HPB Invest d.o.o. Tel.: 01/488 82 02; 01/480 50 31; 01/488 83 01 Društvo za upravljanje investicijskim fondovima Praška 5, 10 000 Zagreb Fax.: 01/480 45 99 ZAHTJEV ZA ZAMJENU UDJELA FIZIČKE OSOBE Naziv UCITS fonda iz kojeg se udjeli otkupljuju*: Naziv UCITS fonda u kojem se udjeli izdaju*: PODACI O ULAGATELJU* Ime i prezime: JMBG: OIB: Datum rođenja: Mjesto i država rođenja: Adresa, poštanski br., mjesto i država: Državljanstvo: Naziv identifikacijske isprave: Broj identifikacijske isprave: Naziv i država izdavatelja identifikacijske isprave: Telefon: Mobitel: E-mail: Faks: PODACI O ZAKONSKOM ZASTUPNIKU OPUNOMOĆENIKU OVLAŠTENIKU ** Ime i prezime: JMBG: OIB: Datum rođenja: Mjesto i država rođenja: Adresa, poštanski br., mjesto i država: Državljanstvo: Naziv identifikacijske isprave: Broj identifikacijske isprave: Naziv i država izdavatelja identifikacijske isprave: Telefon: Mobitel: E-mail: Faks: Podnositelj Zahtjeva izjavljuje da želi zamijeniti:* Udjele u vrijednosti (hrk): Određen broj udjela: Sve udjele: Društvo se obvezuje zamjenu udjela obračunati po cijeni utvrđenoj na dan primitka Zahtjeva za zamjenu udjela. Društvo će obavijestiti ulagatelja o broju zamijenjenih udjela. Pri zamijeni udjela obračunava se izlazna naknada u skladu s prospektom fonda. Uz Zahtjev za zamjenu udjela potrebno je dostaviti fotokopiju identifikacijskog dokumenta (osobna iskaznica ili putovnica).Potpisani Zahtjev za zamjenu, zajedno s potrebnom dokumentacijom, možete predati osobno u sjedištu Društva, poslovnicama Hrvatske poštanske banke d.d.ili Hrvatske pošte d.d., poslati telefaksom na broj +385 1 4804 599 ili skenirani proslijediti na mail [email protected]. Ukoliko je Zahtjev poslan putem faksa, isti je potrebno poslati poštom na adresu: HPB Invest d.o.o., Praška 5, 10 000 Zagreb. Potvrđujem da su podaci navedeni na ovom zahtjevu istiniti i točni te se obvezujem da ću o bilo kakvoj promjeni podataka bez odgode obavijestiti HPB-Invest d.o.o. (u daljnjem tekstu: Društvo). Potvrđujem da sam dobrovoljno stavio/la na raspolaganje Društvu svoje osobne podatke, uključujući i OIB (osobni identifikacijski broj), u svrhu moje nedvojbene identifikacije, zaštite mojih osobnih imovinskih interesa u poslovanju s Društvom i članicama HPB Grupe, te radi povezanih poslova obrade podataka i ispunjavanja obveza koje proizlaze iz zakonskih propisa. Potvrđujem da davanje navedenih podataka nije ni na koji način uvjetovano, te potpisom ovog zahtjeva dajem Društvu izričitu suglasnost da može poduzimati sve radnje vezane uz obradu i razmjenu mojih osobnih podataka u ovom zahtjevu, uključujući i podatke o OIB-u, pa i ustupiti osobne podatke na korištenje drugim pravnim osobama s kojima poslovno surađuje, radi realizacije prava i obveza koje će nastati u svezi s ovim zahtjevom, radi povezanih poslova i ispunjenja obveze koje proizlaze iz Zakona o otvorenim investicijskim fondovima s javnom ponudom, Zakona o sprječavanju pranja novca i financiranju terorizma te drugim pozitivnim propisima Republike Hrvatske, bez kojih Društvo ne smije uspostaviti poslovni odnos. Suglasan sam da se podaci koriste i u svrhu marketinga kao i u cilju obavještavanja o proizvodima i uslugama koje nudi Društvo i članice HPB Grupe. Potpisom ovoga zahtjeva ujedno potvrđujem da sam prilikom odabira načina na koji ću ostvariti pravo na obaviještenost postupao isključivo u osobnom interesu i bio upoznat sa posljedicama svoje odluke. Zadržavam pravo naknadno Društvo zatražiti izmjenu načina dostave podataka sukladno poslovnoj praksi Društva. Datum i mjesto: Ime i prezime podnositelja Zahtjeva: Potpis podnositelja Zahtjeva: PODACI O PRODAJNOM AGENTU Naziv prodajnog agenta (npr. HPB d.d.): Ime i prezime ovlaštene osobe: Datum i vrijeme primitka zahtjeva: Potpis i pečat ovlaštene osobe: ISPIŠI * Podaci su obavezni ** Podaci su obavezni ukoliko Zahtjev podnosi zakonski zastupnik/opunomoćenik ili ovlaštena osoba Popunjava HPB Invest, društvo za upravljanje investicijskim fondovima d.o.o.: Datum primitka zahtjeva: Ime i prezime, potpis djelatnika: Način zaprimanja zahtjeva: osobno/u Društvu e-mailom faksom poštom