Stručna događanja Endokrinologija 69. dani dijabetologa Hrvatske – Hrvatske smjernice za liječenje šećerne bolesti tipa 2 i implementacija Saborske rezolucije o šećernoj bolesti P osljednji Dani dijabetologa Hrvatske, 69. po redu, održani su u Sv. Martinu na Muri od 24. do 26. studenog 2011. godine. Skup će ostati zapamćen po nekoliko, za hrvatsku dijabetologiju važnih, događaja. Na sastanku Hrvatskoga društva za dijabetes i bolesti metabolizma (HDDBM) u sklopu 69. dana dijabetologa predstavljene su nacionalne smjernice za liječenje šećerne bolesti tipa 2. Smjernice nisu kopija stranih, već su prilagođene hrvatskim prilikama i liječnicima kako bi što bolje mogli liječiti to teško doživotno oboljenje. Od smjernica će imati koristi bolesnici jer će po njima dobiti najbolju moguću terapiju, a liječnici će dobiti zaštitu struke i Komore ukoliko se budu pridržavali uputa za prevenciju i liječenje. Nadalje, na skupu je u sklopu okrugloga stola implementirana Saborska rezolucija o šećernoj bolesti, a HDDBM je oformio radne skupine koje će u idućih šest mjeseci intenzivno raditi na izvršenju postavljenih ciljeva. Raspravljano je o ulozi metformina u prevenciji karcinoma, dan je kritički osvrt na učinke lijeka pioglitazona, te je govoreno o drugim vrstama dijabetesa kao što su LADA, tip 1A, monogenetski dijabetes, dijabetes kod različitih oboljenja i steroidni dijabetes. Gestacijskom dijabetesu posvećena je pak cijela sekcija s predloženim postupnikom kod hiperglikemijskih poremećaja u trudnoći. Teme su bile izazovne i aktualne te je posjećenost svim predavanjima bila velika. Istovremeno su medicinske sestre koje rade s dijabetičkim bolesnicima održale cjelodnevni simpozij na kojem su iznijele iskustva iz svoga djelokruga. Na kraju skupa održana je Godišnja skupština Društva medicinskih sestara/tehničara za dijabetes, endokrinologiju i poremećaje metabolizma HUMS-a te je umjesto dugogodišnje uspješne predsjednice Rosane Svetić Čišić, dipl. med. sr., izabrana nova predsjednica. U sklopu 69. dana dijabetologa predstavljene su nacionalne smjernice za liječenje šećerne bolesti tipa 2. Skup će ostati zapamćen i po okruglom stolu o implementaciji Saborske rezolucije o šećernoj bolesti. HDDBM je oformio radne skupine koje će u idućih šest mjeseci intenzivno raditi na implementaciji postavljenih ciljeva. Na skupu je raspravljano i o ulozi metformina u prevenciji karcinoma, dan je kritički osvrt na učinke lijeka pioglitazona, te je govoreno o drugim vrstama dijabetesa. Gestacijskom dijabetesu posvećena je pak cijela sekcija s predloženim postupnikom kod hiperglikemijskih poremećaja u trudnoći. Istovremeno su medicinske sestre održale simpozij na kojem su iznijele iskustva iz svoga djelokruga. Prof. dr. sc. Slaven Kokić, predsjednik Hrvatskog društva za dijabetes i bolesti metabolizma HLZ-a, tijekom predstavljanja nacionalnih smjernica za liječenje šećerne bolesti tipa 2 na sastanku Hrvatskoga društva za dijabetes i bolesti metabolizma Predavanja o gestacijskom dijabetesu Nakon uvodnog pozdrava predsjednika Hrvatskog društva za dijabetes i bolesti metabolizma (HDDBM), prof. dr. sc. Slavena Kokića, održan je zanimljiv blok predavanja o gestacijskom dijabetesu. Prof. dr. sc. Josip Đelmiš upoznao je nazočne s rezultatima međunarodne HAPO (Hyperglycemia Adverse Pregnancy Outcome) studije, koja je trebala odrediti preciznije granice intervencije u gestacijskom dijabetesu (GDM) i preporučiti nove kriterije za dijagnozu GDM-a. HAPO studija dala je preporuke za dijagnozu gestacijskog i manifestnog dijabetesa u trudnoći po principu graničnih vrijednosti glukoze u venskoj plazmi: a) natašte, b) nakon 75 g glukoze (OGTT), i to mjerenja koncentracije glukoze nakon sat vremena i nakon 2 sata od opterećenja. Prof. Đelmiš naglasio je potrebu da Članovi Radne skupine (na slici) koji su sudjelovali u izradi Nacionalnih smjernica za liječenje šećerne bolesti tipa 2. Nakon više od dvije godine rada, smjernice su objavljene u reprezentativnom izdanju „Medixovog“ suplementa, uz potporu tvrtke MEDiLAB, a čitateljima su dostupne kao prilog aktualnoga broja časopisa preporuke budu prihvaćene kao jedinstvene smjernice za Hrvatsku te predložio postupnik za otkrivanje i dijagnostiku hiperglikemijskih poremećaja u trudnoći. Dr. sc. Manja Prašek prikazala je zanimljiva vlastita iskustva u radu s trudnicama i usporedbu kriterija SZO-a i kriterija po HAPO studiji i njihovom značenju u svakodnevnoj praksi, dok je doc. dr. sc. Marica Jandrić Balen ukazala na značenje hiperglikemije u trudnoći i njene posljedice. Dr. Josip Juras prikazao je kroz petogodišnje praćenje u kojem se postotku žena s gestacijskim dijabetesom razvija šećerna bolest tipa 2 ili metabolički sindrom. Završno predavanje sekcije održala je prof. dr. sc. Marina Ivanišević, i to o sigurnosti i učinkovitosti inzulinskih analoga u trudnoći kroz me- M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E č N I K • W W W. M E D I X . C O M . H R 67 Stručna događanja Slika 1. Shematski prikaz hrvatskih smjernica za liječenje šećerne bolesti tipa 2 Dijagnoza Edukacija, liječenje prehranom i tjelovježbom uz metformin* Ukoliko je metformin kontraindiciran ili se ne podnosi, a HbA1c > 6,5% nakon 3 do 6 mjeseci nefarmakološke terapije, treba uvesti: ili akarbozu ili glinid ili pioglitazon ili sulfonilureju HbA1c ≥6,5% nakon 3-6 mjeseci monoterapije HbA1c ≤7,5% akarboza sulfonilureja glinid pioglitazon metformin* + DPP-4 inhibitor GLP-1 analog HbA1c ≥6,5% nakon 3-6 mjeseci kombinirane terapije HbA1c ≥6,5% nakon 3-6 mjeseci OH+inzulin terapije HbA1c >7,5% pr i an an log di Pr a a ja ln nd al i h i an z ii ć sk ij a n u B luj lin zu aln e lin a dj inzu sk o metformin* g ia li du in i na + l lo zu g in na um Predmiješani inzulinski analog dva puta na dan • • • Intenziviranje inzulinske terapije Bazal plus terapija: bazalni inzulin + brzodjelujući inzulinski analog jedan (do dva) puta na dan + * Bazal bolus terapija: bazalni inzulin + brzodjelujući inzulinski analog tri puta na dan + * Predmiješani inzulinski analog tri puta na dan + * *Svi bolesnici sa šećernom bolešću tipa 2 trebaju uzimati metformin osim ukoliko postoji kontraindikacija ili lijek ne podnose zbog probavnih smetnji đunarodnu studiju u kojoj je uspoređivan insulin-detemir i NPH inzulin u trudnica sa šećernom bolešću tip 1. Uslijedila je konstruktivna rasprava o problemima u svakodnevnoj praksi, a naročito onim vezanim uz rad laboratorija. Na neka pitanja odgovore je dala doc. dr. sc. Zlata Flegar-Meštrić uime Hrvatskog društva medicinskih biokemičara. Ukazala je na očiglednu potrebu za još većom suradnjom u rješavanju zajedničkih stručnih pitanja i mogućih dvojbi. Implementacija Saborske rezolucije o šećernoj bolesti Druga točka po kojoj će posljednji Dani dijabetologa ostati zapamćeni bio je okrugli stol o implementaciji Saborske rezolucije o šećernoj bolesti u svakodnevnom radu dijabetoloških timova. U lipnju 2011. Sabor Republike Hrvatske izglasao je Rezoluciju o šećernoj bolesti sastavljenu od 14 točaka. Time je postignut velik napredak kako za bolesnike tako i za struku. Naime, daljnji razvoj i djelat68 U sklopu simpozija tvrtke Merck predstavljena je nova uloga starog i jeftinog lijeka metformina u liječenju šećerne bolesti tipa 2. Prof. Kokić održao je zanimljivo predavanje o molekularnim mehanizmima djelovanja toga dobro poznatog lijeka koji je temelj u liječenju šećerne bolesti. Velikim prospektivnim studijama na bolesnicima i eksperimentalnim dokazima nepobitno je utvrđena uloga metformina u sprečavanju razvoja i smanjenju volumena karcinoma. Dokazano je da metformin stvara aktivni oblik adenozin monofosfat proteinske kinaze (AMPK = intrastanični energetski senzor) koja suprimira razvoj i rast karcinoma, a istovremeno i pogubne učinke metaboličkog sindroma poput porasta kolesterola i triglicerida te suprimira razvoj tromba. O kardiovaskularnoj protekciji metSatelitski simpoziji formina govorila je prof. dr. sc. Željka farmaceutskih tvrtki Crnčević Orlić. Prof. dr. sc. Marica Između blokova predavanja ni ovaj Jandrić Balen prikazala je neke dvojput nisu izostali zanimljivi satelit- be u primjeni metformina u kliničkoj ski simpoziji farmaceutskih tvrtki. praksi. Zbog toga je na posljednjim nost u liječenju šećernoj bolesti sada ima svoje zakonske okvire. Imperativ je postići podjednaku razinu liječenja na području cijele države te će se uskoro prozvati svi čimbenici u prevenciji, edukaciji i liječenju šećerne bolesti kako bi izvijestili što su napravili po tom pitanju. Najteže je mijenjati životne navike zbog čega će u sve škole, od osnovne pa nadalje, trebati uvesti zdravstveni odgoj. Time bi se ta bolest suvremene civilizacije uvelike uspjela ukrotiti. HDDBM je Rezoluciju ozbiljno shvatio te je po sedam točaka rezolucije oformio radne skupine koje će u idućih šest mjeseci intenzivno raditi na implementaciji postavljenih ciljeva te na idućim danima dijabetologa, potkraj svibnja 2012. u Rovinju, donijeti planove za daljnji rad. M E D I X • l i s t o p a d 2 0 1 1 • G O D . X V ii • b r o j 9 6 Stručna događanja Danima dijabetologa tom problemu Bjelinski o ulozi NovoRapida u kliposvećen čitav blok predavanja kao i ničkoj praksi. prateći simpozij. Simpozij Abbott Nutrition bio je posvećen enteralnoj prehrani i Pioglitazon – koristi veće od potrebi da postane sastavni dio hrrizika vatskih smjernica za liječenje šećerne Na Danima dijabetologa pružen bolesti. Izlagali su doc. dr. sc. Ivana je kritički osvrt na sve dobre i loše Pavlić Renar, prof. dr. sc. Velimir Boučinke pioglitazona. Prof. Slaven žikov, dr. sc. Dario Rahelić i dipl. ing. Kokić konstatirao je da su prednosti Eva Pavić. lijeka mnogo veće od mana te da piNa simpoziju tvrtke Merck, oglitazon ostaje nezamjenjiv segment Sharp & Dohme prof. dr. sc. Izet u liječenju šećerne bolesti tipa 2. Pod- Aganović, prof. Smirčić Duvnjak sjetio je da je to jedini lijek koji može i prof. Kokić zanimljivim interak(uz inzulin) djelovati na masne sta- tivnim predavanjima predstavili su nice. Pioglitazon, poput metformina, sitagliptin i sinergističko djelovanje snažno potiče aktivaciju AMPK-a te inhibitora DPP-4 i metformina. Dr. time smanjuje razvoj svih oblika kar- sc. Spomenka Ljubić prikazala je ulocinoma, osim neznatno veće učesta- gu dvostruke inhibicije kolesterola u losti karcinoma mokraćnog mjehura. kardiovaskularnoj prevenciji. Također, lijek ima izvanredan učinak na liječenje masne jetre (steatoze je- Druge vrste dijabetesa tre) te smanjenje razvoja aterosklero- Završni blok predavanja bio je poze krvnih žila. svećen drugim vrstama dijabetesa i U sklopu simpozija Sanofi izazvao je veliko zanimanje i burne Aventisa o terapijskim opcijama i rasprave kako o nomenklaturi tih prednostima korištenja bazalnog poremećaja, tako i o dijagnosticirainzulina Lantusa govorile su prof. nju i liječenju. Blok je otvorila dr. sc. dr. sc. Lea Smirčić i prof. Kokić. Dr. Maja Baretić predavanjem o steroidMladen Krnić predstavio je zani- nom dijabetesu s kojim se liječnici mljivu inicijaciju inzulinske terapije sve više susreću s obzirom na sve šire Lantus plus konceptom, a dr. Marina propisivanje kortikosteroidne terapiGradišer govorila je o Lantusu u ba- je. Jasni stavovi o terapiji steroidnog zal-bolus konceptu. dijabetesa ne postoje, no dr. Baretić je naglasila da se pri odluci o terapiji Karcinomi i dijabetes mora promišljati o razlici u farmakoTreći blok predavanja bio je posvećen kinetici kortikosteroida i hiperglikeproblemima povezanosti karcinoma mije koja slijedi nekoliko sati nakon i šećerne bolesti. Temu je započela kortikosteroidnog učinka što odmiče prof. dr. sc. Crnčević Orlić prikazavši intenzivnije praćenje glikemije kasnipovezanost pojavnosti šećerne bole- je tijekom dana, a ne natašte. sti i karcinoma, dok je prof. dr. sc. Prof. Jurišić Eržen govorila je Smirčić Duvnjak govorila o poveza- o sindromu policističnih jajnika nosti karcinoma gušterače i šećerne (PCOS) kao čimbeniku rizika za bolesti. Doc. dr. sc. Maja Radman de- razvoj gestacijskog dijabetesa, ali i taljno je obradila molekularnu razinu svih komponenti metaboličkog sinpovezanosti inzulina i karcinoma. droma. Slijedilo je zanimljivo predaU sklopu simpozija Novo Nor- vanje prof. dr. sc. Veselina Škrabića o diska prof. dr. sc. Dubravka Jurišić oblicima monogenetskog dijabetesa i Eržen prikazala je usporedbu inkre- kako posumnjati na njega jer se i lijetinskih terapija. S rezultatima Tran- čenje razlikuje u odnosu na šećernu sition ispitivanja, kojim je praćena bolest tipa 1. Doc. dr. sc. Gordana učinkovitost i sigurnost inzulina Stipančić detaljno je obradila posebLevemira u kombinaciji sa sitaglip- nosti šećerne bolesti u fibrocističnoj tinom i metforminom, nazočne je bolesti. Dr. sc. Dario Rahelić predaupoznala dr. sc. Edita Pape Med- vanjem o ketozama sklonom dijabevidović. Doc. dr. sc. Maja Radman tesu tip 2 ili možda tipu 1,5 ukazao je govorila je o mitovima i realnosti kako je to područje puno kontroverzi u primjeni NovoMixa 30, a dr. Igor i nejasnih definicija, a time i različi70 tosti u pristupu liječenju. Dr. Mladen Krnić govorio je o svim nedoumicama oko LADA dijabetesa i potrebe za što pristupačnijem i bržem određivanju antitijela kao što je anti GAD ili IC-2 jer olakšava odluku o početku inzulinske terapije. Dr. Anita Špehar održala je predavanje o inzulinu neovisnom dijabetesu tip 1A koji se liječi preparatima sulfonilureje. Završno predavanje, o dijabetesu u hereditarnim oboljenjima, održala je dr. Gorana Mirošević. Hrvatske smjernice za liječenje šećerne bolesti tipa 2 Na sastanku HDDBM-a u sklopu 69. dana dijabetologa predstavljene su revidirane hrvatske smjernice za liječenje šećerne bolesti tipa 2. Nakon dvije i pol godine rada, brojnih sastanaka i konzultacija hrvatske smjernice su došle na svjetlost dana u reprezentativnom izdanju „Medixovog“ suplementa, uz potporu tvrtke Medilab, a čitateljima su dostupne kao prilog aktualnoga broja časopisa. Hrvatske smjernice opći su prijedlog liječenja te je pri pristupu bolesniku prijedlog potrebno individualizirati. Prilikom donošenja odluke u obzir treba uzeti sve komorbiditete, psihološki profil bolesnika kao i vrijeme nastanka šećerne bolesti tipa 2. Jedan od ključnih parametara praćenja je određivanje glikiranoga hemoglobina (HbA1c). Osim farmakoterapije, smjernice donose pregled o edukaciji, prehrani, tjelovježbi i samokontroli bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2. Kao predložak za stvaranje hrvatskih smjernica o farmakoterapiji, radna skupina HDDBM-a koristila se njemačkim smjernicama, dok su dijelovi o prehrani i tjelovježbi nastali prema američkim i kanadskim smjernicama. HDDBM se obvezao svake godine izvršiti reviziju smjernica ukoliko dođe do promjena u znanstvenim saznanjima ili do novih terapijskih mogućnosti. Niz zanimljivih rasprava o drugim oblicima šećerne bolesti poticaj su za što brže sastavljanje smjernica za gestacijski dijabetes, potom i druge vrste dijabetesa, a što se očekuje na sljedećim Danima dijabetologa. Anela Novak, dr. med., prof. dr. sc. Slaven Kokić, dr. med. M E D I X • l i s t o p a d 2 0 1 1 • G O D . X V ii • b r o j 9 6