T.C KIRKLARELĠ ÜNĠVERSĠTESĠ Personel Daire BaĢkanlığı Sayı Konu ……/……/……… KIRKLARELĠ :B.30.2.KLÜ.0.71.00.00/ : KIRKLARELĠ EMNĠYET MÜDÜRLÜĞÜNE 5682 sayılı Pasaport Kanunu gereği aĢağıda açık kimliği, görev unvanı ve kadro derecesi belirtilen personele, eĢ ve çocuklarına hususi pasaport verilmesini arz/rica ederim. Yetkili Amir ve Ġmzası FOTOĞRAF (KENDĠSĠ) FOTOĞRAF (EġĠ) FOTOĞRAF (ÇOCUK) NÜFUS-HÜVĠYET Memurun Kendisi (Mutlaka Dolacak) (Alacaksa) Memurun EĢi FOTOĞRAF (ÇOCUK) FOTOĞRAF (ÇOCUK) (Alacaksa) Çocuk (Alacaksa) Çocuk KAYDI (Alacaksa) Çocuk Soyadı Adı Baba Adı Ana Adı Doğum Yeri Doğum Tarihi (Gün-Ay-Yıl) Ad-Soyad-YaĢ DeğiĢikliği Var mı Medeni Hali Önceki Soyadı. NÜFUSA KAYITLI OLDUĞU YER BĠLGĠLERĠ Ġli Ġlçesi Mahalle/Köy Cilt No. Aile Sıra No. Sıra No. Verildiği Yer VeriliĢ Tarihi Cüzdan Seri-No. T.C. Kimlik No. Talebi: Yeni Temdit/Süre Uzatımı YENĠ X TEMDĠT YENĠ X TEMDĠT REFAKAT (Kutucuğu ĠĢaretleyiniz) BaĢvuru Sahibinin Adı Soyadı, Ġmzası YENĠ X YENĠ YENĠ TEMDĠT TEMDĠT TEMDĠT Anneye Babaya Anneye Babaya Anneye Babaya Formdaki bilgilerin doğruluğunu onaylarım. ……../………./………. MÜHÜR MEMURUN ĠKAMET ADRESĠ : (Oturulan yer adresi yazılacak) Telefon Numarası : Ev : 0 (….) ………………. Cep : 0 (….) ……………… …....... ĠLÇE : ….. ĠL : ……. PASAPORT ALACAK-TEMDĠT (Süre uzatımı) YAPTIRACAK ÇALIġAN PERSONELĠN ADI VE SOYADI Görev Unvanı: Kadro Derecesi: ... Derece Pasaport alacak kiĢilerin daha önce herhangi bir Pasaport alıp almadığı, AlmıĢsa getirilmesi Pasaport Alacaksa ReĢit Kız Çocuğunun Evli olup olmadığı, bir iĢte çalıĢıp çalıĢmadığı ve yanınızda yaĢayıp yaĢamadığı (Kutucukları İşaretleyiniz) ALDIM ALMADIM X EVLĠ DEĞĠL ÇALIġMIYOR BENĠMLE YAġIYOR X X X AÇIKLAMALAR: EMNĠYET MÜDÜRLÜĞÜNCE DOLDURULACAK KISIM Müracaatı Alan Ve Dosya No Veren Memur Defter Kayıt Memuru Pasaportun VeriliĢ Tarihi Bilgisayar Veri GiriĢi Yapan Memur Pasaport Yaz. Memur Yeni Verilen Pasaportun Seri ve Numarası Süresi Fotoğraf Yap. Memur Temdit Edilecek Pasaportun Verildiği Yer ve Tarihi Damga ve KaĢeleri Basan GBT KAYDI 4 yıl. YaĢ Sınırına TAHDĠT KONTROL Kontrol Amiri ġube Müdürü TESLĠM EDEN GÖREVLĠ Pasaportu Teslim Alanın: Adı Soyadı : Ġmzası : Adresi : Adı-Soyadı : Sicil No : Ġmza : ĠMZALAYAN Tarih ……/……./..………. Teslim Alınan Ġptal EdilmiĢ Pasaportlar TR- ………….... , TR-………………, TR-……………….T TR-……………..…, TR-……..………., TR-……………. GEREKLĠ OLAN BELGELER 1-Nüfus cüzdanı aslı ve fotokopisi. 2-Dört adet 4,5x6 cm. ebadında cepheden çekilmiĢ vesikalık fotoğraf (Temditler-süre uzatımı için 3 adet) 3-Maliye Bakanlığınca her yıl belirlenen cüzdan bedeli. ( Temditler-Süre Uzatımı için alınmamaktadır.) 4-Daha önce herhangi bir pasaport alınmıĢsa getirilmesi. 5-ReĢit olmayan çocuklar için kanuni mümessillerinin (ayrı pasaport alacaksa anne baba, anne refakatinde olacaksa baba, baba refakatinde olacaksa annenin),noterden tasdikli muvafakat namesi. 6-ReĢit olan kız çocukları için Nüfus Müdürlüğünden Vukuatlı Nüfus kayıt örneği . 7-ReĢit olan kız çocukları için SSK,BAĞKUR ve EMEKLĠ SANDIĞI internet sitesinden, çalıĢıp çalıĢmadığına dair internet çıktısı. 8-T.C. Kimlik numarası (Nüfus cüzdanında yazmıyorsa internet çıktısı) 9-09.02.2009 tarihinden itibaren hususi(yeĢil) damgalı pasaport talep eden vatandaĢlarımızın pasaport alacak/uzatacak olan eĢleri ve çocuklarından (7 yaĢından gün almıĢ olanlar) parmak izi alınmaya baĢlanmıĢtır.