Allianz Invest d.o.o. Zahtjev za izdavanje udjela 1. VLASNIK UDJELA Ime i prezime/Tvrtka OIB SpolM Ž Datum rođenja Mjesto i država rođenja Identifikacijska isprava: Putovnica Osobna iskaznica Broj / izdavatelj identifikacijske isprave Prebivalište/sjedište Telefon/GSM E-mail Državljanstvo Kontakt adresa i telefon: Adresa E-mail Telefon/GSM 2. PODACI O a) ZAKONSKOM ZASTUPNIKU; b) OPUNOMOĆENIKU (zaokružiti svojstvo osobe) Ime i prezime SpolM Ž OIB Datum rođenja Mjesto i država rođenja Identifikacijska isprava: Putovnica Osobna iskaznica Broj / izdavatelj identifikacijske isprave Prebivalište/sjedište E-mail Telefon/GSM Državljanstvo (ispunjava se samo u slučaju dva zakonska zastupnika ili opunomoćenika) Ime i prezime SpolM Ž OIB Datum rođenja Mjesto i država rođenja Identifikacijska isprava: Putovnica Osobna iskaznica Broj / izdavatelj identifikacijske isprave Prebivalište/sjedište Telefon/GSM E-mail Državljanstvo 3. ZAHTJEV SE PODNOSI ZA SLJEDEĆE ULAGANJE: Naziv Fonda IBAN OIB fonda Allianz Cash HR0323600001300067454 12916294683 Allianz Portfolio HR7823600001300067462 26655747081 HR5023600001300076211 28508707379 Allianz Equity Iznos ulaganja u kn Osobni podaci podnositelja Zahtjeva u ovom su Zahtjevu/Ugovoru upisani suglasnošću ugovornih strana, uključujući i njihov OIB koji predstavljaja poslovnu tajnu. Podnositelj Zahtjeva svojevoljno daje Allianz Investu svoje osobne podatke, te izjavljuje da je upoznat sa svrhom prikupljanja osobnih podataka. Podnositelj Zahtjeva je suglasan da se osobni podaci mogu koristiti radi realizacije prava i obveza iz ovog Zahtjeva/Ugovora, te radi povezanih poslova i obveza koje proizlaze iz Zakona o otvorenim investicijskim fondovima s javnom ponudom i Zakona o sprječavanju pranja novca i financiranja terorizma, sve radi nedvojbene identifikacije klijenata, zaštite njihovih privatnih imovinskih interesa u poslovanju s Allianz Investom i to u vremenu koje je nužno za ostvarenje ovdje navedene svrhe, odnosno za duže razdoblje ako je to određeno drugim zakonom. Allianz Invest dužan je s podacima postupati u skladu sa svojom zakonskom obvezom čuvanja tajnosti podataka koje je saznao u poslovanju s klijentima i ovlašten ih je koristiti u svojim poslovnim evidencijama, obrađivati ih i omogućiti njihovo korištenje i obradu Allianzu Zagreb d.d. i drugim pravnim osobama s kojima poslovno surađuje radi realizacije prava i obveza iz ovog Zahtjeva/Ugovora, te radi povezanih poslova i obveza koje proizlaze iz Zakona o otvorenim investicijskim fondovima s javnom ponudom, osiguravajući povjerljivost postupanja s tim podacima. Podnositelj Zahtjeva izjavljuje da je u potpunosti upoznat s Prospektom i Pravilima odabranog fonda, te da ih u cijelosti prihvaća. Podnositelj Zahtjeva se obvezuje uplatiti navedeni iznos sa svrhom izdavanja udjela na IBAN odabranog fonda, kako je gore navedeno u tablici. Kod uplate u poziv na broj upišite svoj OIB. Suglasan/na sam da podaci iz ovog zahtjeva mogu biti dostupni Allianz Zagreb d.d. i članicama i povezanim tvrtkama Allianz Grupe. Ako niste suglasni, molimo prekrižite kvadrat. Potpisani zahtjev uz presliku osobnog dokumenta (osobna iskaznica ili putovnica) i presliku kartice tekućeg računa čiji ste vlasnik, molimo poslati telefaksom na broj: 01 619 40 54 ili skenirano na e-mail: [email protected]. Prilikom prvog izdavanja obavezno zahtjev i preslike dokumenta poslati poštom na adresu: Hrportfolio.hr, Radnička cesta 32, 10000 Zagreb. Mjesto: Datum: Potpis i pečat podnositelja Zahtjeva: Pribavitelj: Ime i prezime Šifra pribavitelja Šifra organizacijske jedinice Vlastoručni potpis Izdavanje udjela u Fondu priznaje se po cijeni važećoj na dan zaprimanja zahtjeva za izdavanje udjela ukoliko je taj zahtjev zaprimljen do 16.00 sati za Allianz Cash, odnosno do 14.00 sati za Allianz Portfolio i Allianz Equity i sredstva naznačena u zahtjevu za izdavanje udjela pristignu na račun Fonda do navedenog vremena. Svi zahtjevi i uplaćena sredstva zaprimljeni nakon navedenog vremena bit će tretirani kao da su zaprimljeni sljedećeg radnog dana. Ako sredstva naznačena u zahtjevu za izdavanje udjela ne pristignu na račun Fonda do navedenog vremena tijekom radnog dana kada je zahtjev zaprimljen, izdavanje udjela priznat će se po cijeni onog radnog dana kada su sredstva doznačena do navedenog vremena. Za sve informacije možete se obratiti na brojeve telefona 01 619 40 50 i 0800 600 700. POPUNJAVAJU FIZIČKE OSOBE: Osobni status: Vrsta poslodavca: zaposlenik privatni sektor poduzetnik državna služba nezaposlen tijela državne/lokalne vlasti umirovljenik državna trgovačka društva student/učenik Zvanje: Trenutno zanimanje: Planirana godišnja ulaganja u investicijske fondove: Sredstva za ulaganje ostvarena su iz: do 200.000,00 kn dohotka od nesamostalne djelatnosti do 500.000,00 kn dohotka od samostalne djelatnosti do 1.000.000,00 kn dohotka od imovine i imovinskih prava iznad 1.000.000,00 kn dohotka od kapitala dohotka od osiguranja ostalog (stipendije, nasljedstva, naknade i sl.) Da li ste strana politički izložena osoba? DA* NE Strana politički izložena osoba je: A. svaka fizička osoba s prebivalištem ili uobičajenim boravištem u stranoj državi koja djeluje ili je u posljednjoj godini (ili dulje) djelovala na istaknutoj javnoj dužnosti (predsjednici država, vlada, ministri i njihovi zamjenici odnosno pomoćnici), članovi zakonodavnih tijela, suci onih sudova protiv čije presude, osim iznimno, nije moguće koristiti pravne lijekove, suci financijskih sudova i članovi savjeta središnjih banaka, veleposlanici konzuli i visoki časnici oružanih snaga, članovi upravnih i nadzornih odbora pravnih osoba u vlasništvu/većinskom vlasništvu države, B. uži član obitelji osobe pod A. što uključuje bračnog ili izvanbračnog druga, roditelje, braću i sestre, te djecu i njihove bračne i izvanbračne drugove, C. bliski suradnik osobe pod A. koji ima zajedničku dobit iz imovine ili uspostavljenog poslovnog odnosa ili koji s osobom pod A. ima druge uske poslovne kontakte * Strana politički izložena osoba koja prvi puta uplaćuje u fondove Allianz Investa d.o.o. dužna je popuniti Upitnik za strane politički izložene osobe. POPUNJAVAJU PRAVNE OSOBE: Podaci o stvarnom vlasniku*: *P ravne osobe koje po prvi puta uplaćuju u fondove Allianz Investa d.o.o. , uz Zahtjev za izdavanje udjela, obvezni su poslati i Rješenje s Trgovačkog suda, Pregled potpisnih kartona i Izjavu o stvarnom vlasniku. *P odatake o stvarnom vlasniku nije potrebno utvrđivati u slučajevima predviđenim čl. 35 Zakona o sprječavanju pranja novca i financiranja terorizma Da li je vlasništvo podijeljeno na dijelove veće od 25% ? DA* NE * Ukoliko je vlasništvo podijeljeno na dijelove veće od 25% molimo popuniti Upitnik za klijente - Pravne osobe. Planirana godišnja ulaganja u investicijske fondove: do 100.000,00 kn do 500.000,00 kn do 1.000.000,00 kn do 4.000.000,00 kn iznad 4.000.000,00 kn