Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;1:1-3 DOI:10.4274/kiud.01 Erişkinde Hipospadiasa Yaklaşım Mehmet Mercimek1, Şaban Sarıkaya2 1Erbaa Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniği, Tokat, Türkiye Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ve Çocuk Ürolojisi Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye 2Ondokuz Giriş Hipospadias Onarımında Amaç ve Zamanlama Hipospadias penisin en sık görülen konjenital anomalilerindendir. Gebeliğin 8-14. haftaları arasında üretral katlantıda meydana gelen kapanma defekti eksternal üretral meatusun penisin ventral yüzeyinde anormal lokalizasyonuna neden olur. Prevelansı 3-5/1000 canlı doğum olarak bildirilse de etiyolojisi hala net olarak bilinmeyen bu patolojik gelişimin insidansının son zamanlarda arttığı ifade edilmektedir1,2. Hipospadias cerrahisinde amaç; kozmetik olarak normal bir penis ve üretral meatus, ereksiyon sırasında düzgün bir penis ve normal idrar akımı ile normal sperm iletiminin sağlanarak fertilite potansiyelinin arttırılmasıdır. Hipospadias onarımı için 200’den fazla cerrahi teknik tanımlansa da Amerikan Pediatri Akademisi cerrahi onarımın 6-12. aylar arasında planlanmasını ve tek aşamalı cerrahi onarım tekniklerinin kullanılmasını önermektedir3,4. Ayrıca hipospadiaslı olguların psikoseksüel gelişimi açısından tatminkar sonuçlar elde edilebilmesi için bu tür olgulara 5 yaşından önce düzeltme yapılması önerilmektedir5. Primer hipospadias onarımı fistül, divertikül, retraktil üretral meatus, rezidüel kordi ve striktür gibi sekonder cerrahi onarım gerektiren postoperatif komplikasyonlar ile sonuçlanabilir. Primer onarım sırasında oluşan bu komplikasyonlar tasarım, teknik hatalar ve postoperatif dönemde enfeksiyon, yara açılması, idrar ekstravazasyonu, hematom, iskemi, transplante edilen dokuların nekrozu nedeni ile meydana gelmiş olabilir. Primer onarımdan sonra işlevsel ve kozmetik açıdan başarılı sonuçlar elde edilen olgularda dahi ilk cerrahiden yıllar sonra bile üretral darlık gelişebilmektedir. Hipospadias onarımına bağlı komplikasyon oranaları %2-%15 arasında olduğu rapor edilmiştir. Hipospadiasın şiddetine ve kullanılan cerrahi tekniğe bağlı olarak en sık karşılaşılan komplikasyonların fistül, darlık ve yara açılması olduğu bildirilmektedir. Tüm hastalara benzer cerrahi teknik (TİPU), benzer sütür materyallari ve benzer üretral kateter kullanıldığı, hastaların yaşlarına göre; grup 1: 0-2 yaş, grup 2: 2,2-3,7 yaş, grup 3: 4 yaş ve üzeri olmak üzere 3 gruba ayrıldığı bir çalışmada komplikasyon oranlarının yaş ile birlikte arttığı ifade edilmektedir6. Ülkemizde de erişkin Hipospadias Sınıflaması Hipospadiasın en önemli özelliği üretral meatusun penisin ventral yüzeyindeki anormal yerleşimidir. Fenotipik görünüm distal glanuler meatustan proksimal perineal meatusa kadar değişiklik gösterebilir. Ayrıca hipospadiasa prepusyumun dorsalde başlık ‘hood’ şeklinde ve ventralde eksik oluşması, penil angulasyon veya kordi, daha ileri olgularda bifid skrotum ve genital ambiguite eşlik edebilir(3). 1. Anterior hipospadias (%70) Glanuler (meatus glansın alt yüzeyinde lokalizedir) Koronal (meatus balanopenil sınırda) Anterior penil (meatus penisin distal 1/3 lük kısmına lokalizedir) 2. Midpenil (midşaft) hipospadias (%10) Meatus penisin orta 1/3 lük kısmına lokalizedir 3. Posterior hipospadias (%20) Posterior penil (meatus penisin proksimal 1/3 lük kısmında lokalizedir) Penoskrotal (meatus penil şaftın tabanında skrotumun önüne açılır) Skrotal Perineal 1 Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;1:1-3 olgulardaki hipospadias onarımlarının komplikasyon oranlarının daha yüksek olduğu bildirilmektedir7. Daha önceden hipospadias cerrahisi geçirmiş çocuk ve erişkin hastalarda komplikasyonların tedavisi skar dokusu artmış, immobil, hipovasküler veya belirgin olarak kısalmış penis nedeniyle oldukça zordur4,8. Erişkin Hipospadiaslı Olgular Erişkin hipospadias olguları hiç cerrahi onarım yapılmamış veya daha önceden cerrahi yapılmış olarak karşımıza gelebilmektedirler. Başarısız cerrahilerin yanı sıra çocukluk döneminde başarılı cerrahi geçirmiş olanlar da erişkin dönemde ortaya çıkan yakınmaları nedeniyle başvurabilmektedirler. Her halükarda hipospadiaslı erişkin olgular işeme, cinsel işlev ve kozmetik sorunları açısından değerlendirilmelidir. İşeme işlevi ile ilgili sorunu olanlarda akım hızı ölçümü, üretrografi ve üretroskopi mutlaka yapılmalıdır. Cinsel işlev ve kozmetik açıdan hastanın beklentileri öğrenilmeli, cerrahi onarıma bundan sonra karar verilmelidir. Cleveland klinik tarafından yapılan bir çalışmada erişkin hipospadiaslı olgular 3 farklı kategoriye ayrılmıştır. Kategori 1; daha önce birçok başarısız hipospadias cerrahisi geçirenler, kategori 2; çocukluk döneminde başarılı cerrahi onarım yapılan ve geç dönem komplikasyonu olanlar, kategori 3 ise daha önce hiçbir cerrahi girişim yapılmayan hipospadiaslı erişkinler olarak tanımlanmıştır. Yaşları 18 ile 72 yaş arasında değişen 55 hasta çalışmaya alınmış. Hastaların %90,9’unu anterior hipospadiaslı olguların oluşturduğu ve tüm semptomatik olgular içerisinde majör yakınmanın obstrüktif veya irritatif işeme semptomları olduğu görülmüş. Kategori 3’teki hastalarda balanitis kserotika obliteransın yaygın olduğu saptanmış ve daha önce cerrahi onarım geçirmeyen kategori 3’teki hastalarda bile Balanitis kserotika obliteransın (BXO) üretral darlık için bir risk faktörü oluşturabileceği bildirilmiştir9. Hensle ve ark. yapılan bir çalışmada yaşları 18 ile 47 arasında değişen 42 hasta 3 gruba ayrılmış; daha önce hipospadias cerrahisi geçirmeyen 8 hasta 1. grup, daha önce 1 veya daha fazla onarım yapılan fakat lokal penil dokuları nisbeten bozulmamış olan 22 hasta 2. grup, ve daha önce birçok başarısız cerrahi onarım geçiren ve penil defromitesi veya lokal doku kaybı olan 22 hasta da 3. grup olarak adlandırılmış. Cerrahi öncesi üretral anatomiyi değerlendirmek için grup 3’teki 14 hastaya retrograd üretrografi veya voidingsistoüretrografi, ayrıca 2 grup 2’deki 3 hastaya ve grup 3’teki 10 hastaya sistoskopi yapılmış. Cerrahi işlem sırasında artifisyel ereksiyon en çok grup 3’teki 19 hastaya uygulanmış10. Grup 1’deki 4 hastaya Thiersch-Duplay onarımı, 2 hastaya Mathieu ve 2 hastaya da ada tüp greft onarımı yapılmış. Komplikasyon gelişen 3 hastada (%37,5) sekonder cerrahi onarım ile düzelme sağlanmış. Grup 2’deki 4 hastaya fistül onarımı ve glanuloplasti, 2 hastaya Mathieu, 2 hastaya ada tüp onarımı, 2 hastaya ada tüp onlay, 2 hastaya da bukkal mukoza onlay greft onarımı yapılmış. Bu gruptaki olguların %41,6’sında (5 hasta) üretrokutanöz fistül, üretral striktür ve cilt flebi kaybı gibi komplikasyonlar geliştiği bildirilmiş. Komplikasyon gelişen 5 hastadan 4’üne sekonder cerrahi onarım uygulanmış. Grup 3’teki 1 hastaya tüp, 3 hastaya tüp onlay, 6 hastaya mesane mukozasından tüp, 4 hastaya bukkal mukozal tüp, 2 hastaya bukkal mukozal onlay onarım yapılmış ve ek olarak 14 hastaya Nesbit yöntemi uygulanmış. Bu grupta 14 hastada (%63,6) üretrokutanöz fistül, strüktür, greft kaybı ve grekt kontraksiyonu gibi komplikasyonlar gelişmiş ve komplikasyon gelişen 10 hastaya sekonder cerrahi uygulanmış. Bu 3 grup hastanın uzun dönem izlemlerinde başarı onarı %88,1 olarak belirtilmiş olsa da olguların %52,3’ünde primer ve sekonder komplikasyonların geliştiği bildirilmiştir. Erişkin ve çocuk hastalarda hipospadias onarımında benzer cerrahi teknikler kullanılmasına rağmen cerrahi sonrası yara iyileşmesi, enfeksiyon, komplikasyon ve başarı oranlarının farklı olduğu bildirilmektedir10. Hipospadias onarımı yapılan erişkin hastalarda en sık karşılaşılan komplikasyon üretral darlıktır. Bunu, üretrokutanöz fistül ve persistant hipospadias takip etmektedir. Bu tür hastalarda modern üretroplasti tekniklerine rağmen komplikasyon oranları fazladır11. Myers ve ark. bu tür olguların tedavisinde seçilecek cerrahi yaklaşım kadar hastanın mevcut yakınmaları, üretral darlığın yeri ve uzunluğunun da önemli olduğunu ifade etmektedirler. Endoskopik tedavi veya üretral dilatasyon ile tedavi edilebileceklerin dışında karmaşık olgularda farklı yaklaşımların da tercih edilebileceğini bildirmektedirler. Genel olarak daha önceki cerrahi alandan uzak örneğin orta veya proksimal bulböz üretra da kısa darlığı olan hastalarda eksizyon ve primer anastomoz veya buccal mukozal greft onlay üretroplasti gibi tek aşamalı yaklaşımları önermektedirler. Daha uzun üretral darlığı olan hastalar veya persitan hipospadiaslı olgularda, üretral fibrozisi, penis cildinde fibrozisi ve fistül, kıl, divertikül gibi Kadın ve İşlevsel Üroloji Dergisi 2014;1:1-3 üretral komplike edici faktörleri olan hastalarda 2 aşamalı üretroplasti yöntemlerini önermektedirler. Üretral darlığı olmayan fistül veya kordi mevcut olan hastalarda ise sadece sorunlu alana yönelik cerrahi onarımı önermektedirler11. Palminteri’nin 2000-2010 yılları arasında cerrahi onarım uyguladığı yaklaşık 1500 üretral darlığın %12’sini daha önce hipospadias onarımı geçirmiş olgular oluşturmaktadır. Daha önceden hipospadias onarımı için ortalama 5 (2-36) cerrahi geçirmiş olan bu olguların yaş ortalamalarının 35, üretral darlıklarının ortalama uzunluğunun ise 4,4 cm olduğu görülmektedir12. Başarısız hipospadias onarımı geçiren bu olguların tedavisinde bukkal mukoza kullanılmasını vurgulayan Palminteri, üretral plate’i yeterli olanlarda tek seans Asopa, yetersiz olanlarda ise çift seans Bracka tekniklerinin kullanılmasını önermekte, bu onarımlardan sonra fistül, kordi ve diğer komplikasyonların gelişme oranının da %30 dolayında olduğunu belirtmektedir. Hipospadiaslı erişkin hastalar heterojen bir grubu oluşturmaktadır. Hastaların tedavisinde farklı cerrahi tekniklerin kullanılması ve olguların kompleks oluşu nedeniyle standardizasyon yapmak mümkün değildir. Mevcut yayınlar ışığında çocuk hastalar ile karşılaştırıldığında erişkin hipospadiaslı hastalarda cerrahi komplikasyon oranlarının çocuk yaş grubuna göre fazla olduğunu söylemek mümkündür. Başarısız hipospadias onarımı nedeniyle üretroplasti yapılan erişkinlerde yeni üretranın kalibrasyonunun ne kadar olması gerektiği, veya ilerleyen yaşlarda BPH ve benzeri nedenlerle gerekli olduğunda bu olguların ne kadarında üretral kateterizasyon ve endoskopik girişimin başarılabileceği soruları akla gelmektedir. Bu durumda, penil veya perineal üretrostomi en eski ama halen modası geçmemiş bir çözüm olarak karşımıza çıkmaktadır. Hipospadiaslı erişkin olguların yakınmaları, psikolojik durumları ve cerrahi sonrası beklentileri ayrıntılı şekilde irdelenmelidir. Komplikasyon oranlarının yüksek olması nedeniyle bir veya daha fazla cerrahi girişime gereksinim duyulabileceği konusunda bilgilendirme yapılmalıdır. Komplike olmuş veya başarısız hipospadias onarımı geçirmiş tüm olgular bu konudaki referans merkezlerine yönlendirilmelidirler. Kaynaklar 1. Canon S, Mosley B, Chipollini J, Purifoy JA, Hobbs C. Epidemiological assessment of hypospadias by degree of severity. J Urol 2012;188:2362-6. 2. Kaya C, Bektic J, Radmayr C, Schwentner C, Bartsch G, Oswald J. The efficacy of dihydrotestosterone transdermal gel before primary hypospadias surgery: a prospective, controlled, randomized study. J Urol 2008;179:684-8. 3. Dodson JL, Baird AD, Baker LA, Docimo SG, Mathews RI. Outcomes of delayed hypospadias repair: implications for decision making. J Urol 2007;178:278-81. 4. Barbagli G, Perovic S, Djinovic R, Sansalone S, Lazzeri M. Retrospective descriptive analysis of 1,176 patients with failed hypospadias repair. J Urol,2010;183:207-11. 5. Jones BC, O’Brien M, Chase J, Southwell BR, Hutson JM. Early hypospadias surgery may lead to a better long-term psychosexual outcome. J Urol 2009;182:744-9. 6. Ziada A, Hamza A, Abdel-Rassoul M, Habib E, Mohamed A, Daw M. Outcomes of hypospadias repair in older children: a prospective study. J Urol. 2011;185:2483-5. 7. Senkul T, Karademir K, Işeri Cn, Erden Do, Baykal K, Adayener Cn. Hypospadias in adults. Urology.2002;60:1059-62. 8. Baskin LS. Hypospadias and urethral development. J Urol.2000;163:951-6. 9. Canning DA. Re: The Cleveland Clinic experience with adult hypospadias patients undergoing repair: their presentation and a new classification system. J Urol.2011;186:2409-10. 10. Hensle TW, Tennenbaum SY, Reiley EA, Pollard J. Hypospadias repair in adults: adventures and misadventures. J Urol.2001;165:779. 11. Myers JB, McAninch JW, Erickson BA, Breyer BN. Treatment of adults with complications from previous hypospadias surgery. J Urol 2012;188:459-63. 12. Palminteri E1, Berdondini E, Verze P, De Nunzio C, Vitarelli A, Carmignani L. Contemporary urethral stricture characteristics in the developed world. Urology.2013;81:191-7. 3