AVİVA SİGORTA A.Ş. Paylarının Pay Alım Teklifi Yoluyla Toplanmasına İlişkin TALEP FORMU KİBELE B.V.‘nin Sermaye Piyasası Kurulu’nun II.26.1 Pay Alım Teklifi Tebliği çerçevesinde, zorunlu pay alım teklifinde bulunarak pay toplama amacıyla Sermaye Piyasası Kurulu’na yaptığı başvuru neticesinde, Sermaye Piyasası Kurulu’nun 19.02.2015 Tarih ve 4/190 Sayılı toplantısında aldığı karar uyarınca, 20.02.2015 tarihinde Kamuyu Aydınlatma Platformu’nda ve www.avivasigorta.com.tr de ilan edilen Pay Alım Teklifi Bilgi Formu’nda açıklandığı üzere; maliki bulunduğum ve zilyetliğimde bulunan ve aşağıda dökümü yer alan Aviva Sigorta A.Ş.’ne ait paylarımı 1,00 TL nominal değerli pay için Pay Alım Teklifi Fiyatı olarak belirlenmiş olan 4,74171 TL bedel ile satmayı talep ediyorum. Sözkonusu pay alım teklifi ile ilgili Tebliğ uyarınca, teslim edilen payların bedelinin işbu Talep Formu’nda belirttiğim şekilde ve Pay Alım Teklifi Bilgi Formu’nda belirtilen sürede ödenmesini kabulünüze sunarım. PAY ALIM TEKLİFİNE KATILAN YATIRIMCI BİLGİLERİ Adı / Ünvanı : ………………...……................................... Soyadı : ………………............................................... TC Kimlik No : Vergi No : Aracı Kurum Adı : ………………………………...........…………………………............ Tüzel Kişiler Dolduracaktır Aracı Kurum Hesap No: .................................. İkametgah Adresi : ………………………………...........………………………………………..................................................................…. İlçe : ................……........ İl :…………………............ Tel : ( ) ...…….............. Cep Tel : ( )....……………......... Yukarıda vermiş olduğum bilgilerin doğru olduğunu, sözkonusu bilgilerin yanlış olması halinde tüm sorumluluğun tarafıma ait olduğunu, Pay Alım Teklifine ilişkin olarak sağlıklı bir karar alabilmem için gerekli olan tüm bilgilerin tarafıma sağlandığını ve Pay Alım Teklifinin şart ve esasları hakkında bilgi sahibi olduğumu kabul ve beyan ederim. Tarih : ...... / ...... / 2015 İmza/Kaşe : …………………….......….. SATIŞI TALEP EDİLEN PAY MİKTARI Satışı Talep Edilen Pay Miktarı : ....................... Adet ( 1 TL Nominal Değerli Pay = 1 Adet) Toplam Tutar : ....................... Adet X 4,74171 TL = ........................ TL ÖDEMENİN YAPILACAĞI YATIRIMCI HESAP BİLGİLERİ Banka / Aracı Kurum : ................................................................................................................. Hesap Sahibinin Adı Soyadı / Ünvanı : ................................................................................................................. Şube Adı ve Kodu : ................................................................................................................. Hesap Numarası : ................................................................................................................. IBAN Numarası* T R *IBAN Numarasını Bilmediğimi Beyan Ederim PAY VİRMANLARININ YAPILACAĞI HESAP BİLGİLERİ Aracı Kurum Adı/Kodu : OYAK Yatırım Menkul Değerler A.Ş. (OYA) Hesap Sahibi Adı : KİBELE B.V. Hesap No : 145095 Vergi No : 5620400440 Faks Numarası : 0 (212) 3510599 Talep Formu ve Eklerini tarayıcıdan geçirip [email protected] adresine gönderebilirsiniz. PAY ALIM TEKLİFİNE KATILIM Payları bir yatırım kuruluşu nezdindeki hesapları aracılığı ile Merkezi Kayıt Kuruluşu’nda kayden saklanmakta olan pay sahipleri yatırım kuruluşuna başvurarak, www.oyakyatirim.com.tr adresinden de ulaşabilecekleri “Pay Alım Teklifi Talep Formu”nu doldurarak bu yatırım kuruluşundaki paylarını Merkezi Kayıt Kuruluşu nezdindeki OYAK Yatırım Menkul Değerler A.Ş. üyesi altında bulunan KIBELE B.V. alt hesabına virmanlanmasını talep edeceklerdir. Pay Alım Teklifi Talep Formu ve ekleri, ilgili yatırım kuruluşu tarafından faks/e-posta ile OYAK Yatırım Menkul Değerler A.Ş.’ne iletilecektir. KIBELE B.V. hesabına virman edilen payların yasaksız, rehinsiz, intifasız, devrinde sorunsuz olduğunun OYAK Yatırım Menkul Değerler A.Ş. tarafından kontrolü yapıldıktan sonra bedeli en geç satışı takip eden iş günü KIBELE B.V.’nin OYAK Yatırım Menkul Değerler A.Ş. nezdindeki hesabından pay sahiplerinin hesaplarına havale/eft yapılmak suretiyle ödenecektir. PAY ALIM TEKLİFİNE İLİŞKİN ÖNEMLİ HUSUSLAR Pay alım teklifine ilişkin başvurular 24/02/2015 – 09/03/2015 tarihleri arasındaki işgünlerinde 09:00-17:00 saatleri arasında kabul edilecektir. Kabul edilen başvuruya ait satın alınan pay bedeli takip eden işgünü içinde yatırımcı hesabına aktarılacaktır. TALEP FORMUNA EKLENMESİ GEREKEN BELGELER Gerçek Kişi : Nüfus cüzdanı, sürücü belgesi veya pasaport fotokopisi Tüzel Kişiler : Noter tasdikli imza sirküleri, kuruluşun tescil edildiği ticaret sicil gazetesi, vergi levhası, Ticaret ve Sanayi Odası kayıt belgesi Virman İşlemini Gerçekleştiren Aracı Kurum Yetkilisi İrtibat Bilgileri Adı Soyadı : ........................................................ Telefon No: ………………………………………