ÇALIŞMA PROTOKOLÜ 1. Projenin Adı: Avanos ve Gülşehir İlçelerinde Görülen Kronik Hastalıkların Prevalans, İnsidans ve Risk Faktörlerinin Değerlendirildiği İzlem Çalışması 2. Tanımlar: Müdahale: Çalışma kapsamında kullanılmış olan “müdahale” kelimesi “laboratuvar işlemi/girişim/ilaç uygulaması” anlamına gelmemektedir. Çalışma kapsamında bahsedilen “Müdahale” gönüllü gruplarına verilen eğitimleri ve uygulanan anket sonucunda riskli olabilecek gönüllülerin hekimlere yönlendirilmesini içermektedir. 3. Çalışmanın türü: Prospektif kohort çalışması 4. Projenin Önemi: Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2010 verilerine göre, kronik hastalıklar tüm dünyada ölüm nedenlerinin başında gelmektedir (%63). Türkiye’de tüm ölümlerin %85’inin kronik hastalıklardan olacağı ve 60 yaş altı kronik hastalıklardan ölüm oranının %25’ler civarında olacağı hesaplanmıştır. Ayrıca, yüksek oranlarda morbiditeye ve bunun sonucunda da büyük miktarda iş-güç kaybına yol açan kronik hastalıkların tedavisi sağlık bakım harcamalarının büyük bir kısmını oluşturmaktadır. Toplum sağlığının temel bilimi olan epidemiyoloji, bireylerden ziyade toplumlarda sağlık ile ilgili koşulların ve olayların dağılım ve nedenlerinin incelenmesini sağlayan bir bilimdir. Gözlemsel çalışmaların önemli bir alt tipini oluşturan kohort çalışmaları hastalık oluşumu ile ilişkili risk faktörlerini belirlemek için tanımlanmış insan topluluklarını izler. Bu çalışmaların maruziyet ile sağlık koşulundaki değişimin zamansal ilişkisini belirleme avantajı vardır, yani riski direkt olarak ölçerler. Bu yönü ile özellikle mesleksel veya çevresel maruziyetlerin ölçümünde kullanılırlar. Ayrıca belirli bir maruziyetin birden çok sonucunu izleyerek hastalık spektrumunun tanımlanmasında yararlıdır. Genellikle hastalık insidansının yüksek olduğu ve risk faktörlerinin bilinmediği durumlarda hastalığın doğal seyrini belirlemek için yapılırlar. Risk faktörlerinin ve bunların hastalık oluşmasına kadar olan geçen sürenin dinamik tabiatı ancak kohort çalışmaları ile ortaya konabilir. Bir kohortun izlemi sırasında katılımcıların yaşlarının ilerlemesi, zamansal eğilimlerin etkisi ve risk faktörlerine maruziyet düzeylerinin değişmesi gibi birçok etkenlerden dolayı, çeşitli risk faktörleri arasındaki ilişkinin belirlenmesi zorlaşabilir. Bu nedenlerle kohort çalışmaları ile birlikte sürdürülen periyodik kesitsel araştırmalar bu sorunun üstesinden gelinmesine yardımcı olur. 1 Günümüzdeki anlamı ile kohort çalışmalarının başlangıcı 1940-1950’lere kadar uzanır. Epidemiyolojik kohort çalışmalarının en önemli örneklerinden biri Framingham Kalp Çalışması’dır. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) Massachusetts’de bulunan Framingham kasabasında, Ulusal Kalp Enstitüsü ve Boston Üniversitesi tarafından 1948 yılında 28-62 yaşları arasında 5.209 erişkinden oluşan bir örneklem grubuyla kardiyovasküler hastalıkların risk faktörlerini tespit etmek için başlatılan ve halen üçüncü kuşakla devam etmekte olan bir çalışmadır. Çalışmaya alınan kişilerin anamnez ve fizik muayenelerinin yanı sıra çeşitli laboratuvar tetkikleri yapılmış, elektrokardiyografileri (EKG) çekilmiş ve 2 yılda bir tıbbi kontrolleri yapılmıştır. Bugüne dek elde edilen veriler; hipertansiyon, hiperlipidemi, sigara kullanımı, obezite, diyabet ve fiziksel inaktivite gibi faktörlerin koroner arter hastalığı oluşumu için majör risk faktörleri olduğunu; trigliserid ve HDL-kolesterol düzeyleri ile yaş, cinsiyet ve psikososyal sorunların da koroner arter hastalığı oluşum süreciyle ilgili faktörler olduğunu ortaya koymuştur. Bu çalışmadan elde edilen sonuçlar, ileriye dönük 5 ve 10 yıllık koroner arter hastalığı gelişme ve ölüm riskini belirlemek amacıyla kullanılan çizelgelerin ve/veya bilgisayar yazılımlarının oluşturulmasına imkan vermiştir. Framingham risk skorlaması, koroner kalp hastalığında tıbbi tedavi temel hedefinin LDL-kolesterol düzeylerini düşürmek olduğunu da ortaya koymuştur. Risk faktörü terimi de ilk kez bu projenin araştırmacıları tarafından kullanılmıştır. Framingham Kalp Çalışmasının araştırıcıları Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan enstitüsü [National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)] ile birlikte kardiyovasküler hastalıkların altında yatan genetik faktörleri incelemek üzere çalışmalar da yapmışlardır. Bu çalışmalar kapsamında, geçtiğimiz 20 yılda orijinal ve 3. jenerasyon kohortları katılımcılarından toplanan kan örneklerinden DNA’lar izole edilmiştir. Geçtiğimiz on yıl içerisinde toplanan bu örneklerle birçok büyük ölçekli genotipleme çalışmaları başlatılmıştır. Her üç jenerasyonda tamamlanan mikro-satelit markerların genotipleri ile genom boyu bağlantı analizleri yapılmış ve bu konu ile ilgili 100’ün üzerinde çalışma sonucu yayınlanmıştır. Framingham Kalp Çalışmasının katılımcılarının aday gen bölgelerinin tek nükleotid polimorfizmi (Single Nucleotide Polymorphism-SNP) genotiplemesi birçok ortak proje ile günümüzde çalışılmaya devam edilmektedir Bu çalışmadan sonra NHLBI kardiyovasküler risk faktörleri alanında The Atherosis Risk in Communities Study, The Cardiovascular Health study ve Strong Heart Study gibi bazı çokmerkezli prospektif kohort çalışmaları tasarlanmıştır. 2 Kohort çalışmalarında hastalıkların oluşmasında rol oynayan faktörlerin gözlemsel olarak belirlenmesinin ardından, bu faktörlerle hastalıklar arasındaki ilişkiyi güçlendirmek ve hastalıktan korunmanın bu risk faktörlerinde ne tür değişiklikler yapacağının anlaşılması için deneysel çalışmalara gereksinim duyulmuştur. Toplumsal bazda uygulanan sağlık müdahaleleri son dekadlarda halk sağlığı ve epidemiyolojik araştırmalarda sıklıkla kullanılmaya başlamıştır. Bu çalışmalarda araştırıcılar genellikle toplumun sınırını belirlemek için coğrafi birimleri kullanırlar. Daha önceki epidemiyolojik çalışmalarla plazma kolesterol düzeyi yüksekliği, sigara kullanımı, kilo artımı ve sedanter yaşam tarzının kardiyovasküler hastalıkların patogenezindeki rolleri anlaşıldıktan sonra toplum bazlı sağlık eğitiminin bu faktörlerin azaltılmasındaki rolünü araştıran çalışmalar yapılmıştır. ABD’de NHLBI 1980’lerde bu amaçlarla Stanford Five City Project, the Minnesota Heart Health Program ve the Pawtucket Heart Health Program adları altında üç toplumsal bazlı kardiyovasküler hastalık önleme çalışmasını finanse etmiştir. Bu çalışmaların biri olan Stanford Five City Project 5 orta büyüklükte Kaliforniya şehrinde gerçekleştirilmiştir. Çalışma 1979-1980’de başlamış ve 6 sene sürmüştür. Sağlık eğitimi verilen iki şehirle üç referans toplumu arasındaki farklılıklar belirlenmiştir. Program kapsamında televizyon, radyo programları, lokal gazeteler ve basılı materyaller ile halk kardiyovasküler risk faktörlerinden haberdar edilmiş ve daha sağlıklı bir yaşam sağlamak için davranışsal değişikliklerin nasıl yapılacağı hakkında bilgiler vermiştir. Bunun yanı sıra okul ve toplum bazlı seminerler yapılmış, sınıflar oluşturulmuştur. Kardiyovasküler hastalık risk faktörlerinde müdahale ve kontrol şehirleri arasındaki farkı daha iyi belirlemek için bağımsız kesitsel örneklerde ve belirlenen kohort üzerinde iki yılda bir araştırmalar gerçekleştirilmiştir. Bu çalışma sonuçlarına göre kohort örneklemlerinde eğitim verilen şehirlerin kontrol olarak kullanılan şehirlere göre kardiyovasküler hastalık bilgisi, kan basıncı ve sigara üzerinde belirgin gelişmeler göstermiştir. Kesitsel örneklerde ise kardiyovasküler hastalık bilgisi, vücut kitle indeksi ve istirahattaki kalp atım hızında belirgin iyileşmeler gözlenmiştir. Ayrıca, kontrol şehirlerinde de kardiyovasküler hastalık bilgisi, kan basıncı, total kolesterol ve sigara açısından güçlü, pozitif kalıcı eğilimler oluştuğu gözlenmiştir, bu da müdahalenin etkisini belirlemeyi zorlaştırmaktadır. Bu eğitimlerden üç yıl sonra yeniden incelendiğinde sadece eğitim verilen toplumlarda kan basıncındaki düzelmelerin korunduğu gözlenmiştir. Kolesterol seviyeleri hem müdahale hem de kontrol şehirlerinde azalmaya devam etmiş, sigara içme oranları müdahale şehirlerinde ya 3 aynı kalmış ya da hafifçe yükselmiş, ancak kontrol şehirlerinde azalmaya devam etmiştir. Eğitim verilen şehirlerde koroner kalp hastalığı ve tüm nedenlere bağlı mortalite risk skorlarındaki düşüşün korunduğu ve hatta daha da iyiye gittiği gözlenmesine rağmen, bu pozitif eğilim kontrol şehirlerinde gözlenmemiştir. Tüm bu pozitif trendlerin aksine kadınlardaki vücut kitle indeksi hem müdahale hem de kontrol şehirlerinde artmış, erkeklerde ise müdahale şehirlerinde artış göstermiştir. Bu da ülke çapındaki gelişmelerle paralel olarak yorumlanmıştır Minnesota Heart Health Programı 13 sene süren bir kohort çalışmasıdır. 1980’de ABD’nin yukarı orta batısında bulunan 6 toplumda yaklaşık 400.000 kişi ile başlatılmıştır. Bu 6 toplum büyüklük, toplum tipi ve Minneapolis’e uzaklık açısından ikili olarak eşleştirilmiş, eşleştirilen toplumların üçünde eğitim verilmiş, diğerleri kontrol grupları olarak kullanılmıştır. 16 aylık başlangıç devresinden sonra birinci toplumda 5-6 senelik eğitim süreci başlamıştır. Eğitimin yavaş yavaş gelişmesi, tekrarlarla tasarımın daha güçlenmesini sağlamak için eğitimlere ikinci ve üçüncü toplumlarda 22 ve 28 ay sonra başlamış. Bu zamanlama, toplumlarda girişim öncesi trendlerin belirlenmesi için daha fazla sayıda başlangıç çalışmaları yapılmasına olanak sağlamıştır. Program hipertansiyonun önlenmesi ve kontrolü, daha düşük kan kolesterol ve kan basıncı seviyelerine ulaşmak için sağlıklı beslenme, sigarayı bırakma ve düzenli fiziksel aktivite konusunda halkın farkındalığını artırmak, yeni davranışlar gelişmesini sağlamak için mesajlar vermiştir. Bireysel ve toplumsal seviyelerde çalışmalar yapılmıştır, toplum liderleri ve organizasyonlar aktif olarak müdahale programlarına katılmış, program kapsamında basın da kullanılmıştır. Ayrıca yüzyüze görüşmelerle farkındalık ve sağlıklı davranış geliştirme üzerine çalışmalar yapılmıştır. Kesitsel değerlendirmeler her toplumdan rastgele seçilen 300-500 kişi üzerinde periyodik olarak gerçekleştirilmiş. Tekrar test etmenin etkisini azaltmak için girişim öncesi kesitsel çalışmalardan rastgele seçilen 7097 kişilik kohortun yarısı 2 sene sonra diğer yarısı üzerinde ise 4 sene sonra ölçümler gerçekleştirilmiştir. Tüm kohort eğitimden 6 sene sonra yeniden değerlendirilmiştir. Eğitim verilen üç şehir kontrol olarak kullanılan şehirlerle kıyaslandığında kesitsel değerlendirmelerde sadece kadınlardaki sigara içme prevalansındaki azalma, kesitsel ve kohort değerlendirmelerinde de düzenli fizik aktivite bildirimi prevalansındaki artış belirgin olmuştur. 4 Sonuç olarak, bu çalışmada da değişik risk faktörlerinin hem eğitim verilen hem de kontrol olarak kullanılan toplumlarda azaldığı ancak toplumlar arasındaki farkın belirgin olmadığı gözlenmiştir. The Pawtucket Heart Health Programında ise 1981 ve 1993 arasında her iki senede bir Pawtucket’te ve büyüklük ve nüfus yapısı aynı olan güney doğu New England şehrinde 1864 yaş arası bireylerde gerçekleştirilmiştir. İki şehirde de rastgele örneklem ile seçilen bağımsız gruplarda başlangıçta, eğitim sırasında ve sonrasında kesitsel çalışmalar yapılmıştır. Başlangıç kohortlarında da periyodik çalışmalar gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmada birey, grup, organizasyon ve toplum seviyelerinde girişimler gerçekleştirilmiştir. Özel ve devlet okulları, sosyal ve dini organizasyonlar, süpermarketler ve küçük manavlar, restoranlar, kamu kuruluşları olmak üzere 500 toplum organizasyonu çalışmaya dahil olmuştur. Bu çalışmanın diğer iki çalışmadan farklılıkları toplum bazlı taramaların yapılmaması ve yayın araçlarının program kapsamında kullanılmamasıdır. Bu üç çalışmanın sonuçları birlikte ele alındığında sağlık eğitimi verilen toplumlarda orta derecede değişiklikler gözlendiği, kontrol toplumları ile karşılaştırıldığında bu değişikliklerin belirgin olmadığı sonucuna varılabilir. Hastalıklar oluştuktan sonra verecekleri maddi ve manevi kayıpları azaltmak mümkün olmadığı için, bireysel ve toplumsal zararı önlemenin en önemli yolu, hastalık oluşmasında rol oynayan faktörleri tespit etmek, koruyucu önlemler almak, eğitimler ve sağlık kampanyaları ile farkındalığı artırmaktır. Framingham çalışması ve benzeri çalışmalardan elde edilen veriler sonucunda Dünya Sağlık Örgütü 2008 yılında bulaşıcı olmayan (kronik) hastalıklardan ana ölüm nedenleri olan kardiyovasküler hastalıklar, kanser, diyabet ve kronik solunum hastalıklarının dünya çapında önlenmesi için 2008-2013 yılları arasında yürürlükte olacak bir aksiyon planı hazırlamıştır. Bu aksiyon planının en önemli unsuru koruyucu önlemlerdir. Ülkemizde de bugüne kadar kronik hastalıkların insidans, prevalans ve risk faktörlerini araştıran kohort çalışmaları yapılmıştır. Bunların örnekleri aşağıda verilmektedir: • Türk Erişkinlerde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri (TEKHARF) TEKHARF çalışması Türk Kardiyoloji Derneği tarafından 59 farklı yerleşim biriminde, 20 yaş üzeri 3.687 kişinin katılımı ile gerçekleştirilmiştir. Çalışma katılımcıları koroner arter hastalığı açısından muayene edilmiştir. Çalışmaya göre, Türkiye’de yaklaşık 2 milyon koroner arter hastası olduğu ve bu sayının, her yıl 90 bin civarında arttığı tespit edilmiştir. 5 Koroner arter hastalıklarından kaynaklanan sorunlar nedeniyle bir yılda yaklaşık 92 bini erkek, 61 bini kadın olmak üzere toplam 153 bin kişinin hayatını kaybettiği de tespit edilen bir diğer çalışma sonucudur. TEKHARF çalışması ülkemizde kardiyoloji alanındaki gözlemsel çalışmaların temelini oluşturmasına rağmen tasarımında örneklem dağılımı ve metodolojik açıdan problemler bulunmaktadır. • Türkiye'de Kalp Yetersizliği Prevalansı ve Belirleyicileri Araştırması (HAPPY – Heart Failure Prevalance and Predictors in Turkey) Türk Kardiyoloji Derneği tarafından 2007'de başlatılan ve yakın zamanda tamamlanacak olan bir diğer büyük boyutlu araştırma projesi olan "Türkiye'de Kalp Yetersizliği Prevalansı ve Belirleyicileri Araştırması (HAPPY)"nda toplumumuzda giderek daha büyük bir önem ve yaygınlık kazanan akut ve kronik kalp yetersizlikleri konusu araştırılmaktadır. Yurt çapında istatistik açısından geçerli ulusal araştırma sonuçları elde etmek amaçlı tasarlanan HAPPY çalışmasında saha araştırmaları evresine Eylül 2007'de geçilmiştir. • Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik Çalışması Ülkemizde Sağlık Bakanlığı desteği ile 2001-2005 yılları arasında yürütülen “Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik” projesinin amaçları, toplumumuzda görülen temel hastalık neden veya neden grupları için yaş, cinsiyet, bölge ve kır-kent tabakalarına göre erken mortalite ve hastalık yükünü ölçmek, karşılaştırmalı bir çerçevede seçilen bazı risk faktörlerinin hastalık yüküne olan katkısını analiz etmek ve gelecek 20 yıl boyunca yüksek hastalık yüküne neden olabilecek çeşitli senaryoları değerlendirmektir. Çalışma 5 bölgede, 3 grup hastanın dahil edilmesi ile gerçekleştirilmiştir. Birinci grup, bulaşıcı hastalıkları, maternal ve perinatal hastalıklar ile beslenme yetersizliği kaynaklı hastalıkları, ikinci grup bulaşıcı olmayan hastalıkları ve üçüncü grup da istemli veya istemsiz yaralanmaları içermiştir. Çalışma sonuçları doğrultusunda Türkiye’de ortalama yaşam yılı 69,8 (erkeklerde 67,7 ve kadınlarda 71,9) olarak saptanmıştır. Bu çalışmada elde edilen sonuçlara göre Türkiye’de perinatal nedenler ve kronik hastalıklar olarak tanımlanan kalp ve dolaşım sistemi hastalıkları, solunum yolu hastalıkları, neoplaziler, osteoartritler ve ruh sağlığı hastalıkları önemli halk sağlığı sorunları olarak göze çarpmaktadır. • Direct Medical Cost Analysis in Patients With Diabetes Mellitus in Turkey (DiabCOST) DiabCOST çalışması, Türkiye’deki yetişkin popülasyonda diabetes mellitus hastalığının doğrudan sağlık maliyetinin saptanması amacıyla 13 merkezden 959 yetişkin diyabet hastasının katılımı ile gerçekleştirilmiştir. Çalışma sonuçlarına göre hasta başına yıllık 6 doğrudan maliyet 1.100-1.200 dolar arasındadır. Bu miktarın yaklaşık yarısı kadarı ise hastanın tedavisi için harcanmaktadır. Sonuçlar doğrultusunda saptanan doğrudan maliyet, diyabet komplikasyonları mevcut olan hastalarda, olmayanlara oranla 3 kat daha fazladır. Tedavi maliyeti ise komplikasyonu olmayanlarda toplam maliyetin %47’sini, komplikasyona sahip olanlarda ise toplam maliyetin %66’sını oluşturmaktadır. Toplam maliyetin hastanın hospitalizasyonu söz konusu olduğunda ise 6,5 kat arttığı tespit edilmiştir. • Türkiye’de Kronik Böbrek Hastalığı Prevalansı Araştırması (CREDIT-CREDIC – Chronic Renal Disease in Turkey) Ülkenin 27 değişik coğrafi bölgesinden 10.500 erişkin ve 5.000 çocuğun kronik böbrek hastalığı açısından taranmasını amaçlayan CREDIT-CREDIC prevalans çalışması 2006'da başlamıştır. Bugüne kadar tarama için seçilen 23 ilde, 8.616 erişkin gönüllüye anket uygulanmış, kan ve idrar örnekleri alınmıştır. Erişkin aşaması tamamlanmak üzere olan çalışmada ara analize dahil edilen 8.616 gönüllünün 3.816’sı (%44,3) erkek, 4.800’ü (%55,7) kadındır. Ara istatistik analiz sonucunda taramaya alınan gönüllülerin %37,4’ünde hipertansiyon, %22,2’sinde obezite, %33,7’sinde bel çevresi risk faktörü, %31,6’sında hiperkolesterolemi ve %10’unda diyabet tespit edilmiştir. • Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması (PATENT – Prevalence, Awareness, Treatment and Control of Hypertension in Turkey) Ülkemizde hipertansiyonun sıklığı, dağılımı, farkındalığı, tedavi ve kontrol oranlarını tespit etmek amacıyla gerçekleştirilen çalışmada hipertansiyon ile ilişkili demografik veriler, yaşam stili özellikleri, eşlik eden risk faktörleri, hipertansiyonun yarattığı toplumsal yük de araştırılmıştır. Çalışmada ayrıca hipertansiyonun önemli risk oluşturduğu böbrekler hedef organ hasarı açısından incelenmiştir. Çalışma, ülke çapında hipertansiyonun ana hedef olarak alındığı ve böbrek hasarının değerlendirildiği ilk çalışmadır. Çalışmaya 26 ilden 4.910 birey dahil edilmiştir. Çalışma sonuçları ülkemizde hipertansiyon prevalansının %31,8 olduğunu, bu orana dayanarak hipertansiyonun epidemi boyutlarında yaygın bir sorun olduğunu; bu sorunun yeterince farkında olunmadığını ve yeterince tedavi edilmediğini göstermektedir. • Türkiye’de Hipertansiyon Prevalansı Çalışması (PATENTİKİ – Prevalence of Hypertension in Turkey) Ülkemizde hipertansiyonun sıklığı, dağılımı, farkındalığı, tedavi ve kontrol oranlarını tespit etmek amacıyla 2012 yılında gerçekleştirilen çalışmada hipertansiyon ile ilişkili demografik veriler, yaşam stili özellikleri, eşlik eden risk faktörleri araştırılmıştır. Çalışmaya 26 ilden 7 5437 birey dahil edilmiştir. PATENTİKİ çalışmasına dahil edilen 4 ildeki gönüllülerden seçilmiş bir alt gruba günlük tuz tüketimini ve diyetle alınan tuzun kaynağını saptamak amacıyla günlük besin alımlarının kaydedildiği bir anket uygulaması yapılmıştır. Bu çalışma sonucunda ortalama günlük tuz tüketimi 14,82 gr olarak bulunmuştur. Çalışma sonuçları ülkemizde hipertansiyon prevalansının %30,3 olduğunu ortaya koymuştur. PATENT çalışmasında hipertansiyon farkındalık oranı %40 iken, PATENTİKİ çalışmasında %54,7 olarak, hipertansiyon kontrol oranı PATENT çalışmasında tüm hipertansifler içinde %8 iken, PATENTİKİ çalışmasında %28,7 olarak bulunmuştur. Bu oranlar toplumda hipertansiyon farkındalığı ve kontrolünde artış olduğunu göstermektedir. • Türk Hipertansiyon İnsidans Çalışması (HINT – Hypertension Incidence in Turkey) Türkiye’de yapılmış bir diğer kohort çalışma da PATENT çalışmasının devamı niteliğinde yürütülen hipertansiyon insidansının saptandığı HINT çalışmasıdır. Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneğinin yürütücülüğünde yapılan çalışmaya PATENT hastaları kohortundan 3.769 kişi dahil edilmiştir. Ayrıca bu çalışma ile hipertansiyona eşlik eden risk faktörleri, hedef organ hasarı insidans ve prevalanslarının saptanması ve hipertansiyon görülen bireylerdeki hastalığın kontrolü ve maliyeti ile ilgili bilgi toplanması da diğer amaçlar arasındadır. Çalışma sonuçlarına göre Türkiye’de hipertansiyon insidansı %21,4 oranında bulunmuştur. • Türk Toplumunda Tuz Tüketimi ve Kan Basıncı Çalışması (SALTURK – The Relation between Hypertension and Salt Intake in Turkish Population) 2007 yılında başlayan ve Türkiye’de günlük tuz alımını saptamak ayrıca sodyum alımı ve hipertansiyon ilişkisini araştırmak amacı ile Türk popülasyonunda gerçekleştirilen SALTÜRK çalışması bu amaçla gerçekleştirilen ilk kohort çalışma olma özelliğini taşımaktadır. Çalışma Türkiye’nin 14 ilinden seçilen 1.970 katılımcı ile gerçekleştirilmiştir. Çalışma sonuçlarına göre şimdiye kadar bildirilen en yüksek tuz tüketiminin Türk toplumunda olduğu gösterilmiştir. Aynı zamanda SALTÜRK çalışmasında yapılan regresyon analizleri ile yüksek tuz tüketimi yüksek sistolik ve diyastolik kan basıncı ile ilişkili bulunmuştur. Türkiye’de sık görülen kronik hastalıklar ile ilgili Türk toplumuna özgü risk faktörleri tam olarak belirlenememiştir. Bu yüzden ülkemizde sık görülen, önemli hastalıkların insidanslarının doğru olarak elde edilmesine ihtiyaç vardır. Prospektif kohort çalışma tasarımı hastalıkların insidanslarının hesaplanmasının yanı sıra risk faktörlerinin de doğru 8 olarak belirlenmesini sağlar. Sık görülen ve önemli hastalıkların risk faktörlerinin relatif risk oranlarının belirlenmesi prospektif kohort çalışma tasarımı ile mümkündür. Çalışma kapsamında Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği’nin (TİHUD) desteği ile Avanos ve Gülşehir İlçelerinde yaşayan erişkin gönüllülere ulaşılarak biri müdahale biri kontrol olmak üzere 2 kohort oluşturulacaktır. Bu kohortlarda sık görülen kronik hastalıkların oluşmasında rol oynayan faktörlerin gözlemsel olarak belirlenmesinin ardından, Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği’nin prestijli konumu ve ilgili gruplarının desteği sayesinde verilecek eğitimlerin bu risk faktörlerinde ne tür değişiklikler yapacağının anlaşılması sayesinde farkındalık arttırılarak hastalıklardan korunma sağlanabilecektir. Gerçekleştirilmesi ülkemiz için gerekli olan bu çalışma sonucunda oluşturulacak veritabanı ülkemizde çok az sayıda örneği olan başka çalışmalar için de temel teşkil edecektir. Ayrıca çalışma sonuçları doğrultusunda yukarıda bahsedilen Framingham Kalp Çalışması’nda olduğu gibi Türk Toplumunda sık görülen ve önemli hastalıklarla ilgili genetik çalışmalar da yapılabilecektir. Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği oluşturulan veri tabanlarını daha sonra yapılacak alt çalışmalar için kullanabilecek, yeni yayınlar oluşturabilecek, yeni araştırma yapmak isteyen hekimlere, araştırma gruplarına ve derneklere, veritabanının ilgili bölümleri kimliksizleştirilerek sunabilecektir. Bu kapsamda ilgili derneklere, hekimlere çağrılar yapılarak planlanacak olan her bir alt çalışma için başta etik kurul onayı olmak üzere çalışmaların türüne göre gerekli olan tüm onaylar alınacaktır. Elde edilen sonuçlar ile yeni gelişmekte olan sağlık sistemleri ve ilaç endüstrisine de katkıda bulunulabilinecektir. Bu verilerin aktarımına Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği tarafından karar verilecek ve Omega Araştırma tarafından veri yönetimi işlemlerinden sonra veriler kimliksizleştirilerek istenilen formatta sunulabilecektir. Ayrıca, güvenilir çalışma sonuçları Sağlık Bakanlığı tarafından mevcut sağlık politikalarının iyileştirilmesinde ve yenilerinin geliştirilmesinde kullanılabilecektir. Ek olarak, çalışma sonucunda elde edilen verilerin dünya bilimine de katkısı olacaktır (Şekil 1). 9 Şekil 1 Kohortun Oluşturulması Problem definition Epidemiyoloji ve demografi Toplum ihtiyaçları ve analizleri Müdahale Planlamalarının Geliştirilmesi Solution Generation Müdahale Pilot Çalışması Innovation Testing Sosyal davranış ve organizasyon araştırmaları Müdahale Intervention Demonstration Müdahale Yöntemlerinin Sağlık Sistemine Entegrasyonunun Planlanması Müdahale programının yönetimi Intervention Dissemination Programme Management Maliyet-fayda değerlendirmesi (finansal, sosyal, politik) Çıktıların değerlendirilmesi Müdahale teorisi geliştirme Süreci anlamak What is the problem? How might it be solved? Kohort kimlerden oluşuyor? Ne gibi sorunlar var? Hangi müdahaleler ile amaçlara ulaşılabilir? Can the programme be Did the solution repeated/refin work? ed? Müdahale işe yaradı mı? Yarayacak mı? Müdahale yöntemi tekrar edilebilir mi? Can the programme be widely reproduced? Müdahale tüm Türkiye’ye entegre edilebilir mi? TİHUD Performans monitorizasyonu Can the programme be substained? Programın sürdürülebilirliği var mı? SAĞLIK BAKANLIĞI 5. Projenin Amaçları: Birincil amaç: • Avanos (müdahale) ve Gülşehir (kontrol) ilçelerinde biri müdahale biri kontrol grubu olmak üzere 2 kohort oluşturarak sık görülen kronik hastalıklar ve risk faktörleri için insidans ve relatif risk oranlarının belirlenmesi İkincil amaç: • Müdahele grubuna yapılacak müdahaleler ile morbidite ve mortalitenin azaltılması, • Sık görülen kronik hastalıkların prevalansları ve insidansları hakkında fikir edinilmesi, • Sık görülen kronik hastalıkların risk faktörleri ile alt gruplar arasındaki ilişkilerin saptanması, • Sık görülen kronik hastalıkların beslenme alışkanlıkları, fiziksel aktivite alışkanlıkları, sigara ve alkol kullanımı ve obezite (ideal kilo) gibi yaşam tarzı ile ilişkisinin araştırılması, • Gönüllülerin yaşam kalitesi değerlendirmeleri. 6. Araştırmanın Gereç ve Yöntemi: Proje ekibinin oluşturulması ve eğitimleri Proje ekibinin oluşturulması ve eğitimleri Araştırma Kuruluşu elemanları tarafından gerçekleştirilecektir. Çalışmada görev alacak tüm elemanlar çalışma formunun uygulanması konusunda eğitilecek ve eğitim almış olan kişiler dışında eleman kullanılmayacaktır. Eğitim iki güne yayılmış olarak sık görülen kronik hastalıklar ile ilgili genel bilgiler, anketin uygulanması ile ilgili önemli konuları içeren bir eğitim toplantısı ile gerçekleştirilecektir. 10 Her iki ilçede de TİHUD’un desteği ile projeye ait proje ofisleri kurulacaktır. Bu ofislerde sürekli olarak çalışan proje kapsamında görevlendirilmiş proje personeli çalışacaktır. Gönüllüler bu ofislere istedikleri zaman başvurarak sorularını sorabilecek ve çalışmaya dahil olabileceklerdir. Ofisler de çalışan proje personeli dışında ilçelerde gezici olarak çalışan proje personelide haneleri ziyaret ederek çalışma hakkında bilgi verip gönüllülerin verilerini kaydedeceklerdir. Şekil 2. Proje Yönetim Şeması Proje İşlemleri: İlçe Kohortlarının oluşturulması Çalışma kapsamında Gülşehir ve Avanos ilçelerinde tüm erişkin nüfusdan oluşturulacak kohortlara kurulan proje ofisleri ve gezici saha ekipleri tarafından;  Çalışma ilçelerindeki hastanelere, sağlık ocaklarına, özel sağlık merkezlerine çalışma için özel bankolar kurularak çalışma hakkında eğitilmiş sağlık memurları aracılığı ile gönüllülere çalışma tanıtılarak,  Çalışma ilçelerindeki ilçe sağlık müdürlükleri, kaymakamlar, muhtarlıklar ve aile hekimlerinden elde edilen listelerde yer alan bireylere çalışma hakkında eğitilmiş saha ekipleri tarafından ev ziyaretleri gerçekleştirilerek,  Çalışma ilçelerinde mevcut olan yerel medya aracılığı ile çalışmanın tanıtımı yapılarak,  İlçelerde yer alan dini kurumlarda çalışmanın tanıtımı yapılarak,  İlçelerde 100 kişiden fazla çalışanı olan işyerleri, atölyeler, otellerde çalışma hakkında eğitilmiş sağlık memurları aracılığı ile gönüllülere çalışma tanıtılarak, 11  Çalışma ilçelerindeki okullarda çalışmanın tanıtımı yapılarak,  İlçelerde yer alan ilçe emniyet müdürlükleri, ilçe jandarma komutanlıkları, ilçe özel idareleri, ilçe sosyal hizmetler müdürlükleri, ilçe milli eğitim müdürlükleri, tarım ilçe müdürlükleri, dernekler, odalar saha ekiplerince ziyaret edilerek çalışma hakkında bilgi verilerek, bireylerin davet edilmesi tüm erişkin nüfusun çalışmaya dahil edilmesi planlanmaktadır. Çalışma kapsamında müdahale grubu Avanos ilçesinde, kontrol grubu Gülşehir ilçesinde olmak üzere belirtilen yöntemlerle 2 kohort oluşturulacaktır. Oluşturulan kohortlara dahil edilen gönüllülere bir anket uygulanacaktır. Uygulanacak anketin hane bilgileri bölümünün gönüllülerin ikamet ettikleri hanenin yapısal özellikleri ve hane içi olanakları hakkında bilgi içeren soruları içermesi planlanmaktadır. Anketin gönüllü bilgileri bölümünde gönüllülerin demografik verileri, fiziksel ölçümleri (tansiyon, boy, kilo, karın, bel, kalça, boyun çevresi), ayrıntılı tıbbi geçmişleri (geçirdikleri hastalıklar ve kullandıkları ilaçlar) ile beslenme alışkanlıkları, fiziksel aktiviteleri, sigara ve alkol kullanımları alışkanlıkları sorgulanacak ve önceden yapılmış laboratuvar tetkik sonuçları ve görüntüleme bulguları ile varsa daha önce aldıkları tanıları bildirmeleri istenecektir. Ayrıca, anket yolu ile verileri toplanan gönüllülerin T.C. kimlik numaraları aracılığı ile aile hekimleri ile işbirliği içinde olunarak sağlık kayıtlarından tıbbi bilgileride incelenecektir. Bu kapsamda, çalışma illerinde yaşayan gönüllülerden müdahale grubunu oluşturanlara TİHUD’un ilgili çalışma gruplarının planladığı müdahaleler (eğitim-riskli grupları hekimlere yönlendirme) çalışma süresince gerçekleştirilecek ve bunların ilçe halkının yaşamına etkileri gözlemlenecektir. Kontrol grubunu oluşturan gönüllülere ise herhangi bir müdahale yapılmayarak sadece anket uygulanarak izlemleri sağlanacaktır. Çalışma kapsamında ne müdahale grubuna ne de kontrol grubuna herhangi bir girişim (laboratuvar işlemi/girişim/ilaç uygulaması) yapılmayacaktır. Bu nedenle projenin tüm aşamaları gözlemsel çalışma niteliğindedir. Müdahale Kohortuna Yapılması Planlanan Olası Müdaheleler Müdahaleler temelde yaşam tarzı değişimleri yaratmak üzere planlanacaktır. Planlanan müdahaleler aşağıda belirtilmiştir.  Teorik kılavuzlar (sağlıklı yemek tarifleri, egzersiz, Sigara ve tütün bıraktırma-önleme, kilo kontrolü, fiziksel aktivite, hipertansiyonda yaşam tarsi değişimleri v.b.) oluşturarak gönüllüleri eğitme ve bilinçlendirme,  İlçenin yerel medyası aracılığı ile çalışmaya yönelik bilgilendirmeler yapılması ve gönüllülerin bu kapsamda motivasyonunun sağlanması; 12 o Yerel televizyon ve radyo’larda TİHUD’un ilgili grupları tarafından hazırlanacak kısa programlar ve anonslardan oluşan eğitimler (sigara bıraktırma, egzersiz, yemek, kilo kontrolü programları, v.b.) o Yerel gazeteler aracılığı TİHUD’un ilgili gruplarınca hazırlanan tanıtım ve kısa bilgilendirme yazıları  Okullara, hastanelere, sağlık ocaklarına, özel sağlık merkezlerine, ilçe sağlık müdürlüklerine, kaymakamlıklara, muhtarlıklara ve aile hekimlerine, dini kurumlara, işyerlerine, atölyelere, otellere, okullara, ilçe emniyet müdürlüklerine, ilçe jandarma komutanlıklarına, ilçe özel idarelerine, ilçe sosyal hizmetler müdürlüklerine, ilçe milli eğitim müdürlüklerine, tarım ilçe müdürlüklerine, derneklere ve odalara yönelik interaktif, teorik, bilimsel eğitimler TİHUD’un ilgili gruplarınca hazırlanarak ilçe halkına sunulması planlanmaktadır. Bu kapsamda verilmesi planlanan eğitimler aşağıda listelenmektedir. o Halk sağlığı eğitimleri, o Ana-çocuk sağlığı eğitimleri, o Kadınlara yönelik eğitimler, o Diet ve beslenme eğitimi, o Fiziksel aktivite programları, o Sigara ve tütün bıraktırma-önleme programları, o Diş bakımı eğitimleri, o Okullarda sağlık eğitimi pogramları, o İş yerlerine özel (işyerleri incelenerek çalışma koşullarına özel) eğitim ve programlar.  Gönüllülerin cep telefonlarına gönderilecek kısa mesejlar aracılığı ile kısa bilgilendirilmelerde bulunulması. 13 Şekil 3 Health and Social Outcomes/ Sağlık ve Sosyal Çıktılar Quality of life/Yaşam Kalitesi Functional İndependence/İşlevsellik Equity/Özkaynaklar Mortality/Mortalite Moribidty/Morbidite Disability/Disabilite Intermediate Health Outcomes/Orta Düzey Sağlık Çıktıları Healthy Lifestyles/ Sağlıklı yaşam biçimi Effective health services/ Etkili sağlık hizmetleri Healthy Environments/ Sağlıklı çevre Health Promotion Outcomes/Toplum Sağlığını Geliştirme Çıktıları Health literacy/ Sağlık okuryazarlığı Social influence and action/ Sosyal etki ve hareketler Healthy public policy and organisational practice/ Halk sağlığı politikası ve örgütlenme Health Promotion Actions/Toplum Sağlığını Geliştirme Hareketleri Education/ Eğitim Facilitation/Olanaklar Advocacy/Taraflar İzlem Yılları Çalışmanın izlem yıllarında her yıl olmak üzere müdahale ve kontrol kohortlarına dahil edilen gönüllülerin çalışma başlangıcında alınan bilgilerine ek olarak geçen süre içerisinde aldıkları yeni tanı, yeni laboratuvar ile görüntüleme bulguları ve diğer yeni tıbbi bilgileri (geçirdikleri hastalıklar ve kullandıkları ilaçlar) sorgulanacaktır. Ek olarak gönüllülerin beslenme alışkanlıkları, fiziksel aktiviteleri, sigara ve alkol kullanımlarındaki değişiklikleri sorgulanacaktır. Çalışma kapsamında gönüllülerin T.C. kimlik numaraları aracılığı ile mevcut teşhis ve tedavileri ve var ise aldıkları yeni tanıları aile hekimleri ile işbirliği içinde olunarak sağlık kayıtları aracılığı ile çalışma boyunca belirli aralıklarla incelenecektir. Ayrıca, TİHUD’un ilgili gruplarınca yukarıda belirtilen yollar ile müdahale gruplarına verilen eğitimlerin etkinliği de sorgulanarak, eğitimlerde gerekli revizyonlar yapılarak sonraki yıllarda eğitimlerde etkinliğin arttırılması sağlanacaktır. Bu işlemler çalışma süresi kapsamında, gönüllülerin yaşamlarını devam ettirdikleri süre boyunca tekrarlanacak ve her anket sonrasında elde edilen veriler çalışma başlangıcı ile önceki anketler sonucunda elde edilen veriler ile karşılaştırılarak kronik hastalıkların kohorttaki insidansları belirlenecektir. Ek olarak, kohortlardaki prevalansı ve insidansı yüksek bulunan kronik hastalıkların gönüllülerden alınan tıbbi öykü ve beslenme alışkanlıkları, fiziksel aktiviteleri, sigara ve alkol kullanımları, yaşam tarzı bilgileri ile ilişkisi araştırılarak hastalıklara özgü risk faktörleri ve bu faktörlerin belirteçleri saptanacaktır. 14 Ayrıca, çalışma izlem yıllarında her yıl 18 yaşına giren bireyler ve çalışma ilçelerine göç ederek en az 1 yıl ikamet etmesi planlanan bireyler mevcut kohorta dahil edilecek, ölmüş kişilerin de ölüm nedenleri ve diğer bilgileri hastane kayıtlarından ve yakınlarından öğrenilecektir. Çalışma kapsamında 1 hanenin ortalama 6 defa ziyaret edilmesi planlanmaktadır. İlk ziyarette %45, 2. ziyarette %70, 3. ziyarette %85, 4. ziyarette %95, 5. ziyarette %99 ve son ziyarette %99,9 oranında veri elde edilmesi planlanmıştır. Pilot Çalışma Tasarlanan çalışma anketinin validasyonu için randomizasyon ile belirlenecek 50-100 hanede pilot çalışma yapılacaktır. Pilot çalışma kapsamında gönüllülere hane anketi ve gönüllü anketi uygulanacak ve önceden yapılmış laboratuvar tetkik sonuçları ve görüntüleme bulguları ile varsa daha önce aldıkları tanıları bildirmeleri istenecektir. Ayrıca, pilot çalışma kapsamında gönüllülerin T.C. kimlik numaraları aracılığı ile mevcut teşhis ve tedavileri, aldıkları yeni tanıları, laboratuvar ve görüntüleme bilgilerini içeren hastane kayıtları da incelenecektir. Değerlendirme Kriterleri: Primer Değerlendirme Kriterleri  Sık görülen kronik hastalıkların risk faktörleri ve relatif risk oranları, o Diyabet, o Kardiyovasküler hastalıklar;  Aritmi,  Miyokardiyal enfarktüs,  Koroner arter hastalığı,  İnme,  Kalp yetmezliği,  Anjina varlığı,  Periferik arter hastalığı,  Sol ventrikül hipertirofisi, o Renal hastalıklar, o Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, o Kanser;  Gastrointestinal kanserler,  Akciğer kanseri,  Göğüs kanseri, 15  Prostat kanseri,  Genito-üriner kanser,  Beyin kanseri,  Diğer. o Artrit, o Diğer kronik hastalıklar. Sekonder Değerlendirme Kriterleri  Sık görülen kronik hastalıkların (yukarıda belirtilen) sıklıkları ve takip eden yıllardaki insidansları,  Gönüllülerin sık görülen kronik hastalıklara bağlı morbidite ve mortalite oranları,  Gönüllülerin sosyodemografik özellikleri  Gönüllülerin tıbbi öyküleri,  Gönüllülerin yaşam kalitesi değerlendirmeleri,  Gönüllülerin beslenme alışkanlıkları, fiziksel aktivite alışkanlıkları, sigara ve alkol kullanımları ve obezite bilgileri Eylem Planı:  Hacettepe Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan çalışma ile ilgili etik kurul onayı alınması  Sağlık Bakanlığı’nın ilgili Genel Müdürlüğü’nden çalışma onayı alınması  Alınan onay ile birlikte Avanos ve Gülşehir ilçelerinin bağlı olduğu – illerin valileri/vali yardımcıları ile sağlık müdürleri/müdür yardımcıları, – ilçelerin kaymakamlarının ve ilçe aile hekimlerinin  Sağlık Bakanlığı ve dernek aracılığı ile çalışmanın tanıtımı/desteklenmesi/izin alınması için gerekli düzeylerde görüşülmesi  Muhtarlara ve ilçe jandarma komutanlıklarına çalışma hakkında gerekli bilgilendirmenin yapılmasının kaymakamlardan talep edilmesi 7. Bakılacak parametreler Çalışma kapsamında ne müdahale grubuna ne de kontrol grubuna herhangi bir girişim (biyolojik materyal toplama/laboratuvar işlemi/girişim/ilaç uygulaması) yapılmayacaktır. Çalışma kapsamında sadece gönüllülere anket uygulaması yapılacak ve müdahale kohortuna “eğitim-riskli grupları hekimlere yönlendirme” işlemleri gerçekleştirilecektir. Çalışma kapsamında aşağıdaki çıktıların elde edilmesi planlanmaktadır.  Sık görülen kronik hastalıkların risk faktörleri ve relatif risk oranları, 16 o Diyabet, o Kardiyovasküler hastalıklar;  Aritmi,  Miyokardiyal enfarktüs,  Koroner arter hastalığı,  İnme,  Kalp yetmezliği,  Anjina varlığı,  Periferik arter hastalığı,  Sol ventrikül hipertirofisi, o Renal hastalıklar, o Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, o Kanser;  Gastrointestinal kanserler,  Akciğer kanseri,  Göğüs kanseri,  Prostat kanseri,  Genito-üriner kanser,  Beyin kanseri,  Diğer. o Artrit, o Diğer kronik hastalıklar.  Sık görülen kronik hastalıkların (yukarıda belirtilen) sıklıkları ve takip eden yıllardaki insidansları,  Gönüllülerin sık görülen kronik hastalıklara bağlı morbidite ve mortalite oranları,  Gönüllülerin sosyodemografik özellikleri  Gönüllülerin tıbbi öyküleri,  Gönüllülerin yaşam kalitesi değerlendirmeleri,  Gönüllülerin beslenme alışkanlıkları, fiziksel aktivite alışkanlıkları, sigara ve alkol kullanımları ve obezite bilgileri a. Parametrelere nerede ve kim tarafından bakılacağı Çalışma prospektif kohort çalışması olarak tasarlanmıştır. Bu kapsamda Avanos ve Gülşehir ilçelerinde erişkin nüfustan oluşturulan kohortlara anket uygulanacak ve Avanos ilçesinde 17 oluşturulan kohorta yaşam tarzı değişimleri için çeşitli eğitimler verilerek, riskli gruplar hekimlere yönlendirilecektir. 10 yıl süresince 2 kohortta izlem altında tutulacaktır. b. Araştırmada kullanılacak parametrelerden hangilerinin o hastalık grubu için rutin, hangilerinin araştırmaya özel istendiği yazılmalı Çalışma kapsamında ne müdahale grubuna ne de kontrol grubuna herhangi bir girişim (biyolojik materyal toplama/laboratuvar işlemi/girişim/ilaç uygulaması) yapılmayacaktır. Çalışma kapsamında sadece gönüllülere anket uygulaması yapılacak ve Avanos ilçesindeki müdahale kohortuna “eğitim-riskli grupları hekimlere yönlendirme” işlemleri gerçekleştirilecektir. Bu nedenle çalışma kapsamında rutin veya araştırmaya özel olarak bakılacak bir parametre mevcut değildir. c. Öngörülen çalışma süresi, başlangıç ve bitiş tarihleri Çalışmanın Eylül 2012’de başlaması hedeflenmektedir. Çalışma toplam 10 yıl olarak tasarlanmıştır. Çalışmanın kohort oluşturma sürecinin 12 ay olması planlanmaktadır. Çalışmaya dahil edilen gönüllüler çalışma süresince izlem altında tutulacaklardır. Çalışma aşamalarını gösteren çalışma takvimleri aşağıda verilmiştir. Çalışma Takvimi (1. yıl) Aylar Lojistik planlama ve ön hazırlık Pilot çalışma Gülşehir ve Avanos ilçelerinde müdahale ve kontrol gruplarının oluşturulması ile hane ve gönüllü anketlerinin kohortlara uygulanması Veri girişi, veri yönetimi, istatiksel analiz ve raporlama 1 2 X X X 3 4 5 6 7 8 9 10 11 X X X X X X X X X X X 12 X X 18 Çalışma Takvimi (2-10. yıllar) Aylar Lojistik planlama ve ön hazırlık Kohortlara takip formlarının uygulanması- eğitim-riskli grupları hekimlere yönlendirme 1 2 X X 3 4 5 6 7 8 9 10 11 X X X X X X X X X X X X Veri girişi, veri yönetimi, istatiksel analiz ve raporlama 12 X 8. Araştırmaya dahil olacak hasta, gönüllü sayısı ve bunların niteliği Hedeflenen örneklem büyüklüğü: Kohort oluşturmak için Türkiye’de 15.000-25.000 arası nüfusa sahip olan ilçe merkezlerinden, göç hızı beş yıllık % 10’dan az olan Gülşehir ve Avanos ilçeleri seçilmiştir. Bu ilçelerden Avanos ilçesinde yaşayan gönüllüler müdahale grubunu, Gülşehir ilçesinde yaşayan gönüllüler ise kontrol grubunu oluşturacaktır. Her iki kohorta dahil edilmesi planlanan gönüllü sayıları aşağıdaki tablolarda belirtilmektedir. Gülşehir -Demografik Bilgiler 19 Gülşehir -Demografik Bilgiler (Devam) Hedeflenen erişkin popülasyonu Hedeflenen erişkin popülasyonu-erkek Hedeflenen erişkin popülasyonu-kadın İlçe merkezleri-Toplam Nüfus Nüfus artış oranı (2007-2011 arası) Nüfus artış oranı (2007-2008 arası) Nüfus artış oranı (2008-2009 arası) Nüfus artış oranı (2009-2010 arası) Nüfus artış oranı (2010-2011 arası) Yüzölçümü (İlçe toplamı) Rakım 6512 3113 3399 24.062 %5,6 %1,0 %2,0 %1,4 %1,1 - Avanos -Demografik Bilgiler Hedeflenen erişkin popülasyonu Hedeflenen erişkin popülasyonu-erkek Hedeflenen erişkin popülasyonu-kadın İlçe merkezleri-Toplam Nüfus Nüfus artış oranı (2007-2011 arası) Nüfus artış oranı (2007-2008 arası) Nüfus artış oranı (2008-2009 arası) Nüfus artış oranı (2009-2010 arası) Nüfus artış oranı (2010-2011 arası) Yüzölçümü (İlçe toplamı) Rakım 9. Araştırmaya dahil olma ve araştırmaya almama kriterleri Çalışmaya dahil etme kriterleri: 9336 4526 4810 34.725 %6,4 -0,8% 1,9% 3,4% 1,7% 1.045 km² 920 metre Aşağıdaki kriterlerin tümünü sağlayan gönüllüler çalışmaya dahil edileceklerdir 20  T.C. vatandaşı olanlar  Çalışma başlangıcında 18 yaş ve üzerinde olanlar ve çalışmanın devam yıllarında 18 yaşına girenler  Belirlenen ilçelerde ikamet edenler ve çalışmanın devam yıllarında belirlenen ilçelere göç eden ve en az 1 yıl boyunca ilçede yaşaması planlanan bireyler Çalışma dışı bırakma kriterleri: Aşağıdaki kriteri sağlayan gönüllüler çalışma dışı bırakılacaklardır.  Çalışmaya katılmaya olur vermeyenler. 10. Gönüllünün araştırmadan çıkarılma kriterleri ve araştırmadan çıkarılanların izlenme süresi Önerilen proje, prospektif kohort çalışması olarak tasarlanmıştır. Çalışma kapsamında çalışmaya dahil etme ve çalışma dışı bırakma kriterlerine göre gönüllülerin verileri kimliksizleştirilerek çalışmada kullanılacaktır. Bu nedenle araştırmadan çıkarılma kriterleri ve araştırmadan çıkarılanların izlenme süresi belirlenmemiştir. Çalışma süresi kapsamında ölen kişilerin de ölüm nedenleri ve diğer bilgileri hastane kayıtlarından ve yakınlarından öğrenilecektir. 11. Araştırmaya son verme kriterleri Önerilen proje, prospektif kohort çalışması olarak tasarlandığından araştırmaya son verme kriterleri bulunmamaktadır. 12. Araştırmada kullanılacak takip formlarının birer örneği protokole eklenmelidir Dosya ekinde tarafınıza sunulmaktadır. 13. Araştırma sonucunda elde edilecek verilerin değerlendirilmesinde kullanılacak olan istatistiksel yöntemler açıklanmalıdır. Veri Yönetimi ve İstatistik Analiz Hastaların tüm bilgileri elektronik olarak kaydedilecektir. Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formları ise yazılı olarak alınacaktır. Bu elektronik kayıt Apple© marka Ipad’lere uyumlu hazırlanılacak olan elektronik veri giriş programı ile yapılacaktır. Hastaların bilgilerinin kaydedildiği elektronik veri giriş programı internet ağı üzerinde iOS tabanlı online olarak veri gönderebilen bir yazılım olacaktır. İnternet bağlantısı olan yerden ise kaydedilen verileri veri merkezine gönderebileceklerdir. Veri kalitesinin sağlanması Klinik verinin kimliksizleştirilmesi Proje kapsamında toplanacak olan klinik veri saklama aşamasında veriler HIPAA gizlilik kurallarına uygun olarak kimliksizleştirilecektir. Kimliksizleştirme işlemi veri toplandıktan 21 sonra verilerin elektronik olarak saklanması aşamasında gerçekleştirilecek ve daha sonra gerekli olması durumunda Araştırma Kuruluşunun yetkili personeli tarafından ilgili kaydın kişisel bilgilerine ulaşılabilecektir. Kişisel bilgiler ayrı bir veritabanında, sadece yetkili personel tarafından erişilebilecek şekilde şifreli olarak çevrimdışı saklanacaktır. Kişisel bilgilerin bulunduğu veritabanı 3.şahıslarla paylaşılmayacak ve veri analizi sırasında kullanılmayacaktır. Verilerin kimliksizleştirilmesi sırasında izlenecek olan adımlar 1- Kişisel verilerin elektronik ortama aktarılması: Veri Toplama Formlarında bulunan kişisel veriler özel olarak hazırlanmış “Kimlik Veritabanı”na girilerek rastgele oluşturulmuş olan “Kayıt Tanımlama Kodu” alınır. 2- Çalışma verilerinin elektronik ortama aktarılması: Kişisel veriler girildikten sonra oluşturulan “Kayıt Tanımlama Kodu” kullanılarak çalışma kapsamında toplanan veriler kişiyi tanımlayabilecek veriler atlanarak veritabanında ilgili kayda girilir. 3- Kişisel verilerin saklanması: Kişisel verilerin saklandığı veritabanı yetkisiz erişimin engellenmesi amacıyla şifrelenerek sadece yetkili personelde bulunur. Gerekli olduğu durumlarda sadece ilgili personel tarafından kimlik bilgisine ulaşılabilir. 4- Veri analizinin yapılması ve yayınlanması: Toplanan veriler üzerinde yapılacak tüm çalışmalar istatistik personeli tarafından “Kimlik Veritabanı”na erişim olmadan sadece “Çalışma Veritabanı” kullanılarak yapılır. Bu şekilde kullanılan verilerin ait oldukları kişi hiçbir şekilde yetkisiz kişiler veya sonuçları inceleyecek kişiler tarafından bulunamaz bir şekilde saklanmış olur. Bu prosedürleri gösteren şekil aşağıda yer almaktadır. Şekil 4 Verilerin kimliksizleştirilmesi sırasında izlenecek olan adımlar 22 Kimlik veritabanında saklanacak bilgilerin tanımlanması Kayıtların kime ait olduğunun direkt veya dolaylı olarak tanımlanmasını sağlayan verilerin tümü kişisel veri olarak tanımlanır ve “Kimlik Veritabanı”nda saklanarak korunur. Bu bilgiler temel olarak aşağıdaki listede belirtilmiştir. Kişinin;  Adı Soyadı,  T.C. Kimlik Numarası,  Doğum Tarihi,  Çalıştığı Kurum,  Adresi,  Telefon Numarası,  E-Posta Adresi,  vb. Veri Yönetimi Çalışma süresince gönüllülerden toplanan verilerin güvenilirliği, çalışma ekibinde yer alan sağlık çalışanlarının bağlı olduğu Proje Denetçisi tarafından denetlenecektir. Denetlemeler sırasında elektronik formun doğru ve tam olarak doldurulmuş olup olmadığı, sorulara verilen yanıtların tutarlılığı, telefon görüşmelerinde elektronik formları dolduran çalışma ekibi tarafından bilinmeyen ve daha sonra belirlenecek bir yöntemle seçilecek olan yüzde 10’unda Proje Denetçisi tarafından gönüllüler ile iletişim kurularak kontrol edilecektir. Ara analiz Hedeflenen örneklem büyüklüğünün yarısına ulaşılınca elde edilen veriler ile birincil ve ikincil amaçlar yönünden tabule edilerek verilerin kalitesi değerlendirilecektir. Ayrıca, pilot uygulama ve ara analiz sürecinde elde edilen bilgilere göre çalışma istatistik analiz planı finalize edilecektir. Final İstatistiksel Analizler Gönüllülerden elde edilen veriler doğrultusunda belirlenen kohorttaki kronik hastalıkların prevalansları, insidansları ve %95 güven aralıkları tüm grupta ve daha sonra her yaş grubu ve cinsiyete göre ayrı ayrı tabakalanmış olarak verilecektir. Tüm kohort ve alt gruplara göre (kronik hastalıklar, beslenme ve fiziksel aktivite alışkanlıkları, sigara ve alkol kullanımı, vb.) demografik ve diğer bilgilerin tanımlayıcı analizleri sayısal değişkenler için ortalama, standart sapma, ortanca, minimum, maksimum değerlerini gösteren tablolar, kategorik değişkenler için satır ve sütun yüzdelerini de içeren frekans tabloları olarak verilecektir. Çalışmanın devamında gerçekleştirilen insidans belirlemeye yönelik her anket sonrasında elde edilen veriler çalışma başlangıcı ve önceki anketler sonucunda elde edilen veriler ile 23 karşılaştırılarak kronik hastalıkların kohortdaki insidansları belirlenecektir. Prevalansları belirlenen kronik hastalıklara göre kohort içinde alt gruplar oluşturulacaktır. Müdahale ve kontrol kohortlarında bağımsız sayısal değişkenler için normal dağılım koşulu sağlandığı durumlarda ikili grup karşılaştırmalarında T-Test, çoklu grup karşılaştırmalarında ise ANOVA, normal dağılım koşulu sağlanmayan durumlarda ikili grup karşılaştırmalarında Mann Whitney U, çoklu grup karşılaştırmalarında ise Kruskal Wallis test istatistiği kullanılması planlanmaktadır. Bağımsız kategorik değişkenler için Ki-Kare koşulu sağlanmadığı ikili grup karşılaştırmalarında Fisher’s Exact Test, çoklu grup karşılaştırmalarında Monte Carlo Simülasyonu test istatistiği kullanılması planlanmaktadır. için ikili ve çoklu grup karşılaştırmalarında ki kare koşulu sağlandığı durumlarda Ki-Kare, ki kare koşulu sağlanmadığı ikili grup karşılaştırmalarında Fisher’s Exact Test, çoklu grup karşılaştırmalarında Monte Carlo Simülasyonu test istatistiği kullanılması planlanmaktadır. Alt grup analizlerinde ise bonferroni düzeltmesi ile normal dağılım koşulu sağlandığı durumlarda Tukey, normal dağılım koşulu sağlanmayan durumlarda ise Mann Whitney U test istatistiği uygulanması planlanmaktadır. Bağımlı sayısal değişkenler için normal dağılım koşulu sağlandığı durumlarda ikili grup karşılaştırmalarında Bağımlı Gruplar T-Testi, çoklu grup karşılaştırmalarında ise Tekrarlı Ölçüm Analizi, normal dağılım koşulu sağlanmayan durumlarda ikili grup karşılaştırmalarında Wilcoxon, çoklu grup karşılaştırmalarında ise Friedman test istatistiği kullanılması planlanmaktadır. Risk faktörlerini belirlemede Lojistik Regresyon Analizi kullanılacaktır. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p değerinin 0,05 ten küçük olması durumu olarak kabul edilecektir. 14. Kaynaklar 1. World Health Organization. ISBN:9789241502283. Noncommunicable diseases country profiles 2011 WHO global report Editors: Publication date: September 2011 Languages: English. 2. Tezcan S. Epidemiyoloji, Tıbbi Araştırmalar Yöntem Bilimi. Ankara: Hacettepe Halk Sağlığı Vakfı Yayınları, 1992. 3. Jonathan M. Samet and Alvaro Munoz. Evolution of the Cohort Study. Epidemiol Rev Vol. 20, No. 1, 1998. 4. Singh JP, Evans JC, Levy D, Larson MG, Freed LA, Fuller DL, Lehman B, Benjamin EJ Prevalence and clinical determinants of mitral, tricuspid, and aortic regurgitation (the Framingham Heart Study) Am J Cardiol. 1999;83(6):897-902. 24 5. Sansoy V. Koroner Arter Hastalığı Risk Faktörleri. Kardiyoloji Dergisi, 2003/Cilt:16/Sayı:5 6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/gap/cgi-bin/study.cgi?study_id=phs000007.v1.p1 7. The ARIC Investigators. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study: design and objectives. Am J Epidemiol 1989;129:687-702. 8. Fried LP, Borhani NO, Enright P, et al. The Cardiovascular Health Study: design and rationale. Ann Epidemiol 1991;1: 263-76. 9. Lee ET, Welty TK, Fabsitz R, et al. The Strong Heart Study: a study of cardiovascular disease in American Indians: design and methods. Am J Epidemiol 1990;132:l 141-55. 10. Atienza and King. Community-based Health Intervention Trials: An Overview of Methodological. Epidemiol Rev Vol. 24, No. 1, 2002. 11. MarilynA. Winkleby, PhD, C. Barr Taylor, MD, Darius Jatulis, MS, and Stephen P. Fortmann. IssuesThe Long-Term Effects of a Cardiovascular Disease Prevention Trial: The Stanford Five-City Project American Journal of Public Health 1996;86(12):1773-1779. 12. Russell V. Luepker, et al. Community Education for Cardiovascular Disease Prevention: Risk Factor Changes in the Minnesota Heart Health Program.American Journal of Public Health 1994;84(9): 1383-1393. 13. Richard A., et al. The Pawtucket Heart Health Program: Community Changes in Cardiovascular Risk Factors and Projected Disease Risk. American Journal of Public Health 1995;85(6): 777-785. 14. 2008-2013 Action plan for the global strategy for the prevention and control of noncommunicable diseases ISBN: 9789241597418, Publication date: 2009. 15. Elik I. 2007. Akut miyokard infarktüsü geçirenlerde ötiroid hasta sendromu sıklığının araştırılması. T.C. Başbakanlık Vakıflar Genel Müdürlüğü Bezm-i Alem Vakıf Gureba Eğitim Hastanesi Aile Hekimliği Kliniği, İstanbul, Türkiye. 16. http://www.tkd.org.tr/pages.asp?pg=125s 17. www.toraks.org.tr/pdf/ulusal_hastalik_yuku_hastalikyukuTR.pdf 18. Akalın HE, Hayran M, Özdemir O, Açbay Ö, Aydın N, Ayvaz G, Azal Ö, Çetinkalp Ş, Erdoğan M, Güler S, Gürlek A, Gürsoy N, Karşıdağ K, Koçkar C, Oğuz A. Direct Medical Cost Analysis in Patients with Diabetes Mellitus in Turkey: Diabcost. Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism 1998;1(2):9-14. 19. http://www.tsn.org.tr/index.php?file=news_detail&news_id=13 20. Altun B, Arici M, Nergizoğlu G, Derici U, Karatan O, Turgan C, Sindel S, Erbay B, Hasanoğlu E, Cağlar S; for the Turkish Society of Hypertension and Renal Diseases. 25 Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey (the PatenT study) in 2003. J Hypertens. 2005;23(10):1817-23. 21. http://www.turkhipertansiyon.org/pdf/Turk_Hipertansiyon_Prevalans_Calismasi_Ozeti-1.pdf 22. http://www.turkhipertansiyon.org/UserFiles/File/salt.pdf Araştırmacıların imzaları: SORUMLU ARAŞTIRMACI: PROF. DR. YUNUS ERDEM Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı ANKARA İMZA YARDIMCI ARAŞTIRMACILAR: PROF. DR. SERHAT ÜNAL Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi ANKARA İMZA PROF. DR. AHMET DEMİRKAZIK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı Ankara PROF. DR. ERDAL ESKİOĞLU Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dahiliye Kliniği Ankara PROF. DR. İHSAN ERTENLİ Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı Ankara PROF. DR. SEDAT KİRAZ Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı Ankara PROF. DR. KERİM GÜLER İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı İstanbul DOÇ. DR. BİROL ÖZER Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Adana Araştırma ve Uygulama Hastanesi İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı Adana DOÇ. DR. SİBEL AŞÇIOĞLU HAYRAN Hacettepe Üniversitesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesi DOÇ. DR. TUFAN TÜKEK Okmeydanı Eğitim Ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları İstanbul 26