Za podnositelje zahtjeva pod oznakom E: Ime i prezime______________________________________________________ ZEM 1 – 2011 Adresa boravka: grad/općina, naselje___________________________________ Ulica i kbr.________________________________________________________ I Z J A V A Datum__________________________ MINISTARSTVO REGIONALNOGA RAZVOJA I FONDOVA EUROPSKE UNIJE Ja, ______________________________, MBG____________________ , OIB__________________, s prebivalištem na adresi: ZAHTJEV ZA STAMBENO ZBRINJAVANJE NA PODRUČJU POSEBNE DRŽAVNE SKRBI grad/općina __________________________ , naselje _________________________ , ulica i kućni broj _________________________________ u svojstvu podnositelja zahtjeva za stambeno zbrinjavanje darovanjem građevnog materijala prema Zakonu o područjima posebne državne skrbi ("Narodne novine", broj 86/08 i 57/11) te vlasnik, odnosno suvlasnik ili suvlasnik obiteljske kuće ili stana ili građevinskog zemljišta za čiji popravak, obnovu i nadogradnju, odnosno izgradnju obiteljske kuće, tražim građevni materijal, pod materijalnom i kaznenom odgovornošću izjavljujem: 1. Suglasan sam da se na izvatku iz zemljišne knjige za obiteljsku kuću, odnosno građevinsko zemljište ili stan, upiše zabrana otuđenja u roku od 10 godina od dana potpisivanja ugovora o darovanju građevnog materijala za izgradnju ili popravak, obnovu i nadogradnju obiteljske kuće. 2. Suglasan sam da, ako ne obnovim, popravim stan ili dogradim obiteljsku kuću, odnosno izgradim obiteljsku kuću prema Zakonu o područjima posebne državne skrbi ("Narodne novine", broj 86/08 i 57/11), ugovoru o darovanju građevnog materijala, rješenju o uvjetima građenja, da se iz mojih redovnih primanja nadoknadi šteta u visini darovanog građevnog materijala, troškova projektiranja i drugih troškova nastalih tijekom postupka. Ako to ne bude moguće suglasan sam da se ista šteta nadoknadi prodajom građevinskog zemljišta, stana, odnosno kuće. 3. Suglasan sam da ću financirati potrebne troškove za izgradnju odnosno popravak, obnovu stana ili obiteljske kuće, odnosno nadogradnju obiteljske kuće što uključuje upravne takse za rješenje o uvjetima građenja, vodnu naknadu, komunalnu naknadu i slično. ____________________ mjesto i datum Na temelju članka 8. Zakona o područjima posebne državne skrbi ("Narodne novine", broj 86/08 i 57/11) podnosim Zahtjev za sljedeći način stambenog zbrinjavanja (zaokružiti jednu od predloženih mogućnosti): A. davanje u najam obiteljske kuće u državnom vlasništvu na područjima od posebne državne skrbi B. davanje u najam oštećene obiteljske kuće u državnom vlasništvu na područjima od posebne državne skrbi i darovanje građevnog materijala za obnovu iste C. davanje u najam stana u državnom vlasništvu na područjima od posebne državne skrbi D. darovanje građevinskog zemljišta u državnom vlasništvu na područjima od posebne državne skrbi i građevnog materijala za izgradnju obiteljske kuće E. darovanje građevnog materijala za popravak, obnovu i nadogradnju obiteljske kuće ili stana, odnosno izgradnju obiteljske kuće na građevnom zemljištu u vlasništvu podnositelja; ( zaokružite jednu od predloženih mogućnosti ) a) za popravak, obnovu i nadogradnju obiteljske kuće ili stana b) za izgradnju obiteljske kuće na građevnom zemljištu c) za organiziranu ugradnju građevnog materijala ratom uništenog ili oštećenog stambenog objekta u kojem sam prebivao 1991. godine i za kojeg nisam podnio zahtjev za obnovu prema Zakonu o obnovi Katastarska čestica nekretnine: ______________, Zk. uložak: ________________, katastarska općina: ________________. G. dodjelu građevinskog zemljišta u državnom vlasništvu i građevnog materijala za izgradnju stambene jedinice u višestambenom objektu H. darovanjem građevinskog zemljišta u državnom vlasništvu _________________________________ potpis podnositelja izjave Željeli bismo ostvariti stambeno zbrinjavanje u : a) županiji__________________________, grad/općina______________________________, naselje_____________________ ulica: __________________________________ kbr: ________ dkb: _____ b) bilo gdje na području posebne državne skrbi I. Ovime podnosim zamolbu u svrhu stambenog zbrinjavanja svih članova moje obitelji: Ime i prezime pod. zahtjeva/člana JMBG OIB Prebivalište Srodstvo 1. 2. Prilozi zahtjevu: 1. preslik osobnih iskaznica za punoljetne osobe 2. preslik domovnice za maloljetne članove obitelji 3. uvjerenje o prebivalištu nadležne policijske uprave za sve osobe na zahtjevu 4. ovjerena izjava o vlasništvu/suvlasništvu nekretnina koju popunjava podnositelja zahtjeva za sebe i malodobnu djece, a koja je sastavni dio ovog obrasca 5. izjava drugog supružnika i drugih punoljetnih članova obitelji o vlasništvu ili suvlasništvu nekretnina 6. potvrda porezne uprave iz mjesta trenutnog boravka i prebivališta te iz mjesta bivšeg prebivališta o prometu nekretnina od 1991. godine do dana podnošenja zahtjeva za sve članove obitelji 7. potvrda o posjedu nekretnina iz Ureda za katastar u mjestu trenutnog boravka i prebivališta te iz mjesta bivšeg prebivališta za sve članove obitelji 8. potvrda o vlasništvu iz Općinskog suda u mjestu trenutnog boravka i prebivališta te iz mjesta bivšeg prebivališta za sve članove obitelji 9. uvjerenje o nekažnjavanju nadležnog općinskog suda (za sve punoljetne članove obitelji) Sukladno članku 31. Zakona o područjima posebne državne skrbi (“NN” br. 86/08 i 57/11) u postupcima koji se vode po ovome Zakonu, ne plaćaju se upravne pristojbe u cijelosti te javnobilježničke pristojbe u dijelu koji je prema posebnim propisima prihod državnog proračuna. Stranica 4 3. 4. 5. 6. 7. 8. II. Trenutno s članovima obitelji boravim u ob. kući/stanu, na adresi: grad/općina________________________________ naselje__________________________, ulica i kbr.______________________________________________________ telefon:__________________________ kao : (zaokružiti odgovarajuću tvrdnju) a) privremeni korisnik, temeljem rješenja o davanju privremeno u posjed i na korištenje kuće/stana, klasa i ur.broj Rješenja:_________________________________________________________________________ b) bez rješenja nadležnog tijela c) podstanar d) kod roditelja e) ostalo______________________________________________________________(ako nije a,b,c,d opisati status) Obr_ZEM1 - 24.1.2012. Stranica 1 I Z J A V A Obiteljska kuća/stan vlasništvo je ______________________________________________________(ime i prezime vlasnika) Vlasnik je podnio zahtjev stambenoj komisiji za povrat iste a) DA ili b) NE Stambena komisija ili vlasnik pokrenuli su postupak povrata u posjed iste a) DA ili b) NE Pokrenut sudski spor a) DA ili b) NE a) DA ili b) NE III. Ja i članovi moje obitelji nemamo u vlasništvu / suvlasništvu stambeni objekat Ja ___________________________________________________ MBG ______________________________________ OIB ______________________________________ IV. Po zanimanju sam________________________________, a moja supruga/suprug___________________________________ Trenutno sam u statusu a) umirovljenika za sebe i malodobnu djecu: b) zaposlen na neodređeno vrijeme c) zaposlen na određeno vrijeme, privremeno, sezonski 1 __________________________ MBG ____________________ OIB ________________ srodstvo ______________ d) nezaposlen e) ostvarujem novčanu naknadu po Zakonu o socijalnoj skrbi 2 __________________________ MBG ____________________ OIB ________________ srodstvo ______________ 3 __________________________ MBG ____________________ OIB ________________ srodstvo ______________ Broj članova moje obitelji koji imaju stalna mjesečna primanja je _____________________________. 4 __________________________ MBG ____________________ OIB ________________ srodstvo ______________ Prosječna mjesečna primanja moje obitelji su______________________________________________. 5 __________________________ MBG ____________________ OIB ________________ srodstvo ______________ V. Članovi moje obitelji 1991. godine: 6 __________________________ MBG ____________________ OIB ________________ srodstvo ______________ Ime i prezime člana JMBG OIB Prebivalište Srodstvo 1. svi s prebivalištem u grad/općina _______________________________, naselje_________________________________ 2. 3. ulica i kbr. ________________________________________________________________________________________ 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Članovi moje obitelji koji nisu navedeni u točki I. ove zamolbe trenutno borave u gradu/općini_______________________ pod materijalnom i kaznenom odgovornošću potvrđujem da: 1. Nemamo u vlasništvu ili suvlasništvu drugu useljivu obiteljsku kuću ili stan na području Republike Hrvatske i da istu nismo prodali ili na bilo koji drugi način otuđili nakon 8. listopada 1991. godine, odnosno nismo stekli pravni položaj zaštićenog najmoprimca, 2. Nemamo u vlasništvu ili suvlasništvu obiteljsku kuću ili stan na području država nastalih raspadom SFRJ ili u drugim državama u kojima boravimo i da istu nismo prodali, darovali ili na bilo koji drugi način otuđili nakon 8. listopada 1991. godine, odnosno nismo stekli pravni položaj zaštićenog najmoprimca. naselju___________________________, ulica i kbr.________________________________________________________. Do 1991. god. sa članovima obitelji boravio sam u: a) obiteljskoj kući b) stanu ______________________________________ država____________________________, grad/općina________________________________ naselje___________________________, ulica i kbr.________________________________________________________. potpis podnositelja zamolbe Taj stambeni objekt je__________________________________________________________(opisati što je s objektom). Na navedenom stambenom objektu: a) imam status b) imao sam status 1. vlasnik / suvlasnik 2. stanarsko pravo 3. ostalo_____________________________________________________________ Za točnost navoda jamčim pod kaznenom i materijalnom odgovornošću ________________________________________ Stranica 2 Stranica 3