Prof. dr. sc. Æeljko Reiner »imbenici rizika za infarkt srca i moædani udar VodiË za bolesnika i njegovu obitelj Uvod ©to su Ëimbenici rizika? 7 Æivotna dob kao Ëimbenik rizika 9 Spol kao Ëimbenik rizika 3 9 Naslijee kao Ëimbenik rizika 10 Preæivjeli infarkt ili moædani udar 11 ©to je ateroskleroza i zaπto je vaæna? PoveÊane masnoÊe u krvi 12 Kome treba odrediti masnoÊe u krvi? 18 Normalne vrijednosti masnoÊa u krvi 20 Zaπto masnoÊe u krvi mogu biti poveÊane? 21 17 Dijeta za poveÊani kolesterol u krvi 23 Dijeta za poveÊane trigliceride u krvi 33 "Narodni lijekovi” 35 Vitamini i minerali 37 Tjelesna aktivnost 37 Kada uzimati lijekove za poveÊani kolesterol u krvi 39 Lijekovi za poveÊani kolesterol u krvi 40 Lijekovi za poveÊane trigliceride u krvi 42 Omega-3 masne kiseline 42 Poviπeni krvni tlak Puπenje ©eÊerna bolest Debljina Nedovoljna tjelesna aktivnost Stres 46 50 54 58 61 62 lijekovi i kozmetika d.o.o. Koprivnica, Hrvatska www.belupo.hr 2 Uvod Bolesti srca i krvnih æila glavni su uzrok smrti u Hrvatskoj. Od njih umire svaki drugi stanovnik naπe zemlje. Od 10 vodeÊih uzroka smrti u Hrvatskoj sedam ih je iz skupine bolesti srca i krvnih æila. Pri tome te bolesti zauzimaju prva Ëetiri mjesta, a tek na petom mjestu je jedna od zloÊudnih bolesti, tj. rak pluÊa. Daleko najveÊi broj bolesti srca i krvnih æila uzrokovan je aterosklerozom. Glavne bolesti iz te skupine su one koje zahvaÊaju srce, odnosno krvne æile srca. To su koronarna bolest i akutni infarkt miokarda (infarkt srËanog miπiÊa). Ipak, najËeπÊi uzrok smrtnosti u Hrvatskoj veÊ je godinama moædani udar (apopleksija, moædana kap, πlag, kolaps, cerebrovaskularni inzult). Pri tome valja znati da iako u jednoj treÊini sluËajeva moædani udar zavrπava smrÊu, druga treÊina bolesnika postaje teπkim invalidima, a samo se jedna treÊina oporavi ili kod njih zaostane tek manja invalidnost. Aterosklerozom uzrokovana suæenja krvnih æila nogu su pak glavni uzrok gangrena i amputacija udova. Posebni je problem πto poveÊani broj oboljelih i umrlih od tih bolesti sve viπe pogaa mlae skupine bolesnika oba spola koji su u najproduktivnijoj æivotnoj dobi, pa je jasno ogromno javno zdravstveno znaËenje borbe protiv Ëimbenika rizika koji ih uzrokuju. Te su bolesti i glavni odnosno vodeÊi uzrok invalidnosti u naπem puËanstvu. Stoga one, iako predstavljaju velik problem za pojedinca, njegovu obitelj i okolinu, nisu samo njegov problem veÊ imaju itekako velik utjecaj na gospodarske i svekolike druπtvene prilike. To se 3 posebno odnosi na goleme troπkove lijeËenja infarkta srca i moædanog udara, rehabilitacije bolesnika od tih teπkih bolesti, te odsustva s posla i naknada za bolovanja. Valja spomenuti i velike troπkove neprivreivanja ako primjerice netko s 45 ili 50 godina æivota zbog bolesti umre ili prestane raditi te bude izgubljeno, uz æivot i zdravlje koji su sigurno neprocjenjivi i nenadoknadivi, i 15 ili 20 godina koje bi ta osoba inaËe radila i privreivala. Stoga je zapravo nedopustivo i neoprostivo ne ukloniti odnosno ne smanjivati Ëimbenike rizika koji uzrokuju infarkt srca i moædani udar. Naime, rijeË je o bolestima koje se uistinu suzbijanjem Ëimbenika rizika mogu izbjeÊi. Da je tako, najbolje govore podaci iz Sjedinjenih AmeriËkih Dræava. Tamo se u razdoblju od 1968. do 1982. godine smrtnost od aterosklerozom uzrokovane koronarne bolesti srca smanjila gotovo na polovicu. Ta se znaËajna promjena na bolje u zemlji koja je ranije prednjaËila po uËestalosti infarkta srca objaπnjava upravo istodobnim bitnim promjenama æivotnih navika puËanstva SAD-a. Naime, tamo je puËanstvo, osobito muπkarci, znaËajno smanjilo puπenje (26%), znaËajno su smanjili uzimanje æivotinjskih masti (40%), te kolesterola hranom (sa 800 na 500 mg dnevno), a time i prosjeËnu koliËinu kolesterola u krvi 3-8%. Osim toga, bitno se poboljπalo i lijeËenje poveÊanog krvnog tlaka. SliËne promjene æivotnih navika dogodile su se i u veÊini zapadnoeuropskih zemalja u kojima se takoer smrtnost od infarkta srca i moædanog udara smanjila zahvaljujuÊi bitnom smanjenju Ëimbenika rizika u puËanstvu. Te Ëimbenike rizika, a poglavito poveÊanu koliËinu masti u krvi, meutim, u nas i bolesnici, ali nerijetko i lijeËnici, naæalost, zanemaruju pa je i to nedvojbeno jedan od razloga tako velike uËestalosti kardiovaskularne i cerebrovaskularne smrt4 nosti u Hrvatskoj. Stoga nema dovoljno rijeËi kojima bi se naglasila potreba suzbijanja Ëimbenika rizika. Time se bespomoÊna pasivna uloga pojedinca koji zatvarajuÊi oËi pred rizikom Ëeka da se bolest moæda pojavi nadajuÊi se da ipak neÊe ("neÊe baπ mene"), moæe i mora preobratiti u aktivni stav suzbijanja onih Ëimbenika koji bolest izazivaju i u osjeÊaj odgovornosti za vlastito zdravlje i æivot. Naime, upravo se kod Ëimbenika rizika za bolesti srca i krvnih æila najbolje potvruje ona stara narodna "bolje je sprijeËiti nego lijeËiti" jer se zdravim æivotnim navikama i lijeËenjem Ëimbenika rizika bolest uistinu moæe izbjeÊi ili, ako veÊ postoji, moæe sprijeËiti njeno pogorπanje te ponovni infarkt srca ili moædani udar. Pri tome je kljuËno aktivno sudjelovanje osobe koja ima jedan ili viπe Ëimbenika rizika jer ni najpoærtvovniji i najbolji lijeËnik neÊe moÊi mnogo uËiniti ako se ugroæena osoba i sama ne pobrine za svoje lijeËenje i u njemu aktivno ne sudjeluje te ne promijeni nezdrav naËin æivota. Posebni je problem pri tome πto niti jedan od glavnih Ëimbenika rizika za infarkt srca ni moædani udar ne boli. Koliko je to dobro, toliko je i loπe jer su mnogi skloni zanemariti i ne obratiti potrebnu pozornost lijeËenju neËega πto im zapravo ne smeta i zbog Ëega uglavnom nemaju veÊih tegoba. Meutim, æalosno je to πto je, kada se bolest pojavi u obliku angine pektoris, infarkta srca ili moædanog udara, nerijetko prekasno da se stanje bitnije popravi pa se tada moæe samo pokuπati sprijeËiti ponovna pojava infarkta ili moædanog udara. Prema tome, valja se upoznati sa Ëimbenicima rizika i shvatiti zaπto su pogibeljni iako ne bole i prividno odnosno privremeno ne izazivaju veÊe zdravstvene smetnje te zaπto se moramo boriti protiv njih. 5 Svrha ove knjiæice je upravo da se osobe koje imaju jedan ili viπe Ëimbenika rizika upoznaju s tim Ëimbenicima i bolestima koje oni uzrokuju te nauËe kako se mogu protiv njih boriti i time oËuvati svoje zdravlje. Ova je knjiæica namijenjena i Ëlanovima obitelji tih osoba jer je njihova uloga golema u pruæanju podrπke ugroæenoj osobi da ustraje u zdravim æivotnim navikama kao πto su zdrava prehrana, redovita tjelesna aktivnost i prestanak puπenja te da po potrebi uzima lijekove. Ona je namijenjena i svima drugima koje zanima ovo vaæno a nerijetko zanemareno podruËje medicine koje je Ëesto manje prisutno u svijesti puËanstva i medijima od mnogo rjeih bolesti koje za javno zdravstvo naπe zemlje sigurno nemaju niti izdaleka takvu vaænost. Napokon, ona je namijenjena lijeËnicima, poglavito opÊe odnosno obiteljske medicine, medicinskim sestrama i ostalom zdravstvenom osoblju koje sudjeluje u lijeËenju, savjetovanju i uopÊe zbrinjavanju osoba s rizikom za infarkt srca i moædani udar. 6 ©to su Ëimbenici rizika Istraæivanja su veÊ prije nekoliko desetljeÊa pokazala da postoje odreene znaËajke osoba i njihovih æivotnih navika koje su povezane s nastankom ateroskleroze, poglavito onom koronarnih krvnih æila srca i moædanih krvnih æila, te pogoduju njezinom napredovanju. Stoga te osobe mnogo ËeπÊe i ranije od drugih obolijevaju od infarkta srca i moædanog udara, najvaænijih i najpogibeljnijih od bolesti kojima je podloga ateroskleroza. Razvitak ateroskleroze osobito je ubrzan ako netko ima istodobno nekoliko Ëimbenika rizika pri Ëemu dva ili viπe Ëimbenika umnoæavaju a ne zbrajaju svoje uËinke. Stoga je pogubnije imati viπe riziËnih Ëimbenika nego jedan, makar i jako izraæen. Tako je primjerice rizik osobe koja ima poveÊani kolesterol u krvi, poviπeni krvni tlak i puπi Ëak 18 puta veÊi nego osobe koja nema niti jedan Ëimbenik rizika, ali je takoer i znaËajno veÊi nego u osobe koja primjerice ima samo poviπeni krvni tlak. Stoga bi upravo osobe koje imaju viπe Ëimbenika rizika trebale obratiti posebnu pozornost na njihovo uklanjanje odnosno lijeËenje jer Êe i uspjeh u njih biti veÊi buduÊi da inaËe imaju veliku πansu preuranjene smrti od infarkta srca ili moædanog udara. Pri tome valja znati da 7 postoje Ëimbenici rizika na koje moæemo utjecati i oni na koje, na æalost, ne moæemo. aterosklerotiËni plak ugruπak desna koronarna arterija lijeva koronarna arterija Meu onima na koje moæemo utjecati najvaæniji su: 1. PoveÊana koliËina masti (kolesterola i/ili triglicerida) u krvi 2. Poviπeni krvni tlak 3. Puπenje 4. ©eÊerna bolest 5. Debljina 6. Nedovoljna tjelesna aktivnost 7. Stres. »imbenici rizika na koje ne moæemo utjecati su: 8 1. 2. 3. 4. Æivotna dob Spol Naslijee, odnosno obiteljska sklonost aterosklerozi Preæivjeli infarkt srca ili moædani udar. Najprije Êemo ukratko reÊi neπto o ovima potonjima, tj. onim Ëimbenicima rizika na koje se ne moæe utjecati. Æivotna dob kao Ëimbenik rizika Starija æivotna dob sama je po sebi odreeni Ëimbenik rizika za infarkt srca i moædani udar, iako ne vrlo snaæan. Treba meutim naglasiti da i u starijoj æivotnoj dobi lijeËenje poveÊanih masnoÊa u krvi i poviπenog krvnog tlaka te prestanak puπenja bitno poboljπavaju πanse da se izbjegne smrt od infarkta srca ili moædanog udara. Spol kao Ëimbenik rizika Rizik infarkta srca i moædanog udara znaËajno je veÊi u muπkaraca nego u æena dok u njih ne nastupi menopauza. Tako se primjerice veÊ desetljeÊima zna da muπkarci mlai od 60 godina obolijevaju od bolesti srca i krvnih æila dva puta ËeπÊe od jednako starih æena. Zna se takoer da se koronarna bolest srca izazvana aterosklerozom u æena javlja u prosjeku desetak godina kasnije nego u muπkaraca. Meutim, u æena se rizik nakon menopauze ne samo izjednaËuje, veÊ u æivotnoj dobi iznad 65 godina od infarkta umire viπe æena nego muπkaraca. To se u kasnijoj æivotnoj dobi dodatno poveÊava pa s 85 godina æivota od infarkta srca umire Ëak 9 dva puta viπe æena nego muπkaraca. Relativna zaπtiÊenost æena u plodnom razdoblju æivota, tj. do menopauze objaπnjava se ponajprije povoljnim utjecajem æenskih spolnih hormona estrogena na masti u krvi te izravnim zaπtitnim djelovanjem na stijenku krvnih æila. Meutim, nakon menopauze se koliËina tih hormona u organizmu æene znaËajno smanji pa nestane i taj "zaπtitni" uËinak æenskih spolnih hormona. Prema tome, ako æena ima neke Ëimbenike rizika kao πto su poveÊana koliËina masti u krvi, poviπen krvni tlak i sliËno, oni Êe donekle biti (osim ako nisu uistinu jako izraæeni) umanjeni samom Ëinjenicom da je rijeË o æeni, no nakon menopauze taj Êe Ëimbenik ili Ëimbenici rizika itekako doÊi do izraæaja i æivotno ugroæavati tu bolesnicu. Naslijee kao Ëimbenik rizika VeÊ se odavno zna da se infarkt srca i moædani udar ËeπÊe javljaju u nekim obiteljima. To se objaπnjava Ëinjenicom da su neki oblici jaËe poveÊane koliËine kolesterola u krvi nasljedni, tj. genski su uzrokovani pa se prenose iz generacije u generaciju. BuduÊi da se i neki oblici πeÊerne bolesti nasljeuju, i to moæe doprinositi poveÊanom riziku infarkta srca i moædanog udara u odreenim porodicama. Meutim, obitelj nije vaæna samo zbog moguÊeg nasljeivanja metaboliËkih poremeÊaja koji poveÊavaju rizik ateroskleroze. Obitelj je vaæna i za podræavanje obiËaja i navika kao πto su puπenje, nedovoljna tjelesna aktivnost odnosno sjedilaËki naËin æivota, pretjerano konzumiranje hrane i debljina, πto sve poveÊava rizik. Stoga bi svatko trebao pri procjeni svoga rizika za infarkt srca i moædani udar razmisliti i raspitati se jesu li roditelji, djedovi i bake te braÊa i sestre, ali 10 i ujaci i striËevi te tete imali poveÊan kolesterol u krvi ili πeÊernu bolest, jesu li umrli od infarkta srca ili moædanog udara (pri Ëemu je osobito vaæno jesu li umrli u æivotnoj dobi mlaoj od 55 godina), odnosno jesu li umrli naglom smrÊu kojoj uzrok nije poznat i u kojoj æivotnoj dobi. Takoer je vaæno znati je li netko od spomenute rodbine imao operaciju ugradnje premosnice ("by-pass"), odnosno nije li nekome naËinjeno πirenje aterosklerozom suæene krvne æile uz pomoÊ katetera s balonom ili je u æilu postavljen tzv. stent (valjËiÊ od metalne mreæice koji se uz pomoÊ katetera postavlja nakon πirenja aterosklerozom suæene æile da se ne bi ponovo suzila). Preæivjeli infarkt ili moædani udar Osobe koje su veÊ preboljele infarkt srca ili moædani udar kao i oni kojima je koronarografijom dokazana ateroskleroza koronarnih krvnih æila te oni kojima su aterosklerozom suæene koronarne krvne æile πirene uz pomoÊ katetera s balonom ili im je postavljen stent imaju daleko veÊi rizik ponovnog infarkta srca i moædanog udara i smrti od tih bolesti nego one osobe koje neπto takvog nisu preæivjele. Upravo zbog toga, ako takvi bolesnici imaju bilo koji Ëimbenik rizika na koji se moæe utjecati, mora ga se vrlo agresivno i intenzivno suzbijati, odnosno lijeËiti kako bi se uklonila pogibelj. 11 ©to je ateroskleroza i zaπto je vaæna? Mnogi pojam "ateroskleroza" povezuju iskljuËivo sa zaboravljivoπÊu, senilnoπÊu, starijom æivotnom dobi i sl. To je, meutim, daleko od istine. Naime, to πto mnogi povezuju s aterosklerozom su zapravo odlike i simptomi senilne demencije koja je tek ponekad (odnosno samo njen tzv. vaskularni oblik) uzrokovana aterosklerozom. Ateroskleroza je pak daleko znaËajnija kao podloga koronarne bolesti, infarkta srca i moædanog udara i niti izdaleka nije povezana samo sa starijom æivotnom dobi. DapaËe, u osoba s jaËe izraæenim Ëimbenicima rizika javlja se veÊ u tridesetim ili Ëetrdesetim godinama æivota uzrokujuÊi po æivot pogibeljne posljedice. Ateroskleroza zapoËinje tako πto Ëimbenici rizika, u prvom redu poveÊana koliËina kolesterola u krvi, poveÊani krvni tlak te tvari nastale puπenjem koje dospiju u krv, oπtete i izmijene unutarnji sloj stijenke krvnih æila - arterija koji se naziva endotel. To poveÊa propusnost ovog sloja pa lipoproteinske Ëestice male gustoÊe koje su glavni prenosioci kolesterola krvlju (LDL Ëestice) ulaze kroz njega u stijenku arterije. Lipoproteinske Ëestice su onaj oblik u kojem se masnoÊe prenose krvlju, tj. s jednog mjesta u organizmu na drugo, gdje se iskoriπtavaju. Sastoje se od lipida ili masnoÊa (poglavito kolesterola i/ili triglicerida), te proteina ili 12 bjelanËevina. Neke lipoproteinske Ëestice sadræe viπe kolesterola, a druge pak viπe triglicerida. pjenasta stanica kapljica masnoÊa Kad lipoproteinske Ëestice male gustoÊe (LDL) uu iz krvi u stijenku arterije dolazi do stvaranja slobodnih radikala koji ih oksidiraju. Zbog poveÊane propusnosti endotela u stijenku ulaze i stanice nazvane makrofazi koji u velikoj koliËini unose u sebe oksidirane LDL Ëestice bogate kolesterolom. Takvi se makrofazi pretrpani kolesterolom nazivaju "pjenaste stanice" jer pod mikroskopom mjehuriÊi masti kojima su pretrpani izgledaju poput pjene. Nakupina takvih pjenastih stanica na stijenci æile naziva se "masna pruga" i predstavlja rani stupanj nastanka ateroskleroze. Ona moæe nestati ako se uklone Ëimbenici koji su taj proces zapoËeli, tj. ako lijeËimo poveÊane masnoÊe u krvi i visoki krvni tlak, prestanemo puπiti i sl. Meutim, ako Ëimbenici koji su taj proces i pokrenuli dalje djeluju, postupno iz masne nakupine nastane vezivnomasna nakupina koju nazivamo aterom ili aterosklerotiËni plak (francuski "plaque” - ploËa, jer na stijenci æile aterosklerotiËne naslage Ëesto izgledaju poput ploËe). Svaki se aterom sastoji od meke kaπaste jezgre graene od masti, poglavito kolesterola i raspadnutih stanica, koju 13 prekriva vezivna "kapa". Zbog takva je izgleda nakupine bolest i dobila ime. Naime, rijeË ateroskleroza potjeËe od starogrËke rijeËi "athera", πto znaËi kaπa, i rijeËi "skleros", πto znaËi otvrdnuo, jer je zbog veziva stijenka æile na tom mjestu u pravilu tvra i neelastiËna, pogotovo ako doe do odlaganja kalcija u aterosklerotiËnu nakupinu. AterosklerotiËna nakupina suæava promjer arterije pa tkivo koje ona opskrbljuje (dio srËanog miπiÊa ili dio mozga) dobiva manje krvi. Zbog smanjene elastiËnosti stijenke poveÊava se dodatno krvni tlak i moguÊnost da tako promijenjena stijenka æile pukne. Takvo pucanje æile moæe se zbiti prigodom naglijeg i veÊeg porasta krvnog tlaka (primjerice zbog uzbuenja), pa doe do krvarenja u okolno tkivo i tako nastaje jedan oblik moædanog udara (hemoragijski inzult ili "izljev krvi u mozak"). AterosklerotiËna nakupina, odnosno njena kapa, meutim, moæe i puknuti pa zbog toga na njoj nastane ugruπak. Taj ugruπak moæe samo strπati unutar koronarne arterije koja opskrbljuje dio srËanog miπiÊa krvlju i to se oËituje kao napad angine pektoris, odnosno jaka ili prolazna bol u prsima koja se gdjekada πiri u lijevo rame ili ruku ili pak u donju Ëeljust. Do toga moæe doÊi i kada se stegne koronarna krvna æila suæena ateroskleroznom nakupinom (primjerice pri izlasku zimi iz toploga u hladno). Bol nastaje zbog manjka kisika u srËanom miπiÊu a uzrokovana je nerazmjerom izmeu potreba srËanog miπiÊa za kisikom i moguÊnosti opskrbe krvlju, odnosno kisikom putem koronarnih arterija koje su suæene aterosklerotiËnim nakupinama. Bol uglavnom traje nekoliko minuta, a gotovo nikada duæe od pola sata. Napadaj bolova zbog angine pektoris redovito popusti nakon stavljanja pod jezik nitroglicerola. 14 Meutim, ugruπak moæe biti i tako velik da zaËepi arteriju i time potpuno onemoguÊi dolazak krvi u dio srËanog miπiÊa koji stoga propada. To se naziva infarkt srca. I infarkt srca obiljeæen je jakom boli u prsima koja vrlo nalikuje onoj u angini zdrava arterija aterom masna pruga ugruπak u suæenoj krvnoj æili pektoris, ali ta bol traje po nekoliko sati i ne popuπta na nitroglicerol. Bolesnik s infarktom je obiËno istodobno oroπen hladnim znojem, diπe ubrzano, ima osjeÊaj smrtnog straha i Ëesto je u vrlo loπem opÊem stanju. Ako se pak zaËepi arterija u mozgu, tada nastaje jedan oblik moædanog udara (ishemijski inzult). Znaci moædanog udara kako onog ishemijskog tako i onog hemoragijskog su utrnulost, slabost ili oduzetost ruke, lica ili noge, osobito ako je zahvaÊena samo jedna strana tijela, oteæano izgovaranje ili 15 "zaplitanje jezika", gubitak ravnoteæe, vrtoglavica uz nesigurnost u hodu i iznenadno padanje, naglo zamagljenje ili gubitak vida, osobito ako je samo na jednom oku ili nagla, jaka glavobolja bez jasnog uzroka nerijetko praÊena povraÊanjem. Moædanom udaru mogu prethoditi "prolazni moædani udari" koji se nazivaju tranzitorne ishemijske atake (ili TIA). Oni su praÊeni istim tegobama, odnosno simptomima kao i moædani udar, ali te tegobe traju kraÊe od 24 sata. TIA-e su vrlo vaæna upozorenja da prijeti pravi i trajni moædani udar jer osobe koje su imale TIA-u imaju Ëak 10 puta veÊu vjerojatnost da dobiju moædani udar nego osobe istog spola i æivotne dobi koji je nisu doæivjeli. Zapravo, TIA u odnosu na moædani udar donekle predstavlja ono πto angina pektoris predstavlja u odnosu na infarkt srca. Danas se zna da za sudbinu bolesnika nije toliko vaæna veliËina aterosklerotiËne nakupine veÊ je najvaæniji njezin sastav. Naime, na malim aterosklerotiËnim nakupinama koje se preteæito sastoje od masnoÊa i imaju tanku vezivnu kapu koja lako pukne, lakπe nastaju ugruπci koji onda mogu zaËepiti arteriju. Takvi se ateromi stoga nazivaju nestabilnim. Za razliku od toga i relativno veliki ateromi koji mogu i znaËajno suæavati promjer arterije, ako imaju debelu vezivnu kapu i sadræavaju manje masti stabilni su i rijetko pucaju. Stoga i rjee uzrokuju pogibeljne posljedice kao πto je infarkt srca. Kao πto je veÊ reËeno, postoji niz Ëimbenika rizika koji dovode do infarkta srca i moædanog udara na koje se itekako moæe utjecati. U nastavku su detaljno opisani upravo ti Ëimbenici te naËini kako ih moæemo ukloniti, odnosno ublaæiti i time ukloniti pogibelj po zdravlje. 16 PoveÊane masnoÊe u krvi PoveÊane masti u krvi (hiperlipidemije) su uz poveÊani krvni tlak, puπenje i πeÊernu bolest (dijabetes) nedvojbeno jedan od najvaænijih Ëimbenika rizika za aterosklerozu, a time i bolesti srca i krvnih æila koje su njome uzrokovane. Brojnim je istraæivanjima dokazana izravna povezanost izmeu poveÊane koncentracije ukupnog kolesterola u krvi (hiperkolesterolemije), a posebno LDL-kolesterola i poveÊane uËestalosti koronarne bolesti. LDL-kolesterol je onaj kolesterol koji sadræavaju LDL Ëestice, glavni prenosioci kolesterola u organizmu. Pri tome se kolesterol iz tih Ëestica taloæi u stijenke krvnih æila i tamo izaziva aterosklerotiËne naslage. Stoga je posebno opasno imati poviπeni LDL-kolesterol jer πto je on viπi, to je rizik bolesti srca i krvnih æila veÊi. Dokazana je i povezanost smanjene koliËine HDL-kolesterola s poveÊanom uËestaloπÊu i uznapredovaloπÊu aterosklerotiËnih promjena koronarnih i moædanih krvnih æila. BuduÊi da su HDL Ëestice ili lipoproteini velike gustoÊe, Ëestice koje poput svojevrsnih ËistaËa kruæe krvotokom i na sebe nakupljaju kolesterol sa mjesta na kojima ga ima u suviπku, kolesterol u tim Ëesticama je zapravo pokazatelj naπe zaπtiÊenosti od ateroskleroze odnosno njome izazvanih bolesti srca i krvnih æila. Naime, πto imamo viπe HDL- kolesterola, to znaËi da su te Ëestice sakupile viπe kolesterola iz masnih naslaga na stijenkama krvnih æila pa smo zaπtiÊeniji od koronarne bolesti, infarkta srca i moædanog udara. 17 I poveÊana koliËina triglicerida u krvi (hipertrigliceridemija) je Ëimbenik rizika za aterosklerozom izazvane bolesti srca i krvnih æila. Upravo je stoga vaæno da osobe koje imaju poveÊanu koliËinu ukupnog i LDL-kolesterola odnosno triglicerida i/ili smanjenu koliËinu zaπtitnog HDL-kolesterola u krvi normaliziraju svoje vrijednosti masnoÊa u krvi. Na temelju niza istraæivanja ustanovljeno je da smanjenje koliËine kolesterola u krvi za 1% ima kao neposrednu posljedicu smanjenje uËestalosti koronarne bolesti srca za 2%. ZnaËenje poveÊane koliËine triglicerida u krvi je pak prvenstveno u tome πto je ona redovito praÊena sniæenjem koncentracija zaπtitnog HDL-kolesterola u krvi. Dokazano je, meutim, da se nakon poveÊanja koliËine HDL-kolesterola u krvi uzrokovanog ispravnim lijeËenjem poveÊane koliËine triglicerida u krvi smanjuje uËestalost infarkta srca za 3%. Vaænost jako izraæenog poveÊanja triglicerida u krvi (iznad 8 mmol/L) je i u tome πto to predstavlja rizik za nastanak akutne upale guπteraËe (pankreatitisa), bolesti koja moæe biti pogibeljna po æivot. Naime, teπki oblici pankreatitisa su Ëak smrtonosni, a ponavljane upale guπteraËe uzrokovane jako poviπenim trigliceridima dovode do oπteÊenja onih dijelova guπteraËe iz kojih se luËi inzulin pa Êe kao posljedica nastati πeÊerna bolest (dijabetes). Kome treba odrediti masnoÊe u krvi? Zbog svega navedenog odreenim osobama obvezno bi se morale odrediti masnoÊe u krvi. To se prvenstveno odnosi na one s veÊ dokazanom koronarnom bolesti, anginom pektoris, preboljelim infarktom srca, preboljelim moædanim udarom ili dokazanom aterosklerotiËnom bolesti perifernih krvnih æila, 18 poglavito onih nogu. Osim toga masnoÊe u krvi bi se obvezno morale odrediti kliniËki zdravim osobama koje imaju simtome odnosno jasno prepoznatljive znakove jako izraæenog poveÊanja kolesterola u krvi. U te se simptome ubrajaju ksantelazme - æuÊkaste nakupine na nosnoj strani vjea, ksantomi - æuÊkasti ËvoriÊi po koljenima, laktovima ili podruËju Ahilove tetive, odnosno iznad pete te "arcus corneae" ili "gerontoxon"- bjelkasti prsten uz rub πarenice oka. Meutim, valja naglasiti da takve znakove imaju samo bolesnici koji imaju uistinu jako poviπenu razinu kolesterola u krvi, a ti su vrlo rijetki. DapaËe, su ËeπÊi bolesnici s umjereno ili Ëak jako poviπenim kolesterolom u krvi koji nemaju nikakvih oËitih znakova niti tegoba, a kad doæive prvi infarkt srca ili moædani udar, nerijetko je veÊ prekasno. MasnoÊe u krvi takoer bi valjalo odrediti osobama Ëiji su roditelji ili bliski roaci (braÊa, sestre, bake, djedovi, ujaci, tetke) bolovali od poveÊanog kolesterola u krvi, koronarne bolesti, preæivjeli infarkt srca ili moædani udar, ili su pak umrli naglom smrÊu iz nepoznatog razloga u 40-im i 50-im godinama æivota. MasnoÊe u krvi obvezatno se moraju odrediti svima koji boluju od πeÊerne bolesti, bolesnicima kojima je luËenje hormona πtitnjaËe smanjeno (koji boluju od hipotireoze) te bolesnicima s kroniËnim zatajenjem bubrega. MasnoÊe u krvi bi takoer valjalo odrediti svima koji imaju poviπeni krvni tlak ili puπe. Ako se pronau poviπene koncentracije kolesterola i/ili triglicerida, toj bi osobi za 2 tjedna (zbog promjena unutar normalnog raspona razine masnoÊa u krvi) trebalo ponovno odrediti koncentraciju ukupnog kolesterola i triglicerida, te LDL-kolesterola i HDL-kolesterola u krvi nataπte. Iako za mjerenje koncentracije ukupnog kolesterola bolesnik ne bi morao biti nataπte, buduÊi da za odreivanje triglicerida u krvi 19 to mora biti, i to od 12 do 14 sati, naveËer prije vaenja krvi osoba smije pojesti tek manji i lakπi obrok i to najkasnije oko 17 ili 18 sati. Nakon toga do jutra, kada se vadi krv, ne smije se niπta jesti i niπta piti osim vode (ne smije se piti niti mlijeko, sokovi, Ëaj, kava itd.). MasnoÊe u krvi ne treba odreivati tijekom akutnih bolesti (ukljuËujuÊi gripu, upalu krajnika i sl.), neposredno nakon kirurπkih zahvata, te tijekom redukcijske dijete (pri jakom mrπavljenju) i trudnoÊe jer su tada vrijednosti izmijenjene. Normalne vrijednosti masnoÊa u krvi Ukupni kolesterol, trigliceridi i HDL-kolesterol su pretrage koje se rade u svakom biokemijskom laboratoriju i ubrajaju u jeftine pretrage pa ne valja zazirati od odreivanja ovih vaænih pokazatelja zbog straha od prevelikog troπka. Osim spomenutih pretraga, vrlo je koristan pokazatelj rizika i LDL-kolesterol. BuduÊi da LDL-kolesterol ne odreuju svi biokemijski laboratoriji, njegovu vrijednost svaki lijeËnik opÊe prakse pa i sam bolesnik lako moæe izraËunati pomoÊu tzv. Friedwaldove jednadæbe koja glasi: LDL kolesterol = ukupni kolesterol - HDL kolesterol - trigliceridi/2,2 (sve u mmol/L). Meutim, izraËun po ovoj jednadæbi je toËan samo ako je vrijednost triglicerid u krvi nataπte manje od 4,6 mmol/L. Ako je ta vrijednost veÊa, LDL-kolesterol se ne moæe izraËunati. Sukladno preporukama o prevenciji koronarne bolesti srca koje su zajedniËki donijela europska druπtva za aterosklerozu, kardiologiju, hipertenziju, opÊu i obiteljsku medicinu i u primarnoj i u sekundarnoj prevenciji bolesti srca i krvnih æila, trebala bi koliËina: 20 • • • • ukupnog kolesterola u krvi biti manja od 5,0 mmol/L, LDL-kolesterola manja od 3,0 mmol/L, HDL-kolesterola veÊa od 1,0 mmol/L, triglicerida manja od 2,0 mmol/L. Dakle, te se vrijednosti smatraju normalnima i pozornost valja obratiti iskljuËivo ako vrijednosti na nalazu masnoÊa u krvi dobivenom iz biokemijskog laboratorija odudaraju od njih, a ne ako se razlikuju od onih vrijednosti koje su na nalazu napisane kao normalne. Naime, mnogi biokemijski laboratoriji iz nepoznatih razloga joπ uvijek navode razliËite druge vrijednosti kao normalne iako bi zapravo smjeli navoditi samo ove gore spomenute. Zaπto masnoÊe u krvi mogu biti poveÊane? Hiperlipidemije ili poveÊane masnoÊe u krvi se mogu podijeliti na nekoliko naËina. Joπ uvijek se rabi podjela po Fredricksonu, kojom se poremeÊaji masnoÊa u krvi dijele na tip I, IIa, IIb, III, IV i V. Ako se æeli doznati neπto viπe o samoj biti promjene metabolizma masti u ljudskom organizmu, hiperlipidemije se dijele na primarne i sekundarne. Primarne su uzrokovane priroenim nasljednim greπkama metabolizma masti u organizmu odnosno Ëestica koje te masti prenose i od njih je najvaænija porodiËna hiperkolesterolemija. To je ujedno i najËeπÊa od svih nasljednih metaboliËkih bolesti u ljudi uopÊe. Ta je bolest uzrokovana promjenom gena koji daje uputu za sintezu posebnih bjelanËevina koje postoje na svim stanicama a posebno stanicama jetara - LDL-receptora. Zbog toga LDL Ëestice koje su glavni prenosioci kolesterola u organizmu ne mogu biti unesene i razgraene u stanicama raznih tkiva veÊ se nagomilavaju u krvi. Stoga dolazi i 21 do poveÊanja glavnog sastojka LDL Ëestica - kolesterola u krvi, a to potiËe nastanak aterosklerotiËnih nakupina na stijenkama arterija. Zbog toga homozigoti koji su gensku greπku za tu bolest naslijedili i po oËevoj i po majËinoj strani veÊ u djetinjstvu ili mladosti, a heterozigoti (koji su gensku greπku naslijedili samo od jednog roditelja) neπto kasnije, umiru od infarkta srca ako ih se na vrijeme ne otkrije i ne lijeËi. Treba spomenuti da je uËestalost heterozigota za ovu bolest u puËanstvu otprilike 1:500, πto znaËi da u Hrvatskoj takvih bolesnika ima viπe od 8.000. Ostali primarni poremeÊaji metabolizma masti znatno su rjei pa im je, bez obzira na to πto i neki od njih dovode do preuranjene i jako izraæene ateroskleroze, javno zdravstveno znaËenje manje. Vaæno je istaknuti da, iako debljina dovodi do umjerenog poveÊanja masnoÊa u krvi, oni sa jako poveÊanim kolesterolom u krvi najËeπÊe nisu debeli. DapaËe, usprkos opÊem dojmu da je poveÊanje kolesterola vezano uz pretilost, veÊina bolesnika s priroenim greπkama metabolizma masti i stoga jako poviπenim kolesterolom ne samo da nije debelo, nego se Ëesto radi o izrazito mrπavim osobama. Sekundarne hiperlipidemije nastaju kao popratne pojave nekih bolesti kao πto su πeÊerna bolest (dijabetes), smanjeno luËenje hormona πtitnjaËe (hipotireoza), pojaËano luËenje hormona nadbubreæne ælijezde - kortizola (Cushingov sindrom), poveÊana koliËina mokraÊne kiseline u krvi koja dovodi do uloga ili gihta (hiperuricemija), autoimune bolesti, nefrotski sindrom, uremija, hepatitis, pretilost odnosno debljina, nervozna anoreksija i alkoholizam. PoveÊana koliËina kolesterola u krvi moæe nastati i kao posljedica uzimanja nekih lijekova, poglavito kortikosteroida, u veÊim koliËinama i kroz dulje razdoblje te daleko manje i rjee tiazidskih diuretika (lijekova koji potiËu 22 mokrenje), blokatora beta-receptora (lijekova za smanjenje poviπenog krvnog tlaka i za poremeÊaje ritma rada srca), retinoida (lijekova za psorijazu), i ciklosporina (lijeka iz skupine imunosupresiva koji se daje za sprjeËavanje odbacivanja transplantiranih organa te lijeËenje nekih drugih teπkih bolesti). Najjednostavnija je, a za svakodnevnu uporabu ipak sasvim dostatna, podjela poveÊanih masti u krvi na hiperkolesterolemiju (poveÊan je samo kolesterol), hipertrigliceridemiju (poveÊani su samo trigliceridi) i kombiniranu hiperlipidemiju kod koje su poveÊani i kolesterol i trigliceridi u krvi. Meutim, nije toliko vaæna samo koliËina masti u krvi, veÊ uvijek valja procijeniti ukupnu ugroæenost bolesnika. Naime, i razmjerno blago poviπena razina ukupnog kolesterola i LDLkolesterola u krvi vaæan su Ëimbenik rizika ako se primjerice nau u osobe koja puπi i/ili ima poveÊani krvni tlak jer se, kao πto je veÊ reËeno, uËinci dvaju ili viπe Ëimbenika rizika ne zbrajaju, veÊ umnoæavaju. Dijeta za poveÊani kolesterol u krvi Dijeta je u svakom sluËaju prvi i osnovni pristup u lijeËenju poveÊane koliËine masti u krvi. Pri tome valja istaknuti da razliËitu vrstu dijete moraju provoditi oni koji imaju poveÊani kolesterol, a razliËitu oni koji imaju poveÊane trigliceride u krvi. Osobe koje imaju poveÊani i kolesterol i trigliceride u krvi moraju se pridræavati dijete koja obuhvaÊa sastavnice i jedne i druge dijete. U svakom sluËaju osobe s poveÊanim mastima u krvi trebale bi smanjiti unos masti na najviπe 30% od ukupnog unosa energije. Pri tome bi zasiÊene masti smjele Ëiniti najviπe 10%, viπestruko nezasiÊene masti 6-10%, a jednostruko nezasiÊene 10-15% od ukupnog unosa energije. 23 U tom smislu valjalo bi smanjiti unos kolesterola na najviπe 300 mg dnevno. Kolesterola osobito mnogo ima u æumanjku jaja (samo jedan æumanjak sadræi 300-450 mg kolesterola), iznutricama kao πto su mozak, jetra i bubrezi, rakovima, te govedini i svinjetini. PoveÊani unos kolesterola hranom, naime, nedvojbeno poveÊava koncentraciju kolesterola u krvi, osobito ako u hrani ima mnogo zasiÊenih, a malo viπestruko nezasiÊenih masnih kiselina. Treba, meutim, reÊi da se kolesterol iz hrane u crijevu tek djelomiËno apsorbira (30-60%). Slijedom toga, osobe s poveÊanim kolesterolom u krvi jaja ne bi smjele uopÊe jesti, a osobito ne æumanjke. Ako ih 24 uistinu jako vole i ne mogu ih se nikako odreÊi, onda si mogu priuπtiti najviπe jednom mjeseËno 1-2 tvrdo ili meko kuhana jaja, odnosno kajganu od jednog cijelog jaja (i æumanjak i bjelanjak) i nekoliko bjelanjaka peËenih u tavi koja ne zahtijeva masnoÊe. Naime, i osobe s poviπenim kolesterolom u krvi mogu jesti bjelanjaka koliko æele. Valja misliti na to da se æumanjci jaja nalaze "skriveni" u raznim namirnicama, primjerice tjestenini, kolaËima i sl. Osobito je velika koliËina kolesterola u majonezi koja ga sadræi Ëak viπe nego svinjska mast. Kolesterola ima mnogo, osim u raznim vrstama crvenog mesa i u divljaËi, primjerice srnetini, a valja reÊi da ga ima mnogo i u mesu pitomih kuniÊa, Ëak viπe nego u svinjetini, govedini, teletini i janjetini, πto mnogi ne znaju. Stoga te vrste mesa treba jesti najviπe u jednom obroku tjedno. Kolesterola i zasiÊenih masti najmanje ima u ribi i mesu pileÊih, odnosno pureÊih prsa, pa tjedni jelovnik treba sloæiti tako da se tri puta tjedno jede za glavni obrok riba (najbolje plava i to skuπe, sardine, tuna, haringe, losos i sl., ali moæe i bijela) a 2-3 puta piletina ili puretina bez koæe i samo jednom tjedno crveno meso jer ono sadræi zabranjene æivotinjske masnoÊe (govedina, teletina, svinjetina itd.). Nikako ne smijete jesti viπe od ukupno 200 g crvenog mesa i mesnih preraevina tjedno. Od naËina pripreme nedvojbeno je najzdravije jesti kuhanu ribu ili meso, ali se moæe svaki drugi ili treÊi dan jesti riba odnosno meso præeno na tavi bez ulja ili masti odnosno na roπtilju (gradele). Pri tome treba naglasiti da, iako se u nas svinjetinu smatra osobito masnim mesom, govedina ne sadræi niπta manje masti nego svinjetina. Prema tome, najviπe jednom tjedno moæe se, ako se baπ æeli, jesti i svinjetina u manjoj koliËini, ali tako da se sva vidljiva mast obreæe s mesa, a meso ispeËe u posuu koje ne zahtijeva masnoÊu ili na roπtilju. 25 ZasiÊenih masti æivotinjskog podrijetla koje su bolesnicima s poveÊanim kolesterolom joπ daleko opasnije od kolesterola iz hrane ima mnogo u maslacu, slatkom i kiselom vrhnju, tuËenom vrhnju (πlag), punomasnim i topljenim sirevima (sa 30 i viπe % masti), svinjskoj masti i preraevinama koje je sadræe pa te namirnice valja potpuno izbaciti iz prehrane. Posebno valja izbjegavati paπtete, mesne konzerve (mesni doruËak), slaninu, Ëvarke, kobasice, salame, jezik, itd., te govei i ovËji loj. Ako se osoba s poveÊanim kolesterolom u krvi baπ nikako ne moæe odreÊi narezaka, najbolje je jesti pileÊa ili pureÊa prsa u ovitku odnosno dimljena, te (ali ne preËesto) preπanu πunku ili Ëak prπut kojem je uklonjena sva vidljiva mast. Treba naglasiti da kolesterol i zasiÊene masti uopÊe nisu neophodni sastojak hrane i da organizam moæe sintetizirati dovoljne koliËine tih masti za sve svoje potrebe te da se oni mogu prenositi od jednog tkiva do drugoga pa se tako nedostatak u nekom tkivu moæe brzo nadomjestiti masnoÊama sintetiziranim u drugom dijelu organizma. Glavni razlog zbog kojeg se u bilo kojem obliku prehrane, ukljuËujuÊi i dijete za bolesnike s poveÊanom koliËinom masti u krvi, ipak unose odreene male koliËine kolesterola i zasiÊenih masti jest taj πto bi hrana koja bi bila potpuno bez tih masti bila neukusna. Na temelju svega navedenoga osobama s poveÊanim kolesterolom u krvi preporuËuje se jesti preteæito ribu (osobito plavu), meso peradi bez koæe te πto viπe povrÊa i voÊa, a od ugljikohidrata proizvode od cjelovitih æitarica. PreporuËuje se takoer umjesto crvenog mesa jesti soju. Dokazano je da konzumiranje bjelanËevina iz soje umjesto æivotinjskih bjelanËevina smanjuje donekle koliËinu kolesterola u krvi. Zanimljivo je napomenuti da neki sastojci sojinih 26 bjelanËevina izgleda imaju i neke druge protuaterosklerotiËke uËinke osim sniæenja koliËine masti u krvi. Od mlijeËnih proizvoda bolesnici s poveÊanim kolesterolom smiju, ako to æele i vole, piti mlijeko, ali samo ono obrano (s najviπe 0,9% mlijeËne masti) i to ne viπe od 2 dl dnevno te jogurt i kiselo mlijeko od obranog mlijeka (sa najviπe 0,1% mlijeËne masti), takoer ne viπe od 2 dl dnevno. Te osobe smiju povremeno i u umjerenoj koliËini jesti svjeæi kravlji posni sir, ali bez vrhnja te ga, ako je rijeË o suhoj vrsti svjeæeg kravljeg sira, mogu preliti s malo jogurta od obranog mlijeka (s najviπe 0,1% mlijeËne masti). Kao πto je veÊ reËeno, maslac valja potpuno izbaciti iz prehrane. Iako ne sadræi æivotinjske masnoÊe, iz prehrane valja izbaciti i margarin ili ga valja koristiti tek u malim koliËinama jer i on poveÊava πtetni LDL-kolesterol, a snizuje zaπtitni HDL-kolesterol u krvi. Pri tome se smiju konzumirati samo one vrste margarina koje i u hladioniku ostaju mekane jer one sadræe manje πtetnih trans-masnih kiselina. Ipak, osobe s poveÊanom koliËinom kolesterola u krvi svoju prehranu trebaju prvenstveno temeljiti na povrÊu i voÊu. Pri tome smiju jesti sve vrste povrÊa, najbolje sirovog, kuhanog odnosno pripremljenog bez masnoÊa ili sa πto manje masnoÊa. Posebice se preporuËuje jesti grahorice kao πto su graπak, grah, bob, mahune, slanutak, leÊa i sl., ali takoer i zeleno lisnato povrÊe kao πto su zelena salata, πpinat, kupus, kelj, blitva, kelj pupËar i sl. U neograniËenim koliËinama moæe se jesti i ostalo povrÊe primjerice paprika, rajËica, krastavac, πparoge, tikvice, brokula, cvjetaËa, mrkva, cikla, repa, rotkvice, bamija, gljive, celer, koloraba, komoraË, poriluk, crveni luk itd. Dnevno treba jesti najmanje 500 g povrÊa (bez 27 krumpira) u 4 ili 5 obroka. Krumpir kojeg te osobe smiju jesti valja pripremati samo kuhanog u kori ili kao krumpir na salatu (eventualno samo s malo maslinovog ulja ali bez ograniËenja u drugim zaËinima primjerice octu, crvenom i bijelom luku, papru, kaparima, perπinu i td.). Valja izbjegavati præeni krumpir, pomfrit, restani i pire od krumpira jer su to sve naËini pripreme kod kojih se krumpir natopi ili izmijeπa sa uljem ili drugim, primjerice mlijeËnim mastima. U svakom sluËaju jela se nipoπto ne smiju prireivati na svinjskoj masti, maslacu ni margarinu, niti se njima smiju zaËinjati. Za pripravu jela valja iskljuËivo koristiti ulje, no i njega u πto manjoj koliËini. Ulja ovisno o podrijetlu i naËinu priprave, imaju razliËite uËinke na masnoÊe u krvi. Naime, neka ulja i biljne masti sadræe dosta zasiÊenih masnih kiselina pa poveÊavaju koliËinu ukupnog kolesterola i osobito πtetnog LDL-kolesterola u krvi. U tu se skupinu ulja ubrajaju kokosovo ulje i palmino ulje. Iako se u nas ove vrste ulja ne koriste u kuÊanstvu (naæalost u novije vrijeme se na naπem træiπtu sve viπe pojavljuje pa se i poËinje rabiti jeftinije palmino ulje), valja znati da je veÊina industrijske hrane pripremljena upravo uz pomoÊ ovih ulja, osobito industrijski naËinjenih kolaËa, sladoleda i nekih gotovih jela. To zabrinjava stoga πto se u svijetu potroπnja palmina ulja u zadnjih 10 godina poveÊala s 1% na 15% ukupne potroπnje masnoÊa, a u istom se razdoblju potroπnja sojina ulja smanjila s 20% na 15%. Konzumiranje suncokretova i maslinova ulja nije se bitno mijenjalo i iznosi 5%, odnosno 1%, πto je kudikamo premalo. To posebno vrijedi za Hrvatsku u kojoj je, iako se u nas proizvodi kvalitetno maslinovo ulje, potroπnja tog ulja daleko premala. Naime, od svih je ulja maslinovo ulje nedvojbeno najzdravije. Valja reÊi i to da prema novijim spoznajama sastojci maslinova ulja, poglavito fenoli, odnosno flavonoidi sprjeËavaju 28 oksidaciju LDL Ëestica. Stoga se moæda i antioksidacijskim svojstvima maslinova ulja, a ne samo nezasiÊenim masnim kiselinama iz maslinova ulja moæe pripisati manja uËestalost koronarne bolesti u mediteranskim zemljama gdje se ono koristi gotovo iskljuËivo. Ako netko baπ nikako ne voli maslinovo ulje, odnosno ne voli neku vrstu jela pripravljenu s tim uljem, mogu se takoer koristiti neka druga biljna ulja, primjerice sojino ulje, ulje od suncokretovih sjemenki i ulje od kukuruznih klica. Ta ulja osobe s poveÊanim kolesterolom u krvi mogu koristiti u prehrani bez veÊe pogibelji pod uvjetom da unose tek manje koliËine ulja hranom. Ipak se uporaba svih tih ulja moæe manje preporuËiti nego maslinova. BuduÊi da se biljnim uljima unosi mnogo energije, preveliko konzumiranje tih ulja dovesti Êe do pretilosti pa i njih treba tek umjereno koristiti. Treba, meutim, reÊi i to da ponovljeno zagrijavanje ulja s viπestruko zasiÊenim masnim kiselinama (primjerice u fritezi), poveÊava njihovu hidrogenaciju pa ona postaju πtetna. Stoga nikada ne valja rabiti za pripravu jela ulja koja su veÊ bila koriπtena, odnosno zagrijavana. VoÊe se moæe jesti u neograniËenim koliËinama i to bilo koje vrste. Najbolje je jesti πto viπe jabuka koje, ponajviπe u kori, sadræe dosta pektina. To je vrsta biljnih vlakana koja sama po sebi smanjuje donekle ukupni kolesterol u krvi (za najviπe 10%), pa stoga jabuke treba jesti neoguljene. Meutim, i sve ostale vrste voÊa mogu se jesti, primjerice treπnje, viπnje, marelice, breskve, kruπke, πljive, naranËe, mandarine, grejp, limun, jagode, maline, borovnice, ribiz, kupine, ogrozd, groæe, lubenice, dinje, ananas. Kruh valja jesti u umjerenoj koliËini, pri Ëemu je za bolesnike s poveÊanim kolesterolom u krvi najbolji onaj od zobi, ali se moæe jesti i graham, te crni, polubijeli ili bijeli, kao i pecivo u 29 umjerenim koliËinama. Korisno je jesti zobne pahuljice, te zobne i riæine mekinje jer one umjereno (najviπe za oko 5%) smanjuju kolesterol u krvi. Mogu se jesti i druge æitarice, primjerice jeËam, raæ, proso, heljda, kukuruz, no niti s jednom vrstom æitarica ukljuËujuÊi i zob ne valja pretjerivati jer Êe u prevelikim koliËinama predstavljati poveÊani unos energije, odnosno kalorija u organizam, πto nije poæeljno. Od slatkiπa, osobe s poveÊanom koliËinom kolesterola u krvi mogu jesti suhe kolaËiÊe peËene bez masnoÊe, marmelade za dijabetiËare ili s manje πeÊera od bilo kojeg voÊa, te sladoled bez vrhnja u manjim koliËinama (najbolje "sorbeto"). Valja izbjegavati kolaËe s kremama, sladoled s vrhnjem, palaËinke, uπtipke i drugo tijesto præeno u masnoÊi, lisnato tijesto, masleno tijesto te Ëokoladu i proizvode od nje. Svakako valja izbjegavati grickalice poput Ëipsa, smokija i sl., koje sadræe dosta masti. Prije nekoliko godina objavljeni su rezultati velikih istraæivanja u kojima je pokazano da konzumiranje oraha, badema i leπnjaka moæe donekle smanjiti rizik koronarne bolesti. Prema tome, konzumiranje oraπastog voÊa moæe se preporuËiti u sklopu dijete bolesnicima s poveÊanim kolesterolom u krvi. Pri tome ipak valja voditi raËuna da Êe, ako jedu puno takvog voÊa, unositi i puno energije (kalorija) pa se mogu udebljati πto im se sigurno ne preporuËuje. ©to se tiËe zemnog oraπËiÊa ili kikirikija, koji je botaniËki gledano mahunarka a ne oraπasto voÊe, Ëini se da je njegovo konzumiranje viπe πtetno nego korisno pa ga se ne preporuËuje bolesnicima s poveÊanim masnoÊama u krvi. UoËeno je da neke tvari iz biljaka donekle smanjuju masnoÊe u krvi. Tako primjerice psilium, πto je zapravo sluz sjemenki biljke Plantago ovata, ako se uzima u koliËini od 5 - 45g na 30 dan smanjuje koliËinu ukupnog i LDL-kolesterola u krvi i to za oko 8%. Pri tome se za svaki gram psiliuma LDL-kolesterol smanjivao za oko 0,7 mmol/l. Treba naglasiti da psilium nema nikakvih uËinaka ako se ne uzima zajedno s obrokom hrane. I guar, tvar iz sjemenki mahunarke Cyamopsis tetragonobola, koja se najviπe rabi u industrijskoj pripravi gotove i polugotove hrane, sniæava ukupni i LDL-kolesterol u krvi i to za Ëak do 12%, te sniæava koncentraciju glukoze u krvi. Bolesnici s poveÊanim kolesterolom u krvi smiju bez ograniËenja piti mineralnu vodu te, ako to izriËito æele, umjereno piti alkohol, ali najviπe do 20-40 g na dan (2 dl vina, po moguÊnosti crnog ili 0,3 dl æestokog piÊa). VeÊe koliËine se ni u kojem sluËaju ne mogu preporuËiti veÊ, naprotiv, treba naglasiti da Êe konzumiranje veÊih koliËina alkohola djelovati suprotno, tj. poveÊati Êe koliËinu masnoÊa u krvi. Osobe s poveÊanim kolesterolom mogu piti voÊne sokove bilo koje vrste te crnu kavu i Ëaj, ali ne viπe od 2 πalice dnevno. Provoenje dijete zahtijeva upornost i trud bolesnika da ustraje u dijeti i pridræavanje uputa o naËinu pripremanja hrane (primjerice da treba izbjegavati naËine priprave pri kojima se hrana natopi mastima, kao πto je to pri pohanju i præenju, a poticati konzumiranje kuhane hrane ili pripremljene u posuu koje ne zahtijeva masnoÊe). Hrana ni u kojem sluËaju ne treba biti neukusno pripremljena, veÊ je valja zaËiniti zaËinima koji joj mogu dati zanimljiviji okus. Tako se primjerice moæe hranu zaËiniti paprom, paprikom, te svim vrstama zaËinskih biljaka, od bosiljka, kopra, perπina, mravinca (origana), majËine duπice, kumina, metvice, timijana, ruæmarina, vlasca, maæurana do bijelog i crvenog luka. Najvaænije pri dijeti je da osoba koja je se mora pridræavati ne gladuje jer za time nema nikakve potrebe (osim ako nije 31 izrazito debela). Prema tome valja izbjegavati konzumiranje samo jednog ili dva obroka dnevno. DapaËe, treba jesti viπe puta, barem Ëetiri ili pet puta na dan, no kljuËno je πto se jede. Obrok tijekom posla ne treba biti sendviË ili masni gulaπ u restoranu, veÊ bi bilo dobro ponijeti od kuÊe oËiπÊeno nekoliko mrkvi, celer, rajËicu, dvije jabuke. To Êe biti obrok koji Êe osobu na dijeti zasititi, a zdrav je i ne utjeËe negativno na masti u krvi. Ako Ëesto iz poslovnih razloga jedete u restoranu, a imate poveÊni kolesterol, umjesto predjela uzmite neku salatu, za glavno jelo ribu uz prilog od povrÊa, a slatkiπe nemojte jesti. Prema tome, nema razloga da se niti u takvim prigodama ne pridræavate dijete. Dijetu bolesnik mora provoditi najmanje 2 mjeseca prije no πto se uopÊe i pomisli na davanje lijekova protiv poviπenih masnoÊa u krvi. Razlog za to nije samo Ëinjenica da treba neπto vremena kako bi se uËinci dijete mogli oËitovati na koncentracije masnoÊa u krvi, veÊ viπe to πto zapravo treba promijeniti prehrambene navike, a za to ipak treba dosta vremena. Tek ako se uz doista striktno pridræavanje dijete tijekom tog razdoblja koliËine masnoÊa u krvi ne smanje na zadovoljavajuÊe, smije se zapoËeti lijeËenje lijekovima. Meutim, i tada treba obvezno nastaviti s provoenjem dijete, a bolesnik mora znati da lijeËenje lijekovima nema puno smisla ni uspjeha ako se ne pridræava dijete. Meutim, valja jasno reÊi i to da se i najstroæom dijetom koncentracija kolesterola u krvi moæe smanjiti samo 10-15% pa Êe se dijetom uspjeti normalizirati koliËina kolesterola u krvi samo onih bolesnika u kojih nije izrazito poviπena, dok Êe oni s jako poviπenim kolesterolom u krvi morati uzimati lijekove kako bi se zaπtitili od infarkta srca i moædanog udara. 32 Dijeta za poveÊane trigliceride u krvi Bolesnici s poveÊanim trigliceridima u krvi moraju u sklopu dijete potpuno izbaciti iz prehrane alkohol, slatkiπe i znatno smanjiti unos ugljikohidrata. To je vaæno istaknuti jer se Ëesto dogaa da lijeËnici i njima savjetuju samo smanjenje unosa æivotinjskih masnoÊa, a zaboravlja se da im je kudikamo vaænije smanjiti unos kruha, tjestenine, krumpira, a odreÊi se slatkiπa i alkohola. Treba osobito naglasiti da se na hipertrigliceridemiju naËelno uspjeπnije moæe utjecati samo strogom dijetom nego na hiperkolesterolemiju, pa te bolesnike treba posebno poticati da se pridræavaju dijete jer Êe ona najËeπÊe biti potpuno dostatna da im se koncentracija triglicerida u krvi normalizira. Dakle, ti bolesnici osim potpune apstinencije od alkohola trebaju iz prehrane potpuno iskljuËiti slatkiπe bilo koje vrste, ukljuËujuÊi kolaËe svih vrsta, torte, kekse, Ëokoladu, bombone svih vrsta, sladoled, palaËinke, uπtipke i druga tijesta præena u masnoÊi a takoer i πeÊer te med. Jedino slatko koje se eventualno moæe ponekad konzumirati je marmelada za dijabetiËare, no i nju valja jesti tek u manjim koliËinama. Osobe s poveÊanim trigliceridima u krvi smiju jesti najviπe jednu tanku kriπku kruha ili jedno manje pecivo na dan. Pri tome je najbolje jesti crni ili raæeni kruh te kruh od cijelog zrnja, odnosno grahamov kruh. Meutim, najvaænija je koliËina, jer mnogi pogreπno misle da ako ne jedu bijeli kruh, mogu pojesti veÊu koliËinu crnog ili raæenog kruha, πto nije toËno. Ako obrok sadræi krumpir, riæu, ægance (palentu) ili tjesteninu, tih namirnica se smije jesti tek malo, a uz obrok se ni u kojem sluËaju ne smije jesti kruh. Osobe s poveÊanim trigliceridima u krvi mogu jesti razliËito voÊe, ali ne viπe od pola 33 kilograma dnevno. Pri tome najbolje je jesti jabuke, a mogu se jesti i jagode, maline, kupine, ribiz, borovnice, limun i viπnje. Tek ponekad smiju se jesti treπnje, kruπke, dinje i lubenice, a valja izbjegavati groæe, banane i smokve. Takoer, ne smiju se jesti groæice, suπeno i kandirano voÊe, datulje, sve vrste kompota sa πeÊerom kao ni slatko tropsko voÊe. Ni osobe s poveÊanim trigliceridima u krvi ne bi trebale piti viπe od dvije πalice crne kave ili Ëaja dnevno, a te napitke valja piti bez πeÊera ili zaslaene umjetnim sladilom. Smije se piti mineralna voda i voÊni sokovi koji ne sadræe πeÊer, no ni ti se voÊni sokovi ne smiju piti u koliËinama veÊim od pola litre dnevno. Nikakvi voÊni sokovi s dodanim πeÊerom ili pak oni od slatkoga voÊa ne smiju se piti. Takoer, ne smije se piti kola i sliËna piÊa, te kakao i Ëokolada. VeÊ je spomenuto da se ni u kojem sluËaju ne smiju piti nikakva alkoholna piÊa, u πto se ne ubrajaju samo æestoka piÊa, likeri i vino, veÊ i pivo. Ako se koncentracija triglicerida dijetom ne uspije normalizirati, u bolesnika s poveÊanom koliËinom triglicerida u krvi odluka o prijelazu na lijeËenje lijekovima donijet Êe se mnogo teæe i s viπe razmiπljanja nego odluka o prijelazu na lijeËenje lijekovima u bolesnika s poveÊanim kolesterolom u krvi, jer je povezanost poveÊanih triglicerida sa infarktom srca i moædanim udarom izgleda ipak manja nego li je to povezanost poveÊanog kolesterola s ovim bolestima. Bolesnici koji imaju poveÊani i kolesterol i trigliceride u krvi trebaju se pridræavati dijete koja u sebi sadræava elemente obiju gore navedenih dijeta, odnosno izbjegavati hranu i piÊa koja su navedena kao zabranjena i u sklopu jedne i u sklopu druge dijete. 34 "Narodni lijekovi" Posljednjih je godina sve viπe spoznaja i objektivnih podataka o nekim namirnicama kojima su se tradicionalno pripisivala svojstva smanjivanja kolesterola u krvi. Jedna od njih je Ëeπnjak koji se veÊ odavna smatra korisnim u sniæenju kolesterola u krvi i spreËavanju preuranjene ateroskleroze. Glavni djelatni sastojak Ëeπnjaka je alin, spoj iz kojeg u organizmu nastaju sumporni spojevi koji daju karakteristiËan miris Ëeπnjaka. Jedan od glavnih spojeva koji nastaje iz alina djelovanjem enzima alinaze je alicin. Sadræaj alina razlikuje se u Ëeπnjaku i do 10 puta, a i sadræaj spojeva nastalih iz njega u raznim pripravcima uvelike ovisi o naËinu ekstrakcije tih tvari. Tako se primjerice pri ekstrakciji na previsokim temperaturama smanjuje enzimska aktivnost alinaze. Stoga razliËito proizvedeni preparati Ëeπnjaka imaju i do 20 puta razliËit sadræaj alicina, πto oteæava usporedbu rezultata dobivenih pojedinim istraæivanjima uËinaka Ëeπnjaka na nastanak ateroskleroze. BuduÊi da proizvoaËi razliËitih kapsula sa ekstraktima Ëeπnjaka ne navode detalje o naËinu njihove proizvodnje, pri kupovanju takvih pripravaka zapravo ne moæete znati koliko djelatne tvari kupujete, odnosno da li u pripravku uopÊe ima djelatne tvari. U svakom sluËaju Ëini se da sirovi Ëeπnjak moæe smanjiti koliËinu kolesterola u krvi najviπe za 10%, te da ima i viπe drugih pozitivnih uËinaka u suzbijanju ateroskleroze. Zbog svega navedenog konzumiranje Ëeπnjaka, osobito nepreraenog, moæe se preporuËiti osobama s poveÊanom koliËinom kolesterola u krvi, te ostalima s poveÊanim rizikom od ateroskleroze, ali i zdravima u svrhu prevencije. 35 JabuËni ocat ima odreene uËinke u smislu smanjenja kolesterola u krvi koji se mogu objasniti time πto sadræi pektin iz jabuËne kore. Ti su uËinci meutim vrlo skromni jer niti konzumiranje velikih koliËina jabuËnog octa ne moæe dovesti do smanjenja ukupnog kolesterola u krvi za viπe od 5 do 10%. Prema tome, jabuËni ocat se moæe rabiti pri zaËinjanju salata, ali nikako nema smisla piti ga u veÊim koliËinama, posebno ne nataπte. Osobe koje imaju uz poveÊani kolesterol i poveÊane trigliceride nikako ne smiju uzimati jabuËni ocat s medom, πto se ponekad preporuËuje kao "narodni lijek" jer Êe med osjetno poveÊati trigliceride u krvi. U svakom sluËaju, zdravije je umjesto "muËenja" sluznice æeluca pijenjem jabuËnog octa jesti dosta jabuka jer Êe uËinak biti jednak ako ne i bolji. Niz ostalih "narodnih lijekova" uglavnom nema nikakvog pozitivnog uËinka na masnoÊe u krvi, a u nekim se sluËajevima radi o Ëistim besmislicama. Vitamini i minerali Vitamini E, C i A za koje se zna da djeluju kao antioksidanti postali su posebno zanimljivi kao moguÊi Ëimbenici smanjenja rizika za infarkt srca i moædani udar kada se otkrilo da je oksidacija LDL Ëestica jedan od kljuËnih trenutaka u razvitku ateroskleroze. Do danas su objavljeni rezultati viπe ispitivanja uËinaka tih vitamina na nastanak koronarne bolesti. Njihovi rezultati upuÊuju na to da je redovito konzumiranje hrane bogate tim vitaminima povezano s manjom smrtnoπÊu od koronarne bolesti. Meutim, ispitivanja u kojima su se davali pripravci, tj. kapsule vitamina E i beta-karotena potpuno su razoËarala. Ni jednim ispitivanjem uËinaka vitamina E u bolesnika s preboljelim infarktom srca i dokazanom koronarnom 36 boleπÊu (a naËinjeno ih je nekoliko i to na velikom broju ispitanika) nije se uspjelo dokazati znaËajno smanjenje ni pojave novog infarkta srca ni moædanog udara, a niti znaËajno smanjenje ukupne smrtnosti. Zbog svega toga nema znanstvene utemeljenosti uzimanja pripravaka vitamina E, C, A i betakarotena s ciljem prevencije infarkta srca i moædanog udara, veÊ se preporuËuje jesti dosta voÊa i povrÊa koji te tvari, ali i druge zaπtitne tvari sadræavaju u prirodnom obliku. Jednako tako, nema nikakvih znanstvenih dokaza da uzimanje pripravaka selena, magnezija, cinka ili bakra smanjuje rizik infarkta srca i moædanog udara. Tjelesna aktivnost Osobe s poveÊanim rizikom za bolesti srca i krvnih æila, a posebno oni s poveÊanim masnoÊama u krvi, moraju dosta pozornosti posvetiti tjelesnoj aktivnosti. Tjelesna aktivnost mora biti svakodnevna ili najrjee svaki drugi dan i trajati najmanje 30 minuta, Ëemu moramo pribrojiti joπ 10-20 minuta za zagrijavanje i hlaenje. Poæeljno je ipak da traje jedan sat. Tjelesna aktivnost ne treba biti nikakav naporni sport veÊ njen intenzitet mora biti takav da osoba bude pritome umjereno zadihana i moæda lagano oznojena, ali ne i pretjerano umorna. To moæe biti lagano trËanje, plivanje, voænja bicikla, trËanje na skijama i sl. ali i samo brzo hodanje 2-3 kilometra, osobito ako se radi o osobama starije æivotne dobi. Ako se tjelesnom aktivnoπÊu poËinje baviti osoba koja dugo nije bila uopÊe tjelesno aktivna, s aktivnoπÊu treba poËeti postupno. Tako valja poËeti najprije s tjelesnom aktivnoπÊu od 15 minuta dnevno uz postupno poveÊanje tjelovjeæbe od po 5 minuta. Osim toga, potrebnih 30-45 minuta aktivnosti dnevno mogu se u poËetku "razbiti" u dva odnosno tri puta po 15 37 minuta. Kako ne bi doπlo do pretjeranog optereÊenja srca moæemo se posluæiti mjerenjem pulsa na ruci pri Ëemu valja paziti da broj otkucaja srca u fiziËkom naporu ne prijee brojku od 170 minus godine æivota. Tako primjerice osobi od 50 godina puls ne smije biti bræi od 120 u minuti tijekom tjelesnog napora. Takva tjelesna aktivnost sama po sebi poveÊava koliËinu zaπtitnog HDL-kolesterola u krvi, a smanjuje koncentraciju triglicerida. Osim toga tjelesna aktivnost, ako je redovita, smanjuje krvni tlak, te povoljno djeluje na metabolizam πeÊera i na sustav zgruπavanja krvi, a smanjuje i stres koji stezanjem krvnih æila takoe sudjeluje u nastanku ateroskleroze. Prema tome, poæeljna tjelesna aktivnost nije ono πto mnogi pod njom podrazumijevaju - primjerice igrati tenis ili nogomet jednom ili dva puta tjedno. Jednako tako tjelesna aktivnost nije polagano πetanje "s noge na nogu", primjerice pri razgledavanju izloga. Treba naÊi sredinu izmeu te dvije krajnosti i odabrati onu vrstu tjelesne aktivnosti koja Êe osobi s poveÊanim rizikom najbolje odgovarati i od koje neÊe nakon nekoliko tjedana odustati. Mnogi tvrdeÊi da nemaju vremena uklopiti tih pola sata do jednog sata svakoga dana u svoj dnevni raspored, zapravo opravdavaju svoju nedostatnu motiviranost da se bave redovitom tjelesnom aktivnoπÊu. Jednostavan savjet za takve osobe je: kupite sobni bicikl i gledajte svakoga dana TVdnevnik vozeÊi bicikl. Time si neÊete "oduzimati" vrijeme od onoga potrebnoga da radite neπto "korisnije", a provodit Êete dostatnu svakodnevnu tjelesnu aktivnost. No, uz to valja se pridræavati joπ nekoliko savjeta. Umjesto autom na posao idite, kad je lijepo vrijeme, odnosno kada baπ ne lije kiπa ili ne pada snijeg, pjeπice ili biciklom. Nikada se ne penjite na viπe 38 katove zgrada liftom ili pokretnim stubama veÊ se uvijek uspinjite stubama. Ipak, prije zapoËinjanja s bilo kojim programom aerobne tjelesne aktivnosti bolesnici s dokazanom koronarnom boleπÊu i oni s izrazito velikim rizikom trebali bi napraviti test optereÊenja na biciklu ili pokretnoj traci radi odreivanja stupnja aktivnosti koji je joπ siguran i koji neÊe izazvati viπe πtete no koristi. Kada uzimati lijekove za poveÊane masnoÊe? Tek ako se svim opisanim mjerama, tj. provoenjem dijete i redovitom tjelesnom aktivnoπÊu ne uspiju tijekom dva do tri mjeseca normalizirati koncentracije masnoÊa u krvi i postiÊi razine koje su ranije navedene kao ciljne odnosno normalne, ima opravdanja razmiπljati o lijeËenju lijekovima. Pri tome se odluka o zapoËinjanju uzimanja lijeka ne smije donijeti olako jer Êe bolesnici koji uistinu trebaju uzimati lijek, taj ili neki drugi lijek za smanjenje masnoÊa u krvi trebati uzimati cijeli æivot. Potpuno je pogreπno prekinuti davanje lijeka nakon mjesec ili dva uzimanja kad se uz njega koncentracije masnoÊa u krvi normaliziraju jer Êe se prestankom njegova uzimanja te koncentracije sasvim sigurno opet poveÊati. Ako se ne poveÊaju, najvjerojatnije uopÊe i nije trebalo davati lijek veÊ se bolesnik jednostavno trebao viπe pridræavati dijete i provoditi redovito svakodnevnu tjelesnu aktivnost. 39 Lijekovi za poveÊani kolesterol u krvi Od lijekova za lijeËenje poveÊanog kolesterola u krvi danas se glavnima i najdjelotvornijima smatraju inhibitori HMG-CoA reduktaze ili statini od kojih na naπem træiπtu postoje simvastatin, pravastatin, atorvastatin, lovastatin i fluvastatin (cerivastatin je nedavno povuËen sa naπeg kao i sa svih svjetskih træiπta). Oni se daju u dozama od 10 ili 20 do najviπe 80 mg dnevno i to jednom naveËer ili podijeljeno u 2 doze od kojih jedna obvezatno mora biti veËernja. Uvijek se mora poËeti s najmanjom dozom koja se daje naveËer i koja se onda postupno poveÊava dok se ne postigne ciljna odnosno normalna vrijednost kolesterola u krvi. Ti lijekovi ne samo da vrlo uspjeπno smanjuju poveÊani ukupni i πtetni LDL- kolesterol u krvi (za viπe od 60%), a donekle i trigliceride uz to πto poveÊavaju zaπtitni HDL- kolesterol (za oko 10%), veÊ imaju i cijeli niz drugih protuaterosklerotiËnih uËinaka. ZahvaljujuÊi njima uspjeπno spreËavaju nastanak aterosklerotiËnih naslaga na æilama ljudi koji imaju poveÊani rizik (osobito onih s jako poveÊanim kolesterolom u krvi i u dijabetiËara), a u onih koji veÊ imaju takve naslage pa boluju od koronarne bolesti ili su preæivjeli infarkt srca odnosno moædani udar, sprjeËavaju pucanje kape aterosklerotiËne nakupine pa time i nastanak ugruπka. Stoga se njihovim uzimanjem moæe izbjeÊi ponovni infarkt srca ili moædani udar. Svi su ti uËinci statina danas nedvojbeno dokazani na desecima tisuÊa bolesnika u pomno nadziranim ispitivanjima, a milijuni bolesnika koji ove lijekove veÊ godinama uzimaju potvruju njihovu djelotvornost i prihvatljivu neπkodljivost. Statini spadaju meu lijekove s najmanje neæeljenih nuspojava uopÊe, a valja znati da nema djelotvornog lijeka koji 40 nema nikakvih nuspojava. Jedina ozbiljnija nuspojava statina moæe biti miopatija, koja se oËituje jakim bolovima u miπiÊima, iako valja naglasiti da je ona vrlo rijetka (manje od 0,1% bolesnika koji uzimaju ove lijekove). SreÊom, joπ je daleko rjei najteæi oblik - rabdomioliza koja moæe dovesti do zatajenja bubrega i smrti. Na miopatiju valja misliti ako se nakon zapoËinjanja uzimanja statina u bolesnika javi miπiÊna bol ili slabost, u pravilu u rukama i nogama, povezana sa znaËajnim poveÊanjem kreatin-kinaze (CK), tj. viπe od 10 puta od gornje granice normale. UËestalost i teæina miopatije kao nuspojave uzimanja statina poveÊavaju se ako se uz statine daju neki drugi lijekovi, poglavito lijekovi protiv poveÊane koliËine triglicerida u krvi (fibrati) i lijekovi protiv odbacivanja transplantiranih organa te za lijeËenje nekih drugih teπkih bolesti (ciklosporin). Stoga treba izbjegavati davanje statina u kombinaciji s ovim lijekovima. PoveÊanje aktivnosti transaminaza u krvi (enzimi koji se Ëesto netoËno nazivaju "jetreni enzimi") koje se takoer javlja rijetko (u 1% bolesnika) kao nuspojava statina, u pravilu nije odraz oπteÊenja jetrenih stanica. Pri tome valja reÊi da se znaËajnim smatra tek poveÊanje viπe od trostruke gornje granice normale za te enzime. Stoga se ne treba ustruËavati uzimati statine zbog njihove navodne "πtetnosti po jetra", osim ako se ne radi o bolesnicima s dokazanom ozbiljnom boleπÊu jetara primjerice cirozom ili aktivnim hepatitisom, a njima ionako lijeËenje poveÊane koliËine masnoÊa u krvi ni u kojem sluËaju nije glavni æivotni problem. Za lijeËenje poveÊane koliËine kolesterola u krvi mogu se davati i ionski izmjenjivaËi i to kolestiramin u dozi od 8 do 24 g dnevno ili kolestipol u dozi od 10 do 30 g dnevno, ali se njih ne smije davati ako su uz kolesterol poveÊani i trigliceridi jer 41 Êe se oni dodatno poveÊati. Zbog brojnih nuspojava vezanih uz probavni sustav kao πto su osjeÊaj teæine u trbuhu, zaËep, proljevi te osjeÊaj napuhnutosti bolesnici ih ne vole uzimati i Ëesto samoinicijativno prekidaju lijeËenje, pa su znatno manje prikladni od statina. Stoga se oni danas daju tek rijetko. Lijekovi za poveÊane trigliceride u krvi PoveÊani trigliceridi u krvi lijeËe se lijekovima nazvanim fibrati i to prvenstveno gemfibrozilom u dozi od 0,9 do 1,8 g dnevno. Daje se u jednoj dozi naveËer ili podijeljeno u dvije doze od kojih jedna obvezatno mora biti veËernja. Moæe se davati i fenofibrat u dozi od 0,25 do 0,5 g dnevno ili bezafibrat u dozi od 0.2 do 0,6 g dnevno. Ako se dijetom i fibratima ne uspijevaju postiÊi æeljene odnosno normalne vrijednosti triglicerida u krvi, moæe se uz njih davati joπ i pripravak ribljih viπestruko nezasiÊenih omega-3 masnih kiselina, ali u dozi od 2-12 g dnevno jer manje doze koje proizvoaËi tih pripravaka ponekad savjetuju nisu djelotvorne. Omega-3 masne kiseline Zanimanje za povezanost izmeu konzumiranja ulja iz tkiva (fileta) riba i ateroskleroze te moguÊnosti koriπtenja takvih uljnih pripravaka u prevenciji kardiovaskularnih bolesti potjeËe joπ iz 1927. godine kada je opisano da Eskimi sa Grenlanda imaju vrlo rijetko koronarnu bolest i infarkt srca. PoËetkom 1970-ih godina danski su istraæivaËi Bang i suradnici opazili da Eskimi s Grenlanda, koji jedu velike koliËine ribe koja sadræi mnogo ulja, imaju niske koncentracije kolesterola i triglicerida u krvi. 42 Kada su koncentracije masnoÊa u krvi Eskima usporedili s onima u Danaca, ustanovili su da je u Eskima kolesterol bio 21% manji, a trigliceridi Ëak 53% manji. LDL- kolesterol bio je u Eskima 12% manji, a zaπtitni HDL- kolesterol Ëak 50% veÊi. To je opaæanje bilo vaæno i zato πto su kardiovaskularne bolesti, posebice koronarna bolest i infarkt srca, u Eskima bilo vrlo rijetke usprkos tome πto im je prehrana priliËno masna, s mnogo kolesterola, a malo ugljikohidrata. Rezultatima tih ispitivanja nalikovali su rezultati ispitivanja domorodaca sa Aljaske, koji se hrane sliËno kao Eskimi i u kojih je smrtnost od kardiovaskularnih bolesti bila samo oko 10%, za razliku od one u ostatku SAD-a koja je bila oko 50%. Rezultati πest velikih ispitivanja eskimskog stanovniπtva sjeverozapadne obale Grenlanda (oko 2400 ljudi) provedenih izmeu 1970. i 1982. godine pokazali su da se to moæe pripisati poveÊanom konzumiranju riba odnosno uzimanju omega-3 viπestruko nezasiÊenih masnih kiselina, kojih ima mnogo u ribama, posebno onima hladnih mora (haringa, losos i sl.). Te esencijalne masne kiseline stvara samo fitoplankton, 43 pa kako se njima hrane ribe, jasno je zaπto ih u njima ima tako mnogo. Najvaænije omega-3 masne kiseline su eikozapentaenska (EPA) i dokozaheksaenska (DHA). Pripravci tih kiselina davani su ljudima u viπe velikih istraæivanja kojima se æeljela potvrditi njihova uËinkovitost u prevenciji kardiovaskularnih bolesti. Rezultati nekoliko takvih istraæivanja objavljeni su posljednjih godina i oni jasno ukazuju na korist tih pripravaka. U jednom od njih je pokazano da omega-3 masne kiseline 29% smanjuju smrtnost u muπkaraca koji su ranije preæivjeli infarkt srca. U drugom je pak velikom istraæivanju provedenom na Ëak 11.300 bolesnika koji su preæivjeli infarkt srca pokazano da uzimanje oko 1 grama omega-3 masnih kiselina dnevno tijekom 3,5 godina smanjuje smrtnost tih bolesnika 20% te da smanjuje kardiovaskularnu smrtnost za 30%, a rizik nagle smrti Ëak 45%. Provedena su i brojna ispitivanja kojima je bio cilj otkriti kojim to mehanizmima omega-3 masne kiseline postiæu takve uËinke. Jedan od vaænih mehanizama je nedvojbeno utjecaj omega-3 masnih kiselina na masnoÊe u krvi. Dokazano je, naime, da one smanjuju koliËinu triglicerida u krvi oko 25-30%. U nekih bolesnika s jako poviπenim trigliceridima u krvi, omega-3 masne kiseline u velikim dozama (5 grama dnevno) smanjuju trigliceride Ëak 60-80%. Pri tome se ukupni kolesterol u krvi ne mijenja, dok se LDL-kolesterol moæe Ëak neπto poveÊati (3-7%) ili se ne mijenja. Na HDL -kolesterol omega-3 masne kiseline uglavnom nemaju uËinka ili ga tek neznatno poveÊavaju. Meutim, osim uËinaka na masti u krvi, omega-3 masne kiseline imaju cijeli niz drugih uËinaka koji zacijelo doprinose njihovom djelovanju u smislu prevencije bolesti srca i krvnih æila. Tako one 44 imaju povoljne uËinke na stijenku krvnih æila, posebno njihov unutarnji sloj (endotel) i sprjeËavaju nakupljanje trombocita (krvnih ploËica), pa time i smanjenjem viskoznosti (gustoÊe) krvi djeluju u smislu sprjeËavanja nastanka ugruπaka. One malo smanjuju i krvni tlak, πto takoer djeluje povoljno. Izgleda da omega-3 masne kiseline djeluju povoljno i tako πto smanjuju rizik od pojave poremeÊaja ritma rada srca, πto je osobito vaæno za bolesnike koji su preæivjeli infarkt srca. Ranije se smatralo da omega-3 masne kiseline imaju neæeljene nuspojave u smislu pogorπanja ravnoteæe glukoze (πeÊera) u osoba s nepodnoπenjem glukoze (predijabetes) i bolesnicima sa πeÊernom boleπÊu tipa 2 (neovisna o inzulinu). Joπ je prije nekoliko godina, meutim, dokazano da doze do 3 grama omega-3 masnih kiselina dnevno ne utjeËu negativno na metabolizam πeÊera u dijabetiËara. Slijedom svega navedenoga moæe se zakljuËiti da pripravci omega-3 masnih kiselina mogu naÊi svoje mjesto u prevenciji kardiovaskularnih bolesti. Treba, meutim, jasno reÊi da oni ni u kojem sluËaju nisu lijek za poveÊani kolesterol u krvi pa bolesnici koji imaju poveÊani kolesterol moraju uz dijetu uzimati druge odgovarajuÊe lijekove. Oni nisu ni lijek za poviπeni krvni tlak, iako ga malo snizuju, pa bolesnici s poviπenim krvnim tlakom takoer za svoju bolest moraju uzimati odgovarajuÊe lijekove, ali im omega-3 masne kiseline uz te lijekove mogu koristiti. 45 Poviπeni krvni tlak Poviπeni krvni tlak (arterijska hipertenzija) je uz poveÊane masnoÊe u krvi i puπnje najvaæniji riziËni Ëimbenik za nastanak koronarne bolesti, infarkta srca i osobito moædanog udara. Pri tome treba naglasiti da su Ëimbenik rizika za sve ove bolesti i poviπeni sistoliËki ("gornji") i poviπeni dijastoliËki ("donji" ili "srËani") krvni tlak. Prema tome, oba su opasna. Potrebno je takoer istaknuti da postoji jasna udruæenost Ëimbenika rizika u nekih pojedinaca. Tako se zna da Ëak 70% bolesnika s poviπenim krvnim tlakom ima istodobno poveÊane masnoÊe u krvi, a oko treÊina bolesnika s poviπenim krvnim tlakom puπi. Stoga su takve osobe posebno ugroæene i imaju osobito velik rizik infarkta srca i moædanog udara. Podaci pokazuju da svaki drugi bolesnik koji je preæivio infarkt srca i Ëak dvije treÊine onih koji su preæivjeli moædani udar imaju poviπeni krvni tlak. S druge pak strane, u trenutku otkrivanja poviπenog krvnog tlaka viπe no svaki drugi bolesnik veÊ ima aterosklerotiËne promjene krvnih æila. Valja naglasiti da je veza izmeu poviπenog krvnog tlaka i koronarne bolesti podjednaka u æena kao i u muπkaraca. Pravi uzrok poveÊanog krvnog tlaka u daleko najveÊem broju bolesnika ostaje i danas, usprkos svim znanstvenim spoznajama, nerazjaπnjen. Jedan od glavnih problema u 46 svezi s poviπenim krvnim tlakom je da se, iako je rijeË o vrlo Ëestoj bolesti, najËeπÊe ne otkriva dovoljno rano. S time je povezan i najvaæniji problem u svezi s tom boleπÊu, odnosno Ëimbenikom rizika, a to je da poviπeni krvni tlak najËeπÊe ne uzrokuje nikakve bolove ni tegobe πto je i glavni razlog zaπto se kasno otkriva. Tek manji broj osoba koje imaju poviπeni krvni tlak ima tegobe kao πto su glavobolja, vrtoglavice, πum ili zujanje u uπima, opÊa slabost i gdjekada crvenilo lica. Upravo zbog toga, poviπeni krvni tlak se Ëesto naziva "tihim ubojicom". Naime, kada se otkrije, nerijetko je prekasno jer je πteta veÊ naËinjena, pa se lijeËenjem tek moæe sprijeËiti daljnja πteta. Pod poviπenim krvnim tlakom podrazumijevamo onaj koji je viπi od 140/90 mmHg. Pri tome se ne smijemo zadovoljiti samo jednim mjerenjem tlaka i odmah osobu proglasiti bolesnom, veÊ tlak valja izmjeriti nekoliko puta tijekom viπe 47 dana kako bi se moglo procijeniti je li uistinu rijeË o poviπenom tlaku. Naime, neki Êe imati kod lijeËnika, osobito ako dolaze prvi put, poveÊani tlak dok u nekoj drugoj prigodi neÊe. Krvni tlak uvijek valja mjeriti sjedeÊi nakon πto se osoba smirila i mirovala barem 5 minuta. U starijih osoba i dijabetiËara se tlak osim u sjedeÊem poloæaju Ëesto mjeri i u stojeÊem. Ako se u nekoga otkrije uzastopno poviπen krvni tlak, obvezatno se mora lijeËiti. Pri tome valja voditi raËuna da se u osoba sa πeÊernom boleπÊu tlak mora sniæavati i jaËe no u ostalih, pa se tako za dijabetiËare, normalnim krvnim tlakom smatra onaj ispod 130/80 mmHg, i Ëim je tlak viπi od toga valja ga lijeËiti. Dokazano je da smanjenje krvnog tlaka za samo 5-6 mm Hg prosjeËno smanjuje rizik koronarne bolesti 14%, a rizik moædanog udara Ëak 40%. LijeËenje Ëak i blago poviπenog krvnog tlaka smanjuje ukupnu smrtnost 20%. U suzbijanju ovog Ëimbenika rizika, promjena naËina æivota je, jednako kao i u lijeËenju poveÊanih masnoÊa u krvi, obvezatni prvi korak. Najvaænije je smanjenje tjelesne mase ako je bolesnik debeo. Svakako valja smanjiti unos kuhinjske soli na najviπe 3 grama dnevno. To znaËi da nikako hranu ne bi trebalo dosoljavati i soljenku ne bi trebalo uopÊe iznositi na stol. Tko puπi, obvezatno bi trebao prestati. Unos alkohola bi trebalo ograniËiti na najviπe 2 dl vina dnevno, a joπ je bolje potpuno se odreÊi alkohola. Tjelesna aktivnost treba biti svakodnevna (vidi pod poglavljem o tjelesnoj aktivnosti). Tek ako uz pridræavanje ovih mjera krvni tlak ostane viπi od 140/90 mmHg treba odluËiti o lijeËenju lijekovima. Ako je tlak umjereno poveÊan (ispod 180/100 mmHg), daju se diuretici ili blokatori beta-receptora ili antagonisti kalcija ili ACE inhibitori ili blokatori alfa-adrenergiËkih receptora a u novije vrijeme 48 antagonisti angiotenzinskih II receptora. Ako se lijekom koji je propisan ne postigne æeljeno sniæenje odnosno normalizacija krvnoga tlaka ili pak doe do neæeljenih nuspojava, propisuje se uzimanje druge vrste lijeka. Ako se lijekom koji je prvi propisan postigne tek djelomiËni uspjeh, moæe mu se dodati drugi lijek. Kombinacije koje su dokazano djelotvorne i nemaju mnogo nuspojava pa se najËeπÊe rabe su: 1. diuretik uz blokator beta receptora, ACE inhibitor ili blokator alfa receptora, 2. blokator beta receptora uz blokator kalcijevih kanala i 3. ACE inhibitor uz blokator kalcijevih kanala. Ti se lijekovi uzimaju trajno i bez prekida, osim ako lijeËnik ne kaæe drugaËije. Bolesnik mora biti svjestan da Êe ih moæda morati uzimati cijeli æivot kako bi bio zaπtiÊen od moædanog udara i infarkta srca. Valja naglasiti potrebu redovitih kontrola kod lijeËnika i redovitog (iako ne preËestog) mjerenja krvnog tlaka kod kuÊe. Stoga se preporuËuje da bolesnici s poviπenim krvnim tlakom kupe samomjeraË tlaka i barem jednom tjedno si sami provjere krvni tlak (aparat valja redovito baædariti πto veÊina ne radi jer u protivnom lako moæete oËitavati pogreπne vrijednosti tlaka). 49 Puπenje Puπenje je uz poveÊane masnoÊe u krvi i poviπeni krvni tlak najsnaæniji riziËni Ëimbenik za nastanak koronarne bolesti srca, infarkta srca i moædanog udara. To je posebice izraæeno kada je taj riziËni Ëimbenik udruæen s drugim riziËnim Ëimbenicima, tj. kad osoba koja puπi joπ ima i poveÊane masnoÊe u krvi ili poviπeni krvni tlak ili pak boluje od πeÊerne bolesti. Tako primjerice puπaË koji ima istodobno i poviπeni krvni tlak ima rizik moædanog udara i do 20 puta veÊi nego li osoba koja ne puπi. PuπaËi obolijevaju od infarkta miokarda 40 puta ËeπÊe nego nepuπaËi. IzraËunato je da puπaË koji od svoje 25. godine puπi 20 cigareta dnevno æivi prosjeËno 4,6 godina kraÊe nego li osoba koja ne puπi. Dokazano je da puπenje oπteÊuje unutarnji sloj stijenke krvne æile - endotel i time zapoËinje proces nastanka ateroskleroze. Joπ se, meutim, ne zna pouzdano koji je od sastojaka duhanskog dima za to odgovoran, tj. je li to uzrokovano nikotinom, kadmijem ili Ëim drugim. Poznato je ipak da dim cigareta sadræi oko 4.000 razliËitih tvari, od kojih su mnoge izrazito πtetne. Tako primjerice svaki udisaj cigaretnog dima sadræi 100,000.000,000.000 molekula πtetnih slobodnih radikala. Zna se da 70% puπaËa ima aterosklerotiËne promjene moædanih krvnih æila, a oko 23% puπaËa ima promjene na velikim vratnim krvnim æilama (karotidama) kroz koje veliki dio krvi dolazi do mozga. Puπenje djeluje na krvne æile tako da ih steæe, πto je posebno opasno ako je rijeË o veÊ aterosklerotiËnim nakupinama suæenim koronarnim krvnim æilama srca. Naime, tada Êe se 50 bitno smanjiti prolaz krvi kroz te æile, odnosno prokrvljenost jednog dijela srËanog miπiÊa, pa moæe doÊi do napada angine pektoris. U onih koji joπ nemaju aterosklerotiËne promjene krvnih æila Ëesta stezanja arterija uzrokovana puπenjem izazivaju oπteÊenje stijenke tih æila πto omoguÊuje poËetak i napredovanje ateroskleroze. Stezanje krvnih æila po raznim dijelovima organizma dovodi do poveÊanja krvnog tlaka koji je onda dodatni Ëimbenik rizika. Zbog poviπenja krvnoga tlaka poveÊa se otpor u krvnim æilama po cijelom organizmu, pa taj otpor srce mora svladavati jaËom snagom stezanja srËanog miπiÊa i veÊim brojem otkucaja. Slijedom toga ubrza se rad srca πto predstavlja poveÊano optereÊenje za srce. Dokazano je da puπenje jedne cigarete poveÊava broj otkucaja srca 20-30%. Puπenje takoer potiËe nakupljanje trombocita (krvnih ploËica) na stijenkama arterija te dovodi do poveÊanja nekih tvari u krvi (primjerice fibrinogena) koje potiËu stvaranje ugruπaka. Osim toga puπenje uzrokuje sniæenje koncentracije zaπtitnog HDL-kolesterola u krvi, a trigliceridi se poveÊavaju. Sve su to dobro prouËeni mehanizmi kojima puπenje potiËe nastanak ateroskleroze, pa time i infarkta srca, te moædanog udara. 51 Rizik ateroskleroze koronarnih krvnih æila upravo je razmjeran broju popuπenih cigareta na dan, a nakon prestanka puπenja znatno se smanjuje u tijeku od 1-2 godine, ali i dalje ostaje godinama neπto veÊi nego u osoba koje nikada nisu puπile. Meutim, veÊ 48 sati nakon prestanka puπenja poboljπavaju se pokazatelji vezani uz zgruπavanje krvi, odnosno rizik nastanka ugruπaka. Stoga je, a i zbog niza drugih razloga, ipak prekid puπenja neprijeporno jedna od najvaænijih zaπtitnih mjera u spreËavanju prerane smrtnosti. Naime, osim pogubnih uËinaka na srce i krvne æile, razliËiti πtetni sastojci duhanskog dima uzrokuju i niz drugih bolesti, od zloÊudnih tumora (poglavito pluÊa) do peptiËkog ulkusa ili vrijeda (Ëir æeluca ili dvanaesnika). Svaki puπaË, posebno dugogodiπnji puπaË, zna da nije lako prestati puπiti. Zato je potrebna stvarna motivacija koju je ponekad teπko postiÊi ako bolesnik joπ nema nikakvih tegoba. Nerijetko svijest o tome da se puπenjem ugroæava vlastito zdravlje niti sve informacije o πtetnosti puπenja nisu dostatne da se odreknemo te toliko pogibeljne ovisnosti. Naime, rijeË je uistinu, osobito u dugogodiπnjih puπaËa koji puπe po 20 i viπe cigareta dnevno, ne samo o psihiËkoj veÊ i o tjelesnoj ovisnosti. Tjelesna se ovisnost objaπnjava nastankom posebnih bjelanËevina - receptora za nikotin koji se u puπaËa stvaraju u poveÊanoj koliËini pa ih se mora nikotinom zasititi ako se æele izbjeÊi "simptomi apstinencije" odnosno tegobe koje prestanak puπenja moæe prolazno izazvati. Stoga mnogi puπaËi osim donoπenja odluke o prestanku puπenja trebaju i pomoÊ u obliku flastera s nikotinom ili pak guma za ævakanje s nikotinom iz kojih se nikotin u malim koliËinama postupno otpuπta u krvotok. Taj nikotin onda u sve manjim i manjim dozama zasiÊuje receptore Ëiji se 52 broj postupno smanjuje, a bolesnik nema pri tom tegoba iako ne puπi. Nekima u prestanku puπenja pomaæe akupunktura, drugima pak moæe pomoÊi sudjelovanje u grupama za odvikavanje od puπenja, odnosno sudjelovanje u razliËitim programima za odvikavanje puπenja i sl. Najbolje je da puπaË odabere sam naËin i vrijeme prestanka puπenja, kao i da donese odluku o tome treba li mu pri tome struËna pomoÊ i podrπka. Pri prestanku puπenja, osim upornosti, vaæno je pozitivno miπljenje i optimistiËki stav prema æivotu te pomoÊ obitelji i prijatelja da se ustraje. Ako niste dovoljno odluËni da jednoga dana jednostavno kaæete "dosta" i potpuno prestanete puπiti, u poËetku prestajanja puπenja pomoÊi Êe i to da jednostavno poËnete misliti pri svakoj cigareti koju izvadite iz kutije i zapalite. Naime, nikome nije uæitak popuπiti 20, 30 ili 40 cigareta dnevno veÊ se kao uæitak eventualno moæe okarakterizirati puπenje samo nekoliko cigareta (obiËno uz kavu). Sve ostale cigarete teπki puπaËi popuπe i ne znajuÊi da zapravo puπe, veÊ automatski uzimaju jednu cigaretu za drugom i popuπe ih niti ne "uæivajuÊi" u njima. Stoga jednostavno poËnite misliti pri puπenju. Ako se latite kutije s cigaretama, razmislite svaki puta hoÊe li vam uistinu puπenje te cigarete predstavljati uæitak. Ako zakljuËite da hoÊe, u poËetku odvikavanja popuπite svaku takvu cigaretu i veÊ Êete samim time znaËajno smanjiti broj popuπenih cigareta. Ipak mnogo je bolje od toga potpuno i trajno prestati puπiti, a to je ujedno i jedino pravo rjeπenje za oËuvanje zdravlja i smanjenje rizika. 53 ©eÊerna bolest ©eÊerna je bolest (diabetes mellitus) vrlo vaæan Ëimbenik rizika za infarkt srca i moædani udar. Na to upuÊuje podatak da od svaka tri dijabetiËara, dva umiru od tih bolesti. S druge pak strane svaka peta osoba koja je doæivjela moædani udar zapravo je dijabetiËar. Odavno je poznato da su uËestalost i uznapredovalost aterosklerotiËnih promjena koronarnih arterija srca i moædanih krvnih æila znatno poveÊani u dijabetiËara te se u njih javljaju i zamjetno ranije no u osoba jednake æivotne dobi i spola koje ne boluju od πeÊerne bolesti. Tako se zna da je smrtnost od koronarne bolesti dijabetiËara ovisnih o inzulinu (dijabetes tipa 1) gotovo 10 puta veÊa nego li u osoba koje ne boluju od πeÊerne bolesti. Pri tome je rizik od koronarne bolesti u æena s dijabetesom Ëak 4 puta veÊi, a u muπkaraca dvostruko veÊi od onih koji ne boluju od πeÊerne bolesti. Bolesnici sa πeÊernom boleπÊu imaju dvostruko veÊu smrtnost nakon moædanog udara ishemijskog tipa nego osobe koje od nje ne boluju. VeÊ i najblaæi poremeÊaji metabolizma glukoze (πeÊera) u krvi, tzv. nepodnoπenje ili intolerancija glukoze, predstavljaju rizik za bolesti srca i krvnih æila. To se stanje moæe dokazati tako da se πeÊer u krvi odreuje nataπte i u odreenim vremenskim razmacima (najËeπÊe 2 sata) nakon ispijanja odreene koliËine vode zaslaene toËno odreenom koliËinom πeÊera. Muπkarci koji imaju takvom pretragom dokazano nepodnoπenje glukoze, iako nemaju pravu πeÊernu bolest, imaju Ëak 50% veÊi rizik od koronarne bolesti nego 54 muπkarci koji nemaju takav poremeÊaj. U æena je taj rizik Ëak dvostruko veÊi. Oba oblika πeÊerne bolesti, tj. i tip 1 (ovisan o inzulinu) i tip 2 (neovisan o inzulinu) predstavljaju vaæan Ëimbenik rizika za koronarnu bolest, infarkt srca, moædani udar te aterosklerozu arterija nogu. AterosklerotiËna suæenja arterija nogu oËituju se tzv. intermitentnim klaudikacijama. RijeË je o bolovima u nogama koji se javljaju nakon duljeg ili kraÊeg hoda radi kojih bolesnik mora stati i tek nakon nekog vremena, kada se odmori, moæe nastaviti hodati do sljedeÊeg napada boli. Intermitentne klaudikacije na neki naËin odgovaraju napadima angine pektoris kod ateroskleroze koronarnih krvnih æila, odnosno TIA-ma kod ateroskleroze moædanih krvnih æila. Ako pak doe do potpunog zaËepljenja arterija nogu aterosklerotiËnim naslagama, odnosno ugruπcima koji se na njima stvore, doÊi Êe do gangrene jer Êe se potpuno prekinuti opskrba jednog dijela noge krvlju pa Êe tkivo propasti. Tim mehanizmom dolazi, naæalost, do potrebe za amputacijama nogu koja je u dijabetiËara priliËno Ëesta. Rizik intermitentnih klaudikacija u muπkaraca sa πeÊernom boleπÊu trostruko je veÊi nego li u onih koji ne boluju od dijabetesa, dok je u æena Ëak 9 puta veÊi. ©eÊerna bolest pospjeπuje nastanak ateroskleroze i pogibeljnih bolesti koje uzrokuje razliËitim mehanizmima. Mnogi dijabetiËari imaju poveÊane masnoÊe u krvi i to ne samo kolesterol, veÊ Ëak ËeπÊe uz kolesterol i trigliceride, πto je praÊeno istodobnim smanjenjem koliËine zaπtitnog HDLkolesterola. PoveÊani πeÊer u krvi ometa popravljanje oπteÊenja unutarnjeg sloja arterija - endotela, a takoer ubrzava oksidaciju πtetnih LDL Ëestica, πto je vaæan trenutak u razvitku ateroskleroze. U dijabetiËara je poveÊana i sklonost 55 nakupljanja trombocita odnosno stvaranja ugruπaka. Mnogi su dijabetiËari osim toga debeli i imaju poviπen krvni tlak, πto takoer pridonosi nastanku ateroskleroze. Iako je, kao πto je veÊ reËeno, i dijabetes tipa 1 Ëimbenik rizika za infarkt srca i moædani udar, rizik je osobito velik u bolesnika s dijabetesom tipa 2. Naime, upravo taj tip πeÊerne bolesti praÊen je poveÊanim trigliceridima u krvi, a smanjenim zaπtitnim HDL-kolesterolom, i upravo ti bolesnici Ëesto imaju poviπeni krvni tlak i debeli su po tzv. centralnom tipu (vidi u poglavlju o debljini). Ti poremeÊaji mogu trajati godinama a da bolesnik nema nikakvih tegoba. Upravo to i jest razlog zbog Ëega mnogi bolesnici sa πeÊernom boleπÊu tipa 2 u trenutku otkrivanja dijabetesa veÊ imaju aterosklerozu koronarnih ili nekih drugih krvnih æila. Prema tome, i πeÊerna bolest, osobito neki njeni oblici, spada u Ëimbenike rizika koji nerijetko nisu praÊeni nikakvim tegobama a uzrokuju veliku πtetu na krvnim æilama. Ipak, neki bolesnici, poglavito oni sa πeÊernom boleπÊu tipa 1, imaju tegobe pa ih upravo ti simptomi natjeraju da se obrate lijeËniku. Simptomi πeÊerne bolesti ukljuËuju slabost i malaksalost, gubitak tjelesne teæine bez nekog objaπnjivog i uobiËajenog razloga, te osobito osjeÊaj stalne æei uz uËestalo mokrenje. Ove Êe tegobe, ako ih bolesnik ima, obiËno biti poticaj da se obrate lijeËniku, a on Êe jednostavnim odreivanjem glukoze (πeÊera) u krvi i pretragom mokraÊe ustanoviti je li uistinu rijeË o πeÊernoj bolesti ili ne. BuduÊi da je slijedom svega navedenog πeÊerna bolest itekako znaËajan Ëimbenik rizika, bolesnicima s tipom 1 πeÊerne bolesti valjalo bi odræavati glukozu u krvi nataπte u granicama od 5,1 do 6,5 mmol/l, glukozu nakon obroka u granicama od 7,6 do 9,0 dok bi tzv. glukozilirani hemoglobin (HbA1c) koji je 56 vrlo dobar pokazatelj dugotrajnijeg stanja πeÊera u krvi trebalo odræavati u granicama od 6,2 do 7,5% uz izbjegavanje preniskog πeÊera u krvi (hipoglikemija). U bolesnika s dijabetesom tipa 2 razine πeÊera u krvi trebale bi se odræavati tako da budu podjednake onima u zdravih. Strogi nadzor πeÊera u krvi i odræavanje njegovih razina u granicama normale dijabetiËkom dijetom i redovitom tjelovjeæbom, a po potrebi lijekovima u obliku tableta ili davanjem inzulina, kljuËno je za sprjeËavanje svih komplikacija πeÊerne bolesti. To se posebno odnosi na komplikacije πeÊerne bolesti koje pogaaju oËi (dijabetiËka retinopatija), a koje mogu dovesti do sljepoÊe, te komplikacije koje pogaaju bubrege (dijabetiËka nefropatija), koje mogu dovesti do zatajenja bubrega i potrebe za hemodijalizom. Meutim, za sprjeËavanje komplikacija kao πto su akutni infarkt miokarda i moædani udar najËeπÊe nije dovoljna samo stroga kontrola i odræavanje πeÊera u krvi u normalnim granicama. Da bi se sprijeËile te komplikacije, treba vrlo pomno nadzirati druge Ëimbenike rizika u dijabetiËara te ih uporno lijeËiti i pri tome biti puno agresivniji nego li u lijeËenju tih istih Ëimbenika rizika u nekoga tko ne boluje od πeÊerne bolesti. Stoga Êe dijabetiËarima obvezatno trebati dati lijekove za sniæenje poveÊanih masti u krvi, odnosno lijekove za lijeËenje poviπenog krvnog tlaka pri vrijednostima kod kojih se, moæda, u nekoga tko ne boluje od πeÊerne bolesti ne bi joπ zapoËelo s lijeËenjem lijekovima. Naime, korist od takvog lijeËenja u dijabetiËara Êe biti, upravo zbog njihovog mnogo veÊeg rizika, puno veÊa nego od jednakog lijeËenja osoba koje ne boluju od πeÊerne bolesti, a broj spaπenih æivota bit Êe takoer znaËajno veÊi. 57 Debljina Debljina ili pretilost (adipozitet) danas se smatra znaËajnim Ëimbenikom rizika za bolesti srca i krvnih æila. Pri tome valja odmah na poËetku toËno definirati πto se smatra debljinom. Najbolji pokazatelj debljine jest tzv. indeks tjelesne mase (BMI skraÊenica od engleskog naziva Body Mass Index). Taj se pokazatelj moæe lako izraËunati po jednadæbi: BMI = tjelesna masa u kilogramima/tjelesna visina izraæena u metrima pomnoæena sama sa sobom. Primjerice za osobu teπku 68 kilograma i visoku 170 centimetara izraËun bi izgledao: BMI = 68/1,7 x 1,7 = 23,5. U normalno uhranjenih ljudi BMI je izmeu 18,5 i 25. BMI veÊi od 25 ukazuje na prekomjernu tjelesnu teæinu, dok onaj veÊi od 30 ukazuje na izrazitu debljinu. Drugi pokazatelj uhranjenosti koji se takoer Ëesto rabi je opseg struka. On ukazuje na eventualno poveÊanje masnog tkiva u podruËju trbuha. Opseg struka veÊi od 102 cm u muπkaraca odnosno veÊi od 88 cm u æena ukazuje na izrazitu debljinu dok onaj veÊi od 94 cm u muπkaraca i onaj veÊi od 80 cm u æena ukazuje na prekomjernu tjelesnu masu koja, meutim, isto zahtijeva smanjenje tjelesne mase. Danas se na debljinu sve viπe gleda kao na bolest, a ne samo kao na estetski problem. Naime, osim bolesti srca i krvnih æila i cijeli niz drugih bolesti povezan je s pretjeranom debljinom. Pri tome nije nevaæno kako je masno tkivo rasporeeno po tijelu. Po tome se razlikuju dvije glavne vrste debljine: æenska (ginoidna) debljina i muπka (androidna) ili centralna debljina. Æenski oblik debljine obiljeæen je nakupljanjem masnog tkiva prvenstveno u predjelu bokova, straænjice i natkoljenica, πto tijelu daje oblik koji se usporeuje sa kruπkom. Za razliku od njega muπki oblik debljine je obiljeæen nakupljanjem masnog tkiva ponajprije u 58 predjelu trbuha i prsnog koπa, πto tijelu daje oblik koji se usporeuje sa jabukom. Danas je dobro poznato da najveÊi rizik infarkta srca i moædanog udara te πeÊerne bolesti imaju osobe s prekomjernom tjelesnom masom i muπkim tipom debljine. Prema tome, osobe koje imaju opseg struka veÊi od 102 cm (muπkarci), odnosno veÊi od 88 cm (æene) i nakupljanje masnog tkiva u podruËju trbuha imaju poveÊani rizik tih bolesti. To se u pravilu podudara sa BMI od 25 do 40. Takav tip debljine, osim poveÊane uËestalosti bolesti srca i krvnih æila, povezan je i s poveÊanom uËestaloπÊu poviπenih masnoÊa u krvi (i kolesterola i triglicerida uz smanjeni zaπtitni HDL-kolesterol), poveÊanog krvnog tlaka te πeÊerne bolesti tipa 2. PoveÊanje masnog tkiva za samo 10% u prosjeku poveÊava sistoliËki (gornji) krvni tlak za 6 mmHg, a dijastoliËki (srËani) krvni tlak za 4 mmHg. Sve to objaπnjava zbog Ëega se rizik infarkta srca i moædanog udara razmjerno poveÊava s poveÊanjem prekomjerne tjelesne mase. Poznato je da kod tjelesne masa koja je samo 10% veÊa od normalne muπkarci nepuπaËi imaju rizik smrtnosti gotovo 4 puta veÊi nego jednako stari muπkarci normalne tjelesne teæine. Kao πto je reËeno, prekomjerna debljina nije Ëimbenik rizika samo za infarkt srca i moædani udar veÊ debljina poveÊava i rizik 59 æuËnih kamenaca te zloÊudnih bolesti. Tako u muπkaraca debljina poveÊava rizik raka debelog crijeva i prostate, a u æena raka dojki, jajnika, endometrija, grla maternice i æuËnog mjehura. Debele æene Ëesto imaju problema sa zanoπenjem, neuredni menstruacijski ciklus i nerijetko imaju pojaËanu dlakavost (hirzutizam). Debeli oba spola takoer Ëesto imaju promjene diπnih organa pa ih muËi "kratak dah" veÊ i pri blaæim tjelesnim naporima, a zbog poveÊanog optereÊenja stradavaju im zglobovi kukova i koljena i ËeπÊe imaju proπirene vene na nogama. Zbog svih tih razloga osobe koje imaju prekomjernu tjelesnu masu ili su debeli moraju smrπaviti. Smrπaviti se moæe iskljuËivo pridræavanjem redukcijske dijete, tj. smanjenim unosom energije u organizam i poveÊanom potroπnjom energije, tj. poveÊanom tjelesnom aktivnoπÊu. Treba znati, da Êe samo pola sata brze πetnje svakoga dana dovesti do smanjenja tjelesne mase oko 5 kg tijekom godine dana ali i to, da Êe samo pola peciva viπe svakoga dana dovesti tijekom godine dana do poveÊanja tjelesne mase oko 5 kg. Vaæna napomena za svakoga tko provodi dijetu za mrπavljenje: svakoga se dana obvezatno morate vagati i to uvijek u isto doba dana, te zabiljeæiti koliko imate kilograma na listu tjelesne mase koju trebate voditi. Pri tome treba voditi raËuna da se vaga redovito baædari. Pijte dovoljno tekuÊine, najbolje vode i to 1,5 do 2 l na dan (znajte da industrijski voÊni sokovi i gazirana piÊa u pravilu sadræe dosta πeÊera pa ih valja izbjegavati). Danas postoje i dvije vrste lijekova (orlistat i sibutramin) koje mogu pomoÊi pri mrπavljenju no niti jedan od njih ne predstavlja zamjenu za redukcijsku dijetu, πto valja imati na umu. Ako predebela osoba ne uspijeva sama redukcijskom dijetom, pa Ëak ni redukcijskom dijetom uz uzimanje lijeka, smrπaviti, postoje programi mrπavljenja koji pri tome mogu pomoÊi pa se o njima valja raspitati. 60 Nedovoljna tjelesna aktivnost Nedostatna tjelesna aktivnost i naËin æivota koji se svodi na sjedenje u automobilu ili javnom prometalu kad idemo na posao ili s posla, sjedenje na poslu i sjedenje kod kuÊe pred televizorom predstavlja Ëimbenik rizika za koronarnu bolest. Istraæivanja su pokazala da je infarkt srca 64% ËeπÊi u onih koji se ne bave tjelovjeæbom, sportom ili opÊenito nisu tjelesno aktivni. Rizik onih koji na poslu gotovo neprestano sjede 80% je veÊi od onih koji obavljaju fiziËke poslove. Na æalost ili na sreÊu, ako gledamo druge strane toga, razvitkom tehnologije sve je viπe poslova koji se obavljaju sjedeÊi. Upravo stoga bi se svi trebali u slobodno vrijeme baviti sportom, tjelovjeæbom ili nekom drugom tjelesnom aktivnoπÊu kako bi smanjili rizik od ovih bolesti. Naime, i umjerena promjena naËina æivota u tom smislu, tj. malo poveÊana tjelesna aktivnost od samo pola sata dnevno povoljno djeluje i dovodi do smanjenja preuranjene koronarne bolesti i smrti od bolesti srca i krvnih æila. Tjelovjeæbom se borimo protiv debljine, smanjujemo LDL-kolesterol i poveÊavamo zaπtitni HDL-kolesterol u krvi te smanjujemo poviπeni krvni tlak, a sve to doprinosi smanjenju rizika. Bolesnici koji se bave umjerenom i primjerenom tjelovjeæbom nakon preæivjelog infarkta srca imaju 20 do 25% manji rizik smrti nego oni koji nakon infarkta ne vjeæbaju. 61 Stres Odavno se zna da stres utjeËe na poveÊani rizik od bolesti srca i krvnih æila. Meutim, u znanstvenim je istraæivanjima uvijek bilo vrlo teπko pouzdano dokazati ulogu stresa kao Ëimbenika rizika. Naime, stres je zapravo individualno reagiranje na odreene izvanje poticaje, pa je samim time vrlo osobna pojava. Tako neki dogaaj ili poticaj moæe jednoj osobi predstavljati vrlo jaki stres, dok taj isti dogaaj druga osoba uopÊe ne doæivljava kao stres. U svakodnevnom smo æivotu svi izloæeni razliËitim oblicima stresa i nitko stres ne moæe izbjeÊi. Meutim, vaæan je naËin na koji se prema odreenom problemu odnosimo jer ono πto nekome izaziva frustraciju i teret, za drugoga moæe biti poticaj. Stres je zapravo ugraeni obrambeni mehanizam naπega tijela. Naime, u stanju nagle ugroæenosti mehanizma (ili kad organizam "misli" da je ugroæen) dolazi do cijelog niza procesa kojima je cilj pripremiti organizam za borbu protiv onoga πto ga ugroæava ili za bijeg od toga πto ga ugroæava. Cilj te reakcije je pojaËati bitne æivotne funkcije organizma na raËun "sporednih" pa stoga dolazi do stezanja krvnih æila, zbog Ëega se smanji prokrvljenost razliËitih tkiva s jedne strane, dok se s druge strane stalnim stezanjima (ako je izloæenost stresu Ëesta) oπteÊuje stijenka krvnih æila, πto moæe pridonijeti poËetku nastanka ateroskleroze. Joπ se prije nekoliko desetljeÊa opazilo da osobe psiholoπkog tipa A (ambiciozne, nestrpljive, agresivne, prodorne, izrazito sklone radu i samopotvrivanju, pa stoga izloæene stalnim stresnim situacijama i napetostima) imaju dvostruko veÊi rizik od koronarne bolesti i teæe aterosklerotiËne promjene nego li one tipa B, 62 koje su po svojim obiljeæjima upravo suprotne. Nedavno se, meutim, uoËilo da i osobe tipa D (sklone depresiji, brigama i tuzi) imaju poveÊanu smrtnost od koronarne bolesti. Sva su ta opaæanja dovedena u pitanje nedavnim istraæivanjima koja su pokazala da riziËni Ëimbenik ne predstavlja stres sam po sebi veÊ nizak druπtveno-ekonomski status, nezaposlenost, besperspektivnost i manjak druπtvene potpore. Time bi se, barem djelomice, mogla objasniti poveÊana uËestalost bolesti srca i krvnih æila u zemljama u tranziciji, ukljuËujuÊi i Hrvatsku, u kojima su mnogi nezaposleni ili primaju vrlo male plaÊe, izloæeni su velikim brigama za osiguranje osnovnih æivotnih uvjeta i sliËno. BuduÊi da stres najËeπÊe ne moæemo izbjeÊi (primjerice ako smo na poslu izloæeni stresu, sigurno je da zbog toga neÊemo dati otkaz), treba pokuπati, koliko je to moguÊe, promijeniti uvjete u kojima radimo i æivimo te smanjiti svoja oËekivanja koja su nerijetko previsoka. Pokuπajmo raditi jednu stvar za drugom i preuzimati odnosno obavljati poslove u slijedu, prema njihovoj vaænosti i sukladno planu koji bismo trebali naËiniti unaprijed. Time Êemo izbjeÊi da sve radimo u zadnji Ëas, pa Êemo poslove obavljati smirenije i uspjeπnije. Treba pokuπati izaÊi na kraj s frustracijama, tjeskobom ili ljutnjom koje osjeÊamo u neugodnoj ili samo nepo-znatoj situaciji, te pokuπati rijeπiti problem misleÊi pozitivno, kreativnim pristupom i bez suviπne nervoze. Ponekad treba prihvatiti i Ëinjenicu da ne moæe sve uvijek biti sukladno naπim æeljama i pod naπom kontrolom, ma kako nam se to u nekom trenutku Ëinilo neophodnim i najboljim. Ako sami ne uspijemo naÊi najbolji naËin kako smanjiti stres kojem smo izloæeni, valja pribjeÊi nekim od tehnika opuπtanja, primjerice jogi ili autogenom treningu, ili pak potraæiti pomoÊ kvalificirane osobe. 63 IzdavaË: BELUPO, lijekovi i kozmetika d.o.o. Bezreceptni proizvodi Za Belupo: Sani PogoriliÊ Lektor: Kristian Lewis Realizacija: Madura d.o.o. Tiskano 2002. lijekovi i kozmetika d.o.o. Koprivnica, Hrvatska www.belupo.hr 64
© Copyright 2024 Paperzz