Zahtjev za uslugu pomoći u kući - Centar za socijalnu skrb Sisak

Prostor za prijemni pečat:
CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB
HRVATSKA KOSTAJNICA
Josipa Marića 2
Zahtjev za uslugu pomoći u kući
Molimo pročitajte cijeli tekst prije popunjavanja, radi boljeg uvida u tražene informacije, što će Vam pomoći
kod ispunjavanja Zahtjeva.
Molimo odgovorite na sva pitanja u obrascu koja se odnose na Vas ili članove Vašeg kućanstva, te dostavite
sve dokumente koje tražimo.
Ukoliko to ne učinite, nećemo biti u mogućnosti provesti postupak o priznavanju prava na uslugu pomoći u kući.
USLUGA KOJA SE TRAŽI: ( zaokružiti )
1. OBAVLJANJE KUĆANSKIH POSLOVA
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Nabava namirnica
Pomoć u pripremanju obroka
Organiziranje prehrane (nabava i dostava gotovih obroka u kući)
Pospremanje stana
Donošenje vode, ogrjeva i slično
Organiziranje pranja i glačanja rublja
Nabava lijekova i drugih potrepština
2. ODRŽAVANJE OSOBNE HIGIJENE
a) Pomoć u oblačenju i svlačenju
b) Pomoć u kupanju i obavljanju drugih higijenskih potreba
3. ZADOVOLJAVANJE DRUGIH SVAKODNEVNIH POTREBA, UKRATKO OPISATI KOJIH:
1. PODACI O OSOBI ZA KOJU SE PODNOSI ZAHTJEV:
IME
PREZIME (djevojačko prezime)
IME I PREZIME OCA I MAJKE,
DJEVOJAČKO PREZIME MAJKE
DATUM ROĐENJA
1
MJESTO ROĐENJA
SPOL (zaokružiti)
OIB
Muški
Ženski
ADRESA PREBIVALIŠTA
(ulica, kućni broj, mjesto, poštanski
broj)
ADRESA BORAVIŠTA
(ulica, kućni broj, mjesto, poštanski
broj)
TELEFON
Telefon
Mobitel
JESTE LI KORISNIK DRUGIH PRAVA ILI
SOCIJALNIH USLUGA
U OVOM CENTRU?
⁭ NE
⁭ DA
(navesti kojih)
BRAČNI STATUS
neoženjen/neudana
oženjen/udana
udovac/ica
izvanbračna zajednica
razveden/a
ostalo
STRUČNA SPREMA
ZANIMANJE
RADNI STATUS
2. PODACI O ČLANOVIMA KUĆANSTVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA:
IME I PREZIME
OIB
DATUM
ROĐENJA/
MJESTO
ROĐENJA
SRODSTVO/
RADNI STATUS
PRIHOD
(vrsta i iznos)
1.
2.
3.
4.
5.
2
3. PODACI O OBVEZNICIMA UZDRŽAVANJA (DJECA, RODITELJ, BRAČNI DRUG):
OIB
IME I PREZIME
ADRESA
STANOVANJA/
KONTAKT TELEFON
SRODSTVO
MOGU LI
OSIGURATI
POMOĆ/AKO NE
NAVESTI RAZLOG
1.
2.
3.
4.
5.
4. PROCJENA FUNKCIONALNE SPOSOBNOSTI KORISNIKA ( zaokružiti)
a.) POKRETAN
b.) POLUPOKRETAN
d.) POTPUNO OVISAN O TUĐOJ POMOĆI I NJEZI
c.) NEPOKRETAN
IMATE SKLOPLJEN UGOVOR O DOŽIVOTNOM ILI DOSMRTNOM UZDRŽAVANJU ?
⁭ DA
⁭ NE
JESTE LI OSTVARILI PRAVO NA DOPLATAK ZA TUĐU POMOĆ I NJEGU PO BILO KOJOJ OSNOVI?
⁭
DA
⁭ NE
RAZLOZI ZA PODNOŠENJE ZAHTJEVA ( Opisati zdravstveno stanje i poteškoće u svakodnevnom funkcioniranju)
NADLEŽNI DOM ZDRAVLJA I DR. PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
DA LI JE RANIJE PROVEDENO VJEŠTAČENJE?
DA
NE
3
AKO DA, MOLIMO DA NAVEDETE KADA I GDJE JE PROVEDENO
5. PODACI O OSOBI KOJA PODNOSI ZAHTJEV U IME KORISNIKA:
( kada se zahtjev podnosi za drugu osobu )
IME I PREZIME
SRODSTVO SA KORISNIKOM ZA KOJEG
PODNOSITE ZAHTJEV
roditelj
partner
dijete
skrbnik
drugo
OIB
ADRESA PREBIVALIŠTA
ADRESA BORAVIŠTA
TELEFON
Telefon
Mobitel
Izjava
Suglasan/a sam da:
- se informacije koje sam pružio/la koriste u postupku rješavanja zahtjeva, te ovlašćujem Centar
za socijalnu skrb da ih ima pravo provjeravati, obrađivati, čuvati i koristiti ih i za druge svrhe u
djelokrugu rada ovog Centra za socijalnu skrb ili Ministarstva nadležnog za poslove socijalne
skrbi, te prema potrebi pružati i drugim državnim tijelima u skladu sa zakonom;
- Centar za socijalnu skrb ima pravo uvida u stanje novčanih sredstava na osobnim računima
mene i članova moga kućanstva
Upoznat sam:
- da zbog neistinitih podataka mogu snositi zakonske i druge posljedice
- da sam dužan/na o svim promjenama koje utječu na ostvarivanje prava (prihodi, otuđenje
imovine, broj i status članova kućanstva, promjena prebivališta i sl.) odmah izvijestiti ovaj
Centar.
Potpis:
Izjavljujem da su informacije koje
sam dao/la u ovome obrascu
istinite i potpune
Datum:
4
Dokumentacija potrebna za ostvarivanje prava za
SVE ČLANOVE KUĆANSTVA OSOBE ZA KOJU SE ZAHTJEV PODNOSI
- preslika osobne iskaznice te rodnog lista, originali na uvid;
- potvrdu iz Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje (J. Marića 2, H. Kostajnica) –
jeste li korisnici mirovine, ukoliko jeste, u kojem iznosu u protekla 3 mjeseca (pisani dokaz);
- izvod iz banke o otvorenim bankovnim računima (tekući račun, žiro račun, štedni
račun);
- uvjerenje te potvrda Ureda državne uprave u Sisačko-moslavačkoj županiji, Služba
za društvene djelatnosti i imovinsko-pravne poslove, Ispostava Hrvatska Kostajnica ( Trg
Nikole Šubića Zrinskog 1, H. Kostajnica) – jeste li korisnici primanja prema:
- Zakonu o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i članova njihovih obitelji;
- Zakonu o zaštiti vojnih i civilnih invalida rata;
- potvrda o visini dohotka za 2013. godinu iz Porezne uprave, Ispostava H. Kostajnica
(V. Nazora 9, H. Kostajnica);
- potvrda da u posljednjih godinu dana od dana prije podnošenja zahtjeva niste otuđili
nekretnine ili pokretnine veće vrijednosti iz iz Porezne uprave, Ispostava H. Kostajnica (V.
Nazora 9, H. Kostajnica);
- uvjerenje o prebivalištu iz Policijske postaje H. Kostajnica (A. Starčevića 2, H.
Kostajnica), te je li osim vas, još tko prijavljen na Vašoj adresi;
- Povijest bolesti nadležnog liječnika primarne zdravstvene zaštite iz Vašeg Doma
zdravlja - iz koje su vidljive dijagnoze, kod kojih specijalista se liječi, ide li redovito na kontrole,
sve hospitalizacije, koje lijekove koristi, te njezina ne/pokretljivost – samo za osobu za koju se
zahtjev podnosi
U slučaju pitanja ili nejasnoća kontaktirati socijalnu radnicu Ines Bičanić
na broj telefona 044/851-185
5

Download Report