ULUSOY UN SANAYİ VE TİCARET A.Ş. 23.500.000.-TL Nominal Değerli Payların Halka Arz Yoluyla Satışı ile İlgili TALEP FORMU YATIRIMCI Yatırım Hesap No BİLGİLERİ : Gerçek Kişiler İkametgah Bilgileri Adı * : İkinci Adı * : Soyadı * T.C. Kimlik Numarası ** Adres : : İlçe : : İl : Telefon : : Tüzel Kişiler Kurum Ünvanı * : E-posta Vergi Numarası ** : * Adı-İkinci Adı-Soyadı-Kurum Ünvanı kısaltma yapılmadan belirtilmelidir. @ ** Bireysel başvurularda T.C.Kimlik No, kurumsal başvurularda Vergi Numarası zorunlu olup, bu bilgilerin eksik ya da yanlışlığı talebin iptal olmasına neden olabilir. T A S A R R U F S A H İ B İ K A T E G O R İ S İ ( Lütfen, Uygun Seçeneği İşaretleyin ) Yurtiçi Bireysel Yatırımcılar Yurtiçi Kurumsal Yatırımcılar (Sadece izahnamede belirtilen kurumlar başvurabilir. Diğer kurumlar bireysel yatırımcılardan başvurmalıdır.) Başvurularda lot sınırlaması yoktur. YURTİÇİ BİREYSEL YATIRIMCILAR YURTİÇİ KURUMSAL YATIRIMCILAR ÖDEME SEÇENEĞİ TALEP EDİLEN PAY MİKTARI Kurumsal Yatırımcılar 2,90 – 3,45 TL fiyat aralığında kalmak, 5 kuruşun katlarında ve 5 farklı fiyat adımında olmak kaydıyla farklı fiyat seviyelerindeki ve farklı miktarlardaki taleplerini konsorsiyum üyelerine iletebilecekleri gibi, taleplerini fiyattan bağımsız olarak talep ettikleri lot adeti şeklinde veya fiyattan bağımsız olarak talep ettikleri toplam pay bedeli şeklinde de konsorsiyum üyelerine iletebilirler. Yurt İçi Kurumsal Yatırımcılar A, B veya C seçeneklerinden sadece birine giriş yapacaklardır. Nakit ve/veya Hesaben A. FARKLI FİYAT SEVİYELERİNE GÖRE TEKLİFLER Bedel İadesini Talebe Dönüştürme İstiyorum Yalnızca yurtiçi bireysel yatırımcı için geçerlidir İstemiyorum Birim Pay Fiyatı TALEP EDİLEN PAY MİKTARI ( Yatırımcı Tarafından Doldurulacaktır ) Birim Pay Fiyatı (TL) : 3,45 TL Talep Edilen Pay Adedi (1 Lot ve Katları) : Lot Kabul Edilebilecek Miktar Alt Sınır : Lot* Talep Edilen Pay Adedi (1 Lot ve Katları) 1. , TL Lot 2. , TL Lot 3. , TL Lot 4. , TL Lot 5. , TL Lot Nihai halka arz fiyatına eşit veya üzerindeki ilk seviye dikkate alınacaktır. VEYA (1 Lot ve Katları) (Giriş Zorunlu Değildir) B. SADECE TUTAR BAZINDA TALEP GİRİŞİ Ödenen Toplam Tutar (TL) : TL Talep Edilen Toplam Pay Bedeli : TL Talep adedi, tutarın nihai halka arz fiyatına bölünmesiyle hesaplanacaktır. * Bu formda yer alan "Kabul Edilebilecek Asgari Miktar" satırını doldurmam halinde, yapılacak dağıtım sonucunda belirttiğim asgari miktarın karşılanmaması durumunda, dağıtım listesinin oluşturulmasında talebimin dikkate alınmayacağını bildiğimi beyan ederim. VEYA C. SADECE LOT* ADETİ BAZINDA TALEP GİRİŞİ Talep Edilen Toplam Pay Adedi : (1 Lot ve Katları) Lot Talep Bedeli = Lot*3,45 TL'dir. Nihai halka arz fiyatından bağımsız olarak bu talep adedi dikkate alınacaktır. Kabul Edilebilecek Asgari Miktar : Lot (1 Lot ve Katları) (Giriş Zorunlu Değildir) Bu formda yer alan talebimi 07 Kasım 2014 tarihli Kamuyu Aydınlatma Platformu (www.kap.gov.tr), www.ulusoyun.com.tr ve www.sekeryatirim.com.tr web sitelerinde ilan edilen Pay Halka Arz İzahnamesindeki (İhraççı Bilgi Dökümanı Sermaye Piyasası Aracı Notu ve Özet) bilgileri okuyarak ve okuduğum bilgilerde belirtilen şartları kabul ederek yapmaktayım. Bu formda yer alan “Kabul Edilebilecek Asgari Miktar” satırını doldurmam halinde yapılacak dağıtım sonucunda belirttiğim asgari miktarın karşılanmaması durumunda dağıtım listesinin oluşturulmasında talebimin dikkate alınmayacağını bildiğimi, bu formu imzalamakla, İZAHNAMEDE atfedilen tüm sorumluluk, yükümlülük, onay ve taahhütleri kabul ettiğimi, bu hükümlere aynen uyacağımı beyan ve taahhüt ederim. Halka arz bedelinin tahsis günü ödenmemesi halinde Banka/Aracı Kurum lehine rehnettiğim teminat blokesindeki varlıklarımın onay ve talimatıma gerek olmaksızın satılarak paraya çevrilmesini ve tahsilatın yapılmasını gayrıkabili rücu beyan, kabul ve taahhüt ederim. İmza:........................................ Tarih................................................... VİRMAN BİLGİLERİ İade Edilecek Türk Lirası'nın Virmanlanacağı Payın Virmanlanacağı Kurum Adı : Şube Kodu ve Adı : Hesap No : IBAN Numarası * : Müşteri Adı Soyadı : Tarih : Kurum Adı Şube Kodu ve Adı Hesap No Müşteri Adı Soyadı Müşteri TC Kimlik No İmza : : : : : *İlgili mevzuat uyarınca, IBAN kullanan ülkelerdeki hesaba yapılan para transferlerinde alıcıya ait IBAN’ın doğrulanmasının ve kullanılmasının zorunlu olduğu hususunda tarafıma bilgi verilmiştir.Kurumunuz tarafından, alıcıya ait IBAN’ın bildirilmesi talep edildiği halde, alıcıya ait IBAN’ı bildirmediğimi,doğacak masraf ve yükümlülükleri kabul ve beyan ederim. BU BÖLÜM ARACI KURUM TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR Kabul Edilen Lot ( 1 Lot ve Katları ) Tahsil Edilen Toplam Tutar ( TL ) İade Edilecek Toplam Tutar ( TL ) Başvuru no (Referans no) : Aracı Kurum Kodu : Şube Kodu : Talep Başvuru No : : : : Aracı Kurum Onayı İki nüsha olarak düzenlenen işbu talep formunun asıl nüshası yatırımcıya verilecek, bir nüshası kurumda kalacaktır. TALEP FORMUNA EKLENMESİ GEREKLİ BELGELER Gerçek Kişi Yatırımcılar Nüfus Cüzdanı / Sürücü Belgesi / Pasaport Fotokopisi Tüzel Kişi Yatırımcılar Noter Tasdikli İmza Sirküleri, Vergi Levhası, Kuruluş Gazetesi Fotokopisi, Ticaret Sicili Kayıt Belgesi Fotokopisi