Zahtjev za osobnu invalidninu - Naslovnica • Centar za socijalnu

Prostor za prijemni pečat:
REPUBLIKA HRVATSKA
CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB
HRVATSKA KOSTAJNICA
Josipa Marića 2
Zahtjev za osobnu invalidninu
Molimo pročitajte cijeli tekst prije popunjavanja, radi boljeg uvida u tražene informacije, što će Vam pomoći
kod ispunjavanja Zahtjeva.
Molimo odgovorite na sva pitanja u obrascu koja se odnose na Vas ili članove Vašeg kućanstva, te dostavite
sve dokumente koje tražimo.
Ukoliko to ne učinite, nećemo biti u mogućnosti provesti postupak o priznavanju prava na osobnu invalidninu.
1. PODACI O OSOBI ZA KOJU SE PODNOSI ZAHTJEV :
IME
PREZIME I DJEVOJAČKO
PREZIME
IME I PREZIME OCA I MAJKE,
DJEVOJAČKO PREZIME MAJKE
DATUM ROĐENJA
MJESTO ROĐENJA
SPOL (zaokružiti)
OIB
Muški
Ženski
ADRESA PREBIVALIŠTA
(ulica, kućni broj, mjesto, poštanski
broj)
ADRESA BORAVIŠTA
(ulica, kućni broj, mjesto, poštanski
broj)
Telefon
Mobitel
TELEFON
1
DA LI STE KORISNIK DRUGIH PRAVA ILI
SOCIJALNIH USLUGA
U OVOM CENTRU?
⁭ NE
⁭ DA
(navesti kojih)
BRAČNI STATUS
neoženjen/neudana
oženjen/udana
udovac/ica
izvanbračna zajednica
razveden/a
ostalo
STRUČNA SPREMA
ZANIMANJE
⁭ zaposlen/a (ako DA navesti gdje)
RADNI STATUS
PRIHODI
IMOVINA
⁭ nezaposlen/a (radno sposoban/na)
⁭ umirovljenik/ica
⁭
VRSTA PRIHODA (plaća,
mirovina, naknada za vrijeme
bolesti, naknada za vrijeme
nezaposlenosti)
ostalo
IZNOS PRIHODA
VRSTA IMOVINE (stan/kuća u
kojoj živim, stan/kuća koju nitko ne
koristi za stanovanje, poslovni
prostor, oprema, radni strojevi,
poljoprivredno ili šumsko zemljište,
gospodarske zgrade, automobil,
dr. prijevozna sredstva
2. PODACI O ČLANOVIMA KUĆANSTVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA:
R. br.
IME I PREZIME / OIB
DATUM
ROĐENJA
MJESTO
ROĐENJA
PRIHOD
SRODSTVO
IMOVINA
(vrsta prihoda i njegov
iznos)
1.
2.
3.
4.
2
5.
DA LI IMATE SKLOPLJEN UGOVOR O DOŽIVOTNOM ILI DOSMRTNOM UZDRŽAVANJU ?
⁭ DA
⁭ NE
DA LI STE OSTVARILI PRAVO NA OSOBNU INVALIDNINU PO DRUGOJ OSNOVI?
⁭ DA
⁭ NE
RAZLOZI ZA PODNOŠENJE ZAHTJEVA ( Opisati zdr. stanje i poteškoće u svakodnevnom funkcioniranju)
NADLEŽNI DOM ZDRAVLJA I DR. PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
DA LI JE RANIJE PROVEDENO VJEŠTAČENJE?
DA
NE
AKO DA MOLIMO DA NAVEDETE KADA I GDJE JE PROVEDENO
3. PODACI O OSOBI KOJA PODNOSI ZAHTJEV U IME KORISNIKA:
(kada se podnosi zahtjev za drugu osobu )
IME I PREZIME
SRODSTVO SA KORISNIKOM ZA KOJEG
PODNOSITE ZAHTJEV
roditelj
partner
dijete
skrbnik
drugo
OIB
ADRESA PREBIVALIŠTA
(ulica, kućni broj, mjesto, poštanski
broj)
ADRESA BORAVIŠTA
3
(ulica, kućni broj, mjesto, poštanski
broj)
Telefon
Mobitel
TELEFON
4. NAČIN ISPLATE OSOBNE INVALIDNINE
1. putem poštanske uputnice
2. isplatom na IBAN podnositelja zahtjeva __________________________otvoren pri ___________________
Izjava
Suglasan/a sam da:
- se informacije koje sam pružio/la koriste u postupku rješavanja zahtjeva, te ovlašćujem centar
za socijalnu skrb da ih ima pravo provjeravati, obrađivati, čuvati i koristiti ih i za druge svrhe u
djelokrugu rada ovog centra za socijalnu skrb ili ministarstva nadležnog za poslove socijalne
skrbi, te prema potrebi pružati i drugim državnim tijelima u skladu sa zakonom;
- centar za socijalnu skrb ima pravo uvida u stanje novčanih sredstava na osobnim računima
mene i članova moga kućanstva
Upoznat sam:
- da zbog neistinitih podataka mogu snositi zakonske i druge posljedice
- da sam dužan/na o svim promjenama koje utječu na ostvarivanje prava (prihodi, imovina, broj i
status članova kućanstva, promjena prebivališta i sl.) odmah izvijestiti ovaj Centar.
Potpis:
Izjavljujem da su informacije koje
sam dao/la u ovome obrascu
istinite i potpune
Datum:
4
Dokumentacija potrebna za ostvarivanje prava na osobnu invalidninu:
- preslika osobne iskaznice te rodnog lista, originali na uvid;
- potvrdu sa Zavoda za zapošljavanje – da li ste evidentirani kao nezaposlena osoba, te da li ostvarujete
pravo na novčanu naknadu za nezaposlenost;
- potvrdu iz Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje (J. Marića 2, H. Kostajnica) - da li ste korisnici
mirovine, ukoliko jeste, u kojem iznosu u protekla 3 mjeseca;
- izvadak iz Zemljišno knjižnog odjela (V. Nazora 10, H. Kostajnica) iz kojih se vidi da li ste su/vlasnik
imovine;
- uvjerenje iz Geodetske državne uprave, Područni ured za katastar Sisak, Ispostava Hrvatska
Kostajnica (V. Nazora 10, H. Kostajnica) – da li ste upisani u katastarskim operatima;
- izvod iz banke o otvorenim bankovnim računima;
- uvjerenje te potvrda Ureda državne uprave u Sisačko-moslavačkoj županiji, Služba za društvene
djelatnosti i imovinsko-pravne poslove, Ispostava Hrvatska Kostajnica ( Trg nikole Šubića Zrinskog 1, H.
Kostajnica) – da li ste korisnici primanja prema:
- Zakonu o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i članova njihovih obitelji;
- Zakonu o zaštiti vojnih i civilnih invalida rata;
- potvrda o visini dohotka za 2013. godinu iz Porezne uprave, Ispostava H. Kostajnica (V. Nazora 9, H.
Kostajnica)
- uvjerenje o prebivalištu te uvjerenje o posjedovanju vozila - iz Policijske postaje H. Kostajnica (A.
Starčevića 2, H. Kostajnica), te da li je osim vas, još tko prijavljen na Vašoj adresi;
- Potvrdu nadležne liječnice primarne zdravstvene zaštite iz Vašeg Doma zdravlja - iz koje je vidljivo od
kojih dijagnoza boluje, kod kojih specijalista se liječi, da li redovito ide na kontrole, sve hospitalizacije, koje
lijekove koristi, te njezina ne/pokretljivost;
- svu postojeću medicinsku dokumentaciju koju ste prikupili (Nalazi i mišljenja, Otpusna pisma,
Otpusnice, sve sa kontrola kod specijalista…).
5

Download Report