Doç.Dr.Serbülent Gökhan BEYAZ! Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi PEDİATRİK HASTALARDA REJYONAL ANESTEZİ-2 ! PEDİATRİK PERİFERİK SİNİR BLOKLARI ! Periferik sinir blokları hem genel anesteziye destek amacıyla hem de tek anestezi tekniği olarak kullanılabilir. Aynı zamanda bu bloklar postoperatif ağrının kesilmesinde çok yararlıdır. Periferik sinir blokları birçok bakımdan santral nöroaksiyel bloklardan farklıdır: ! 1- Hedeflenen bölge anestetize edilir. 2- Spinal anestezinin istenmeyen riskleri yoktur. 3- Üriner retansiyon riski yoktur. 4- Santral nöroaksiyel blok uygulanamayan bölgeler için kullanılabilirler. 5- Minimal ekstremite güçsüzlüğü gibi yan etkiler. ! Pediatrik anestezi pratiğinde kullanılan birçok periferik sinir bloğu Tablo 1’ de görülmektedir (1). Çocuklarda daha çok kullanılan bloklar üzerinde durulacaktır. ! BRAKİAL PLEKSUS BLOĞU ! Brakial pleksus bloğu için kullanılan dört teknikten biri olan aksiller yaklaşım çocuklarda en yaygın uygulanan tekniktir (aksiller, infraklavikuler, supraklavikuler ve interskalen) (2). Tecrübeli ellerde iğnenin yerleşim kolaylığı, düşük morbidite ve yüksek başarı oranları tekniğin avantajları olarak sayılabilir. Bu blok tok bir çocukta el ve önkolun ortopedik ve plastik cerrahileri için çok uygun bir anestezi yöntemidir. İnfraklavikuler, supraklavikuler ve interskalen bloklar çocuklarda axiller blok kadar sık uygulanmazlar. ! Anatomi: C5,C6,C7,C8 ve T1 spinal sinirlerden köken alan brakial pleksus klavikula ve birinci kosta arasında geçtikten sonra axilla içine doğru uzanır. Bu noktada aksiller arterin anteriorunda median sinir, posteriorunda ulnar sinir ve posterolateralde ise radial sinir dar bir fasial kılıf içerisinde çevrelenir. Çocuklarda aksiller arter ve aksiller kılıf palpe edilebilir. ! $1 Tablo 1. Pediatrik periferik sinir blokları (1) Baş ve boyun Supraorbital ve supratroklear bloklar İnfraorbital sinir bloğu Büyük oksipital sinir bloğu Büyük aurikuler sinir bloğu Göğüs duvarı İnterkostal sinir bloğu Üst ekstremite Brakial pleksus bloğu Dirsek blokları (ulnar, radial ve median sinir) El bileği blokları (ulnar, radial ve median sinir) Digital bloklar Abdomen ve perine İlioinguinal sinir bloğu Penil blok Rektus kılıf bloğu Alt ekstremite Femoral sinir bloğu Lateral femoral kutanöz sinir bloğu Fascia iliaca bloğu Siyatik sinir bloğu Klasik yaklaşım Lateral yaklaşım (popliteal fossa) Ayak bileği blokları ! Digital bloklar Teknik: Aksiller arter kol 90 derece abdüksiyon ve dış rotasyondayken, axiller fossada palpe edilir. Kısa eğimli bir iğneyle (diğer elle) hafif lateral ve artere doğru, kılıfa girişte “pop” hissi alınana kadar ve iğne nabız gibi atmaya başlayıncaya kadar girilir. Distal olarak doğrudan $2 Doç.Dr.Serbülent Gökhan BEYAZ! Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi arter üzerine ya da bir turnikeyle basınç uygulayarak ilacın tamamı bu noktada enjekte edilebilir. Bu ilacın distal yayılımını önler. İğnenin yerleştirilmesi sırasında sürekli aspirasyon gereklidir. Artere yalnışlıkla girilmişse uygulamayı yapan kişi sürekli aspire ederek arteri delip karşıya geçer (artık iğnenin arter içerisinde olmadığından emin olunmalıdır). Lokal anestezik volümün yarısı buraya verildikten sonra iğne tekrar geri çekilir. Arterden çıktıktan sonra kalan lokal anestezik de arterin ön tarafına enjekte edilir. ! Nörostimulatör varlığında aksiller arter palpe edildikten sonra kısa eğimli iğne ile ileriye doğru ilerletilir. 0.2 mA’ de radial, ulnar ve median sinir motor hareketleri ortaya çıkar. nörostimülatör kullanılmıyorsa iğne aksiller fasiyal kılıf delinip pop hissi alana kadar ilerletilir. Aksiller kılıfda her sinir ayrı ayrı fasyal kompartmanlara ayrılmıştır. Bu da aksiller kılıf içerisinde lokal anestezik yayılımını sınırlayabilir. Bu üç sinirin stimülatörle farklı hareketler alınarak bulunur ve lokal anestezik bölünmüş dozları her biri için ayrı lokalizasyonda uygulanır. Praktikte ilk bölünmüş doz verildikten sonra ikinci siniri bulup enjeksiyonu yapmak oldukça zordur ve hatta ilk doz çok küçük miktarda verilmiş olsa bile. Bu nedenle alternatif olarak transarteryel teknik uygulanabilir. Ayrıca önkolun radial bölümünün duysal liflerini taşıyan muskulokutanöz siniri bloke etmek bazen zor olabilir çünkü aksiller fossada brakial pleksusun proksimalinden çıkar. Turnike uygulayarak lokal anesteziğin proksimal yayılımı desteklenebilir ve bu da sinirin başarılı blok şansını artırır. Alternatif olarak (çocuğun boyutuna göre oranlanarak) 1-3 mL lokal anestezik korakobrakialis kas gövdesine infiltre edilerek muskulokutanöz sinir bloke edilebilir. Teknik seçimine bakılmaksızın interkostabrakial sinir bloğu için 1-3 mL ciltaltı lokal anestezik depolanarak turnike ağrısı giderilebilir. Bu ilave lokal anestezik miktarları verilen total ilaç dozu içerisinde hesaplanmalıdır. Ultrasound her bir sinir demetini lokalizasyonu iyileştirmek için nörostimülatörle birlike kullanılabilir. İnfraklavikuler yaklaşım ! Brakial pleksusa bu yaklaşım kırıktan dolayı kol hareketi ağrılı olan çocuklarda çok faydalıdır. Sinir erişimi için anatomik işaret noktası korokoid proçesdir. Bir çok merkez bu $3 yaklaşımı postoperatif dönemde lokal anestezik solüsyonun devamlı infüzyonuna kolaylık sağlayan kateter yerleşimleri gereken çocuklarda kullanılmaktadır (3). Teknik: Kol abduksiyon veya adduksiyonda korokoid proçes palpe edilir. Genellikle iğne giriş yeri olarak korokoid proçesin 2 cm medial ve 2 cm aşağısına çizgi çizilir. Bu seviyede plevra genellikle etkilenmez. Nörostimülatör ile 1 mA de iğne girilerek sinir uyarılır. Önkol stimülasyonu muskulokutanöz sinir uyarısıdır. Bu uyarıdan sonra brakial pleksusun diğer kordlarını aramak için iğne mediale yönlendirilir. Komplikasyon: İğne özellikle direk olarak medialden girildiğinde intraplevral enjeksiyon ve pnömotoraks riski vardır. Subklaviyen arter ve vene yakınlığından dolayı koagülasyon anormalliği olan çocuklarda denenmemelidir. Bu blokta nöroaksiyel yayılım görülmez. ! SİYATİK SİNİR BLOĞU ! Anatomi: Siyatik sinir sakral pleksusun L4-S3 spinal sinirlerinden çıkdıktan sonra pelvisden geçer ve gluteus maksimus kasın alt kenarında yüzeyelleşir. Siyatik sinir uyluğun femoral sinir tarafından desteklenen medial kısmı hariç posteriordan alt ekstremiteye iner, diz seviyesinin aşağısında tüm bacak ve ayağın yanısıra uyluğun posteriorunun duysal innervasyonunu sağlar. Tek başına siyatik sinir bloğu birçok cerrahi prosedür için yeterli olmasına rağmen dizaltı operasyonları ve postoperatif ağrı için femoral sinir bloğu ile kombine edilebilir. Siyatik sinire ulaşmak için birçok yol vardır. Labat yaklaşımı (Posterior yaklaşım): Çocuk opere olmayacak bacağın üzerinde lateral dekubitis pozisyonuna alınır. Blok uygulanacak bacak fleksiyona getirilir, alttaki bacak ise uzatılır. Posterior superior iliak çıkıntıdan femurun torakanter majoruna bir çizgi çizilir. Diğer çizgi ise koksiksden torakanter majoradır. İlk çizginin orta noktasından ikinci çizginin orta noktasına dik çıkılan çizginin kesiştiği nokta girişim yeridir. Yalıtılmış iğne nörostimulatör yardımıyla kemiğe çarpana kadar dik planda ilerletilir. Kemikle karşılaşmadan veya herhangi bir parestezi oluşmadan iğnenin geçmesi olasıdır. Bu durumda iğne kemikle karşılaşana kadar sefala doğru yeniden yönlendirilmelidir. 0.2-0.3 mA’ de motor yanıt alındığında lokal anestezik enjeksiyonu dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. ! ! $4 Doç.Dr.Serbülent Gökhan BEYAZ! Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi FEMORAL SİNİR BLOĞU ! Femoral sinir bloğu özellikle femur şaftı kırılan çocuklarda yararlı bir bloktur. Bu blok kırık kemik çevresinde kas spazmını geçirir ve ağrıyı azaltır. Anatomi: Femoral sinir femoral arterin hemen lateralinde lokalizedir. Teknik: İğne femoral arter nabızının hissedildiği yerin hemen lateralinden dik planda ilerletilir. İki ayrı fasyal plan (fasya lata ve fasya iliaka) geçilirken farklı bir “pop” hissi alınır. Arter komşuluğundan dolayı kan diskrazisi ve antikoagülan kullanan çocuklarda bu teknikten sakınılması gerekir. Nörostimülatör yardımıyla iğne sinire yaklaştığında 0.2-0.3 mA’ de alınan motor yanıt (patellar hareketi) sonrası lokal anestezik enjeksiyonu yapılmalıdır. ! FASYA İLİAKA KOMPARTMAN BLOĞU ! Bu blok etkili, kolay ve güvenilir bir yöntemdir. Tek doz lokal anestezik enjeksiyonuyla femoral sinir, lateral femoral kutanöz sinir ve obturator sinirin blokajı sağlanır. Bir çalışmada %90’ dan daha fazla başarı oranı tespit edildiği ve Winnie tarafından tanımlanan “3’ e 1” blokdan daha üstün olduğu rapor edilmiştir (4). Anatomi: Kompartman superiorda iliak krest, derininde psoas kas, yüzeyel olarak da fasya iliaka ve iliak kas tarafından sınırlanır. Yakınında büyük damar ve sinir olmaması büyük avantaj sağlar. Teknik: İnjeksiyon inguinal ligamentin dış 1/3’ nün yaklaşık olarak 1 cm altında gerçekleştirilir. İğne 75 derecelik açıyla cilde yerleştirildiğinde hem fasya lata hem de fasya iliakayı geçtiğimizi hissettiren “pop” hissi alınır. iğneyle birleştirilen içi sıvı dolu enjektöre yumuşak bir basınç uygulayarak fasya iliaka kompartmanına girildiğinde hafif bir basınç kaybının oluşur. İğne yerleştirme açısı azaltılır, sefala yönlendirilir ve lokal anestezik artan dozlarda enjekte edilir. Enjeksiyona küçük bir direnç hissedilmesi gerekir. Enjeksiyondan kısa bir süre sonra Lokal anestezik volumü ilacın proksimale akışını sağlayarak kasıkta şişme meydana getirir. Bupivakain, ropivakain ve levobupivakain gibi uzun etkili lokal anestezikler genellikle seçilir. Böylece intraoperatif anestezinin yanında postoperatif analjezi de sağlanmış olur. $5 Komplikasyonlar: Yeterli blok sağlamak için büyük volumler gerektiğinden lokal anestezik maksimum dozunun aşılmamasına dikkat edilmelidir. ! PENİL SİNİR BLOĞU ! Anatomi: Penis her iki yanında birer tane bulunan, pudental sinirin son dalları olan penisin dorsal sinirlerinden innerve olur. Sinirler pubik kemiğin altından geçer, suspansatuar ligamana ve sonra da Buck fasyasının iç yüzeyinde arter ve venle birlikte uzandığı penise girer. Penisin distal üçte ikisini innerve ederler. Proksimal üçte bir genitofemoral, ilioinguinal ve perineal sinirlerden gelen dallarla beslenir. Dorsal sinirlerin uzandığı subpubik bölge gevşek areoler, yağlı dokuyla doludur. Buck fasyası olarak devam eden Scarpa fasyası olarak adlandırılan süperfisial fasyanın membranöz katmanıyla örtülüdür. Medial olarak penisin suspensatuar ligamanı, sıklıkla bütün olan subpubik alanı iki kompartmana bölme eğilimi gösterir ve lokal anesteziğin bir taraftan diğerine yayılmasını engeller. Bu nedenle en iyisi her iki kompartmana ilaç enjekte etmektir. Teknikler: 1- Sünnetin sonunda topikal blok, lidokain jel ya da bupivakaine batırılmış spanç uygulanır. Lokal anestezik ajanın etkili olması için dikiş yerlerine ve açık mukoz membrana değmesi gerekmektedir. 2- Halka blok, penis tabanında lokal anestezik yüzeyel bir kabartı izi oluşuncaya kadar çevresel olarak enjekte edilir. 3- Penil sinir bloğu, Sünnet derisini ayaklara doğru çekin ve simfizis pubisin hemen altına bir iğneyle deriye 90 derecelik açıyla dikkatli bir şekilde ilerletin. İğne Buck fasyasını geçerken “boşluğu” hissedin. Hesaplanan dozun yarısını saat 11 hizasında, diğer yarısını saat 1 yönünde ve son 1 ml’ yi penisin alt tarafına enjekte edin. Gerekli olan toplam doz genellikle her bir yana 1.5-2 mL’ dir; total doz ağırlıkla ilişkilidir ve 1 mL/kg sadece %0.25’ lik bupivakain ya da %0.2’ lik ropivakaini geçmemelidir. Komplikasyon: Epinefrin ilave edilirse penis nekrozuna gidebilir. ! ! ! $6 Doç.Dr.Serbülent Gökhan BEYAZ! Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi İLİOİNGUİNAL SİNİR BLOĞU ! Anatomi: İnguinal bölge innervasyonu ilioinguinal, iliohipogastrik ve genitofemoral sinir tarafından sağlanır. Hastaların %50’ sinde inguinal kanalın duyusal innervasyonu sadece genitofemoral sinirin genital dalına (erkeklerde eksternal spermatik sinir olarak adlandırılır) bağlıdır. Son yıllarda özellikle ultrasonun kullanıma girmesiyle literatürde sadece ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirler üzerine odaklanan yayınlar göze çarpmaktadır (5,6). Teknik: Tek enjeksiyon tekniği güvenilirdir ve tek seferde üç adet sinir bloke edilir. Çünkü eksternal oblik kasın aponevrozu tarafından oluşturulan subkutanöz inguinal halkaya yakın aynı fasyal planda lokalizedir. İşaret noktaları göbek, ipsilateral anterior superior iliak çıkıntı (ASIS) ve inguinal ligamentin orta noktasıdır. ASIS-göbek çizgisi 4 eşit parçaya bölünür. Bu çizginin 1/4 lateralinde iğne ile giriş yapılır. Bu tekniğin başarı oranı çok yüksek ve morbidite oranı çok düşüktür. Bu seviyede parietal abdominal kaslar ve fibröz yapılar daha incedir. Bu anatomik özellikten dolayı farklı direnç kaybı algılaması oluşabilir ve ultrason ile görüntülemede zorluk dahi yaşanabilir. Bu yüzden abdominal perforasyon ve barsak yaralanmasıyla sonuçlanabilir (7). Transvers fasya iliak fasya ile devam eder; böylece fasya iliaka yüzeyinde anestezik ajanın yayılımı oluşabilir ve femoral blok gelişebilir. ! ! KAYNAKLAR ! 1. Dalens BJ. Regional anesthesia in children. In: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL (Eds). Miller’s Anesthesia, 7th ed, CL Elsevier, Phil 2009; Volume 2 (81): 2519-57. 2. Fisher WJ, Bingham RM, Hall R. Axillary brachial plexus block for perioperative analgesia in 250 children. Paediatr Anaesth 1999; 9:435-38. 3. Polaner DM, Suresh S, Cote CJ. Pediatric regional anesthesia. In: Cote CJ, Lerman J, Todres ID (Eds). A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 4th ed, WB Saunders, Phil 2009; 42: 867-910. 4. Dalens B, Vanneuville G, Tanguy A: Comparison of the fascia iliaca compartment block with the 3-in-1 block in children. Anesth Analg 1989; 69:705-13. $7 5. Naja ZM, Raf M, El-Rajab M, et al. A comparison of nerve stimulator guided paravertebral block and ilio-inguinal nerve block for analgesia after inguinal herniorrhaphy in children. Anaesthesia. 2006 ;61:1064-8. 6. Willschke H, Marhofer P, Bösenberg A, et al. Ultrasonography for ilioinguinal/ iliohypogastric nerve blocks in children. Br J Anaesth. 2005; 95:226-30. 7. Frigon C, Mai R, Valois-Gomez T, et al. Bowel hematoma following an iliohypogastric-ilioinguinal nerve block. Paediatr Anaesth. 2006;16:993-6. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! $8