T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
Bingöl İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği
4924 SAYILI KANUNA TABİ SÖZLEŞMELİ SÖZLEŞMELİ STATÜYE GEÇİŞ
TALEP FORMU
TALEPTE BULUNAN PERSONELİN
1
2
3
4
5
6
7
Kurum Sicil No
TC Kimlik No
Adı Soyadı
Görev Unvanı ve Branşı
Kadrosunun bulunduğu Görev Yeri
Devlet Hizmet Yükümlüsü olup olmadığı
Cep Telefonu
DEVLET HİZMET YÜKÜMLÜSÜ İSE
8
Kadrosunun bulunduğu Birimde Göreve Başlama
Tarihi
9
Sözleşmeli kadronun açıldığı birimdeki
çalışılan Toplam Hizmet Süresi
10
Hizmet Puanı (*1)
…….. YIL
………. AY ……. GÜN
TERCİHLER
1
2
3
(*2)
BİNGÖL İLİ KAMU HASTANELERİ BİRLİĞİ GENEL SEKRETERLİĞİNE
Yukarıda yazılan bilgilerin ve ekte sunduğum belgelerin şahsıma ait olduğunu beyan ederim.
Yerleştirme için tercih sıralamam yukarıda sunulmuş olup, 4924 Sayılı Kanuna tabi Sözleşmeli
Personel pozisyonuna geçiş işlemlerimin yapılması hususunu arz ederim.
……./03/2015
Adı Soyadı : ……………………………………………..
İmza
: ……………………………………………...
(*1) ‘’HİZMET PUANI’’ belirtilerek itirazının olup olmadığının beyan edilmesi zorunludur.
(*2) Devlet Hizmet Yükümlüsü Personel kadrosunun bulunduğu birime tek tercih yapacaktır.
KADROLU PERSONELLER : Kadrosunun bulunduğu birimde durumuna uygun boş pozisyon bulunması
durumunda diğer pozisyonlar için yaptığı başvurular değerlendirilmeyecektir.
* Bilgiler eksiksiz olarak doldurulacaktır.