınız.

Femur Başı Epifizinin Stabil Tip Hafif ve Orta

(+) HBsAg(-)

HematoLog - Türk Hematoloji Derneği

Kardiyopulmoner Resüsitasyonda Havayolu Sağlama Yöntemleri