ENDOÜROLOJİ: - Dicle Üniversitesi

ÜROLOJİDE MİNİMAL İNVAZİV CERRAHİ GİRİŞİMLER
Yrd. Doç. Dr. Haluk SÖYLEMEZ
Dicle Üniversitesi, Tıp Fakültesi
Üroloji AD.
GİRİŞ:
Üriner sistem hastalıkları ve bazı tedavi uygulamaları antik çağlara kadar dayanmaktadır.
Özellikle taş hastalığı için üretral girişimler Milattan önceki dönemlerde de denenmiştir.
Böbrek cerrahisi ise 1880 lere dayanmaktadır. Son 40 yıla kadar açık cerrahiler giderek artmış
ve zenginleşmiş, bu tarihten sonra ise bunun yerini minimal invaziv girişimler almaya
başlamıştır. 1970’li yıllarda böbreğe perkütan cerrahi girişimler tanımlanmış, 1990’ların
ortalarında da laparoskopik ameliyatlar üroloji pratiğinde hızlı bir şekilde yer bulmaya
başlamıştır. Her ne kadar bu değişiklikler video teknolojisindeki ve alet dizaynındaki
ilerlemeler ile mümkün olsa da esas yönlendirici kuvvet daha az ağrı ve kısa sürede iyileşme
arayan hasta sayısının artması olmuştur.
Bugün üroloji pratiğinde penoskrotal cerrahiler dışında kalan hemen bütün operasyonlar
Endoürolojik veya Laparoskopik yöntemlerle yapılabilmektedir. Her iki yönteminde
uygulanamadığı hastalarda ancak açık cerrahiye gereksinim duyulmaktadır. Dolayısıyla
minimal invaziv girişimler olarak adlandırdığımız bu yöntemler üroloji pratiğinin %80’den
fazlasını oluşturmaktadır diyebiliriz.
ENDOÜROLOJİ:
Endo: İç, Skopi:Bakmak anlamlarına gelir ve Endoskopi (Lümenli ve kaviteli organların
optik aletlerle incelenmesi) kelimesini oluştururlar. İncelenen organa göre spesifik olarak
isimlendirilirler;
Üretra; üretroskopi
Mesane; sistoskopi
Üreter; üreteroskopi
Böbrek; nefroskopi, renoskopi, piyeloskopi
Böbrek+üreter; üreterorenoskopi
Üretra+mesane; sistoüretroskopi gibi.
SİSTOÜRETROSKOPİ
Sistoüretroskopinin temel endikasyonu alt üriner sistem hastalıklarıdır. Aynı zamanda tanı ve
tedavi amacıyla üst üriner sisteme ulaşmak, sistoskopik olarak mümkündür. Anterior ve
posterior üretranın, mesane boynunun ve mesanenin direkt görüntülenmesi bu yöntemle
yapılır. Üretroskopi, tanı, tedavi veya her ikisinin bir arada yapılabildiği bir işlemdir. En sık
endikasyonlarından birisi makroskopik veya mikroskopik hematüridir. Diğer endikasyonları şu
şekilde sıralanabilir;
Tanı amacıyla;
 İnfravezikal obstrüksiyon bulguları
(Post. uretral valv, uretra darlığı vb.)
 Tekrarlayan üriner enfeksiyon
 Uretra, mesane, üreter ve renal pelvis tümörü
 Uretra, mesane, üreter ve böbrek taşları, yabancı cisimler
 Anomaliler (üreterosel, ektopi vb.)
 Assandan piyelografi
 Separe bakteriyolojik, sitolojik ve fonksiyonel tetkikin gerektiği durumlarda
 Biyopsi alınması
 TUR yapılan mesane tümörlerinin periyodik kontrollerinde
Tedavi amacıyla;











Uretrotomi intern
PUV ablasyonu
Mesane boynu enjeksiyonu
Hipertrofik prostat ve mesane tümörü rezeksiyonu
Kanayan lezyonların koterizasyonu
Litotripsi (Mekanik, pnömatik, EHLT, lazer)
Üreteral kateter yerleştirme – çıkartma
Yabancı cisim çıkartma
Üreterosel insizyonu
Botulinum toxin enjeksiyonu
Perkütanöz endoskopik trigonoplasti
Hasta Hazırlanması;
Sistoskopi öncesi hastanın aktif üriner enfeksiyonu olmadığını bilmek önemlidir. Çünkü
enstrumantasyon mevcut olan enfeksiyonu arttırma ve yayma riskini taşır. Tanı amaçlı
yapılan sistoüretroskopiler erişkin hastalarda lokal anestezi altında yapılabilir. Tedavi amaçlı
yapılan işlemlerde veya pediatrik hasta grubunda ise bölgesel veya genel anestezi
gereksinimi doğar. İşlem hakkında hasta bilgilendirildikten sonra, erkek hastaların
hazırlanması üretral katater takılması ile yapılan hazırlıkların aynısıdır. Kadınlarda ise
sistoskopi öncesi üretraya 5-10 ml anestetikli kayganlaştırıcı sürülmesi önerilir. Tanısal
sistoskopi için sterilitenin ve yeterli üretral anestezinin oluştuğundan emin olunması gerekir.
Tanısal işlemler için mümkün olan en ince enstrumanın kullanılması önerilir.
Endoskopik Araçlar;
Endoürolojik girişimlerde kullanılan temel araçlar; optik, ışık kaynağı, ışık kablosu,
videokamera ve monitörden oluşur. Yapılacak işleme göre gerekli ekipman da (forseps, loop,
soğuk bıçak, litotriptor probları vs) işlemden önce masada steril olarak hazır
bulundurulmalıdır. Kullanılacak optik yapılacak işleme göre varyasyonlar gösterir.
Sistoüretroskopi için üretilen endoskoplar rijit ve fleksibl olorak ikiye ayrılır. Her ikisinin de
avantajları ve dezavantajlarını saymak mümkündür (Tablo 1).
Rijit
Fleksibl
Daha iyi görüş
Hasta rahatlığı
Geniş çalışma kanalı
Pozisyon
İrrigasyon akımı
Geçiş kolaylığı
Kolay manüplasyon
Görüş alanı
Tablo 1: Rijid ve Fleksibl sistorüretroskopların özellikleri
Komplikasyonlar;
Erken ve geç olarak ikiye ayrılır;
Erken; Enfeksiyon, kanama, ekstravazasyon, perforasyon
Geç; Darlık, fistül
ÜRETERORENOSKOPİ (URS)
Üreterorenoskopi supravezikal üriner traktusta yer alan hastalıkların tanısı ve tedavisi için
yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır (Tablo 2).
Tanıya yönelik
Tedaviye Yönelik
Üst üriner sistemde dolum defekti
Üreter taşlarının kırılması ve alınması
Üst üriner sistem kaynaklı hematüri
Üreteropelvik veya üreteral darlıkların
insizyonu
Tek taraflı pozitif sitoloji
Endoskopik olarak tedavi edilen üst
üriner sistem tümörlerinde izlem
Tümör rezeksiyonu
Yabancı cisim çıkartılması
Üreteral lezyon eksizyonu
Tablo 2: Üreterorenoskopi endikasyonları
Üreteri ilk olarak Hung H. Young 1912’de posterior üretral valvi olan bir hastanın dilate olan
üreterine rijid sistoskopla girerek görüntülemiştir. Daha sonraki deneyim ince bir
fiberoskopla 1964’de denenmiş ancak taş görülmesine rağmen mevcut aletlerin bunu
çıkarmaya yeterli olmadığı bildirilmiştir. İlk planlı URS 1979’da yapılmış ve bu tarihten sonra
teknolojinin yardımıyla üst sistem endoskopisi giderek gelişmiştir. Fleksibl URS ise yaygın
olarak 1990’lardan sonra kullanılmaya başlanmıştır.
Gerekli Ekipman; Üst üriner sistemin görüntülenmesi üretra ve mesaneninkinden biraz daha
zor ve daha fazla ekipman gerektirir. Bu noktada üroloğun elinde yeterli donanım ve
enstruman olması gerekir.
Ameliyathanede bulunması gereken donanım;
 Litotomi pozisyonuna getirilebilen, radyolüsen bir ameliyat masası
 Endoürolojik işlemlerde kullanılan rutin endovizyon sistemi (Kamera, monitör, ışık
kaynağı, ışık kablosu)
 Floroskopi ünitesi
 Litotriptörler (pnömatik, lazer, ultrasonik)
Gerekli Enstrumanlar;










Rijid, semirijid veya fleksibl URS
Kılavuz teller
Kılavuz tel
Üreteral kateter ve stentler (DJ)
Balon dilatatör
Steril irrigasyon sıvısı
Radyolojik kontrast madde
Kayganlaştırıcı jel
Basket kateter
Biyopsi forsepsleri
Komplikasyonlar
Peroperatif
Majör:
• Avülsiyon :Kopma
• İntussepsiyon : İç içe girme, invajinasyon
• Perforasyon : Delinme, yırtılma
Minör:
• Kanama
• Mukoza yırtıkları
• Ekstravazasyon: Lümen içeriğinin dışarı sızması
• Termal yaralanma: Enerji kaynaklarına (lazer) bağlı yanma
• Taş migrasyonu: Taşların proksimale kaçması
Postoperatif
Erken dönem:
•
•
Geç dönem:
•
•
•
Renal kolik: Pıhtı, ödem veya rezidüel taş parçalarına bağlı obstruksiyon
nedeniyle
Enfeksiyon: yetersiz sterilizasyon veya mevcut enfeksiyonun başka alanlara
ulaşması sonucu
Üreter darlığı
Orifis darlığı
Vezikoüreteral reflü
RENAL PERKÜTAN CERRAHİ
İlk olarak 1955 yılında Goodwin ve arkadaşları hidronefrotik böbreğe perkütan trokar
(iğne) nefrostomi deneyimlerini sunmuşlardır. Bundan sonra böbreğe perkütan yaklaşım
benimsenmiş ve giderek geliştirilmiştir. Başta perkütan nefrostomi sadece üriner diversiyon
için kullanılırken, şimdilerde taş şıkarılması, antegrad endopiyelotomi, üst üriner sistem
değişici hücreli tümörlerinin rezeksiyonu gibi komplex yöntemlerde de kullanılır hale
gelmiştir. Perkütan yöntemler açık cerrahiye göre daha az morbidite ve rahatsızlık verirler.
Minimal invaziv yöntemler çağında gelişen endoskopik üroloji sahasında ön saftaki yerini
korumak için tüm ürologların perkütan renal girişte uzmanlaşması gerekir. Böbreğe perkütan
giriş, ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi eşliğinde yapılabilse de en yaygın kullanımı
floroskopik yöntemdir.
Radyasyon Tehlikeleri;
Radyasyona her gün maruz kalan bir endoüroloğun şahsi korunması için gerekli
emniyet tedbirlerini iyi bilmesi ve uygulaması gerekir. Bunlar; Floroskopi süresinin minimal
kullanımı, radyasyon alanının daraltılması, koruyucu giysiler (kurşun önlük, kurşun eldiven,
tiroid koruyucu ve gözlük) ve dozimetre kullanımı olarak sayılabilir. Yapılan çalışmalar tıp
öğrencilerinin, doktorların, radyologların ve ürologların radyasyon tehlikelerine karşı istenen
düzeyde bilinçli olmadığını göstermektedir.
Perkütan Nefrolitotomi (PNL)
Perkütan Nefrolitotomi operasyonu aşağıdaki aşamalardan oluşur;
 Retrograd üreteral kateterizasyon
 Böbreğe perkütan giriş
- iğneyle giriş
- kılavuz tel yerleştirilmesi
- trakt dilatasyonu (Amplazt , Balon Dilat.)
- kılıf (sheath) yerleştirilmesi
- nefroskopi
 Taşların bütün veya kırılarak çıkarılması
- intrakorporeal litotripsi, forsepsler
 Nefrostomi yerleştirilmesi
Hasta pozisyonu; Retrograd kataterizasyon sırasında litotomi pozisyonuna alınan hasta,
böbreğe giriş ve ameliyatın diğer bölümlerinde prone pozisyonda bulundurulur. Ancak yeni
yapılan yayınlarda açılı supin pozisyonu kullanılarak bütün amelitayın yapıldığını bildiren
çalışmalar da vardır.
İrrigasyon sıvısı; Endoürolojik işlemlerde kullanılan irrigasyon sıvıları genellikle aynı mantığa
dayanır. Eğer taş kırılması ve çıkarılması yapılıyorsa izotonik sıvılar, fulgurasyon veya
rezeksiyon gerekiyorsa hipotonik (TUR) solusyonlar kullanılır. Burada en önemli nokta
kullanılan sıvının vücut sıcaklığına yakın olması gerektiğidir. Aksi takdirde rutin kullanılan
soğuk sıvıların kullanılması hastada hipotermiye ve buna bağlı metabolik problemlere yol
açacaktır.
Komplikasyonar;
 Hemoraji
 Ateş, sepsis
 Pnömotoraks-Hidrotoraks
 Pelvis renalis laserasyonu
 UP bölge striktürü
 Pseudoanevr., AV malform. veya fistül
 Kolon yaralanması
LAPAROSKOPİK CERRAHİ
Modern laparoskopinin temelleri, Bozzini’nin 1805’de kendi başına çalışan ilk
endoskopi geliştirmesi ile atılmıştır. Laparoskopiye doğru yolu ilk açan, Nitze’nin
sistoskopunu kullanıp bir trokar vasıtasıyla, canlı bir köpeğin kapalı boşluğunu (karnı)
endoskopik yolla muayene eden Kelling olmuştur (1901). Bu yönde yapılan benzer
çalışmaların en büyük sorunları net, açık bir görüntü elde edilemeyişiydi. Bu konuda
geliştirilmesi gereken güçlü ve parlak bir ışık kaynağı ve kaliteli optik malzemelerdi.
Laparoskopinin ilk uygulamaları, geniş ölçüde tanısal amaçlar ile sınırlıydı ve genel olarak bu
teknik, dahiliyeciler tarafından uygulanmaktaydı. Laparoskopiyi cerrahi alana taşıyan ise
jinekologlar olmuştur. Daha sonra bunu genel cerrahlar izlemiş ve teknolojinin sağladığı
imkanlarla birlikte 1980 lerin başlarında appendektomi, kolesistektomi ameliyatları bu
yöntemle yapılmaya başlanmıştır.
Ürolojik laparoskopi ise 1990’a kadar pediatrik hastalarda inmemiş testis aranması
dışında çok fazla endikasyon bulamamaktaydı. Ancak 1989-1990 yıllarında hızlı bir değişim
yaşandı ve böbrek cerrahisi ile ilgili yayınlar ardı ardına çıkmaya başladı. Bu tarihten
günümüze doğru gelindiğinde penoskrotal cerrahiler dışında üroloji ameliyatlarının hemen
tamamı laparoskopik olarak gerçekleştirilmektedir.
Laparoskopik yöntemlerin açık yöntemler ile karşılaştırıldığında etkinliğinin eşdeğer
olduğu, komplikasyon oranının birçoğunda az olduğu, kozmetik avantajları, iyileşme süresi ve
hastanede kalış süresinin kısalığı laparoskopiyi giderek popüler hale getirmiştir. Ancak
maliyetin açık cerrahiye göre yüksek olması, deneyim gerekliliği ve eğitim süresinin uzun
olması, donanım ve enstrüman zenginliği gerekliliği halihazırdaki dezavantajlarıdır. Yakın
gelecekte tekrar kullanılabilen aletlerin artması, tüm dünyada yaygın olarak uygulanabilmesi
(eğitim kolaylığı ve malzeme temini) laparoskopinin dezavantajlarını ortadan kaldıracaktır.
Günümüzde aşağıdaki ürolojik ameliyatlar laparoskopik olarak uygulanabilmektedir;
 İnmemiş testis aranması (orşiektomi/orşiopeksi)
 Pelvik lenfadenektomi
 Varikoselektomi
 Basit-Radikal-Parsiyel Nefrektomi
 Böbrek Kisti Dekortikasyonu
 Piyeloplasti
 Nefroüreterektomi
 Adrenalektomi
 Adrenal kitle eksizyonu
 Böbrek ve üreter taşı cerrahisi
(Piyelolitotomi, Üreterolitotomi vs)
 Üreteroneosistostomi
 Üriner sistem fistüllerinin onarımı (vezikovajinal, üreterovajinal fistül vs)
 Radikal Prostatektomi
 Radikal Sistektomi ve Üriner Diversiyon
Hasta seçimi ve Kontraendikasyonlar;
Uygun hasta seçimi ve açık ameliyatlardaki hazırlıkların tümü bu yöntem için de
yapılmalıdır. Bunun dışında ileri derecede Kronik Obstrüktif akciğer Hastalığı olan hastalarda
daha fazla hazırlık (arteriyel kan gazı, pulmoner fonksiyon testleri) gerekmektedir.
Kesin Kontraendikasyonlar;
123456-
Düzelmeyen koagülopati
İntestinal obstrüksiyon
Karın duvar enfeksiyonu
Ağır hematoperitoneum
Yaygın peritonit
Şüpheli malign asitler
Rölatif Kontraendikasyonlar; Bu durumlar çok dikkatli risk-yarar analizi ve kapsamlı bir
araştırmayı gerektirmektedir. Aşağıdaki durumlar dikkatle incelenmeli olası zor durumlar
kousunda uyanık olunmalıdır.
1- Morbid obezite (Lap alet uzunluğu, daha yüksek basınçlı pnömoperitoneum, çalışma
alanı darlığı)
2- Geçirilmiş kapsamlı Karın veya Pelvik Cerrahi
3- Pelvik Fibrozis
45678-
Organomegali
Asitler
Hamilelik
Fıtık
İliak veya Aortik anevrizma
Laparoskopi ameliyatları zengin bir donanım ve tecrübe gerektirir. Ameliyata başlamadan
önce aletlerin sterilizasyonu ve varlığı kontrol edilmelidir.
Gerekli Ekipman;
Kamera Sistemi: Kamera, monitör ve kayıt cihazlarından oluşur.
Laparoskoplar: Laparoskopi için çeşitli kalınlıkta (5 ve 10 mm) ve açılarda (0°,30°,45°)
üretilmiş optikler kullanılabilir
İnsüfilasyon sistemi: İnsüfilatör (giden gaz miktarını ve basıncı gösteren), CO2 tüpü, (Gaz
olarak argon ve helyum da kullanılabilir ancak her ikisinin de kanda absorbsiyonu daha
düşüktür ve embolizasyon riski daha yüksektir)
Giriş iğnesi: 14 gauge Veres iğnesi en sık olarak kullanılanıdır. (Şekil 1a)
Trokarlar: Farklı kalınlıklarda ve seçeneklerde bulunur ve laparoskopik aletlerin içinden
çalışacağı yolu oluştururlar. Bıçaklı, bıçaksız, direk görüşe izin veren, tekrar kullanılabilen
seçenekleri vardır. (Şekil1b)
Koter cihazı: Monopolar ve bipolar koter cihazları kullanılablir. Bunun yanı sıra ultrasonik,
argon beam koagülatörlerde kullanılabilir.
Hemostatik aletler: koter cihazlarının yanı sıra metal klipsler, plastik ligasyon klipleri, stepler
cihazları ve hemostatik ajanlar (surgicell;cellulose) kullanılabilir.
Sütür: Açık cerrahidekine benzer sütürlerin iğne boyları, iğne açıları ve sütür uzunlakları
modifiye edilerek kullanılabilir. Ayrıca laparoskopi ameliyatları için üretilmiş sütürler ve sütür
atıcılar kullanılabilir.
Şekil 1: Laparoskopik enstrumanlar (Campbell Urology, Walsh PC, 9th ed. Essential Urologic Laparoscopy, Nakada SY)
Disektörler: atravmatik ve dişli grasper (tutucu), Maryland, alice, makas, hook vs. (Şekil 1d)
Retraktörler: Karaciğer ve barsak gibi geniş yer kaplayan organları uzaklaştırmak için dokuya
zarar vermeyecek şekilde dizayn edilmiş laparoskopik ekartörlerdir.
Organ torbaları: Eksizyon yapılan organın çevre organları kirletmeden insizyondan
çıkarılmasını sağlar. (Şekil 1c)
Hasta Pozisyonu: Yapılacak operasyona ve giriş tekniğine (transperitoneal, retroperitoneal)
göre hastanın pozisyonu ayarlanır. Transperitoneal olarak böbreğe yönelik operasyonlarda ilk
olarak hasta genel anestezi ve entübasyon için supin pozisyona alınır. Daha sonra hastanın
göbeği masanın kırılma hızasına gelecek şekilde yerleştirilir ve hasta modifiye lateral
dekübitis pozisyonuna getirilir. Masa gerektiği kadar fleksiyona getirilir. Aksiler rulo
yerleştirilir ve kalça ve böğürü desteklemek için ped kullanılır. Barsak retraksiyonuna
yardımcı olmak için masa cerraha doğru çevrilirken güvenli bir şekilde kalsın diye hasta
masaya çok sayıda ve geniş bantlar ile sabitlenir.
Transperitoneal girişte takip edilecek sıra;
1- Pnömoperitoneum Açık teknikler ve ya veres iğnesi ile giriş sağlanır
CO2 ile insufilasyon
2345678-
Trokarlar yerleştirilir
Görüntü sağlanması
Ameliyat
Organ çıkarılması
Kanama kontrolü
Port çıkarılması ve dren yerleştirilmesi
Gazın boşaltılması ve yara kapatılması
Transperitoneal giriş dışında Retroperitoneoskopik ve Ekstraperitoneoskopik Laparoskopi
teknikleri de tanımlanmış ve uygulanmaya devam etmektedir.
Komplikasyonlar;
İğneyle girişe bağlı



Cerrahi prosedür ile ilgili komplikasyonlar
Preperitoneal yerleştirme
Vasküler yaralanma
Visseral yaralanma




Barsak yaralanmaları (elektro-koter yanığı, mekanik
yaralanma)
Vasküler yaralanma
Üriner Sistem yaralanması
Sinirlerin zedelenmesi
İnsüfilasyona bağlı





Barsak insüfilasyonu
Baro travma
Subkütan amfizem
Pnömomediastinum ve Pnömoperikardiyum
Pnömotoraks
Karından çıkış ile ilintili Komplikasyonlar




Barsak sıkışması
Kılıf bölgesinde kanama
Akut hidrosel
Skrotal ve abdominal ekimoz
Trokar yerleştirilmesi sırasında olaşanlar




Karın duvarı damarlarının yaralanması
GİS yaralanması
Karın içi damarların yaralanması
Üriner trakt yaralanması
Ameliyat Sonrası ile ilgili komplikasyonlar





Ağrı
İnsizyonel fıtık
Derialtı amfizemi
Derin venöz tromboz
Yara enfeksiyonları
Tablo 3: Transperitoneal laparoskopik cerrahiye bağlı oluşabilecek komplikasyonlar
ROBOT YARDIMLI LAPAROSKOPİK CERRAHİ
Robot yardımlı laparoskopik cerrahi ürolojide özellikle radikal prostatektomi
ameliyatları ile kendini kabul ettirmeye başlamıştır. Bu 2000 yılının başında başlamış olup
giderek kullanım alanı genişlemiştir. Günümüzde çok yaygın olmamakla birlikte radikal
prostatektomi için ciddi kabul görmüş ve canlı donör nefrektomisi dahil olmak üzere böbrek
cerrahilerinde, radikal sistektomi ve üriner diversiyonlarda da kullanımı giderek artmaktadır.
Öğrenme eğrisinin laparoskopiye göre daha kısa olmasına ek olarak, özellikle laparoskopi
yapan cerrahların ikinci aşamada robot yardımlı cerrahiye geçmeleri bu süreyi daha da
kısaltmaktadır. Ancak robot yardımlı laparoskopik cerrahinin en büyük handikapı yüksek
maliyettir. Bu konuda alternatif aletlerin üretilmesi maliyeti düşürecektir.

Download Report