ÇOCUKLARDA UYGULANAN KAUDAL BUPÝVAKAÝN

ÇOCUKLARDA UYGULANAN KAUDAL BUPİVAKAİN, ROPİVAKAİN VE BUNLARA
EKLENEN KETAMİNİN POSTOPERATİF ANALJEZİ VE STRES HORMONLARINA ETKİSİ
MERT AKBAS,TULIN AYDOGDU TITIZ,FATMA ERTUGRUL, HALİDE AKBAS, MUSTAFA
MEKLIKOGLU
Son yıllarda gerek çocuk gerekse anne babanın ağrısız ve sorunsuz bir postoperatif dönem
geçirmesine olanak vermesi nedeniyle genel anesteziye eklenen rejyonel anestezi
tekniklerine olan ilgi artmıştır. Kaudal blok, çocuklarda alt batın ve ürolojik girişimlerde en
yaygın kullanılan rejyonel anestezi yöntemidir. Özellikle genel anestezi ile uygulandığında;
stres cevabı baskılayarak nöroendokrin yanıtı önler, inhalasyon anesteziklerine duyulan
ihtiyacı azaltır ve postoperatif analjezi olanağı sağlar. Kaudal anestezi uygulamalarında lokal
anestezik ajana opioid, ketamin, tramadol ve klonidin gibi ilaçların eklenmesiyle analjezi
süresinin uzadığı, ek analjezik ihtiyacının azaldığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.
Yöntem Gereç:
Fıtık, hidrosel, sünnet, orşipeksi gibi elektif alt batın cerrahisi geçiren
2–12 yaşları arasında,
ASA I-II olan 80 çocuk çalışmaya alındı. Kanama diyatezi, lokal anesteziklere allerji hikayesi,
nöromuskuler ve spinal hastalığı, sırt problemi, kaudal bölgede cilt infeksiyonu, mental
retardasyon, gelişme geriliği olanlar ile son bir hafta içerisinde aspirin alan olgular çalışma
dışı bırakıldı. Olgular rastgele 20 şer kişilik dört gruba ayrıldı. Gruplardaki çocuklara
endotrakeal entübasyondan hemen sonra (lateral dekübit) pozisyonuna getirilen olgulara steril
koşullarda 22G, 32 mm’lik , keskin uçlu enjektör iğnesi ile, aspirasyonla beyin omur ilik sıvısı
( BOS ) veya kan gelmediği görüldükten sonra, önceden hazırlanan;
Grup B:
% 0.25’lik bupivakainden 0.75 mL/kg
Grup BK: % 0.25’lik bupivakainden 0.75 mL/kg + 0.5 mg / kg Ketamin
Grup R:
% 0.2 ropivakainden 0.75 mL/kg
Grup RK: % 0.2 ropivakainden 0.75 mL/kg + 0.5 mg / kg Ketamin
içeren solüsyonlar; % 0.9 NaCl ile tamamlanarak 0.5 mL / sn hızla verilerek kaudal blok
uygulandı.
Olguların sistolik kan basıncı (SKB), diyastolik kan basıncı (DKB), ortalama kan basıncı
(OKB), kalp atım hızı (KAH) ve oksijen satürasyonu (SpO 2), preoperatif, indüksiyon sonrası,
kaudal anestezi uygulama sonrası; 1, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45.dk ve operasyon sonu
kaydedildi. Ağrı ve sedasyon için olgular postoperatif 24 saat süreyle izlendi. Postoperatif 5.,
15., 30., dk ile 1., 3., 12., ve 24., st; ağrı skorları ile motor blok, fekal inkontinans, solunum
güçlüğü, hipotansiyon, bulantı, kusma, idrar retansiyonu gelişip gelişmediği, kaşıntı,
halüsünasyon, kötü rüya gibi olası yan etkiler kaydedildi. Çocukların ağrısı olursa oral 15-25
mg/kg parasetamol verilmesi önerildi. Ailelere 24 saat sonra telefon açılarak çocukların geceyi
nasıl geçirdiği,ek analjezik verilip verilmediği, herhangi bir sorun olup olmadığı soruldu.
Nöroendokrin yanıtı değerlendirmek için açlık kan şekeri (AKŞ) , Kortizol ve İnsülin ölçümleri
yapıldı.Hastalardan anestezi indüksiyonundan sonra [ 0 ] ve ilk kan alınımından 1 saat sonra [
1 ] olmak üzere iki ayrı tüpe 2 ml kan örneği alındı.
Bulgular:
Olgulara ait yaş ve vücüt ağırlığı ile, ameliyat süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
fark yoktu (p<0.05). Gruplar arasında sistolik kan basıncı ve kalp hızı değerlerinde istatistiksel
anlamlı bir fark yoktu (p<0.05) (Şekil 1) . 0.5 mg/kg ketamin eklenen gruplarda analjezi
süreleri belirgin olarak uzundu (p<0.05) (Tablo 1). Olguların hiçbirinde bulantı ve kusma
dışında; motorblok, sedasyon, hipotansiyon, bradikardi, idrar retansiyonu gözlenmedi.
Insülin konsantrayonu tüm gruplarda yükselmesine rağmen sadece Grup R’de istatistiksel
olark anlamlıydı (p<0.05). Kortizol konsantrasyonu istatistiksel olarak sadece Grup RK’de
anlamlı bir düşüş gösterdi (p<0.009). Glukoz ise tüm gruplarda istatistiksel olarak yüksekti
(p<0.04) (Tablo 2).
Şekil 1. Sistolik Kan Basıncı ve Kalp Hızı değişiklikleri (p>0.05)
Tablo 1. Analjezik İhtiyacı ve Analjezi Süreleri.
Grup B
(n=20)
Grup BK
(n=20)
Grup R
(n=20)
Grup RK
(n=20)
P
Analjezik kullanan kişi
sayısı
5
4
5
3
NS
İlk analjezik ihtiyacı (st)
5±3.2
10±4.3
5±3.1
10±4
< 0.05*
(*): Grup B vs. Group BK ve Group R vs. Grup RK
Tablo 2. Preoperatif ve postoperatif insulin, kortizol ve glukoz değişiklikleri.
Insülin
Kortizol
Glukoz
0
1
0
1
0
1
P
Grup B
(n=20)
4.1±5.7
5.6±7.4
12.9±5.5
12.6±12.7
87.2±29.4
99.6±22.5
<0.05 *
Grup BK
(n=20)
4.1±4.7
4.8±5.5
14.9±6.5
13.8±7.3
87.2±12.4
98.1±14.8
<0.05 †
Grup R
(n=20)
2.4±1.9
6±7.1
16.2±6.9
16±7.7
99.8±42.1
126.6±41.5
<0.05 &
Grup RK
(n=20)
3.5±3.4
4.4±4.1
12.7±6.4
9.5±7.2
90.3±19.9
108.2±21.1
<0.05 £
(0): İndüksiyon, (1): İndüksiyondan 1 saat sonra, (*): 0 vs. 1 glukoz için, (†): 0 vs. 1 glukoz için, (&):0 vs. 1 insulin ve
glukoz için,”(£): 0 vs. 1 kortizol için
Sonuç:
Kaudal anestezinin; kortizol ve insülin düzeylerini arttırmadan cerrahi stresi azaltabildiğini,
glukoz düzeyindeki artışın ise klinikte anlamlı olmadığını; postoperatif dönemde çocuk ve aile
açısından ağrısız ve rahat bir dönem geçtiğini saptadık. Kullandığımız 0.75 mL/kg, % 0.2
ropivakain ile % 0.25 bupivakainin benzer etkinlikte olduğu, her iki ajana eklenen 0.5 mg/kg
ketaminin, analjezik süresini uzatması, hemodinamik stabiliteyi koruması, motor blok ve
solunum depresyonu oluşturmaması, postoperatif dönemde sedasyon ve diğer yan etkilerin
gözlenmemesi, ek analjezik ihtiyacının azalması gibi avantajlarıyla çocuklarda uzun süreli
postoperatif analjezi için bupivakain ya da ropivakainle birlikte kaudal anestezide güvenle
kullanılabileceği düşüncesindeyiz.

Download Report