330| Dev Hücreli (Temporal) Arterit | Göksal KESKİN Temporal arterit adı ile de bilinen dev hücreli arterit (DHA) orta ve büyük çap arterleri tutan inflamatuar sistemik bir vaskülittir. Chapel Hill Consensus Konferansı’nda (1992) sistemik vaskülitlerin tanımlanmasına göre DHA, aorta ve ana dallarının granülomatoz vasküliti olup başlıca karotid arterin ekstrakranial dallarını, sıklıkla temporal arteri tutar. DHA, klinik olarak yaşlılarda omuzlarda, kalçada ve boyun bölgesinde kas güçsüzlüğü olmaksızın, kas ağrısı ve tutukluk ile ortaya çıkan “Polymyalgia Rheumatica” (PMR) olarak bilinen miyalji tablosu ile birlikte bulunabilir. Bu birliktelik çoğu kaynaklarda %20-50 oranında bildirilmektedir. PMR’lı hastaların %10’unda aynı zamanda DHA tanısı vardır. PMR semptomları DHA semptomlarından önce veya sonra ya da eş zamanlı başlayabilir. Bazen DHA tablosu olmadan, PMR kliniği olan hastalarda temporal arter biyopsisi yapılırsa arterit bulguları bulunabilir. PMR ve DHA aynı hastalığın iki ayrı klinik tablosu mu ya da bu klinik tablolar kısmen çakışıyor mu kesin bilinmemektedir (1). I. Epidemiyoloji Genellikle yaşlıları etkileyen bir hastalık olup 50 yaş altında nadirdir (ortalama yaş 70-75). Hastaların 2/3’ü kadındır. Yılda 10-33/100.000 sıklıktadır. İskandinav ülkelerinde daha sık, Japonlarda ise daha nadirdir. Sıklık sırasına göre İzlandayı İsveç, Norveç ve Danimarka izlemektedir. Kuzey Avrupadan Amerikaya göç edenlerde daha sık, ancak Afrika kökenli Amerikalılarda nadirdir (2). II. Etyopatogenez Hastalığın etiyolojisi bilinmiyor. DHA hücre aracılı immün patogeneze sahip bir hastalıktır. Yaş önemli bir risk faktörüdür ve 50 yaştan sonra bu risk artar. Yaş ilerledikçe immün sistemde değişikliklerin hastalık için nasıl bir risk oluşturduğu bilinmiyor. Enfeksiyöz ajanların hastalığa etkisi de iyi bilinmemektedir. DHA hayvan modellerinde, damar duvarında CD4+ T hücreleri, makrofajlar ve dendritik hücreler yoğun olarak bulunurlar. CD4+ T hücreleri IFN-γ ve IL-2 salınımına ve klonal ekspansiyona neden olur (3). Böylece damar duvarı hasarına katılır. Oklüzyona bağlı görme kaybı ve kladikasyonun serum IFN- γ düzeyleri ile, sistemik bulguların ise serum IL-2 artışı ile birlikte olduğu bulgusu T hücre kaynaklı sitokinlerin önemini göstermektedir. Ayrıca CD4+ T hücrelerinin azaltılması ile inflamasyon bulgularının baskılandığı gösterilmiştir (4). Makrofajlar damar duvarında adventisya, media veya intimada bulunurlar. Adventisyal makrofajlar IL-6 ve IL-1, media tabakasında bulunanlar reaktif oksijen radikallerini salgılarlar. Oksidatif stres endotel ve düz kas hasarının artmasına, metalloproteinazları artırarak tutulan damarın elastik membranlarının parçalanmasına yol açar (5). Makrofaj ve benzeri hücreler media-intima tabakaları arasında lokalizedirler ve bazı büyüme ve anjiogenetik faktörlerin (PDGF, VEGF gibi) salgılanmasına ve intima tabakanın kalınlaşmasına ve oklüzyona neden olurlar. İntimal hiperplaziye miyofibroblast mobilizasyonu, migrasyonu ve proliferasyonu da katkıda bulunur (6). III. Patoloji Damar duvarında granülomatoz bir inflamasyon vardır. İntimal hiperplazi, luminal oklüzyon ve iskemi gelişebilir. Aort duvarında anevrizma ve diseksiyona yol açabilir. Temporal arter biyopsisi tanıda çok önemlidir. Ayrıca, biyopsiyi yapanın ve değerlendirenin katkısı da büyük önem taşır. Eğer biyopsi doğru yapılırsa tanısal hata en aza indirgenir. Klinik muayene bulgularından baş ağrısı, temporal bölgede hassasiyet ve nodularite varlığı biyopsi yapılmasını kesinlikle gerektirir. Alınan biyopsi uzunluğu kısa ise tanı atlanabileceğinden temporal arter en az 3 cm’lik bir segmenti içermeli ve biyopsi örneğinin tamamı incelenmelidir. İdeali bu segmente önce frozen yapılmalı, olumsuz ise biyopsi tekrarlanmalıdır. Seçilmiş hastalarda oksipital arter biyopsisi de önerilir. Biyopsinin zamanı sorun yaratabilir, tercihan tedaviye başlamadan önce yapılmalıdır. Ciddi komplikasyonlar ve körlük olabileceği için tedavi geciktirilmemelidir. Histolojik olarak iltihaplı temporal arter duvarında T hücre ve makrofaj infiltrasyonu vardır. Lenfositler genelde |331 media tabakasındadırlar. Multinükleer dev hücreler vakaların %50’sinde vardır ve tanı için çok önemli değillerdir. Klasik olarak dev hücreler media-intima tabakası arasındadır ve lamina elastika internayı tahrip ederler. İzole adventisyel lenfosit infiltrasyonu önemli bir bulgudur ve vaskülit tanısı için yeterlidir. Fibrinoid nekroz DHA’te bulunmaz ve diğer vaskülitlerin ayırıcı tanısında (PAN, Wegener gibi) önem taşır. IV. Klinik Bulgular Başlangıç semptomlar nonspesifiktir. Yorgunluk, ateş, halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı gibi genel semptomlar vardır. Tutulan arter kranial bölgede ise en sık semptom başağrısıdır; temporal bölgelerde şiddetli hissedilir, yaygın veya lokalize olabilir,genellikle temporal, oksipital veya periorbital alandadır ve analjeziklere dirençlidir. Temporal arter bölgesinde hassasiyet vardır, gözlük takarken bile rahatsızlık hissedilir. Hastaların yaklaşık yarısında tek veya iki taraflı temporal arterler belirginleşmiştir, palpe edildiğinde sert, nodüler yapılar ve hassasiyet saptanabilir. Temporal arter atımları azalmış veya kaybolmuş olabilir. Semptomlar birkaç hafta veya ay içinde giderek artar. Hızlı seyreden olgularda ani görme kaybı (%15) gelişebilir. Oftalmik arterin etkilenmesine bağlı tek veya çift taraflı bulanık görme, geçici veya kalıcı görme kaybı olabilir. Oftalmik muayenede papiller disk ödemi saptanır. Diplopi ve oküler motor sinir harabiyeti %2-15 arasındadır (9). Masseter ve pterigoid adalelerdeki kan akımının azalması çene kladikasyosuna neden olur. DHA için oldukça spesifik bir bulgudur. Uzun süreli konuşma ve çiğneme sırasında çene kaslarında ağrı ve kramp olması, konuşmaya ve çiğnemeye ara verme (dinlenme) veya sonlandırmaya neden olur. Boğaz ağrısı ve disfaji olabilir (1,8,9). Ekstrakranial arterlerin, aorta ve dallarının tutulumunda üst ekstremiteye giden kan akımının azalmasına bağlı iskemik semptomlar (kollarda ağrı, kladikasyo gibi) gelişir. Tutulan arterler üzerinde üfürümler, arter atımlarında zayıflama saptanabilir. Vertebral veya baziler arter tutulumlarında santral sinir sistemi iskemisi, geçici iskemik atak veya stroke görülebilir. Pulmoner semptomlar nadirdir ve bronş ağacının iskemisine bağlıdır. Bu nedenle kuru öksürük olabilir. Distal subklavian arterler ve aksiller arterler tutulabilir. Bu durumda kan basıncı üst ekstremitelerde tek veya iki taraflı olarak azalmıştır veya ölçülemez. Alt ekstremite arterleri nadiren etkilenir. Raynaud benzeri semptomlar ve gangrenler olabilir. Subklavian arterlerin etkilendiği hastaların yarısında temporal arter biyopsisi negatiftir ve kranial tutuluma ait klinik bulgular yoktur. Aortitis hastaların %10-20’sinde vardır. Diğer vaskülitlerden ayrılabilmesi ve tanıda yardımcı olabilmesi amacı ile 1990 yılında American College of Rheumatology (ACR), Dev Hücreli Arterit Klasifikasyon Kriterleri’ni belirlemiştir (10) (Tablo-1). Tablo 1: Dev Hücreli Arterit için 1990 ACR Klasifikasyon Kriterleri Yeni başlamış lokalize baş ağrısı Temporal arter hassasiyeti ve ateroskleroza bağlı olmayan pulzasyonda azalma Eritrosit Sedimantasyon hızında artma (>50mm/saat) Arter biyopsisinde mononükleer hücre infiltrasyonu veya granülomatoz inflamasyon V. Laboratuvar Bulguları Akut faz proteinlerindeki artış, DHA’lı hastalarda en önemli laboratuvar bulguları arasındadır. Başta eritrosit sedimentasyon hızı (ESH), genellikle yüksektir. Westergren metodu ile saatte 100 mm’nin üzerine çıkabilir. İnflamasyonun yoğunluğuna rağmen hastaların %10’unda ESH normal olabilir. Serum C-reaktif proteini (CRP) düzeyleri de yüksektir. Tanı ve tedavi takibinde ESH’nın, serum CRP tayininden daha faydalı bir test olduğu bildirilmektedir (11) Hastaların çoğunda orta derecede bir anemi vardır. Hastalığın aktif dönemlerinde genelde normokrom normositerdir. Bazan hipokrom mikrositer anemi saptanabilir. Lökosit sayısının normal olmasına karşılık trombosit sayısı genellikle yüksektir. 332| Plazma proteinlerinde nonspesifik değişiklikler saptanır. Serum albümin düzeyi düşük, alfa-2 globulin, fibrinojen ve diğer akut faz proteinleri yükselmiştir. Serum gamaglobulin ve kompleman düzeylerinde hafif bir yükseklik saptanabilir, ancak tanıya katkısı bulunmaz. Ayrıca diğer akut faz proteinlerinden serum alfa-1 anti kimotripsin, haptoglobin, serum amiloid A ve faktör VIII/von Willebrand faktörün akut evrede yüksek olduğu saptanmıştır. Bunlardan serum Faktör VIII/von Wilebrand faktör düzeylerinin DHA’lı hastalarda PMR’li hastalardan daha yüksek olduğu gözlemlenmiştir. Bu yüksekliğin ESH veya hastalığın aktivitesini gösteren diğer laboratuvar bulguları ile korelasyon göstermediği, sadece DHA’te vasküler harabiyetle ilişkili değeri olabilir (11). DHA’de diğer otoimmün hastalıklarda gözlemlenen otoantikorlar saptanamaz. Bu ayırıcı tanıda çok önemlidir. Çok nadiren anti nötrofil sitoplazmik antikorlar saptandığı bildirilmiş ise de önemsizdir. Romatoid faktör (RF) ve anti-CCP düzeyleri hastalık tanısında kullanılmazlar. Bu hastalar yaşlı grubta olduğu için normalde beklenen pozitiflik olabilir. Karaciğer enzimlerinden en sık rastlanan anormallik serum alkalen fosfataz düzeyinde yüksekliktir. Serum AST ve ALT düzeylerinde de artış gözlenebilir. Nonspesifiktir ve inflamatuvar hastalığın bir bulgusudur. Bazan karaciğerin diğer hastalıklarından ayırt edilmeyi gerektirecek kadar yüksek olabilir. Protrombin zamanı nadiren de olsa uzamış olabilir. Yapılan çalışmalarda DHA’lı hastaların karaciğer biyopsilerinin genellikle normal olduğu bildirilmiştir. Çok nadiren de olsa granülomatoz tipte hepatit saptayan çalışmalar da vardır. DHA’lı hastalarda böbrek fonksiyon testleri ve idrar incelemeleri başka bir hastalık yoksa genel olarak normaldir. Hastalardaki şiddetli kas ağrılarına rağmen kas harabiyetini gösteren serum kreatin kinaz ve diğer kas enzimleri normaldir. Elektromiyografi (EMG) çalışmaları ve kas biyopsilerinde patolojik bir belirti saptanmaz. Çok nadiren kas biyopsilerinde hafif kas atrofisinin bulunduğu bildirilmiştir. Dev hücreli arteritli hastalardan alınan sinovyal sıvıların incelemesinde hafif derecede inflamasyon bulguları saptanmıştır. Sinovyal sıvılarda musin testi bozuk, lökosit sayısının 1000-20000/mm3 arasında bulunduğu ve %50’sinin polimorfonükleer lökosit olduğu bildirilmiştir (13). Sinovyal sıvıda kompleman düzeyinin normal olduğu bulunmuştur. Bazı hastalardan yapılan sinovyal biyopsilerde lenfositik tipte nonspesifik sinovit tespit edilmiştir. Sinovyal sıvı çalışmaları ve sinovyal biyopsi sonuçları tanıda yararlı olmazlar. Görüntüleme Bulguları DHA tanısı ve vaskülitin yaygınlığının değerlendirilmesi için vasküler görüntüleme önemlidir. DHA’nın %50’sinde ekstrakranial tutulum saptanır ve bunlarda temporal arter biyopsisi negatiftir. Bu hastalarda subklavian, aksiller, vertebral ve bazan karotid arterler tutulabilir. Biyopsinin negatif olduğu bu hastalarda vasküler görüntüleme ile teşhis konulabilir. Aortik ark tutulumunun görüntülenmesi de yapılabilir. Tipik bulgu uzun bir segmentte damar lümeninin daralmasıdır. Distal subklavian, aksiller ve proksimal brakial arterlerin tutulması DHA için tipik bir bulgudur. Bu hastalarda diğer laboratuvar bulguların da varlığı gereklidir. Serebral iskemili hastalar vertebral ve basiler arter sisteminin stenotik lezyonlarından ayırt edilmelidir. DHA intra serebral arterleri tutmaz. Konvansiyonel anjiografi vaskülitlerin değerlendirilmesinde kullanılabilir. Ancak MR-anjio kadar güvenilir değildir. Özellikle aort dalları ve boyun damarlarının değerlendirilmesinde tercih edilir. Tomografi hızlı sonuç alınan bir tanı yöntemidir ve aort damar duvar kalınlığını ve düzensizliğini gösterebilmesi açısından önemlidir. Ancak kontrast madde toksisite riski olabilir. MRI, vaskülitlerde hastalık aktivite ölçümleri ve damar duvar anormalliklerinin saptanmasında önemlidir. PMR’da vaskülitik lezyonların ayırıcı tanısında kullanılan 15-FDG PET’in, DHA tanısı için de kullanılabileceği, ve dubleks ultrasonografinin de vasküler yapıları göstermede faydalı olabileceği bildirilmektedir. Tedavi Kortikosteroidler DHA’nın tedavisinde çok değerlidir. Vasküler ve sistemik bulguları ortadan kaldırır, körlük insidansını azaltır. Tanı konulduktan sonra zaman kaybetmeden tedaviye başlanmalıdır. Semptomatik düzelme (steroid kullanımı ile) tıpkı PMR’da olduğu gibi tanı kriteri yerine de geçebilir. Tedaviye 2-3 gün içinde dramatik |333 bir yanıt alınır. Kan akımının azalmasına bağlı semptomların düzelmesi biraz daha zaman alabilir. Hastalara günlük tek doz 0.5-1mg/kg prednizolon veya eşdeğeri başlanmalıdır. Semptomlar 1 ay içinde düzelir ESH ve CRP’ de düzelme %50 den fazladır. 1 ay sonunda doz azaltılmasına geçilir. Hastalar 2-4 hafta aralıklarla kontrol edilmelidir. Doz azaltılması hastanın kliniğine göre bireyselleştirilir. Eğer hastalık alevlenecek olursa doz tekrar artırılabilir. Ne yazık ki hastalık rekürans sıktır. ESH, kortikosteroid dozunu azaltmada iyi bir takip kriteri olabilir. Ancak bazen klinik aktif olsa da normal olabilir. CRP ve IL-6 akut faz cevapları için iyi bir göstergedir. Klinik alevlenmeden önce yüksek bulunması önemlidir. Hafif derecede akut faz proteinlerinin yükselmesi kortikosteroid tedavisini artırmada tek başına yeterli bir kriter değildir (1,12,13). DHA kendini sınırlayan bir hastalık değildir. Hastalığın tedavisi 2 yıl kadar sürebilir. Hastalık düşük inflamasyonla devam edebilir. Aort diseksiyonu veya anevrizması hastalığın kronik sürecinde önemlidir ve uzun süreli takibi gerektirir. Göz bulguları başlamış olan hastalarda pulse steroidler (10-15mg/kg 3 gün) verilir ve sonra 1mg/kg/gün doz ile devam edilerek klinik ve laboratuvar kontrolü altında doz ayarı yapılır. Steroid myopatisi gelişme riski nedeniyle dikkat edilmelidir. İmmünsüpresif Tedaviler Kortikosteroidlerin dozunu azaltmada yada steroidlerin kullanılamadığı durumlarda immün süpresif ilaçların (azatioprin ve metotreksat ) tedaviye eklenmesi kortikosteroidlerin dozunu azaltmada ve hastalık alevlenmelerini kontrol etmede yararlı olmaktadırlar. Anti-TNF ajanlarının kullanıldığı vakalar vardır. İnfliximabın, steroid kullanılmış vakalarda tek başına veya steroidlerle birlikte kullanılmasının faydalı olduğu ve steroid tedavilerine benzer sonuçlar alındığı bildirilmektedir (13). Düşük doz aspirin kullanılmasının görme kaybını ve serebrovasküler olayları azaltabileceği ileri sürülmektedir. Kaynaklar 1. Cornelia M Weyand, Jörg J Goronzy. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. In: Marc C. Hochberg, Alan J.Silman, Josef S.Smolen, Michael E.Weinblatt, Michael H.Weisman, eds. Rheumatology. Fourth ed. Spain: Mosby Elsevier;2008. P.1521-1531. 2. Nordborg E. Epidemiology of biopsy-positive giant cell arteritis: an overview. Clin Exp Rheumatol 2000;18:15-17. 3. Weyand CM, Schonberg J, Oppitz U et al. Distinct vascular lesions in giant cell arteritis share identical T cell clonotypes. J Exp Med 1994;179:951-960. 4. Brack A, Geisler A, Martinez-Taboada VM et al. Giant cell vasculitis is a T cell-dependent disease. Mol Med 1997;3:530-543. 5. Rittner HL, Kaiser M, Brack A et al. Tissue-destructive macrophage in giant cell arteritis. Circ Res 1999;84:1050-1058. 6. Ghanchi FD, Dutton GN. Current concepts in giant cell arteritis. Surv Ophthalmol 1997;42:99-123. 7. Lie JT. Aortic and extracranial large vessel giant cell arteritis: a review of 72 cases with histopathological documentation. Semin Arthritis Rheum 1995;24:422-431. 8. Klein RG, Hunder GG, Stanson AW, Sheps SG. Large artery involvement in giant cell arteritis. Ann Intern Med 1975;83:806-808. 9. Hayreh SS. Ophthalmic features of giant cell arteritis. Baillieres Clin Rheumatol 1991;5:431-459. 10. Hunder GG, Bloch DA, Michel BA et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis. Arthritis Rheum 1990;33:1122-1118. 11. Hazleman B. Laboratory investigations useful in the evaluation of Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. Clin Exp Rheumatol 2000; 18(4 suppl 20):29-31. 12. Mazlumzadeh M, Hunder GG, Easley KA et al. Treatment of giant cell arteritis; induction therapy with high dose glucocorticoids. Arthritis Rheum 2006;54:3310-3318. 13. Hoffman GS, Cid MC, Weyand CM et al. Phase II study of the safety and efficacy of infliximab in giant cell arteritis: 22 week interim analysis. Arthritis Rheum 2005;52:271-279. 334| Polimiyalji Romatika | Göksal KESKİN Polimyalji Romatika (PMR, polymyalgia rheumatica) omuz veya kalça çevresini etkileyen şiddetli kas ağrısı ve tutukluk, eklem sinovyasında ve periartiküler bölgede orta derecede inflamasyonla karakterli romatizmal bir hastalıktır. Polimiyalji romatika ile birlikte temporal arterit varlığı %4-31 oranında bildirilmiştir. Temporal arteritin patogenetik ve epidemiyolojik bulgularının çoğu PMR’da bulunmaktadır (1). Tanı, öncelikle tipik klinik bulgulara göre yapılır. Laboratuvar olarak, akut faz reaksiyonunu yansıtan yüksek eritrosit sedimantasyon hızı (ESH) ve artmış C reaktif protein (CRP) karakteristikdir. Hastalık düşük doz kortikosteroid kullanımına çok hızlı yanıt verir. I. Epidemiyoloji Polimyalji romatika yaşlılarda en sık görülen inflamatuar romatizmal hastalıktır. Hastalık için risk grubu 50 yaş ve üstüdür. Hastalığın pik yaptığı yaş ise 75’dir. Hastaların 2/3’ü kadındır. En yüksek insidans Kuzey Avrupada İskandinav ülkelerindedir. Buradan Minesotaya göç eden İskandinavların 50 yaş üstünde insidans, yıllık 68-112/100 000 (2), İngiltere’de 84/100 000 olduğu saptanmıştır (3). Prevalans ise 50 yaş üstünde 1:200 olarak bildirilmiştir (4). II. Etyopatogenez Hastalığın etyolojisi bilinmiyor. Çevresel faktörlerin ve genetiğin hastalık gelişmesinde rolü olduğu ileri sürülmektedir. Hastalığın ileri yaş ile birlikte olması immün toleransın kırılması ve enfeksiyon riskinin artması hastalığın ortaya çıkmasına katkıda bulunuyor olabilir, ancak belirlenmiş herhangi bir enfeksiyon ajanı bilinmemektedir. Bazı toplumlarda PMR’nın HLA-DR4 pozitifliği ile birlikteliği (5) ve sitokin gen polimorfizm; (IL-1RN*2/2, IL-6, TNF-α gibi) ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (6-8). Polimyalji romatikalı hastalarda monosit ve makrofaj sayısında ve IL-6 gibi proinflamatuar sitokin salınımında artış saptanmıştır. Bu bulguların iyi değerlendirilmesi, hastalık patogenezinin anlaşılmasını ve ileri tedavilerin geliştirilmesini sağlayacaktır. III. Klinik Özellikler Hastaların çoğunda tipik olarak ani başlayan, bilateral omuz ve üst ekstremiteleri ve boyun bölgesini etkileyen şiddetli kas ağrısı ve sabah sertliği vardır. Kalça bölgesi de hastalığa katılabilir. Kas ağrıları genelde simetrik ve proksimal bölgede yerleşim gösterir. Nadiren distalde olabilir. Dizde ve hatta el bileğinde de olabilir. Kas ağrısı sabah erken saatlerde daha fazla olup ilerleyen zaman içinde giderek azalır. Hareket ve yük bindirme ile artar. Aktif hareketler ağrılı ve kısıtlıdır. Pasif hareketler daha rahat yapılır. Kas gücü azalmış gibi görünebilir, bu özelliği polimiyozit ile karışmasına neden olabilir. Eklem şişliği ve hassasiyeti nadirdir. Hastaların %50’sinde halsizlik, yorgunluk, zayıflama, iştahsızlık ve subfebril ateş görülebilir. Ateş, titreme, gece terlemeleri öncelikle subakut enfeksiyonu, gizli bir maligniteyi veya vasküliti düşündürmelidir. Bazan seronegatif romatoid artriti taklid eden klinik bulgular saptanır ve bu nedenle ayrılması kolay olmayabilir. IV. Tanı Polimiyalji romatika tanısı için patognomonik bir test yoktur. Tanıda benzer özellikleri nedeni ile temporal arteritin ayırt edilmesi çok önemlidir. Bazan iki hastalık birlikte de olabilir. Bazan da yıllar sonra aynı hastada temporal arterit gelişebilir. Tanıyı kolaylaştırmak için bazı tanı kriterleri tanımlanmıştır. 1982 yılında Chuang ve 1984’de Healey ve arkadaşlarının tanımladığı bu kriterler tanıda çok önemli yol göstericidir ve pratikte çok faydalıdır (9.10). Her bir kriter grubunun avantajları ve dezavantajları vardır. Bu kriterler Tablo 1 ve 2’de gösterilmiştir. İlk kez 1979 ve 1981 yıllarında tanıya yardımcı olabilecek benzer kriterler, Bird ve Jones grubları tarafından da tanımlanmıştır (11,12). Hastalığın tanısında klinik ve laboratuvar bulgularının birçok hastalık ile benzeşmesi nedeniyle benzer inflamatuar hastalıkların dışlanması çok önemlidir. PMR’lı hastalarda temporal arterit araştırılmadır Temporal arteriti düşündüren bulguları olan PMR’lı hastalarda temporal arter biyopsisi yapılmalıdır. PMR’lı hastalarda ciddi anemi ve trombositoz, |335 Tablo 1: Polimiyalji Romatika 1982 Chuang tanı kriterleri (1) Özellikler 1. Hastalığın ≥50 yaşta başlaması 2. Eritrosit sedimantasyon hızının >40 mm/saat olması 3. Üst ekstremitenin proksimalinde (omuz ve boyun) ve kalça bölgesinde, >1 ay bilateral ağrı ve tutukluk 4. PMR benzeri diğer hastalıkların dışlanması Tablo 2: Polimiyalji Romatika 1984 Healey tanı kriterleri (2) Özellikler 1. Hastalığın ≥50 yaşta başlaması 2. Eritrosit sedimantasyon hızının >40 mm/saat olması 3. Omuzlar, boyun ve pelvik bölgelerin en az ikisini tutan, 1 aydan fazla süren ağrı olması 4. Benzer semptomları gösteren başka bir hastalığın olmaması 5. En az >1 saat süren sabah tutukluğu varlığı 6. Günlük 20 mg prednisolona hızlı cevap alınması temporal arterit varlığını destekler. Düşük doz kortikosteroid (15-20mg/gün) tedavisine iyi yanıt alınmaması ve inflamasyonun belirteçlerini yansıtan laboratuvar bulgularının devam etmesi temporal arteriti ve diğer PMR’yı taklid eden hastalıkları araştırmayı gerektirir. Bazı hastalarda temporal arterit başlangıçta ekarte edilmesine rağmen, yıllar sonra bile geliştiği gözlenmiştir. Bu durum hastaların takibinde mutlaka hatırlanmalıdır. V. Laboratuvar Bulguları Polimyaljia romatika inflamasyonla karakterli bir hastalık olduğundan akut faz cevaplarının yükselmesi beklenen bir durumdur. ESH düzeyleri genellikle yüksektir. İnflamasyonun yoğunluğuna rağmen hastaların % 10’unda ESH normal olabilir. Serum CRP ve IL-6 düzeyleri genelde yüksektir. Hastaların çoğunda orta derecede anemi ve trombositoz vardır. Alkalen fosfataz başta olmak üzere karaciğer enzimlerinde yükseklik saptanabilir. Bu durum, inflamatuar hastalığın bir bulgusudur. Böbrek fonksiyonu ve idrar tetkiki başka bir hastalık yoksa normaldir. Hastalardaki şiddetli kas ağrılarına rağmen kas enzimleri normaldir, EMG çalışmalarında ve kas biyopsilerinde patolojik bir bulgu bulunmaz. Serum RF anti-CCP antikor ve diğer otoantikorlar negatiftir. Bu ayırıcı tanıda çok önemlidir. Çok nadiren anti nötrofil sitoplazmik antikorlar saptanabilir. Serum kompleman ve immünglobülin düzeyleri normaldir. Bu hastalar yaşlı grupta olduğu için normalde bu yaş için beklenen RF pozitifliği olabilir. Tanıda önemi yoktur. PMR kliniği özellikle dev hücreli arterit klinik bulguları ile karışabildiği için ayırıcı tanıda radyolojik görüntüleme çalışmaları yararlı olabilir. Ayrıca dev hücreli arterit dahil diğer vaskülitlerden ayırımında da kullanılabilir. Son yıllarda tanıda vasküler duvar inflamasyonunu gösteren F-Flurodeoksiglukoz pozitron emisyon tomografisi kullanılmaktadır. Bu yöntem, vasküler duvarın metabolik aktivitesini gösterebilmektedir. Bu yöntemle bazı PMR’li hastaların aort ve büyük dallarının duvarlarında metabolik aktivitenin arttığı tesbit edilmiştir. Bu bulgu PMR’de vasküler inflamasyon olabileceğini göstermesi açısından önemlidir, ancak spesifiklik derecesi bilinmemektedir. Ultrasonografik ve MRI çalışmalarında en sık rastlanan bulgular; subdeltoid ve subakromiyal bursit, nadiren tenosinovit, glenohumeral eklem sinovitidir. 336| VI. Ayırıcı Tanı Pek çok hastalığın seyrinde polimiyaljik sendromlar gözlenebildiği için bu bulguların gerçek PMR’dan ayırt edilmesi çok önemlidir. Tablo-3’ de ayırıcı tanıda göz önüne alınması gereken hastalıklar özetlenmiştir. Başlangıçta RA gibi algılanan yaşlı hastaların aslında PMR oldukları gözlenebilir. Geç başlangıçlı RA’in erken safhasında proksimal eklemlerin tutulması durumunda PMR’dan ayırt edilmesi sorun olabilir. Bu hastalar da PMR’lı hastalar gibi steroidlere iyi cevap verir ve tanıda yanıltıcı olabilir. RS3PE (Remitting Seronegative symmetrical synovitis and Pitting edema) sendromu, PMR ile yakından ilişkilidir. Bu hastalar da steroidlere iyi cevap verirler. RS3PE sendromunda vasküler tutulum yoktur. Görüntüleme çalışmalarında tenosinovitik bulgulara daha fazla rastlanılır, ancak eroziv bulgular nadirdir. Serolojik çalışmalar ile otoantikor pozitifliğinin gösterilmesi genellikle PMR’nın, diğer konnektif doku hastalıklarından ayırt edilmesini kolaylaştırır. PMR’yı vaskülitlerden ayırt etmek bazen güç olabilir. Sistemik vaskülitlerde organ ve sistemlere ait bulguların yanı sıra ateş, kilo kaybı, depresyon, kas ağrılarının bulunması tanıyı destekler. İnflamatuar miyopatilerde tipik olarak kas kitlesinde belirgin erime, güçsüzlük, serum kas enzimlerinde yükselme, pozitif EMG bulguları ve kas biyopsisinde miyozit bulguları vardır. Yaygın kas ağrısı hastaların almış olduğu ilaçlarla da ilişkili olabilir. Bu nedenle sorgulanmalıdır. Özellikle günümüzde sık kullanılan statinlerin miyalji, kas güçsüzlüğü ve kas kramplarına neden olduğu bilinmektedir. Bazen çok şiddetli miyozite, hatta rabdomiyolize neden olabilir. Hastalarda proksimal kaslardan ziyade yaygın bir kas ağrısı vardır, kas enzimleri normal veya yüksek saptanabilir. Miyalji, statinler kesilse de uzun bir süre devam edebilir. Paraneoplastik sendromların özellikle myalji ile seyretmesi ve bazan ilk bulgu olması açısından önemlidir. Kilo kaybı, iştahsızlık, gece terlemeleri, steroidlere cevabın yetersizliği paraneoplastik sendrom lehine yorumlanmalı ve tanıya yönelik ileri araştırmalar yapılmalıdır. Tablo 3: Polimiyalji romatika ile ayırıcı tanısı yapılması gereken hastalıklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Romatoid artrit Rotator cuff sendromu Polimiyozit Sistemik lupus eritematozus Vaskülit Paraneoplastik sendrom RS3PE Spondiloartritler VII.Tedavi Polimiyalji romatika düşük doz steroidlere iyi cevap veren bir hastalıktır. Oral 10-20mg/gün prednisolon yeterli olabilmektedir. Bazen daha yüksek dozlara ihtiyaç duyulabilir. Semptomatik cevap genelde 1 hafta içinde olur. Klinik ve laboratuvar cevap beklenenden daha yavaş ise tanı gözden geçirilmelidir. Steroid dozu genelde 3-4 hafta içinde azaltılır. Bazan doz azaltma sürecinde semptomlar alevlenebilir. Bir önceki doz ile takip edilir. Tedavinin takibinde klinik belirtilerin yanı sıra laboratuvar bulgularından CRP ve ESH takibi de önemlidir. Tedavi bir yıl yada daha uzun sürebilir. Serum IL-6 düzeylerinin 4 haftada normale dönmemesi halinde hastalığın ağır seyredeceği bildirilmiştir. Miyalji ve akut faz cevaplarının yüksekliği hastalığın şiddetinin bir göstergesidir. PMR’da kemik yapım ve yıkımı arttığı için tedavide kalsiyum ve D vitamini verilmesi önerilmektedir. Steroidlere yeterli cevap yoksa veya yan etkileri nedeni ile kullanılamıyorsa haftalık tek doz metotreksat, iyi bir seçimdir (13). Tedaviye dirençli vakalarda anti-TNF blokerlerinden infliximab ve azatioprin kullanıldığı ve iyi sonuç alındığı bildirilmektedir (14). |337 Kaynaklar 1. Nesher G. Polymyalgia Rheumatica. Diagnostic Criteria in Autoimmune Diseases. Y Shoenfeld , Cervera R, ME, Gershwin (eds), 2008, pp 77-79, Humana press, NJ (USA). 2. Doran MF, Crowson CS, O’Fallon WM et al. Trends in the incidence of Polymyalgia rheumatica over a 30 year period in Olmstead County Minesota USA. J Rheumatol 2002;29:1694-1697. 3. Smeeth L, Cook C, Hall AJ. Incidence of diagnosed Polymyalgia rheumatica and temporal arteritis in the United Kingdom 1990 to 2001. Ann Rheum Dis 2006;65:1093-1098. 4. Chuang TY, Hunder GG, Ilstrup DM et al. Polymyalgia rheumatica:a 10-year epidemiological and clinical study. Ann Intern Med 1982;97:672680. 5. Cid MC, Ercilla G, Vilaseca J et al. Polymyalgia rheumatica a syndrome associated with HLA-DR4 antigen. Arthritis Rheum 1988;31:678-682. 6. Alverez-Rodriquez L, Carrasco-Marin E, Lopez-Hoyos M, Mata C,Fernandez-Prieto L,Ruiz-Soto M, Calvo J, et al. Interleukin-1RN gene polymorphisms in elderly patients with rheumatic inflammatory chronic conditions: Association of IL-1RN*2/2 genotype with polymyalgia rheumatica. Hum Immunol 2009; 70: 49-54. 7. Boiardi L, Casali B, Farnetti E, Pipitone N, Nicoli D, Cantini F, Macchioni P, et al. Relationship between interleukin 6 promoter polymorphism at position -174, IL-6 serum levels, and the risk of relapse/recurrence in polymyalgia rheumatica. J Rheumatol 2006; 33:703-708. 8. Mattev DL, Hajeer AH, Dababneh A, Thomson W, Gonzalez-Gay MA, GArcai-Porra C, Oller WE. Association of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica with different tumor necrosis factor microsatellite polymorphisms.Arthritis Rheum 2000: 43: 1749-1755. 9. Chuang TY, Hunder GG, Ilstrup DM, Kurland LT. Polymyalgia rheumatica: A 10 year epidemiologic and clinical study. Ann Intern Med 1982; 97: 672-680. 10. Healey LA. Long-term follow-up of polymyalgia rheumatica evidence for synovitis. Semin Arthritis Rheum 1984;13:322-328. 11. Jones JG, Hazleman BL. Prognosis and management of polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 1981;40:1-5. 12. Bird HA, Esselinckee W, Dixon A et al. An evaluation of criteria for polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis 1979;38:434-439. 13. Caporali R, Cimmino MA, Ferraccioli G et al. Prednisone plus emthrexate for Polymyalgia rheumatica: a randomized, double-blind, placebo-contolled trial. Ann Intern Med 2004;141:493-500. 14. Salvarani C, Macchioni P, Manzini C et al. Infliximab plus prednisone or plasebo plus prednisone for the initial treatment for Polymyalgia rheumatica a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146:631-639. 338| Takayasu Arteriti | Göksal KESKİN Takayasu arteriti (TA) etyolojisi bilinmeyen kronik ve progresif seyirli sistemik bir vaskülittir. Genellikle aorta ve büyük dallarını tutar. Arteriyel tutulum; ekstremitelerde kladukasyo, serebrovasküler semptomlar, görme bozukluğu veya renovasküler hipertansiyon gibi iskemik belirtilere neden olur. Hastalığın tanınması ile ilgili ilk bilgiler 1800’li yıllara dayanır, ancak ilk kez 1900’lü yılların başında bir oftalmolog olan Mihito Takayasu genç bir kadın hastada optik disk etrafındaki arteriovenöz anastomoz ile hastalığı tarif etmiştir. Daha sonraki yıllarda radial nabız alınamayan hastalarda da benzer değişikliklerin olduğu saptanmıştır. 1952 ve daha sonra 1962 yıllarında bu durum nabızsızlık hastalığı, Takayasu hastalığı ve Takayasu arteriti gibi isimlerle literatüre geçmiştir. Daha sonraki yıllarda da nonspesifik aortitis, aortik ark sendromu, okluziv tromboaortapati gibi isimlerle de tanınmaktadır. I. Epidemiyoloji Hastalık sıklıkla genç kadınlarda gözlenir. İnsidansı milyonda 2.6’dır. Kadın erkek oranı 9/1’dir. İsrail ve Hindistanda kadın/erkek oranı birbirine çok yakındır. Dünyada dağılımı en yüksek prevalans ile Asya’dadır. Japonyada her yıl yeni vaka 150 iken, Amerika ve Avrupada insidansın 1-3 yeni vaka/ milyonda olduğu tahmin edilmektedir. Japonlarda hastalar sıklıkla 15-25, İtalyan ve İsveçlilerde ise 40 yaş civarındadır (1-3). II. Patogenez Hastalığın sebebi ve patofizyolojisi bilinmiyor. Hastalığın bazı coğrafik bölgelerde daha sık görülmesi, genetik ve çevre faktörlerinin önemini göstermektedir. Hücresel ve humoral immün mekanizmalar patogenezde sorumlu tutulmaktadır. Aktif hastalık sırasında lezyonlarda granülom formasyonu oluşur. Granülomatoz inflamasyonun varlığı ve damar duvarındaki inflamatuar infiltratların T lenfositleri ve makrofaj-monositer hücrelerince zengin olması hastalığın patogenezinde Th1 aracılı sellüler immün mekanizmanın rol oynadığını göstermektedir. Buna ilişkin yapılan çalışmalarda TA’li hastalarda periferik mononükleer hücrelerde TNF ve IL-4 mRNA expresyonunun arttığı gösterilmiştir (4). Ayrıca CD4+ T hücrelerinin arttığı, bunun aksine CD8+ T hücrelerinin ise azaldığı bildirilmiştir. Aort lezyonlarında gama-delta T hücreleri, NK hücreleri ve sitotoksik T hücrelerinin varlığı, 65kDa ısı şoku proteinleri ve ICAM-1 ekspresyonu gösterilmiştir (5). Bazı ülkelerde TA’li hastalarda HLA-B52 ve HLA B5 sıklığında artış olduğu bildirilmiştir (6). Humoral immün mekanizmaların rolü hipergamaglobulinemi, RF pozitifliği ve antiendotel antikor varlığı açıklanabilir (3). III. Patoloji Diğer vaskülitlerin aksine TA’inde biyopsinin tanısal değeri azdır. Hastalığın erken ve aktif döneminde damarın media ve adventisya tabakasında dev hücreleri ve lenfoplazmositer hücreleri içeren granülomatöz bir inflamasyon karakteristiktir. Daha sonra lamina elastika interna tabakasının dejenere olduğu, adventisyanın fibrozisi ve neovaskülarizasyon gözlenebilir. IV. Klinik Özellikler Hastaların %20’sinde herhangi bir semptom yoktur. Muayene sırasında tesadüfen anormal vasküler bulgular saptanabilir. Fizik muayenede çoğu kez her iki üst ekstremite kan basınçları arasındaki farkın beklenenden fazla olması, zayıf nabız alınması ve tutulan damar bölgesinde üfürümlerin varlığı, geç dönemde üst ekstremite nabızlarının kaybı, Takayasu arteritini düşündürür. Damar stenozu sıklıkla subklavian arterde olduğundan bu bulgular karakteristiktir. Hastalarda kan basıncı yüksekliği % 40-90 arasındadır (7). Hastalığın iki evresi vardır. |339 1. Erken sistemik evre; inflamasyona bağlı artralji, miyalji, gece terlemeleri, kilo kaybı, ateş, yorgunluk, halsizlik ile karakterizedir (8), ancak hastaların %60’ında sistemik semptomlar da olmayabilir, 2. Okluziv evre; damar inflamasyonu, ya stenoz yada anevrizma ile sonuçlanabilir. etkilenen damarda stenoz oluşması ile damarın beslediği bölgeye kan akımının azalması, iskemik semptomlara neden olur. Aktif inflamasyon damarlar üzerinde hassasiyete neden olabilir. Ekstremitelerde kladikasyo sıklıkla bulunur. Karotid ve vertebral arterlerin tıkanıklığına bağlı santral sinir sistemine giden kan miktarı azalır ve iskemik ataklar, stroke, senkop, başağrısı, baş dönmesi, görme bozuklukları görülebilir. Görme semptomları genellikle retinal hipoperfüzyona bağlıdır yada hipertansiyona sekonder gelişebilir. Etkilenen damarda anevrizma oluşması anevrizma rüptürüne yol açabilir. Mezenterik arter tutulumuna bağlı bulantı, ishal, karın ağrısı (özellikle yemekle birlikte) olabilir. Renovasküler hipertansiyon renal arter tutulumunda beklenen bir durumdur. Nadir de olsa renal amiloidoz gelişebilir. Aort kökünün tutulumuna bağlı aort yetmezliği hastaların %5-55’inde olabilir (9). Hastaların %25’inde koroner arterlerde tıkanıklık saptanır; dispne, çarpıntı, anjina, enfarktüs ve ani ölümler olabilir. Hastaların % 55-86’ında ise pulmoner arter tutulumu vardır ve çoğu kez asemptomatiktir (10). Bazen tromboemboli ile karışabilecek ventilasyon perfüzyon sintigrafi görüntüsü verir. Hastaların %3-28’inde eritema nodozum ve pyoderma gangrenozum saptanabilir (11). V. Laboratuvar Bulguları Hastalık karakteristik damar lezyonları ile teşhis edilebilir. Hastalığın tanınmasına yardımcı olan 1990 yılında Amerikan Collage of Rheumatology (ACR) klasifikasyon kriterleri tanımlandı (Tablo-1). Bu kriterler aynı zamanda hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi için de kullanılabilir. Bu tablodaki kriterlerin en az 3’ünün varlığı tanı koydurucudur. Bu kriterlerin sensitivitesi % 90.5, spesifitesi ise % 97.8 olarak bildirilmiştir (12). Hastalık aktivitesinin değerlendirilmesinde görüntüleme, klinik semptomlar, fizik muayene bulguları ve laboratuvar değerleri kullanılabilir. Aktif arteriti gösteren spesifik bir laboratuvar çalışması yoktur. Takayasu arteritinde antinükleer antikorlar (ANA), romatoid faktör (RF), antikardiyolipin antikorlar (ACA) ve antinötrofil sitoplazmik antikorlar (ANCA) negatiftir. Laboratuvar bulgularının çoğu spesifik değildir, sadece akut inflamasyonu gösterir. Hastalarda normokrom normositer anemi, trombositoz ve lökositoz saptanabilir. Aktif dönem hastalarının 1/3’ünde eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) genellikle yüksektir, ancak normal de olabilir. Remisyonda olan hastaların % 56’sında ESH yüksek bulunmuş (7). Bir çalışmada serum amiloid A düzeylerinin hastalık aktivitesini göstermede faydalı olabileceği ileri sürülmüştür (13). Tablo 1: Takayasu arteriti için ACR klasifikasyon kriterleri 1. Yaş < 40 yaş 2. Ekstremitelerde kladikasyo: Özellikle alt ekstremitelerde 3. Brakial arter nabzının azalması: Bir veya herikisinde 4. Her iki kol arasında sistolik kan basıncı farklılığı >10mmHg 5. Aort veya subklavian arter üzerinde üfürüm 6. Arteriografi anormallikleri: Daralma, tıkanıklık (ateroskleroz, fibromusküler displazi olmaksızın) Radyolojik Bulgular Takayasu arteritinde vasküler stenoz bulgusu %85 den fazladır (14). Aort ve dallarının anjiografi veya MR ile görüntülenmesi çok değerlidir. MR tekniği ile hem vasküler lümeni hemde arteriyel duvar kalınlığı gösterilir, tanısal değeri ve güvenirliliği oldukça yüksektir (15). Hastalıkta vasküler düzensizlik ve anevrizmalar gösterilebilir. Anevrizmalar sakkuler veya fuziform olabilir. Aortanın dallarında daha sıktır. Tanımlama kolaylığı olabilmesi için anjiografik klasifikasyon yapılmıştır (Tablo-2). Damar tutulumlarının anatomik yerleşimi toplumlar arasında değişiklikler gösterir. İnen aorta ve aort kavsi lezyonları Hintlilerde daha fazladır. Tanı konulduktan sonra da yeni lezyonlar gelişebilir. Bu hastalığın aktivitesine bağlıdır. USG karotid lezyonlarının tesbitinde faydalı olabilir. Pozitron emisyon tomografisi (PET) inflamasyon olan damar duvarındaki hücresel inflamasyon bulgularını gösterebilir. 340| Tablo 2: Anjiografik klasifikasyon Tip Lokalizasyon I Arkus aorta dallarında IIa Çıkan aorta, aort kavsi ve dallarında IIb Çıkan aorta, aort kavsi ve dallarında, torasik aortada III Torasik aorta, abdominal aorta ve renal arterlerde IV Abdominal aorta ve renal arterlerde V Tip IIb ve Tip IV birlikte VII. Ayırıcı Tanı Ayırıcı tanı, aort dallarını veya pulmoner arterleri tutan diğer hastalıklarla yapılmalıdır (Tablo-3). Bunların başında da aterosklerotik lezyonlar ve tromboembolik olaylar gelir. Tablo 3: Takayasu arteritinden ayırıcı tanısı yapılması gereken hastalıklar Ateroskleroz Cogan Sendromu Dev hücreli arterit Kawasaki Hastalığı Behçet Hastalığı Sarkoidoz Romatoid artrit Relapsing polikondrit Sistemik lupus eritematozus Burger hastalığı Tüberküloz Tromboemboli Ehlers Danlos sendromu Marfan sendromu Fibromusküler displaziler Travmatik stenozlar VIII. Tedavi Hastaların %80’i tedavi gerektiren aktif hastalık bulgularına sahiptir. Aktif inflamasyonun ortadan kaldırılması prognoz için önemlidir. Tedavide steroidler ve/veya diğer immünsüpresif ajanlar kullanılmaktadır. Bununla birlikte immünsüpresif tedavilerin morbidite ve mortaliteyi azalttığına ilişkin veriler çok sağlıklı değildir (16). Bir çalışmada tedavi alan hastaların %45’inin en az bir kez nüks ettiği, %23’ünün ise hiç remisyona girmediği bildirilmektedir. Hastaların %52’sinde ilave immünsüpresif ajan tedavisine gereksinim olduğu bildirilmiştir (4). Hastalığın 5 yıllık mortalitesinin %0-35 arasında olduğu bildirilmektedir (1, 2). Kortikosteroidler: Tedavide en sık kullanılan ilaçlardır. Semptomların %25-100 arasında düzeldiği bildirilmektedir (4, 17). Arteriyel kan akımının düzeldiği ve nabızsızlığın geriye döndüğünü bildiren çalışmalar vardır. Optimal kullanım süresi ve dozu konusunda karşılaştırmalı çalışmalar yoktur. Hastalık aktivitesine göre 20-100 mg/gün doz aralığında verilir. Bir çalışmada 30mg/gün kortikosteroid kullanan hastaların yaşam kalitesinin %51’inde düzeldiği, %37’inde değişmediği, %12’sinde ise kötüleştiği bildirilmiştir (17). Kortikosteroidler tedavi başlangıcında 1mg/kg/gün dozunda 1-3 ay süreli verilmeli. Hastalık aktivitesi azaldığında yavaş yavaş azaltılmalı ve tam remisyonda kesilmelidir. Bu tedavi ile hastaların %52’si remisyona girmektedir (1). Metotreksat (MTX): Kortiksteroidlere dirençli hastalarda veya kullanılamadığı durumlarda MTX kullanılabilirler. Haftada bir gün oral veya subkütan 15-20mg dozunda verilir. Hastalığın aktivitesine göre kortikosteroidlerle birlikte de başlanabilirler. Hastalığın aktivitesine göre 12 ay devam edilebilirler. Genellikle iyi tolore edilirler. Yan etkileri açısından dikkatli olunmalıdır. Metotreksatın ne zaman kesileceği konusunda net bir bilgi yoktur. |341 Siklofosfamid: Takayasu arteritinde kortikosteroidlerden sonra kullanılan ilk ilaçtır. Hastalara 2mg/kg/gün dozunda başlanır. Yan etkileri nedeni ile genç hastalarda MTX’den sonra düşünülmesi daha uygun görünüyor. Son yıllarda, MTX’e cevap yoksa veya hastada MTX yan etkileri ortaya çıkmış ise siklofosfamid tercih edilmektedir. Azatioprin: MTX kullanılamadığı durumlarda seçilmelidir. Steroidlerle birlikte kullanıldığında etkili olduğu gösterilmiş, ancak uzun süreli kullanımı ile ilgili çalışma yok. Diğer ilaçlar: Leflunomid ve mycofenolat mofetil uygulanmış çalışmalar var. Ancak bu ilaçların güvenirlilik ve etkinliğine yönelik net kanıtlar yok. Patogenezde hastalığın oluşmasında Th 1 aracılı mekanizmaların rol oynadığı fikrinden yola çıkılarak anti TNF tedavilerinin uygulanması gündeme gelmiştir. Bu nedenle kortikosteroid kullanıp relaps gelişmiş hastalarda infliximab veya etanercept ile tam remisyon sağlandığı görülmüştür (18) Cerrahi Tedavi: Vasküler okluzyon sonucu oluşan iskeminin düzeltilmesine yönelik olarak yapılan greftleme yöntemidir. Serebral hipoperfüzyon, renovasküler hipertansiyon, anevrizma tamiri ve valvuler yetmezlik için uygulanır. İdeal olanı cerrahi girişimin akut inflamasyonun kontrol altına alınmasından sonra yapılmasıdır. Perkütan translüminal anjioplasti (PTCA) stenozları açmak için kullanılabilir. Kısa boyutlu tıkalı segmentleri açmak için idealdir. Takayasu arteriti ve gebelik: Takayasu arteriti ve gebelik ile ilgili çok az sayıda çalışma vardır. Gebelik seyrinde en çok karşılaşılan sorun hipertansiyondur. Fetusta gelişme geriliğine neden olduğu bildirilmiştir. Fetus kayıplarına ilişkin veriler net değildir. Kaynaklar 1. Carol A Langford. Takayasu’s arteritis. In: Marc C. Hochberg, Alan J.Silman, Josef S.Smolen, Michael E.Weinblatt, Michael H.Weisman (eds). Rheumatology. Fourth ed. Spain: Mosby Elsevier;2008.pp.1553-1559. 2. Subramanyan R, Joy J, Balakrishnan KG. Natural history of aortoarteritis (Takayasu disease). Circulation 1989;80:429-437. 3. Pereira RMR,deCarvolha JF,Levy-Neto M, Bonfa E. Takayasu arteritis. Diagnostic Criteria in Autoimmune Diseases. Y Shoenfeld , Cervera R, ME, Gershwin (eds), 2008, pp 81-86, Humana press, NJ (USA). 4. Tripathy NK, Chauhan SK, Nityanand S. Cytokine mRNA repertoire of peripheral blood mononuclear cells in Takayasu’s arteritis. Clin Exp Immunol 2004;138:369-374. 5. Sagar S, Ganguly NK, Koicha M et al. Immunopathogenesis of Takayasu’s arteritis. Hearth vessels 1992;7(suppl):85-90. 6. Mehra NK, Jaini R, Balamurugan A et al. Immunogenetic analysis of Takayasu’s arteritis in Indian patients. Int J Cardiol 1998;66(suppl 1):127-132. 7. Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J et al. Takayasu arteritis. Ann Intern Med 1994;120:919-929. 8. Bicakcigil M, Aksu K, Kamali S, Ozbalkan Z et al. Takayasu’s arteritis in Turkey clinical and angiographic features of 248 patients. Clin Exp Rheumatol. 2009;27(1 Suppl 52):S59-64. 9. Kerr GS. Takayasu’s arteritis. Rheum Dis Clin North Am 1995;21:1041-1058. 10. Jain S, Kumari S, Ganguly NK et al. Current status of Takayasu’s arteritis in India. Int J Cardiol 1996;54 (suppl);111-116. 11. Sharma BK, Jain S, Kumari S. Systemic manifestations of Takayasu’s arteritis: expanding spectrum. Int J Cardiol 1996;54(suppl);149154. 12. Arend WA, Michel BA, Bloch DA et al. The American Collage of Rheumatology 1990 criteria fort he classification of Takayasu Arteritis. Arthritis Rheum 1990;33:1101-1107. 13. Koga T, Nishino Y, Makiyama J et al. Serum amyloid A is a useful marker to evaluate the disease activity of Takayasu’s arteritis. Rheumatol Int. 2010 ;30(4):561-3. 14. Kisin EY, Merkel PA. Diagnostic imaging in Takayasu arteritis. Curr Opin Rheumatol 2004;16:31-37. 15. Moriwaki R, Noda M, Yajima M, Sharma BK, Numano F, Clinical manifestations of Takayasu arteritis in India and Japan-new classification of angiographic findings. Angiology 1997;48:369-379. 16. Maksimowicz-Mckinnon C, Clark TM, Hoffman GC. Limitations of therapy and a guarded prognosis in an American cohort of Takayasu arteritis patients. Arthritis Rheum 2007;56:1000-1009. 17. Ito I. Medical treatment of Takayasu’s arteritis. Heart vessels 1992;7(suppl):133-137. 18. Maffei S, Di Renzo M, Santoro S, Puccetti L, Pasqui AL. Refractory Takayasu arteritis successfully treated with infliximab. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2009;13:63-65.