Zahtjev za stalnu novčanu pomoć - Centar za socijalnu skrb Virovitica

Prostor za prijemni pečat:
REPUBLIKA HRVATSKA
CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB
VIROVITICA
Red. Broj:
Zahtjev za stalnu novčanu pomoć
Molimo pročitajte cijeli tekst prije popunjavanja radi boljeg uvida u tražene informacije, što
će Vam pomoći kod ispunjavanja Zahtjeva.
Molimo da odgovorite na sva pitanja u obrascu koja se odnose na Vas ili članove Vaše
obitelji, te da dostavite sve dokumente koje tražimo.
Ukoliko to ne učinite, nećemo biti u mogućnosti provesti postupak odobrenja prava na stalnu
pomoć.
1. PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA
Ime i prezime/djevojačko prezime
M
Ž
Datum rođenja (dan, mjesec, godina)
OIB / MBG
OIB:
MBG:
Mjesto rođenja
Ime oca i majke
Državljanstvo/Nacionalna pripadnost
Adresa prijavljenog prebivališta (ulica, broj,
poštanski broj, mjesto)
Adresa trenutnog boravišta (ulica, broj,
poštanski broj, mjesto)
Telefonski broj/ mobitel
Da li ste bili korisnik novčanih prava u
Centru za socijalnu skrb
Da
Da li ste trenutno korisnik nekog drugog
novčanog prava u Centru za socijalnu skrb
Da
Bračni status (izaberite nešto od navedenog i
označite oznakom „X“
Navedite kojeg prava:
Ne
Navedite kojeg prava:
Ne
Neoženjen/neudana
Oženjen/udana
Udovac/udovica
Izvanbračna
zajednica
Razveden/a
1
2. IZJAVA O ČLANOVIMA ZAJEDNIČKOG KUĆANSTVA
kojom ja ___________________________________ podnositelj zahtjeva za stalnu pomoć,
ime i prezime podnositelja zahtjeva
s prebivalište/boravištem (zaokružiti) ___________________________________________
ulica i kućni broj, mjesto
MBG _______________________
OIB ________________________
Izjavljujem:
pod krivičnom i materijalnom odgovornošću i svojim vlastoručnim potpisom potvrđujem da
sastav zajedničkog kućanstva moje obitelji čine redom kako slijedi:
1. ______________________ ,__________________,____________________________,_____________
(ime i prezime)
(datum rođenja)
(MBG/OIB)
( srodstvo)
2. ______________________ ,__________________,____________________________,_____________
(ime i prezime)
(datum rođenja)
(MBG/OIB)
( srodstvo)
3. ______________________ ,__________________,____________________________,_____________
(ime i prezime)
(datum rođenja)
(MBG/OIB)
( srodstvo)
4. ______________________ ,__________________,____________________________,_____________
(ime i prezime)
(datum rođenja)
(MBG/OIB)
( srodstvo)
5. ______________________ ,__________________,____________________________,_____________
(ime i prezime)
(datum rođenja)
(MBG/OIB)
( srodstvo)
6. ______________________ ,__________________,____________________________,_____________
(ime i prezime)
(datum rođenja)
(MBG/OIB)
( srodstvo)
7. ______________________ ,__________________,____________________________,_____________
(ime i prezime)
(datum rođenja)
(MBG/OIB)
( srodstvo)
8. ______________________ ,__________________,____________________________,_____________
(ime i prezime)
(datum rođenja)
(MBG/OIB)
( srodstvo)
9. ______________________ ,__________________,____________________________,_____________
(ime i prezime)
(datum rođenja)
(MBG/OIB)
( srodstvo)
* Pod kućanstvom korisnika razumijeva se zajednica života, privređivanja i trošenja
ostvarenoga ukupnog dohotka svih članova obitelji bez obzira na stupanj srodstva.
U _____________________ , ______________ . ___________________________________
mjesto
datum
potpis podnositelja Zahtjeva
2
3. IZJAVA O IMOVINI
kojom ja _________________________ , ________________________ ,________________
ime i prezime podnositelja zahtjeva,
ulica i kućni broj,
mjesto
MBG ______________________
OIB
______________________
Izjavljujem
pod krivičnom i materijalnom odgovornošću da imovinu (pokretnu i nepokretnu) koju
posjedujem ja i moji članovi obiteljskog kućanstva, čini :
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________
7. __________________________________________________________________
8. __________________________________________________________________
9. __________________________________________________________________
10. _________________________________________________________________
11. _________________________________________________________________
12. _________________________________________________________________
13. _________________________________________________________________
14. _________________________________________________________________
15. _________________________________________________________________
Imam / nemam sklopljen ugovor o doživotnom / dosmrtnom uzdržavanju sa
______________________________________ , ____________________ .
( ime i prezime )
(srodstvo)
*IMOVINA U VLASNIŠTVU I SUVLASNIŠTVU: NEKRETNINE; POKRETNINE (vozila,
plovila, umjetnine, vrijednosni papiri, ušteđevina, potraživanja i sl.) I UDJELI U
TRGOVAČKIM DRUŠTVIMA I FONDOVIMA
U ________________ , ______________________. _________________________________
mjesto
datum
potpis podnositelja Zahtjeva
3
4. IZJAVA O PRIHODIMA
kojom ja _________________________ , ________________________ ,________________
ime i prezime podnositelja zahtjeva,
ulica i kućni broj,
mjesto
MBG ______________________
OIB
______________________
Izjavljujem:
pod krivičnom i materijalnom odgovornošću da prihode koje ostvarujem ja i moji članovi
moga kućanstva, čine:
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________
7. __________________________________________________________________
8. __________________________________________________________________
9. __________________________________________________________________
Prihodima smatraju se sva financijska i materijalna sredstva koja samac ili obitelj ostvari po
osnovi rada, mirovine, prihoda od imovine ili na neki drugi način.
Jednokratni prihod- samca ili obitelji u razdoblju od pet godina prije mjeseca podnošenja
zahtjeva (nasljedstva, darovanja, odštete, otpremnine, nagrade i drugi prihodi) koje je korisnik
primio samo jednom.
U prihode NE uračunava se: pomoć za podmirenje troškova stanovanja, novčana naknada za
tjelesno oštećenje, doplatak za pomoć i njegu, ortopedski dodatak, osobna invalidnina,
doplatak za djecu, državna potpora za poljoprivredu, šumarstvo i ribarstvo, osim dohodovne
potpore, ostvarene prema posebnim propisima.
U ________________ , ______________________. _________________________________
mjesto
datum
potpis podnositelja Zahtjeva
4
5. OBVEZNICI UZDRŽAVANJA
Dužni ste navesti osobe koje su dužne uzdržavati vas ili članove vaše obitelji, ako ih imate.
Obveznici uzdržavanja su: djeca radno nesposobnih roditelja, roditelj maloljetnog djeteta ili
djeteta do završetka redovnog školovanja i osobe koje su vas dužne uzdržavati u skladu s
potpisanim ugovorom o uzdržavanju.
1. ______________________ ,_______________,____________________________,_____________
(ime i prezime)
( srodstvo)
( adresa)
( kontakt telefon)
2. ______________________ ,_______________,____________________________,_____________
(ime i prezime)
( srodstvo)
( adresa)
( kontakt telefon)
3. ______________________ ,_______________,____________________________,_____________
(ime i prezime)
( srodstvo)
( adresa)
( kontakt telefon)
4. ______________________ ,_______________,____________________________,_____________
(ime i prezime)
( srodstvo)
( adresa)
( kontakt telefon)
5. ______________________ ,_______________,____________________________,_____________
(ime i prezime)
( srodstvo)
( adresa)
( kontakt telefon)
IZJAVA
Suglasan/a sam da
•
se informacije koje sam pružio/la koriste u postupku rješavanja zahtjeva, te
ovlašćujem Centar da ih ima pravo provjeravati, obrađivati, čuvati, koristiti i za druge
svrhe u djelokrugu rada ovog centra ili ministarstva nadležnog za poslove socijalne
skrbi, te prema potrebi pružati drugim državnim tijelima u skladu sa Zakonom
Izjavljujem
•
da sam upoznat da će se izvršiti zabilježba tražbine na mojim nekretninama ili na
nekretninama u vlasništvu moje obitelji, ukoliko mi Centar za socijalnu skrb prizna
pravo na stalnu pomoć
Svojim potpisom podnositelj zahtjeva jamči pod materijalnom i kaznenom odgovornošću
da su podaci koji su uneseni u obrascu istiniti i potpuni kao i priloženi dokazi, te je u obvezi
izvijestiti ovaj Centar o svim promjenama koje mogu utjecati na rješavanje Zahtjeva na stalnu
novčanu pomoć.
Datum: __________________
Potpis: ______________________
5
6. POTREBNA DOKUMENTACIJA ZA DONOŠENJE ODLUKE O ODOBRAVANJU
PRAVA NA STALNU POMOĆ
Molimo Vas da nam dostavite potrebnu dokumentaciju koju navodimo u popisu koji slijedi.
Potrebno je dostaviti sve tražene dokumente prema Popisu dokaza u originalu ili preslici.
U protivnom nećemo moći provesti postupak odobrenja prava na stalnu pomoć.
Također molimo da zaokružite broj ispred dokumenta, koji prilažete uz ovaj zahtjev.
1. Preslika osobne iskaznice (za sve članove kućanstva)
2. Preslika rodnog lista (za sve članove kućanstva)
3. Preslika domovnice ( za sve članove kućanstva)
4. Potvrda o visini dohotka iz područnog ureda Porezne uprave za predhodnu
godinu za sve članove kućanstva starije od 15 godina bez obzira na radni status
(zaposlen/nezaposlen/umirovljen).
5. Potvrda o nezaposlenosti iz područnog ureda Hrvatskog zavoda za zapošljavanje,
ukoliko nezaposlena osoba nije prijavljena na zavod onda kopiju radne knjižice gdje je
evidentirano zatvaranje radnog odnosa.
6. Potvrdu o školovanju za članove zajedničkog kućanstva starije od 15 godina koji se
školuju.
7. Potvrde o visini mirovine iz područnog ureda Hrvatskog zavoda za mirovinsko
osiguranje za sve članove zajedničkog kućanstva o primanju mirovine odnosno da
pojedini član kućanstva nije korisnik mirovine.
8. Dokaz o prihodu kućanstva u zadnja tri mjeseca (platne liste, odresci od mirovine...)
9. Uvjerenje Općinskog suda u Virovitici-zemljišnoknjižnog odjela ili Izvadak iz
zemljišne knjige - Gruntovni izvadak, stanje vlasništva unazad pet godina (za sve
članove kućanstva)
10. Potvrda MUP.-a o vlasništvu nad automobilom (za sve članove kućanstva)
11. U slučaju primanja ili davanja uzdržavanja (alimentacije):
a. posljednju sudsku presudu
b. pismeni sporazum o doprinosu za uzdržavanje
12. Kopija kartice ili knjižice bankovnog računa.
6

Download Report