UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6
ISSN 1846-1867
Fizikalna i rehabilitacijska medicina
Physical and Rehabilitation Medicine
Izlazi dvaput godišnje / Published twice a year
Nakladnik / Publisher
Hrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu pri HLZ
Croatian Society For Physical and Rehabilitation Medicine
Croatian Medical Association
Šubićeva 9, HR-10000 Zagreb, Hrvatska / Croatia
Časopis Fizikalna i rehabilitacijska medicina je podržan od strane mreže europskih časopisa iz FRM
Physical and Rehabilitation Medicine is endorsed by the European PRM Journal Network.
Indeksirano u: /Indexed or Abstracted in: INDEX COPERNICUS, HRČAK
UTEMELJITELJ / FOUNDER (1984): Ivo JAJIĆ
GLAVNI I ODGOVORNI UREDNICI / EDITORS-IN-CHIEF:
Ivo JAJIĆ (1984.-1998.), Ladislav KRAPAC (1999.-2004.), Tomislav Nemčić (2005.-2008.)
UREDNIŠTVO / EDITORIAL BOARD:
GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK / EDITOR-IN-CHIEF: Simeon GRAZIO
UREDNIK / EDITOR: Tomislav NEMČIĆ
IZVRŠNI UREDNIK INTERNET IZDANJA / EXECUTIVE EDITOR OF ONLINE PUBLISHING: Saša MOSLAVAC
TAJNIK / SECRETARY: Frane GRUBIŠIĆ
ADMINISTRATIVNA TAJNICA / ADMINISTRATIVE SECRETARY: Marijana BREGNI
LEKTOR ZA HRVATSKI JEZIK / CROATIAN LANGUAGE REVISION: Kata ZALOVIĆ - FIŠTER
LEKTOR ZA ENGLESKI JEZIK / ENGLISH LANGUAGE REVISION: Antonija REDOVNIKOVIĆ
UREDNIČKI ODBOR / EDITORIAL BOARD:
Đurđica Babić-Naglić, Žarko Bakran, Nicolas Christodoulou (Cipar/Cyprus), Ivan Džidić,
Rossana Čizmić, Rueben Eldar (Izrael/Israel), Alessandro Giustini (Italija/Italy), Marino Hanih,
Mira Kadojić, Ida Kovač, Dražen Massari, Tatjana Kehler, Stefano Negrini (Italija/Italy), Tatjana Nikolić,
Porin Perić, Katarina Sekelj-Kauzlarić, Tea Schnurrer-Luke-Vrbanić, Tonko Vlak
SAVJET ČASOPISA / ADVISORY BOARD:
Božidar Ćurković, Theodor Durrigl, Zoja Gnjidić, Nadija Golja-Franulović,
Marija Graberski-Matasović, Miroslav Jelić, Ladislav Krapac, Nives Štiglić-Rogoznica,
Zmago Turk (Slovenija/Slovenia)
Oblikovanje časopisa i priprema za tisak / Journal design and layout:
Zvonimir BARIŠIĆ
Tisak / Print:
ARCA d.o.o., Nova Gradiška
Naklada / Circulation:
380 primjeraka / copies
Uređenje završeno / Editing concluded:
2013-02-25
Časopis je do 2004. godine izlazio pod nazivom Fizikalna medicina i rehabilitacija
Formerly Fizikalna medicina i rehabilitacija
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): XVII
XVII
UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6
SADRŽAJ / CONTENTS
ISSN 1846-1867
br. 3-4/2012
113 Riječ urednika
STRUČNI RAD / PROFESSIONAL ARTICLE
115 Elena ILIEVA, Saša MOSLAVAC, Mariya GONKOVA,
Aleksandra MOSLAVAC, Elica ANASTASSOVA, Ivan DŽIDIĆ
Stroke outcomes in Croatian and Bulgarian patients
measured by modified Rankin scale
Ishodi moždanog udara u hrvatskih i bugarskih pacijenata
mjereni modificiranom Rankinovom ljestvicom
123 Tatjana NIKOLIĆ, Dubravka SAJKOVIĆ, Mario MALOVIĆ,
Tomislav VLAHOVIĆ, Marko MATOIC, Milan MILOŠEVIĆ
Funkcionalni ishod operacijskog liječenja i rehabilitacije
bolesnika s prijelomom skafoidne i luksacijom lunatne kosti
Functional outcome of surgical treatment and rehabilitation
of patients with transscaphoid perilunate fracture dislocation
PREGLEDNI RAD / REVIEW ARTICLE
132 Nada KRALJEVIĆ
Limfedem u žena s rakom dojke
Lymphedema in women with breast cancer
NOVOSTI IZ STRUČNE LITERATURE
145 Neinvazivna neuromuskularna električna stimulacija
bolesnika s lezijama središnjega živčanog sustava:
edukacijski pregledni članak
151 Dobivanje potvrde: uloga spola u očekivanjima i iskustvima
sa zdravstvenom skrbi pacijenata s vratoboljom ili križoboljom
IZ RADA STRUČNOG DRUŠTVA
163 Izvješće sa sastanka skupštine Odbora i Sekcije udruženja
europskih specijalista fizikalne i rehabilitacijske medicine pri UEMS-u
XVIII
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): XVIII-XIX
UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6
ISSN 1846-1867
PREDSTAVLJAMO VAM
165 Lječilište Bizovačke Toplice
OSOBNE VIJESTI
168 Dr. Mira Kadojić obranila doktorsku disertaciju:
“Procjena uspješnosti protetičke opskrbe
u osoba s natkoljenom amputacijom”.
172 Dr. Tajana Polovina Prološčić obranila doktorsku disertaciju:
“Usporedba digito-palmarnih dermatoglifa djece
s cerebralnom obitelji i njihove uže obitelji”
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): XVIII-XIX
XIX
XX
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4):
UVODNIK
Poštovani čitatelji, kolegice i kolege,
na kraju svog četverogodišnjeg mandata glavnog i odgovornog urednika Fizikalne
i rehabilitacijske medicine drago mi je da mogu izraziti svoje zadovoljstvo
činjenicom da je časopis uspio ostvariti svoje osnovne zadaće, a one su
održati se kao nacionalni časopis našeg stručnog društva, redovitost izlaženja
i odgovarajuća kvaliteta objavljenih stručnih i znanstvenih radova. Potonje se
temeljilo prvenstveno na nepristranoj recenziji najmanje dvoje stručnjaka, od
kojih je bar jedan morao imati doktorat znanosti. Uvrštavanje časopisa u bazu
stručnih časopisa bio je cilj svih dosadašnjih glavnih i odgovornih urednika,
njihovih suradnika, kao i svih članova našeg društva. To je i postignuto, a
Fizikalna i rehabilitacijska medicina je u dvjema bazama relevantnih stručnih
publikacija iz područja biomedicine i zdravstva: Hrčak - bazu znanstvenih
časopisa Republike Hrvatske i Index Copernicus – znanstvenu međunarodnu
bazu podataka koja sadrži više od 8000 časopisa iz cijelog svijeta. To je prvi,
a nadam se ne i jedini korak, prema indeksaciji našeg časopisa i u druge baze
časopisa. Osim toga, zadovoljili smo uvjete da postanemo dio mreže službenih
europskih časopisa iz fizikalne i rehabilitacijske medicine.
Također, zadovoljstvo mi je obavijestiti vas da su od kraja 2012. svi dosadašnji
brojevi našeg časopisa Fizikalna i rehabilitacijska medicina na web- stranici
našeg društva http://www.hdfrm.com/casopis/casopisindex.html, o čemu sam
poslao i dopis na dostupne e-adrese članova društva. Za dovršenje te zadaće
utrošen je veliki trud i puno vremena. Poteškoće s kojima smo se morali suočiti
bile su brojne, od nepostojanja svih brojeva u arhivi časopisa/društva do
nerazumijevanja, skepse pa i izravnih opstrukcija nekih članova uprave našeg
društva, na čelu s predsjednikom prof. dr. sc. Ivanom Džidićem. Ovom prigodom
želio bih zahvaliti onima koji su posebno pridonijeli ostvarenju tog posla: prof.
dr. sc. Tonku Vlaku i knjižnici KBC „Sestre milosrdnice“ na ustupanju primjeraka
nekih brojeva časopisa, ing. Zvonimiru Barišiću, koji se u tom smislu dodatno
angažirao, kao i prim. dr. sc. Saši Moslavcu, koji je uvijek bio spreman pomoći
i koji je kao administrator naše web-stranice i izvršni urednik internetskog
izdanja časopisa profesionalno odradio posao postavljanja časopisa na web
stranicu.
Kao što vam je poznato, naše se društvo može ponositi činjenicom da je
jedno od rijetkih stručnih društava pri Hrvatskom liječničkom zboru koje ima
svoj časopis, i to s tradicijom od 1984. godine (dosadašnji glavni i odgovorni
urednici: prof. dr. sc. Ivo Jajić – utemeljitelj časopisa, prim. dr. sc. Ladislav
Karapac, prim. dr. Tomislav Nemčić).
Unatoč tomu što se predsjednik našeg društva na odlasku zauzeo za ukidanje
časopisa, nadam se da će pod vodstvom novoga glavnog i odgovornog urednika,
njegovih suradnika i uredničkog odbora, te naravno priloga svih članova našeg
stručnog društva, časopis opstati i napredovati.
Na kraju, svima zahvaljujem na suradnji i želim vam svako dobro.
Glavni i odgovorni urednik
prof. dr. sc. Simeon Grazio, dr. med.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 113
113
114
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4):
Stručni rad
Professional article
ISSN 1846-1867
Stroke outcomes
in Croatian and Bulgarian patients
measured by modified Rankin scale
Elena ILIEVA, Saša MOSLAVAC1, Mariya GONKOVA, Aleksandra MOSLAVAC,
Elica ANASTASSOVA, Ivan DŽIDIĆ1
Department of Physical Medicine and Rehabilitation,
1
Medical University - Plovdiv, Bulgaria,
Special Medical Rehabilitation Hospital, Varaždinske Toplice, Croatia
2
Primljeno / Received : 2012-10-10; Prihvaćeno / Accepted: 2013-02-01
Correspondence to:
Saša Moslavac, MD, PhD
Special Medical Rehabilitation Hospital
HR-42223 Varaždinske Toplice
Croatia
Tel. +385 42 630 224
Fax. +385 42 630 827
E-mail: [email protected]
Abstract
The purpose of the study was to measure functional outcomes of stroke patients
undergoing rehabilitation in Croatia and Bulgaria using modified Rankin scale
(mRS) as a clinician-reported measure of global disability. Fewer days are allowed
for rehabilitation in Bulgaria than in Croatia according to the payers’ rules, and
the aim of the study was to assess the impact of length of stay to the progress
of patients. Data on 50 stroke patients from each of two countries were analyzed
that were matched by gender, age at stroke, days from stroke to the onset of
rehabilitation, type, side and severity of stroke, co-morbidity and the programme of
rehabilitation. Initial and final mRS results and the change (progress) of patients`
functional abilities and lengths of stay of both groups were recorded. Both groups
presented with lower mRS results at rehabilitation onset (4.06±1.02 in Croatian
and 3.88±0.96 in Bulgarian patients) indicating high dependency and the need
for thorough approach and engagement of the whole rehabilitation team. There
were significant changes of mRS (improvement) in both groups, but the progress
was statistically better in Croatian with change of mRS of 0.96±0.67, than in
Bulgarian patients (0.42±0.50), whereas the length of stay was significantly longer
in Croatian patients (33±15 days) than in Bulgarian (8±2 days). The change in
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 115-122
115
ILIEVA E et al.: Stroke outcomes measured by modified Rankin scale
one mRS level may represent functionally important progress with significant
impact for the patient and his/her carers. Bulgarian patients, although significant in
before-after comparison of mRS results, do not reach functional goals as Croatian
patients. Therefore, we may suggest that the length of stay of Bulgarian patients
(8±2 days) should be prolonged to, at least, the length of stay present in Croatian
patients (33±15 days) to achieve the same functional improvement measured by
the modified Rankin scale.
Key words: stroke, outcome, modified Rankin scale.
Ishodi moždanog udara
u hrvatskih i bugarskih pacijenata
mjereni modificiranom Rankinovom ljestvicom
Sažetak
Cilj rada bio je usporedba funkcijskih ishoda pacijenata s moždanim udarom
tijekom rehabilitacije u Hrvatskoj i Bugarskoj s pomoću modificirane Rankinove
ljestvice (mRS) kao kliničke mjere opće nesposobnosti. Broj rehabilitacijskih dana u
Bugarskoj je, sukladno nacionalnim pravilnicima, manji nego u Hrvatskoj. Stoga je
namjera studije bila ocijeniti utjecaj duljine rehabilitacije na napredak pacijenata.
Korišteni su podaci 50 pacijenata iz svake od zemalja, koji su bili usklađeni prema
spolu dobi u vrijeme udara, proteka vremena od udara do rehabilitacije, tipa udara,
zahvaćene strane i težine udara, komorbiditeta i programa rehabilitacije. U obje
skupine zabilježeni su početni i završni rezultati mRS-a, promjene (napredak)
funkcijskih mogućnosti i duljina boravka na rehabilitaciji. Također su zabilježene
niže početne vrijednosti mRS-a (4,06 ± 1,02 u hrvatskoj i 3,88 ± 0,96 u bugarskoj
skupini) što je upućivalo na veliku ovisnost i potrebu temeljitog pristupa i
angažmana cijelog rehabilitacijskog tima. Zabilježene su značajne promjene mRSa (napredaka) u obje skupine, ali je napredak bio statistički bolji u hrvatskoj s
promjenom od 0,96 ± 0,67 u odnosu prema bugarskoj skupini u kojoj je bio 0,42
± 0,50. Pritom je rehabilitacija pacijenata iz hrvatske skupine trajala mnogo dulje
(33 ± 15 dana) nego bugarskih (8 ± 2 dana). Promjena u jednoj razini mRS-a
može značiti funkcijski važan napredak s velikim utjecajem na pacijenta i njegovu/
njezinu okolinu. Bugarski pacijenti, iako su značajno napredovali u odnosu na
početne rezultate, nisu postizali funkcijske napretke kao hrvatski pacijenti. Stoga
možemo predložiti da rehabilitacija bugarskih pacijenata (8 ± 2 dana) traje, barem,
koliko i hrvatskih (33 ± 15 dana) kako bi se postigao isti funkcijski napredak mjeren
modificiranom Rankinovom ljestvicom.
Ključne riječi: moždani udar, ishodi, modificirana Rankinova ljestvica
Introduction
Successful functional outcome of stroke patients depends on treatment
provided by an interdisciplinary team of experienced professionals (1,2).
The aim of rehabilitation is not only to teach patients how to take care of
116
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 115-122
ILIEVA E et al.: Stroke outcomes measured by modified Rankin scale
themselves, but to integrate them back into society. In that crucial part of
their lives, rehabilitation plays the major role (3). The modified Rankin scale
(mRS) is a clinician-reported measure of global disability and widely applied for
evaluating stroke patient outcomes (4,5). This scale measures independence
rather than performance of specific tasks (Appendix 1). It consists of six grades
from 0 to 5 and additional category “6” which means death. According to them,
score ≤ 2 corresponds to independence. Limitations in the use of mRS include
inter-rater variability (6), lack of consensus of the impact of change in mRS
rating to the actual performance of the patient (7), or patient’s co-morbidities
(diabetes, cardiovascular diseases and arthritis) (8) that can influence the
physical functioning and cognitive abilities. Croatia and Bulgaria are developing
countries with similar protocols for rehabilitation of stroke patients. However,
according to the current rules of payers (insurance), rehabilitation in Bulgaria
may last shorter (in days) comparing to Croatia. The aim of the study was
to compare progress in mRS during rehabilitation between patients of both
countries. We expected more beneficial outcomes in Croatian stroke patients,
who were allowed to spend more days in rehabilitation programme than in
Bulgaria.
Methods
Data on 50 stroke patients were analyzed in both countries in rehabilitation
units in 2011 and 2012. Data were collected in accordance with the ethical
standards of the institutions. We recorded data on gender, age at stroke, days
from stroke to the onset of rehabilitation, length of stay at rehabilitation,
severity of stroke (plegia or paresis), side of stroke (left or right), type of
stroke (ischemic or hemorrhagic), mRS (4,5) at the onset and at the end of
inpatient rehabilitation, progress (change) in mRS result, type of programme
(full - including hydrotherapy or partial - without hydrotherapy but comprising
of kinesiotherapy, occupational therapy, speech therapy, massage and various
forms of electrotherapy, if indicated) and co-morbidity (hypertension, diabetes,
hyperlipidaemia…). Duration of the programme was approximately 3 hours of
therapy per working day in both countries. Independent and paired t-tests for
equality of means were used to determine if differences existed between the
groups and in before-after study. For all analysis, significance was established
when p<0.05. Descriptive statistics was used and data are presented as means
± standard deviation. Distribution was tested with Kolmogorov-Smirnov test.
All statistical analysis was performed using SPSS for Windows, version 13.0.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 115-122
117
ILIEVA E et al.: Stroke outcomes measured by modified Rankin scale
Results
There were 50 stroke patients in both countries undergoing rehabilitation in 2011
that were included in the study. There were 25 male and 25 female patients in
Croatian, while there were 34 male and 16 female patients in Bulgarian sample.
Age at stroke was 69±12 (median=70, range=31-85) years in Croatian, while it
was 67±11 (median=67, range=29-86) in Bulgarian sample, without difference
(p=0.589). Croatian patients presented to rehabilitation ward 29±23 (median
21, range 7-120) days following stroke, while Bulgarian at 35±31 (median
28, range 8-170), without difference (p=0.268). However, the duration of
stay at rehabilitation ward for Croatian patients was 33±15 (median=28,
range=19-81) days, while in Bulgarian sample it was 8±2 (median=8,
range=8-22) days, with significant difference (p<0.001), as shown in Figure 1.
Figure 1 The duration of stay (in days) at rehabilitation in Croatian (HR)
and Bulgarian (BG) patients
118
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 115-122
ILIEVA E et al.: Stroke outcomes measured by modified Rankin scale
In both samples 9 patients presented with plegia and 41 with paresis of
affected side. Thirty-six Croatian patients suffered from ischemic stroke as well
as 38 in Bulgaria - the rest were hemorrhagic incidents. MRS at rehabilitation
onset in Croatia was 4.06±1.02 (median=4, range=1-5), and in Bulgaria
3.88±0.96 (median=4, range=2-5), without difference (p=0.366). MRS at the
end of rehabilitation in Croatia was 3.10±1.13 (median=3, range=1-5), and
in Bulgaria 3.46±0.79 (median=3, range=2-5), without difference (p=0.068).
There were significant changes (improvements) in mRS at onset and at the
end of rehabilitation in both samples (p<0.001). Mean progress (change) in
mRS result in Croatian sample was 0.96±0.67 and in Bulgarian sample it was
0.42±0.50. However, mRS progress in Croatian sample was statistically better
than in Bulgarian sample (p<0.001) as shown in Figure 2.
Figure 2 Modified Rankin scale (mRS) progress (change) in Croatian (HR)
and Bulgarian (BG) patients
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 115-122
119
ILIEVA E et al.: Stroke outcomes measured by modified Rankin scale
Full rehabilitation programme was obtained in 44 Croatian and in 40 Bulgarian
patients. Co-morbidity was present in majority of patients, 44 in Croatian and
47 in Bulgarian sample; while multiple co-morbidities (more than one) were
found in 29 Croatian and 17 Bulgarian patients.
Discussion
Results of the study demonstrate similarities of age-groups, days from stroke
before onset of rehabilitation, type (ischemic or hemorrhagic) and severity of
stroke (plegia or paresis), co-morbidities and programmes of rehabilitation in
both samples. Although admission to rehabilitation after stroke was in both
samples appropriate (29±23 days in Croatian and 35±31 days in Bulgarian
sample), there were some too early (e.g. 7-8 days) or too late admissions
(e.g. 120 or 170 days from stroke). Both groups of patients presented with
lower mRS result at rehabilitation onset (4.06±1.02 in Croatian and 3.88±0.96
in Bulgarian sample) indicating high dependency and the need for thorough
approach and engagement of the whole rehabilitation team, including
occupational and speech therapy as well as basic kinesiotherapy (2). Moreover,
the presence of comorbidities and risk factors in majority of patients added to
the complexity of rehabilitation process. Some patients were restricted from
full programme because of contra-indications (e.g. hydrotherapy). Although
both groups have made statistically significant progress in the course of
rehabilitation, the average mRS change (progress of patients) was statistically
better in Croatian patients (0.96±0.67 in Croatian sample and 0.42±0.50 in
Bulgarian) (p<0.001). This may be attributed to the length of stay of patients
which is very much in favour of Croatian group (33±15 days, median=28,
range=19-81) compared to Bulgarian group (8±2 days, median=8, range=822), since all other data that were monitored (type, side and severity of
stroke, gender and age of stroke, co-morbidities and type of rehabilitation
programme) were without difference. Stroke patients require calm environment
with structured rehabilitation effort of the multidisciplinary team, and length
of stay that allows expected variations of their physical, psychological and
motivational state, which occur over days and weeks (2,3). The change in one
mRS level may represent functionally important progress (e.g. from 4 - unable
to walk without assistance to 3 - able to walk without assistance; or from 3
- requiring some help to 2 - able to look after own affairs) with significant
impact for the patient and his/her carers. Bulgarian patients have an average
of 0.42±0.50 of mRS progress indicating that their improvements, although
120
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 115-122
ILIEVA E et al.: Stroke outcomes measured by modified Rankin scale
significant in before-after comparison, do not reach functional goals as in
Croatian patients (0.96±0.67 of mRS progress). Therefore, we may suggest
that the length of stay of Bulgarian patients (8±2 days) should be prolonged
to, at least, the duration of stay present in Croatian patients (33±15 days) to
achieve the same functional improvement measured by the modified Rankin
scale. Limitation of this multicentre study is possible interobserver variability
(6) that might be improved with inclusion of more patients in the study.
Conflict of interest statement
The authors declare that there is no conflict of interest.
Literature:
1.
Ward AB, Gutenbrunner C, Damjan H, Giustini A, Delarque A. European Union of
Medical Specialists (UEMS) Section of Physical & Rehabilitation Medicine: a position paper on Physical and Rehabilitation Medicine in acute settings. J Rehabil Med.
2010;42:417-24.
2.
Gutenbrunner C, Ward AB, Chamberlain MA. The White Book on Physical & Rehabilitation Medicine. J Rehabil Med. 2007; Suppl 45: S1–S75; and Europa Physico
Medica. 2006;40:287-333.
3.
Yelnik AP, Schnitzler A, Pradat-Diehl P, Sengler J, Devailly JP, Dehail P et al. Physical
and rehabilitation medicine (PRM) care pathways: “stroke patients”. Ann Phys Rehabil Med. 2011;54(8):506-18.
4.
Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60: II. Prognosis
Scottish Med J. 1957;2:200-15.
5.
Bonita R, Beaglehole R. Modification of Rankin Scale: Recovery of motor function
after stroke. Stroke. 1988;19(12):1497-1500.
6.
Wilson JTL, Hareendran A, Hendry A, Potter J, Bone I, Muir KW. Reliability of the
modified Rankin Scale across multiple raters: benefits of a structured interview.
Stroke. 2005;36:777-81.
7. Van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. Interobserver agreement for the assessment o handicap in stroke patients. Stroke. 1988;19(5):604-7.
8.
MacKenzie AE, Chang AM. Predictors of quality of life following stroke. Disabil Rehabil. 2002;24:259-65.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 115-122
121
ILIEVA E et al.: Stroke outcomes measured by modified Rankin scale
Appendix 1.
Provided by the Internet Stroke Center — www.strokecenter.org
MODIFIED RANKIN SCALE (MRS)
Patient Name: ___________________________
Rater Name: ___________________________
Date: ___________________________
Score
Description
0
No symptoms at all
1
No significant disability despite symptoms; able to carry out all usual
duties and activities
2
Slight disability; unable to carry out all previous activities, but able to
look after own affairs without assistance
3
Moderate disability; requiring some help, but able to walk without
assistance
4
Moderately severe disability; unable to walk without assistance and
unable to attend to own bodily needs without assistance
5
Severe disability; bedridden, incontinent and requiring constant
nursing care and attention
6
Dead
TOTAL (0–6): _______
122
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 115-122
Stručni rad
Professional article
ISSN 1846-1867
Funkcionalni ishod operacijskog liječenja
i rehabilitacije bolesnika s prijelomom
skafoidne i luksacijom lunatne kosti
Tatjana NIKOLIĆ¹, Dubravka SAJKOVIĆ¹, Mario MALOVIĆ²,
Tomislav VLAHOVIĆ², Marko MATOIC², Milan MILOŠEVIĆ³
KBC „Sestre milosrdnice“, Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju,
1
Klinička jedinica za rehabilitaciju traumatoloških bolesnika, Draškovićeva 19,
10000 Zagreb
Klinika za traumatologiju, KBC „Sestre milosrdnice“, Draškovićeva 19, 10000 Zagreb
2
Poliklinika Dr. MM, Ribnjak 6, 10000 Zagreb
3
Primljeno / Received : 2012-12-20; Prihvaćeno / Accepted: 2013-02-21
Dopisivanje s:
Prim. Tatjana Nikolić, dr. med.
Klinička jedinica za rehabilitaciju traumatoloških bolesnika
Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
KBC „Sestre milosrdnice“
Draškovićeva 19, 10000 Zagreb
E-adresa: [email protected]
Sažetak
Prijelom skafoidne kosti s luksacijom lunatne kosti rijetka je ozljeda i čini oko tri
posto svih ozljeda karpalnih kostiju. Procjenjuje se da ih se oko 25 posto kasno uoči.
Pratili smo ukupno 31-og bolesnika (2 žene, 29 muškaraca) s prijelomom skafoidne
kosti s luksacijom lunatne, liječenih u Klinici za traumatologiju između 2003. i 2009.
godine. Prosječna dob bila je 32 godine (raspon između 17 i 66 godina)
Kirurško liječenje provedeno je volarnim i/ili dorzalnim pristupom uz upotrebu
titanijskog kanuliranog kompresijskog vijka (3,2 mm) postavljenog preko žice
vodilice kako bi se repozicionirala skafoidna kost. Repozicija i privremena artrodeza
dislociranih karpalnih kostiju obavljena je trima Kirschnerovim žicama (1,6 mm).
Pacijenti su postoperativno četiri tjedna bili imobilizirani podlaktičnom volarnom
longetom, a zatim im je ordinirana ortoza za šaku. Kirschnerove žice uklonjene
su šest do osam tjedna nakon operacije i pacijenti su nastavili s intenzivnom
rehabilitacijom ozlijeđene šake tri do šest mjeseci. Funkcionalni oporavak pratili
smo primjenom Mayo Wrist Scora. Prosječno vrijeme praćenja bilo je 27 mjeseci
(raspon 12 – 62 mjeseca). Prosječni rezultat Mayo-indeksa za sve pacijente iznosio
je 81 (raspon 60 – 100), što se smatra dobrim rezultatom.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131
123
NIKOLIĆ T i sur: Funkcionalni ishod kod prijeloma skafoidne i luksacije lunatne kosti
Ključne riječi: prijelom, skafoidna kost, lunatna kost, iščašenje, funkcija,
ishod.
Functional outcome of surgical treatment
and rehabilitation of patients with transscaphoid
perilunate fracture dislocation
Abstract
Transscaphoid perilunate fracture dislocation is a rare injury and constitutes about
3% of all carpal injuries. It is estimated that 25% of this injury is recognized late. We
followed 31 patients (2 females and 29 males) with dorsal transscaphoid perilunate
fracture dislocation treated in University clinic of traumatology in the period 2003.2009. The average age of patients was 32 (patients were between 17 and 66 years).
Surgical treatment was done with a volar and/or dorsal approach using titanium
canulated headless compression screws (3.2 mm) placed via a guide wire. After
surgical treatments a volar short arm splint was applied for 4 weeks and then an
orthosis. Fixation with Kirschner wires were removed 6-8 weeks postoperatively
and patients continued with intensive rehabilitation of the injured wrist for a period
3 to 6 months. The functional outcome assessment was based on Mayo Wrist Score.
Mean follow up period was 27 months (range 12-62 months). The average Mayo
Wrist Score for all patients was 81 (range 65-99) indicating good result.
Key words: fracture, scaphoid bone, lunate bone, dislocation, function,
outcome
Uvod
Prijelomi skafoidne kosti s luksacijom lunatne rijetke su ozljede. Procjenjuje
se da se do 25 posto tih ozljeda kasno dijagnosticira (1). Preporučeni način
liječenja takvog prijeloma jest operacija zbog kompleksnosti odnosa ligamenata
i koštane ozljede. Otvorena repozicija i povratak anatomskih odnosa nužan
je, a za zadržavanje repozicije potrebna je unutarnja fiksacija (2). Odgođeno
postavljanje dijagnoze i liječenje često završavaju zakašnjelom i neadekvatnom
rehabilitacijom, a time i lošijim funkcionalnim rezultatom. Našem je istraživanju
cilj bio prikazati klinički, radiološki i funkcionalni ishod operativnog liječenja i
rehabilitacije bolesnika s prijelomom skafoidne kosti i luksacijom lunatne.
Metode
U Klinici za traumatologiju u Zagrebu u petogodišnjem razdoblju (od 2003. –
2009. godine) liječen je 31 bolesnik zbog prijeloma skafoidne kosti s luksacijom
lunatne. Njihova prosječna dob iznosila je 32 godine (raspon od 17 – 66). Od
124
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131
NIKOLIĆ T i sur: Funkcionalni ishod kod prijeloma skafoidne i luksacije lunatne kosti
31-og bolesnika, 21 ozljeda bila je uzrokovana padom s visine, jedan je pacijent
ozlijeđen u automobilskoj nesreći, četiri su stradala u padu s motocikla, jedan
je pao s bicikla, a tri su osobe ozlijeđene u sportskim nezgodama. U akutnoj fazi
od ozljede je operiran 21 bolesnik, šestero je bilo operirano u odgođenoj fazi,
a četvero u kroničnoj. Kašnjenja u liječenju za više od sedam dana dogodila
su se ili zbog kasnog dolaska pacijenta u našu ustanovu ili dijagnoza nije bila
prepoznata prije dolaska.
Jedan bolesnik koji je pao s motora slomio je dva slabinska kralješka te je nastao
prijelom stiloidnog nastavka ulne. Politraumatiziranom bolesniku ozlijeđenom
u padu s motora, pri čemu je zadobio ozljedu glave, prsnog koša i prijelom
prvoga slabinskog kralješka, ozljeda šake zbrinuta je odgođeno. Od ostalih
pridruženih ozljeda dvoje bolesnika imalo je prijelome stiloidnog nastavka ulne,
jedan prijelom triquetruma, jedan i prijelom distalnog radiusa te stiloidnog
nastavka ulne, jedan prijelom distalnog radijusa, a jedan prijelom stiloidnog
nastavka i triquetruma. Učinjene su nativne radiološke slike u standardnim
i kosim projekcijama i uspoređene sa zdravom stranom. Radiološke snimke
procjenjivali su i radiolozi specijalizirani za traumatske ozljeda, neovisno o
operacijskom timu (slika 1.).
Slika 1 Primjer radiografskog nalaza prije operativnog zahvata.
Figure 1 Example of preoperative radiographic finding.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131
125
NIKOLIĆ T i sur: Funkcionalni ishod kod prijeloma skafoidne i luksacije lunatne kosti
Sve operacije obavljene su pod regionalnom anestezijom (interskalenski
blok).
Korišten je volarni i/ili dorzalni pristup s fiksacijom skafoidne kosti kanuliranim
titanijskim kompresijskim vijkom (3,2mm), a zatim repozicija i fiksacija
karpalnih kostiju Kirschnerovim žicama kombinacijom volarnog i dorzalnog
pristupa te, ako je bio ozlijeđen i skafolunatni ligament, obavljena je njegova
rekonstrukcija (3,4) (slika 2.).
Slika 2 Primjer radiografskog nalaza nakon operativnog zahvata.
Figure 2 Example of postoperative radiographic finding.
Privremena unutarnja fiksacija Kirschnerovim žicama uklonjena je šest do osam
tjedna nakon operacije, a kanulirani titanijski kompresijski vijci ostavljeni su
trajno. Nakon operacije postavljena je volarna podlaktična udlaga četiri tjedna.
U tom razdoblju počela je rana mobilizacija ramenog obruča, lakta i prstiju šake.
Nakon što je uklonjena, udlaga je zamijenjena ortozom kojom su se bolesnici
koristili sljedeća dva do četiri tjedna, skidajući je nekoliko puta na dan kako bi
se omogućilo obavljanje nježnih aktivnih pokreta dorzalne fleksije i ekstenzije
126
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131
NIKOLIĆ T i sur: Funkcionalni ishod kod prijeloma skafoidne i luksacije lunatne kosti
ručnog zgloba i palca te opozicije palca. Šest do osam tjedana postoperativno,
nakon uklanjanja Kirschnerovih žica, počelo se s rehabilitacijom s naglaskom na
aktivnim vježbama opsega pokreta ručnog zgloba i šake. U slučaju perzistiranja
bolova bolesnici su se ortozom koristili i noću. Od 12. do 18. tjedna uvodile su
se vježbe snaženja i nastavilo se s onima opsega pokreta. Tijekom rehabilitacije
većina bolesnika bila je na elektromagnetoterapiji. Rehabilitacija je trajala tri
do šest mjeseci. Povratak punim aktivnostima i sportu dopušten je nakon šest
mjeseci.
Prosjek praćenja bolesnika bio je 27 mjeseci (raspon 12 – 62 mjeseca).
Ispitivanje je uključivalo mjerenje opsega pokreta ručnog zgloba, snagu
stiska šake, ispunjavanje Mayo Wrist Scora te radiološke snimke koje su se
procjenjivale na završnom pregledu za svakog bolesnika. Snaga stiska šake
mjerila se dinamometrom Jamar. Opseg kretnji u ručnom zglobu izmjeren
je kutomjerom prema smjernicama Američke medicinske udruge (American
Medical Associaton). Funkcionalni ishod procjenjivali smo ispunjavanjem
Mayo Wrist Scorea. Taj funkcionalni test dostupan je na adresi: www.
orthopaedicscores.com (5).
Mayo Wrist Score temelji se na procjeni intenziteta boli, funkcionalnog statusa
prema radnoj sposobnosti te mjerenja opsega pokreta ručnog zgloba i snage
stiska šake. Intenzitet boli subjektivno se procjenjuje posljednjih mjesec dana
kao teška ili neizdrživa, srednje jaka ili izdržljiva, blaga, povremena bol ili bez
boli. Funkcionalni status radne sposobnosti ocjenjuje se kao povratak poslu u
punom opsegu, zaposlenost uz ograničenje radnih aktivnosti, kao mogućnost
obavljanja radnih aktivnosti, ali uz nezaposlenost ili kao nesposobnost za rad
zbog bolova. Opseg pokreta ručnog zgloba uključuje zbroj opsega pokreta
palmarne i dorzalne fleksije izražen u stupnjevima (manje od 30°, 30°-60°,
60°-90°, 90°-120° i više od 120°). Snaga stiska šake ispitivane ruke ocjenjuje
se u postotcima snage stiska zdrave šake (0 – 25%, 25% – 50%, 50% –
75%, 75% –100% i 100 %). Maksimalni broj bodova za cjelokupni skor iznosi
100. Zbroj bodova manji od 60 znači da je rezultat slab, između 60 do 80
je zadovoljavajući, od 80 do 90 rezultat je dobar, a između 90 i 100 bodova
izvrstan (2,5) (tablica 1.).
Tri godine nakon završetka ispitivanja uspjeli smo telefonski razgovarati s 18
bolesnika kako bismo doznali dugoročni subjektivni dojam o uspjehu liječenja,
prisutnosti boli i statusu zaposlenja.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131
127
NIKOLIĆ T i sur: Funkcionalni ishod kod prijeloma skafoidne i luksacije lunatne kosti
Tablica 1 Mayo Wrist skor
Table 1 Mayo Wrist score
Rezultati
Troje bolesnika imalo je komplikacije. Jednome se pojavila pseudoartroza. Zbog
izvlačenja Kirschnerove žice jedan je bolesnik ponovno operiran nakon osam
dana, a jedan je razvio sindrom karpalnog kanala te je obavljen operativni
zahvat dekompresije medijalnog živca.
Ostalim su bolesnicima prijelomi skafoidne kosti uredno zacijelili. Kompletno
srastanje skafoidne kosti moglo se vidjeti na klasičnim rendgenskim slikama.
128
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131
NIKOLIĆ T i sur: Funkcionalni ishod kod prijeloma skafoidne i luksacije lunatne kosti
Nakon završenog liječenja svih bolesnika zbroj opsega pokreta dorzalne i
palmarne fleksije ručnog zgloba iznosio je 110° (raspon 90 –130°) za ozlijeđeni
zglob. Zbroj opsega pokreta radijalne i ulnarne devijacije iznosio je u prosjeku
45° (raspon 35 – 55°) za ozlijeđeni zglob. Prosječna snaga stiska šake bila
je 28 kg (raspon 10 – 36 kg) za ozlijeđeni zglob i 37 (raspon 33 – 44 kg) za
suprotni. Pacijenti su na završnoj procjeni postizali prosječno75 posto snage
stiska neozlijeđene strane. Njih 29 vratilo se prijašnjim radnim aktivnostima,
jedan je mogao raditi ali je bio nezaposlen, a jedan je bio u mirovini.
Prosječni Mayo Wrist Score za 21-og bolesnika operiranog u akutnoj fazi iznosio
je 86 (dobar rezultat) (raspon 75 – 100). Prosječni rezultat Mayo Wrist Scorea
za šestero bolesnika operiranih u odgođenoj fazi bio je 74 (zadovoljavajuće)
(raspon 70 – 80), a zadovoljavajući je bio i prosjek od 68 (raspon 60 – 75) za
četvero bolesnika operiranih u kroničnoj fazi.
Prosječni Mayo Wrist Score za ukupno 31-og bolesnika bio je 81 (dobar rezultat)
(raspon 60 –100).
Tri godine nakon završne funkcionalne procjene uspjeli smo telefonski razgovarati
s 18 bolesnika. Devetero nije spominjalo bolove, troje se žalilo na povremene
bolove, petero na srednje jake česte bolove, a jedan na jake. Desetero
obavlja nekadašnje poslove, četvero je promijenilo posao zbog nemogućnosti
obavljanja prijašnjih, a četvero može obavljati nekadašnje radne aktivnosti, ali
su nezaposleni. Dvanaestero bolesnika zadovoljno je liječenjem i postignutom
funkcijom šake. Četvero, zbog bolova, nije zadovoljno ukupnim liječenjem.
Dvoje je nezadovoljno liječenjem i postignutim funkcionalnim rezultatom.
Rasprava
Prijelomi skafoidne kosti najčešće se događaju mlađim odraslim osobama i
predstavljaju dva do sedam posto svih prijeloma. Najčešći je prijelom kostiju
pešća, te se procjenjuje da obuhvaća 82 do 89 posto prijeloma tih kostiju (6).
Neliječeni prijelomi ili oni loše reponirani mogu završiti razvojem pseudoartroze
ili nezaraštavanjem prijeloma, što će rezultirati promijenjenom biomehanikom
pešća, bolovima, smanjenom pokretljivošću ručnog zgloba, smanjenom snagom
stiska i razvojem osteoartritisa kostiju pešća (7).
Prijelomi skafoidne kosti s luksacijom lunatne rijetke su ozljede i mogu se lako
previdjeti. Radi se o ozbiljnom poremećaju karpalne anatomije koji obuhvaća
meka tkiva i koštane strukture. Perilunatna dislokacija je cirkumferentna
ozljeda mekog tkiva oko lunatne kosti. Teoretski uzrok ozljede pojavljuje
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131
129
NIKOLIĆ T i sur: Funkcionalni ishod kod prijeloma skafoidne i luksacije lunatne kosti
se sekvencijalno, s početkom u skafolunatnom zglobu, zatim prelazi na
lunokapitatni i lunotrikvetralni zglob, te kulminiraju s kompletnom luksacijom
lunatne kosti. Te ozljede su posljedica traume visoke energije te često nastaju
zbog pada s visine, u automobilskim nesrećama, padom s motocikla i kao
sportske ozljede.
Prijelomi skafoidne kosti s luksacijom lunatne češće su ozljede od izoliranih
perilunatnih
dislokacija
te
uključuju
lom
skafoidne
kosti
s
razdorom
skafolunatnog ligamenta ili bez njega (2). Te ozljede najčešće pogađaju mlađe
ljude prosječne dobi od 30 godina (1,2,8). Zakašnjelo dijagnosticiranje i
liječenje može rezultirati lošim ishodom liječenja, što će se poslije očitovati
prisutnošću kronične boli šake, oteklinom ili razvojem kompresije n. medijanusa
(9). Narušena biomehanika kostiju pešća može smanjiti funkciju šake i dovesti
do pojave osteoartritisa (10). Postoje različite metode operativnog liječenja,
a izbor ponajprije ovisi o iskustvu kirurga. Operativno liječenje prijeloma
skafoidne kosti s luksacijom lunatne, prema vremenu zbrinjavanja, podijeljeno
je u tri faze. Akutna faza je unutar sedam dana od ozljede, odgođena je između
sedam i 45 dana nakon ozljede i kronična faza 45 dana nakon ozljede (1).
Liječenje prijeloma skafoidne kosti komplicirano je, a uz dodatnu luksaciju
lunatne kosti predstavlja dijagnostički, kirurški i rehabilitacijski izazov.
Završno mjerenje i funkcionalna procjena svih bolesnika nije nakon završetka
liječenja provedena u jednakom vremenskom intervalu, što je jedan od
nedostataka ovog ispitivanja. Naime, radi se malom broju bolesnika koji su
bili liječeni u Klinici za traumatologiju od 2003. do 2009. godine, a završno
praćenje i funkcionalna procjena učinjena je tijekom 2008. i 2009. U
funkcionalnoj procjeni rabili smo se jedan od najčešće korištenih testova za
procjenu funkcije šake – Mayo Wrist Score. Test uključuje dijelom subjektivne
parametre (procjena boli), a dijelom izmjerene vrijednosti. Funkcionalnost
šake procjenjuje se iz statusa zaposlenja što smatramo da, ipak, nije dovoljno
precizan pokazatelj njezine funkcije. Osim toga, u dugoročnom telefonskom
praćenju bolesnika taj se parametar pokazao upitan u interpretaciji zbog sve
većeg broja nezaposlenih, a bez obzira na radnu sposobnost. Drugi nedostatak
toga ispitivanja jest da je retrospektivno i ograničena je dostupnost svim
podacima. Također, to nije komparativna studija dviju metoda liječenja, na
primjer, operirane skupine prema neoperiranoj skupini bolesnika, ili usporedba
s drugom operativnom tehnikom. Dugotrajno praćenje prijeko je potrebno zbog
uočavanja dugoročnog funkcionalnog ishoda i razvoja mogućih komplikacija
(avaskularna nekroza, osteoartritis i karpalni instabilitet) (10).
130
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131
NIKOLIĆ T i sur: Funkcionalni ishod kod prijeloma skafoidne i luksacije lunatne kosti
Na kraju, u našoj skupini bolesnika s prijelomom skafoidne kosti i s luksacijom
lunatne rezultati operacijskog liječenja, uz rehabilitaciju, omogućili su dobar
funkcionalni rezultat.
Izjava o sukobu interesa
Autori izjavljuju da nemaju nikakav sukob interesa.
Literatura:
1.
Herzberg G, Comtet JJ, Linschied RL, Amadio PC, Cooney WP, Stalder J. Perilunate
dislocations and fracture-dislocations: a multicenter study. J Hand Surg Am
1993;18:768–79.
2.
Sauder DJ, Athwal GS, Faber KJ, Roth JH. Perilunate injuries . Orthop Clin North Am
2007;38:279– 88.
3.
Green DP, O’Brien ET. Open reduction of carpal dislocations: indications and operative
techniques. J Hand Surg Am 1978;3:250– 65.
4.
Inoue G, Tanaka Y, Nakamura R. Treatment of trans-scaphoid perilunate dislocations
by internal fi xation with the Herbert screw. J Hand Surg Br 1990;15:449–54.
5.
Amadio PC, Berquist TH, Smith DK i sur. Scaphoid malunion. J Hand Surg Am
1989;14:679– 87.
6.
Haisman JM, Rhode RS, Weiland AJ. American Academy of Orthopedic Surgeons.
Acute fracture of the scaphoid. J Bone Joint Surg Am 2006;88:2750-8.
7.
Duppe H, Johnell O, Lundborg G i sur. Long term results of the fracture of the scaphoid,
a followup study of more than thirty years. J Bone Joint Surg Am 1994;76:249-52.
8.
Hildebrand KA, Ross DC, Patterson SD, Roth JH, MacDermid JC, King GJ. Dorsal
perilunate dislocations and fracture-dislocations: questionaire, clinical, and
radiographic evaluation. J Hand Surg Am 2000; 25:1069–79.
9.
Garg B, Goyal T, Kotwal PP. Staged reduction of neglected transscaphoid perilunate
feacture dislocation: A report of 16 cases. J Orthop Surg Res 2012,7:19. doi:
10.1186/1749-799X-7-19.
10. Parajuli NP, Shrestha D, Dhoju D, Shrestha R, Sharma V. Scaphoid fracture:
functional outcome following fixation with herbert screw. Kathmandu Univ Med J
(KUMJ). 2011;9:267-73.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 123-131
131
Pregledni rad
Review article
ISSN 1846-1867
Limfedem u žena s rakom dojke
Nada KRALJEVIĆ
Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
Klinička jedinica za rehabilitaciju onkoloških bolesnika
Klinički bolnički centar „Sestre milosrdnice“, Zagreb
Primljeno / Received : 2013-01-30; Prihvaćeno / Accepted: 2013-02-20
Dopisivanje s:
Mr. sc. Nada Kraljević, dr. med.
Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
Klinička jedinica za rehabilitaciju onkoloških bolesnika
Klinički bolnički centar “Sestre milosrdnice”
Ilica 197, 10000 Zagreb
Tel. 01 3783 575
E-adresa: [email protected]
Sažetak
Limfedem je prekomjerno nakupljanje tekućine bogate proteinima u intersticiju,
a uzrokuje kroničnu upalu i fibrozu zahvaćenog tkiva. Nastaje kao posljedica
zatajenja limfnog sustava. Iako je stanje najčešće neizlječivo, može se kontrolirati
kompleksnim terapijskim pristupom. U bolesnica liječenih od raka dojke riječ je o
sekundarnom limfedemu zbog opstrukcije ili ozljede limfnog sustava terapijskim
postupcima i/ili samom bolešću. Incidencija i klinička slika ovise o modalitetima
liječenja, stupnju lokalnog limfnog oštećenja i kompenzacijskoj sposobnosti limfnog
sustava. Prema kliničkim obilježjima limfedem može biti: benigni, maligni, akutni,
kronični. Prema periodu pojavnosti nakon onkološke terapije navode se četiri tipa,
prema patološkim i anatomskim promjenama četiri stadija, a prema voluminoznosti
tri stadija. Limfedem kao kronično stanje smanjuje kvalitetu svakodnevnog života
zbog posljedica koje mogu biti tjelesne (biomehaničke promjene ramenog obruča,
vratne i /ili prsne kralježnice, poremećaj posture, lezija brahijalnog pleksusa, upalne
kožne promjene, sindrom karpalnog kanala, bol, umor), psihosocijalne, duhovne
i profesionalne naravi. Stoga je terapija limfedema neizostavan dio onkološke
rehabilitacije. Osnovna terapija limfedema je kompleksna dekongestivna terapija
(CDT).
Ključne riječi: rak dojke, posljedice, limfedem, rehabilitacija, kvaliteta
života.
132
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144
KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke
Lymphedema in women with breast cancer
Abstract
Lymphedema is the excessive accumulation of protein-rich fluid in the interstitium,
causing chronic inflammation and reactive fibrosis of the affected tissue. It occurs
as a result of failure of the lymphatic system. Although the condition is usually
incurable, it is possible to control with the complex therapeutic approach. In the
breast cancer patients lymphedema is the secondary type due to obstruction or
injury of the lymphatic system with therapeutic procedures and / or because of the
cancer. Incidence and clinical features depend on the modalities of treatment, the
degree of local lymphatic damage and compensatory ability of the lymphatic system.
According to the clinical features lymphedema can be: benign, malignant, acute,
chronic. According to the time period after oncological therapy are given four types,
according to the anatomical and pathological changes in four stages, according to the
voluminous three stages. Lymphedema as a chronic condition reduces the quality of
life because of the consequences that can be physical (biomechanical changes in the
shoulder girdle, cervical and / or thoracic spine, posture disorder, brachial plexus
lesions, inflammatory lesions, carpal tunnel syndrome, pain, fatigue), psychosocial,
spiritual and professional character. Therefore, the treatment of lymphoedema
is the part of the cancer rehabilitation. Basic lymphedema treatment is Complex
Decongestive Therapy (CDT).
Key words: breast cancer, sequelae, lymphoedema, rehabilitation,
quality of life.
Uvod
Rak dojke najčešća je zloćudna bolest u žena u svijetu i još uvijek vodeći
uzrok smrtnosti od
i detaljni mehanizmi
svih
karcinoma u ženskoj populaciji (1). Točni uzroci
nastanka raka dojke nisu dovoljno poznati. Stoga su
rano otkrivanje i ispravno liječenje bolesti ključne mjere smanjenja smrtnosti,
odnosno povećanja stope preživljenja. S razvijanjem nacionalnih strategija
o raku dojke ta bolest postaje kronična, što rezultira sve većom potrebom
za kompleksnom rehabilitacijom kako bi se liječenim osobama osigurao što
kvalitetniji povratak u obiteljsku, socijalnu i radnu sredinu. Najčešće posljedice
raka dojke i terapijskih postupaka povezanih s njim jesu: tjelesne (limfedem
ruke i pripadajuće regije, disfunkcija ramena i bol), ali i psihičke, socijalne i
duhovne (1, 2, 3).
Limfedem se definira kao suvišak tekućine, tkivnih bjelančevina i masti s
kroničnim upalnim stanicama i fibrozom u intersticiju, koji nastaje zbog
insuficijencije limfnog sustava. Upalni procesi i fibrozne promjene nastaju
u koži, potkožnom tkivu, krvnim žilama, ligamentima, tetivama, zglobnim
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144
133
KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke
čahurama (limfostatska artropatija) (4, 5, 6). To je progresivno stanje koje
se može obuzdati, ali terapijski pristup mora biti cjelovit. U bolesnica liječenih
zbog raka dojke riječ je o sekundarnom limfedemu, jer su uzrok opstrukcije ili
ozljede limfnog sustava terapijski postupci (kirurgija, zračenje, kemoterapija)
ili uznapredovala bolest (7, 8).
Limfni sustav
Limfni sustav sastoji se od limfnih žila i određenog broja organa (limfni čvorovi,
timus, slezena, tonzile, Peyerove pločice). Svi su građeni od limfnog tkiva i
imaju važnu imunosnu funkciju. Limfne žile apsorbiraju intersticijalnu tekućinu
i transportiraju je u vensku cirkulaciju. Anatomska i funkcionalna jedinica limfne
žile je limfangiom. Limfangiomi su raspoređeni u kraćim razmacima, između
distalnog i proksimalnog zaliska.
Slika 1 Anatomija limfnog sustava
(površinski sustav, desno, duboki sustav, lijevo)
Figure 1 Anatomy of lymph system
(superficial system on the right, deep system on the left)
134
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144
KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke
Zalisci su neaktivni i određuju smjer protoka limfe. Oni sprječavaju povratak
tekućine i osiguravaju prijenos od distalnog dijela prema proksimalnom ili
u područne limfne čvorove. Najveće limfne žile zovu se limfni ogranci i limfni
duktusi. Limfni ogranci skupljaju limfu iz organa, ekstremiteta, i pripadajućih
kvadranata trupa. Duktusi se na kraju prazne u venski dio krvotoka (slika 1). Za
razliku od arterijske i venske cirkulacije, gdje srce kao glavna pumpa tjera krv
kroz tijelo, limfne žile same pumpaju limfnu tekućinu u limfne čvorove i na kraju
u vensku cirkulaciju. Ta unutrašnja kontrakcija limfnih žila katkad se naziva
limfna angioaktivnost ili limfna angiomotorika. Limfni volumen isteže stijenku
limfne žile i njezin glatki mišić reagira kontrakcijom. Frekvencija kontrakcija
određena je automatskom regulacijom simpatičkog živčanog sustava i limfnim
volumenom. Osim pumpanja koje se ostvaruje vlastitom kontrakcijom stijenke
limfne žile i uz pomoć zalistaka, limfni transport je dodatno potpomognut:
kontrakcijom skeletnih mišića (mišićna i zglobna pumpa), pulzacijom arterija,
peristaltikom crijeva, promjenama respiratornog tlaka, negativnim tlakom u
glavnim venama i vanjskim tlakom, npr. manualnom limfnom drenažom. Limfa
na svom putu kroz limfni sustav prenosi: vodu, plazmoproteine, mineralne soli,
masnoće, vitamine A, D, E i K topljive u masti, limfocite, oštećene eritrocite,
oštećene stanice koje nisu mobilne, mikrofage i makrofage s fagocitiranim
sadržajem, raspadne tvari, mrtve stanice, bakterije, kancerogene stanice i
druge strane tvari koje se kao krupne čestice ne mogu izravno apsorbirati u
krvnu kapilaru. Osnovna je funkcija limfe: pomoć u održavanju osmotskog
tlaka, sudjelovanje u tjelesnom imunosnom odgovoru, prijenos prehrambene
masnoće i prijenos otpadnih tvari iz tkiva (4, 5).
Epidemiologija i klinička slika limfedema
kod karcinoma dojke
Pojava limfedema ovisi o modalitetima liječenja raka dojke, stupnju lokalnog
limfnog oštećenja i kompenzacijskoj sposobnosti limfnog sustava. Incidencija
se, prema izvješćima iz literature, kreće u vrlo širokom rasponu od 6 do 70%,
a ovisno o etiološkim čimbenicima (9). To je djelomično rezultat i nedostatka
uniformiranih mjernih tehnika procjenjivanja te nedostatka prospektivnih,
dugotrajnih studija praćenja pojavnosti limfedema. Još uvijek se ne može
točno objasniti zašto se u nekih bolesnica razvije limfedem, a u drugih ne.
Navode se različiti etiološki čimbenici: veći operativni zahvat, broj izvađenih
kao i tumorom zahvaćenih limfnih čvorova, šire polje zračenja, kemoterapija,
hormonoterapija, stadij osnovne bolesti, produženo zacjeljivanje rane,
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144
135
KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke
tromboflebitis, nedovoljna regeneracija limfnih žila, lošije opće stanje, dob,
pretilost, dijabetes, hipertenzija i niži psihosocijalni status (10, 11, 12).
Prema trajanju razlikujemo akutni limfedem koji traje do tri mjeseca i kronični
limfedem koji duže traje.
Prema kliničkim obilježjima limfedem može biti benigni i maligni.
Benigni limfedem je tipičan, a nastaje godinu-dvije nakon onkološkog liječenja.
Incidencija mu je oko 80 %. Ranije nastaje kod žena starije životne dobi, te onih
povećane tjelesne težine, koje su izložene većem fizičkom radu, stresu i lošijeg
su socijalnog statusa. Glavna su mu obilježja da je kroničan, sporog početka i
umjerene progresije. Obično počinje distalno na ruci, dorzum šake je zadebljan
i nedostaju zglobni crteži. Također, pozitivan je Stemmerov znak (zadebljani
kožni nabor na dorzalnoj strani prstiju stopala ili šake, a ne može se odići ili se
teško odiže). Ako je limfedem obostran, tada je asimetričan. Rijetko je bolan,
ali žene često imaju osjećaj nelagode (težina i napetost kože). Koža uglavnom
zadržava vlažnost i elastičnost. S vremenom mogu nastati kožne promjene
(hiperkeratoze, papilomi, zadebljana koža poput naranče). Ako terapija nije
pravodobna i odgovarajuća limfedem progredira, uz moguće komplikacije kao
što su erizipel (slika 2), smanjena mišićna snaga i pokretljivost zglobova ruke,
difuzna bol te smetnje osjeta i motorike zbog lezije brahijalnog pleksusa.
Slika 2 Erizipel u bolesnice s limfedemom
Figure 2 Erysipelas in a patient with lymphedema
136
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144
KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke
Maligni limfedem je netipičan, a nastaje iznenada nakon dužeg perioda, sa
sumnjom na relaps osnovne bolesti (limfangiosis – infiltracija malignim stanicama
limfnog sustava) ili nastanak novog tumora (lymphangiosarkom – maligni tumor
endotelnih stanica limfnih žila). Njegova su obilježja nagli proksimalni početak
(trup, rame, nadlaktica), bolnost, sa znakovima lezije brahijalnog pleksusa,
limfni čvorovi u aksili ili supraklavikularno su povećani, moguće su promjene
na torakalnoj stijenci, pojavljuju se hematomi promijenjene boje, izražena je
kolateralna venska cirkulacija, mogu nastati ciste, fistule, otvorene rane koje
teško ili nikako ne zacjeljuju (slika 3). U terminalnom stadiju bolesti moguć je
i generalizirani limfedem.
Slika 3 Maligni limfedem u bolesnice nakon mastektomije
Figure 3 Malignant lymphedema in a patient after mastectomy
Podjela na tipove i stadije limfedema
Prema vremenu pojavnosti nakon onkološke terapije razlikujemo četiri tipa
limfedema.
Prvi tip je akutni, kratkotrajni, prolazni limfedem, uz blago povećan obujam
ruke. Pojavljuje se nekoliko dana nakon operacije, a rezultat je presijecanja
limfnih putova. Pravodobnom rehabilitacijom (elevacija ruke uz izometričke
vježbe mišića aficirane ruke, primjena elastičnog zavoja na otečenoj ruci i
vježbe ramenog obruča) oteklina se povlači u roku od tjedan dana.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144
137
KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke
Drugi tip je akutni i bolni limfedem, pojavljuje se 6 – 8 tjedana nakon operacije
ili tijekom zračenja kao rezultat akutnog limfangitisa ili flebitisa. Uspješno se
liječi protuupalnim lijekovima i elevacijom aficirane ruke. Treći tip je akutni
limfedem, erizipeloidne forme, a pojavljuje se nakon ozljede kože. Taj se oblik
često pojavljuje kod benigno-kroničnog limfedema. Liječi se antibioticima i
elevacijom ruke. Četvrti tip limfedema pojavljuje se 18 do 24 mjeseca nakon
onkološke terapije, bezbolno, podmuklo i bez kožnih promjena na ruci. Liječi
se kompleksnom dekongestivnom terapijom. Prema patološko-anatomskim
promjenama razlikujemo četiri stadija (International Society of Lymphology
– klasifikacija ISL).
Latentni stadij je smanjenog transportnog kapaciteta, bez vidljivog edema, a
uz subjektivne tegobe (napetost kože, osjećaj težine i nelagoda). Povremeno
se pojavljuje pri većim fizičkim i psihičkih naporima, klimatskim promjenama
(vlaga, toplina, promjena atmosferskog tlaka). Već u ovom stadiju može se
započeti s kompleksnom dekongestivnom terapijom, premda u svakodnevnici
vrlo često ne postoje uvjeti za tako visoko stručnu terapiju. Tada je
zadovoljavajuća dobra edukacija o zaštiti ruke pri svakodnevnim aktivnostima
te fizikalna terapija primijenjena u kući.
Stadij I (reverzibilni limfedem) obilježava nakupljanje meke i tjestaste tekućine
bogate proteinima, pritiskom na kožu ostaje udubina, Stemmerov znak pri
hvatu je negativan, nema vidljivih kožnih promjena, a elevacijom limfedem se
smanjuje. U ovom stadiju, pa nadalje, indicirana je kompleksna dekongestivna
terapija.
Stadij II (ireverzibilni limfedem) obilježava nakupljanje tekućine bogate
proteinima, pritiskom na kožu teže su izvedive kožne udubine, hvatom se izaziva
pozitivan Stemmerov znak, meko vezivno tkivo degenerira u gusto vezivno
tkivo, vidljive su degenerativne kožne promjene, a elevacijom limfedem se ne
smanjuje.
Stadij III (limfostatička elefantijaza) obilježava nakupljanje tekućine bogate
proteinima, testiranjem se ne mogu dobiti udubine na koži, hvatom se izaziva
pozitivan Stemmerov znak, vidljive su teže kožne promjene (pahidermija,
papilomi, hiperkeratoze), vrlo često moguće su gljivične promjene između
prstiju i na noktima zbog smanjene imunosne zaštite, a elevacijom limfedem
se ne smanjuje.
Prema voluminoznosti razlikujemo tri stadija (British Lymphology Society –
klasifikacija BLS): 1. stadij do 20%, 2. stadij od 20 do 40 %, 3. stadij više od
40% (4, 5, 8).
138
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144
KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke
Postavljanje dijagnoze
Anamneza, fizikalni pregled bolesnice i dijagnostički testovi ključni su za
postavljanje ispravne dijagnoze, procjenu stanja i izradu plana terapije. Za
limfedem je bitno znati vrijeme nastanka, povod, način početka, daljnji tijek
oticanja, popratne bolesti, terapiju osnovne i popratnih bolesti, a diferencijalnom
dijagnozom potrebno je isključiti slične promjene. Fizikalni pregled uključuje:
lokalizaciju otekline (distalno, proksimalno), kožne promjene (toplina, vlaga,
boja), kolateralne vene, limfne čvorove, ulceracije, bol na dodir i pokret, ožiljke
i ozračenu kožu, kožne promjene (papilomi), tjelesnu temperaturu, kožne
nabore, promjene nastale testiranjem na pritisak, fibrozu, procjenu posture,
mjerenje obujma voluminoznosti ruke, mjerenje pokretljivosti ramenog zgloba,
ramenog obruča, lakatnog i ručnog zgloba, mjerenje mišićne snage (manualni
mišićni test i dinamometrijski mišićni test), testiranje dnevnih aktivnosti,
radnih i psihosocijalnih sposobnosti. Dijagnostički testovi za limfedem:
limfangiografija (izravna i neizravna), fluoroscentna mikrolimfangiografija,
limfoscintigrafija
(izotopna
limfografija),
kvantitativna
limfoscintigrafija,
kapilarna limfoscintigrafija, ultrazvuk, kolor dopler vena, kompjutorska
tomografija i magnetska rezonancija. Šira laboratorijska dijagnostika nije
potrebna kod benignog limfedema, preporuča se samo u slučaju infekcije i
suspektnog malignog limfedema (4, 5, 13, 14).
Liječenje limfedema
Za uspješnu rehabilitaciju potrebno je utvrditi ciljeve i plan terapije, postaviti
indikacije i kontraindikacije, procijeniti trajanje tretmana i prognozu, utvrditi
motiviranost bolesnice za ostvarenje postavljenih ciljeva uz osiguranje potpore.
Osnovni su ciljevi terapije: smanjiti volumen tekućine i fibroznog tkiva,
povećati limfnu cirkulaciju, poboljšati stanje kože i potkožnog tkiva, podučiti
samostalnoj njezi, samobandažiranju i upotrebi kompresivne odjeće, spriječiti
infekciju i komplikacije, poboljšati funkcionalni status mišića i zglobova,
poboljšati psihosocijalnu svijest bolesnice, osigurati povratak u obiteljsku i/ili
radnu sredinu uz poboljšanje sveukupne kvalitete života (4, 5, 15, 16, 17).
Kod limfedema se primjenjuje kompleksna dekongestivna terapija (egl. kr.
CDT), kao osnovna terapija, te intermitentna pneumatska kompresija (engl.
kr. IPC), samomasaža, transkutana električna živčana stimulacija (engl. kr.
TENS), kirurško liječenje (rijetko kao rekonstruktivna i palijativna kirurgija),
kinesiotaping, radna terapija, psihoterapija, socijalna potpora, komplementarno
suportivne terapije (glazba, ples, likovno izražavanje), te profesionalna
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144
139
KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke
rehabilitacija (4, 5, 8). Rehabilitacijski tim čine specijalist fizijatar, fizioterapeutcertificirani limfoterapeut, radni terapeut, medicinska sestra, psihoterapeut,
socijalni radnik (1, 2, 3).
Kompleksna dekongestivna terapija (CDT), kao osnovna terapija limfedema,
ima
za
cilj
smanjenje
volumena
limfedema
i
sprječavanje
ponovne
reakumulacije limfe te redukciju proteinskih naslaga u intersticiju. Sastavnice
CDT-a: manulna limfna drenaža, kinezioterapija, kompresivno bandažiranje,
njega kože i edukacija. Kompleksnom dekongestivnom terapijom povećava se
transport limfe, stvaraju novi putovi za limfnu drenažu, povećava aktivnost
makrofaga, razbijaju kolagena vlakna. Kompleksna dekongestivna terapija nije
djelotvorna ako postoji maligni limfedem (znak diseminacije osnovne bolesti),
insuficijentna terapija, nedostatak vlastite odgovornosti, nedovoljna higijena,
neispravna dijagnoza (4,5).
Manualna limfna drenaža (MLD) aktivira limfni sustav, povećava imunitet,
relaksira, te smanjuje bol. MLD poboljšava limfangiomotoriku tako da utječe
na glatke mišiće limfangiona i povećava frekvenciju kontrakcija limfnih žila,
te time poboljšava limfnu cirkulaciju i povećava volumen limfne tekućine koja
se transportira limfnim žilama. Specijalne tehnike (tehnike za fibrozno tkivo)
pomažu omekšanju i regresiji fibroznih područja koja su nastala propadanjem
vezivnog i ožiljkastog tkiva. Svaka seansa MLD-a traje 45 – 60 minuta.
MLD
je
prvi
korak
kompleksne
dekongestivne
terapije,
započinje
na
needematoznim kvadrantima trupa koji graniče s kvadrantima trupa s
edematoznim ekstremitetom. Rezultat je usisavanje limfe iz limfnih žila
kvadranta trupa zahvaćenog edemom. Intersticijalna tekućina oštećenih
kvadranata drenažom se prenosi u susjedne kvadrante koji nisu zahvaćeni
edemom kroz limfolimfatične anastomoze i supkutane inicijalne limfne žile
na retrogradni način okomitim i transverzalnim limfnim međama na trupu.
Edematozni ekstremiteti ili druga edematozna područja (glava, genitalije)
tretiraju se tek nakon drenaže trupa. Stoga se pravilan tretman uvijek
izvodi od središta prema perifernim dijelovima (kvadrant trupa bez edema,
edematozni kvadrant trupa, proksimalni dio edematoznog ekstremiteta, distalni
dio edematoznog ekstremiteta). Kao dio kompleksne dekongestivne terapije
limfedema učinci MLD-a su produženi i vraćaju ekstremitetu što je moguće
normalniji izgled i funkciju.
Ručnu limfnu drenažu utemeljio je danski biolog dr. Emil Vodder i njegova
supruga Emil. Osamdesetih godina prošlog stoljeća dr. Michael Foeldi i dr.
Ethel Foeldi znatno su unaprijedili terapiju limfedema kombinacijom različitih
140
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144
KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke
tehnika, pod nazivom danas poznatim kao „kompleksna dekongestivna terapija
limfedema“.
Intermitentna pneumatska kompresija (IPC) često je alternativa ručnoj limfnoj
drenaži (MLD) zbog skupoće i nedostatka stručnjaka koji ju izvode. IPC ipak
nije zamjena za MLD, a uglavnom se primjenjuje u preventivne svrhe i kod
blažih oblika limfedema, uz ostale sastavnice CDT-a (1, 4, 5).
Kontraindikacije za primjenu MLD-a kao i IPC-a jesu: srčane bolesti, duboka
venska tromboza, infektivna stanja, kožne promjene, plućne bolesti, bubrežne
bolesti, recidiv maligne bolesti. (4, 5).
Kinezioterapija ili terapijske vježbe (mobilnosti, istezanja, fleksibilnosti, snage)
povećavaju funkciju mišićno-zglobne pumpe, aktivnost limfnih žila, venozni i
limfni povratak, uvijek se izvode s bandažiranom rukom ili u kompresivnoj
odjeći (elastični kompresivni rukav s rukavicom) (slike 4 i 5).
Slika 4 i 5 Primjeri terapijskih vježbi kod limfedema ruke.
Figures 4 and 5 Examples of therapeutic exercises for lymphedema of the hand.
Vježbe se izvode bez opterećenja, polako i ritmički, uz dijafragmalno disanje,
sjedeći na stolcu (bez pomagala ili s pomagalom). Preporučljivo je vježbe
izvoditi uz stručni nadzor i ispred zrcala. Poboljšavajući funkciju lokomotornog,
kardiovaskularnog, respiratornog, endokrinološkog i drugih organskih sustava,
terapijske vježbe istodobno poboljšavaju koordinaciju, balans, stav i položaj
tijela (1 ,4, 5, 7).
Kompresivno bandažiranje provodi se specijalnim manje elastičnim zavojem
za limfedem, te kompresivnim rukavom i rukavicom. Njima se smanjuje
ultrafiltracija, poboljšava se djelotvornost mišićne i zglobne pumpe, sprječava
se reakumulacija evakuirane limfne tekućine, razgrađuju se naslage ožiljkastog
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144
141
KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke
i vezivnog tkiva, pruža se potpora insuficijentnim zaliscima i unutarnjoj
kontrakciji limfnih žila. (1 ,4, 5, 7).
Jedna od najtežih komplikacija na ruci je erizipel zbog pogoršanja kliničke slike.
Za njegovo preveniranje potrebna je sveobuhvatna edukacija o njezi i zaštiti
ruke od ozljeđivanja te prepoznavanju simptoma i pravodobnom liječenju (1,
4, 5, 7).
Edukacija, već u ranom postoperativnom stadiju, obuhvaća savjete kako zaštititi
ruku od rizičnih čimbenika razvoja i progresije limfedema tijekom dnevnih
aktivnosti (veća fizička aktivnost, ozljeda, kompresija odjevnim predmetima
ili nakitom, izloženost ekstremnoj toplini i vlazi, nepravilna prehrana i tjelesna
težina, pušenje, alkohol). Preporuča se edukacija o mogućoj fizikalnoj terapiji
u kući (terapijske vježbe, potpomognuti elevacijski položaj ruke, primjena
elastičnog zavoja i rukava) (1, 4, 5, 7, 18). Također se preporuča nošenje
lagane i ugodne prsne silikonske proteze i grudnjaka kako bi se izbjegao
pritisak na alternativna područja kroz koja se odvija limfna drenaža.
Bolesnici se može dati i pisani materijal (letak, brošura) kao praktičan podsjetnik
o tome kako voditi brigu o ruci, dakako uz prethodno objašnjenje stručne
osobe.
Prema stadiju limfedema, stadiju osnovne bolesti i općem stanju postoje
tri tipa tretmana kompletne dekongestivne terapije: standardni, intenzivni i
palijativni.
Za svaki stadij limfedema terapija se provodi u dvije faze: 1. faza je svakodnevni
CDT, a 2. faza II. terapija koju provodi sama bolesnica prema edukaciji: njega
kože i cjelovita higijena tijela, kompresivno bandažiranje tijekom noći, nošenje
kompresivne odjeće tijekom dana, svakodnevna kineziterapija, redovite
liječničke kontrole, a manualna limfna drenaža ako je potrebna prema procjeni
liječnika (1, 4, 5).
Evaluacija
Evaluacija je dio cjelovitoga rehabilitacijskog procesa koja se provodi na početku
i na kraju kompletne dekongestivne terapije u 1. fazi, te tijekom kotrolnih
pregleda uz terapiju u 2. fazi.
Osim što je kontrola učinkovitosti provedenih
intervencija, evaluacija može biti i dodatna motivacija za bolesnicu. Rezultate
rehabilitacijskog tretmana evaluiramo mjerenjem obujma ruke, opsega pokreta
u zglobovima ruke i mjerenjem mišićne snage po standardima struke (19).
142
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144
KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke
Mjeri se obujam obiju ruku, centimetarskom vrpcom, uvijek na istim točkama
te se dobiveni rezultati unose u za to posebno sastavljen obrazac. Iz tih se
rezultata izračunava “indeks” koji se dobiva vertikalnim zbrajanjem vrijednosti
razlika mjernih cirkumferencija prije i nakon terapije. Indeks izražen u
brojčanoj vrijednosti na tablici označuje
smanjenje, odnosno, povećanje
limfedema. Moguće je i volumetrijsko mjerenje ruke u mililitrima, s rukom
uronjenom u vodu. Mjerenje opsega pokreta provodi se u svim zglobovima
ruke, kutomjerom ili goniometrom, a dobivene vrijednosti zglobnih kretnji
izražavaju se stupnjevima. Snaga mišića mjeri se manualnim mišićnim testom
ili dinamometrijom.
Zaključak
Limfedem je relativno čest problem u bolesnica s rakom dojke, a uglavnom je
posljedica liječenja. Terapija limfedema neizostavan je segment rehabilitacije
žena liječenih zbog raka dojke. S ranim otkrivanjem maligne bolesti,
primjenom poštednih onkoloških modaliteta liječenja (kirurgija, radioterapija,
kemoterapija), uz ranu fizikalnu terapiju i rehabilitaciju, incidencija limfedema
se smanjuje.
Svjetske
onkološke
studije
naglašavaju
poveznicu
kvalitete
života
sa
stopom preživljenja zbog čega rehabilitacija dobiva važno mjesto i ulogu u
multidisciplinarnom liječenju raka dojke.
Izjava o sukobu interesa
Autorica izjavljuje da nema nikakav sukob interesa.
Literatura:
1.
Hunt KK, Robb GL, Strom EA, Ueno NT. Breast Cancer. 2. izd. New York: SpringerVerlag 2008.
2.
Cheville A. Cancer Rehabilitation. U: Braddom R, ur. Physical Medicine and Rehabilitation, 3. izd. Philadelphia: WB Saunders, 2007, str. 1369-1393.
3.
Gerber L, Vargo M, Smith R G. Rehabilitation of the cancer patient. In: DeVita VT, ed.
Cancer principles and practice of oncology, 7. izd. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2005, str. 2719-2746.
4.
Zuther JE. Lymphedema Managment: The Comprehensive guide for practioners. 2.
izd. Stuttgart-New York: Thieme, 2009.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144
143
KRALJEVIĆ N: Limfedem u žena s rakom dojke
5.
Földi M, Földi E. Földi’s Textbook of lymphology. 2.izd. München: Elsevier; Urban &
Fisher, 2006.
6.
Zampell JC, Aschen S, Weitman ES, Yan A, Elhadad S, De Brot Andrade M, Mehrara
BJ. Regulation of Adipogenesis by Lymphatic Fluid Stasis PartI: Adipogenesis, fibrosis, and Inflammation. Plast Reconstr Surg. 2012; 129:825-834.
7.
Burt J, White G. Lymphedema a Breast Cancer Patient’s Guide to Prevention and
Healing. Alameda: Hunter House Inc., 2005.
8.
Rankin J, Robb K, Murtagh N, Cooper J, Lewis S. Rehabilitation in Cancer Care. Oxford: Blackwell Publishing Ltd, 2008.
9.
McLaughlin Sarah A. Lymphedema: Separating Fact From Fiction.Oncology 2012;
26(3).
10. Stanec M, Vrdoljak DV, Turić M. Kirurška onkologij. Zagreb: Medicinska naklada,
2011.
11. Ozcinar B, Guler SA, Kocman N, Ozkan M, Gulluoglu BM, Ozmen V. Breast cancer related lymphoedema in patients with different loco-regional treatments. The
Breast2012;12:361-365.
12. Soran A, Wu WC, Diricon A, Johnson R, Andacoglu O, Wilson J. Estimating the Probability of Lymphedema after breast cancer surgery. Am. J Clin Oncol 2011;34:506510.
13. Shah C, Vicini FA. Breast cancer-related arm lymphoedema: Incidence rates, diagnostic techniques, optimal management and risk reduction strategies. Int .J Radiat
Oncol Biol Phys 2011;81:907-914.
14. Murdaca G, Cagnati P, Gulli R, Spano F, Puppo F, Campisi C, Boccardo F. Current views
on diagnostic approach and treatment of lymphedema. Am J Med 2012;125:134140.
15. Oremus M, Dayes I, Alker K, Raina P. Systematic review: conservative treatments
for secondary lymphoedema. BMC Cancer 2012;12:6. Doi: 10.1186/1471-2407-126.
16. Pusic AL, Cemal Y, Albornoz C i sur. Quality of life among breast cancer patients with
lymphoedema: a systematic review of patient-reported outcome instruments and
outcomes. J Cancer Surv 2012;DOI 10.1007/s11764-012-0247-5.
17. Delagano-Sanz MC, Garcia-Mendizabal MJ I sur. Heath-related quality of life in Spanish breast cancer patients: a systematic review. Health Qual Life Outcomes 2011;
9:3. Doi: 10.1186/1477-7525-9-3.
18. Gautam AP, Maiya AG,Vidyasagar MS. Effect of home-based exercise program on
lymphoedema and quality of life in female postmastectomy patients : Pre-post intervention study. J Rehabil Res Devel 2011;48:1261-1268.
19. Harris SR, Schmitz KH, Campbell KL, McNeely ML. Clinical practice guidelines for
breast cancer rehabilitation. Cancer 2012;118(suppl.8):2312-2324.
144
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 132-144
Novosti iz stručne literature
Neinvazivna neuromuskularna
električna stimulacija bolesnika s lezijama
središnjega živčanog sustava:
edukacijski pregledni članak
Priredila: Ana BOJČIĆ, dr. med.
Cilj je dati pregled kliničke primjene transkutane električne stimulacije
ekstremiteta bolesnika s oštećenjem gornjega motornog neurona.
Članak se temelji na pregledu literature i na osobnom iskustvu. Relevantna
literatura sastavljena je od referencija iz preglednih članaka i udžbenika,
a poseban naglasak je na kliničkoj primjeni neuromuskularne električne
stimulacije u stanjima kao što su moždani udar, traumatska ozljeda mozga,
multipla skleroza, cerebralna paraliza i ozljede kralježničke moždine.
Općenito se može reći da je svrha električne stimulacije poboljšati funkciju
zahvaćenog ekstremiteta. Dvije su osnovne metode elektrostimulacije –
terapijska (TES) i funkcionalna električna stimulacija (FES). TES poboljšava
neuromuskularnu funkciju tako što jača mišiće, povećava kontrolu motorike,
smanjuje spastičnost i bolove te povećava opseg pokreta. Transkutana
električna stimulacija može se koristiti kao obična električna stimulacija, EMGom potaknuta neuromuskularna električna stimulacija, položajem potaknuta
električna stimulacija ili stimulacija ispod ili u razini osjetilnog praga podražaja.
FES izaziva mišićnu kontrakciju i time funkcionalni pokret tijekom stimulacije.
Smatra se da je mehanizam djelovanja električne stimulacije u slučaju lezija
središnjega živčanog sustava facilitacija neuroplastičnosti CNS-a povećanjem
aferentnog
inputa.
Studije
rađene
uporabom
funkcionalne
magnetske
rezonancije pokazuju aktivaciju somatosenzorne kore i dodatnih motornih
područja kao odgovor na električnu stimulaciju posredovanu ekstenzijom
ručnog zgloba. Također, redovita primjena stimulatora kod visećeg stopala
pojačava aktivaciju motoričkih kortikalnih područja i njihovih kortikospinalnih
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 145-150
145
Novosti iz stručne literature
putova, što objašnjava poboljšanje hoda i kada je stimulator isključen.
Pretpostavlja se da kontrakcija paretične muskulature rezultira inhibicijom
spastičnih antagonista preko stimulacije spinalnih interneurona, a električna
stimulacija ima antispastični učinak. Jedan od oblika električne stimulacije jest
osjetna stimulacija (stimulacija ispod motoričkog praga podražaja) koja može
smanjiti mišićni tonus.
Na terapijski učinak električne stimulacije utječe lokalizacija oštećenja. Sonde i
suradnici navode mogućnost dobrog učinka električne stimulacije kod pacijenata
kod kojih nije bilo oštećenja bazalnih ganglija, a kod onih s opsežnijim lezijama
periventrikularne bijele tvari izostaje terapijski učinak.
Terapijska električna stimulacija (TES). Postoji nekoliko načina primjene TES-a.
Obična električna stimulacija mišića izravna je stimulacija paretičnog mišića kod
koje se elektrode postavljaju na mišić koji se želi stimulirati, a električni impulsi
uzrokuju njegovu kontrakciju. Učinak takvog postupka može se pojačati ako
se zatraži od pacijenta da izvede pokret u mislima ili, ako je moguće, aktivno
kontrahira mišić. No aktivna kontrakcija izostaje ako njezini pokušaji kod
bolesnika povećavaju spastičnost, na primjer, ako pokušaj aktivne ekstenzije
ručnog zgloba povećava spastičnu fleksiju prstiju. Električna stimulacija
deltoidnog i nadgrebenog mišića (supraspinatusa) koristi se za sprječavanje
subluksacije i poboljšanje biomehanike ramena hemiplegične ruke, a time i
za smanjenje bolova. Randomizirana kontrolirana studija na pacijentima
nakon moždanog udara pokazala je da je za sprječavanje subluksacije ramena
korisnije primijeniti električnu stimulaciju na supraspinatusu i stražnjim nitima
deltoidnog mišića uz konvencionalno liječenje, nego samo konvencionalno
liječenje. Ipak, između dviju skupina nije bilo razlike u smanjenju bolova. U
sustavnom pregledu literature objavljenom 2003. godine navodi se da zasad
nema dokaza koji potvrđuju ili opovrgavaju učinak električne stimulacije mišića
ramena na smanjenje bolova nakon inzulta. Napomenuto je da se u raznim
ispitivanjima razlikuju nacrti studija i tehnike električne stimulacije, a broj
pacijenata je malen, pa su potrebne daljnja istraživanja. Uzajamna električna
stimulacija agonista i antagonista u podlaktici također obećava rezultate
kod pacijenata s lezijom CNS-a. Postoji mogućnost smanjenja kortikalne
podražljivosti spastičnih antagonističkih mišića i jačanja agonističkih. Indikacija
za taj oblik stimulacije jest znatno odgođena motorička aktivacija pri promjeni
smjera kretanja. Za to postoje posebne proteze s ugrađenim stimulacijskim
elektrodama koje omogućuju naizmjeničnu stimulaciju ekstenzora i fleksora
prstiju/šake. Uzajamna električna mišićna stimulacija agonista i antagonista
146
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 145-150
Novosti iz stručne literature
moguća je i mrežastom rukavicom kao anodom i dvjema površinskim
elektrodama (katode). Jedna se katoda postavlja iznad ekstenzora ručnog
zgloba, a druga iznad fleksora. Uzajamni FES dorzalnih i plantarnih fleksora koji
se izmjenjuje u ritmu sličnom normalnom hodu može popraviti hod pacijenata s
kroničnim posljedicama nakon moždanog udara. EMG-om potaknuta električna
stimulacija paretične muskulature počinje voljnim pokretom stimuliranog
mišićja. Preduvjet za to jest sposobnost paretične muskulature da se voljno
kontrahira i da je ta kontrakcija dovoljno jaka da je zabilježe površinske
elektrode EMG-a (što odgovara ocjeni 2 u mišićnom manualnom testu). Tako
zabilježeni signal potiče električnu stimulaciju, pa pokret koji je započeo
voljnom kontrakcijom završava električnom stimulacijom. Za razliku od obične
mišićne stimulacije, kod one potaknute EMG-om, pacijent mora sam započeti s
pokretom, tako da taj oblik terapije zahtijeva veću motoričku kontrolu i dobre
kognitivne sposobnosti. Ovisno o kliničkoj slici, obično se počinje običnom
električnom stimulacijom, a kada se poboljša motorička kontrola, prelazi se
na stimulaciju potaknutu EMG-om. U jednom preglednom članku navedeni su
bolji rezultati kod upotrebe električne stimulacije gornjih ekstremiteta potaknuti
voljnim pokretom, negoli kod korištenja obične električne stimulacije. Također
je dokazano da EMG-om potaknuta električna stimulacija donjih ekstremiteta
pozitivno djeluje na oporavak motorike i sposobnost hoda pacijenata nakon
moždanog udara. Električna stimulacija potaknuta povratnom spregom (engl.
feedback) jest ona koja ovisi o položaju dijela tijela. Zahvaćeni ekstremitet
postavi se u posebnu dinamičku ortozu sa senzorom za mjerenje kuta. Pacijent
mora postaviti ekstremitet u određeni položaj, na primjer 20º ekstenzije u
ručnom zglobu, a tada započinje električna stimulacija. U tom obliku terapije
pacijent, osim što aktivno kontrahira muskulaturu, također izvodi pokret u
određenom smjeru i opsegu. Jedini je nedostatak tog oblika terapije teško
dostupna oprema, dok su stimulatori koji se pokreću EMG-om dostupniji.
Stimulacija ispod motoričkog praga podražaja znači da na nju nema odgovora
motorike, nego je njezin intenzitet postavljen na razini osjetnog praga ili ispod
njega. U takvoj stimulaciji zahvaćenog ekstremiteta koriste se površinske
elektrode. Na gornjim ekstremitetima stimulacija se obavlja na dorzalnoj ili
ventralnoj strani podlaktice, a na donjima u području zajedničkog peronealnog
živca ili n. suralisa. Kao anode koriste se specijalne elektrode u obliku rukavica
ili čarapa, a katode se postavljaju na dorzalnu i ventralnu stranu podlaktice
ili potkoljenice. Osnovna je svrha te vrste stimulacije smanjiti spastičnost i
poboljšati motoričku kontrolu povećanjem aferentnog inputa. Općenito, izbor
terapije ovisi o mišićnoj snazi, spastičnosti, opsegu pokreta, zahvaćenom
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 145-150
147
Novosti iz stručne literature
ekstremitetu i općem tjelesnom i kognitivnom stanju pacijenta. Prema
sistematskom pregledu Pomeroya i suradnika potrebna su daljnja istraživanja
kako bi se nakon inzulta odredio najučinkovitiji oblik električne stimulacije,
optimalna doza i optimalno vrijeme početka terapije.
Funkcionalna električna stimulacija (FES). Najčešće se koristi peronealni
stimulator čijom upotrebom nastaje dorzalna fleksija stopala u fazi zamaha
i dolazi do poboljšanja hoda. Stimulacija počinje ili aktivacijom prekidača
smještenog u peti (aktivira se odizanjem pete od podloge) ili senzorom pokreta
u području koljena. Postoji jednokanalni i dvokanalni uređaj. Kod dvokanalnoga
je moguća neovisna aktivacija peronealnog mišića i m. tibialis anterior,
čime je omogućen optimalan odnos između dorzalne fleksije i everzije. Kod
pacijenata s hemiplegijom bolji hod i veći stupanj oporavka motorike postiže
se kombinacijom FES-a na dorzalne fleksore stopala i uobičajenih vježbi, a ne
samo uobičajenim vježbama. Također su razvijeni i trenutačno se klinički ispituju
sustavi za stimulaciju koji se implantiraju pod kožu. U jednom randomiziranom
kontroliranom istraživanju istaknuto je da je postignuto poboljšanje brzine hoda
za 23 posto kod pacijenata s oštećenjem gornjega motornog neurona nakon
moždanog udara koji su imali ugrađen peronealni stimulator, dok je u kontrolnoj
skupini s uobičajenom ortozom za gležanj i stopalo ono bilo samo 3 posto. I
kod pacijenata s multiplom sklerozom znatno poboljšanje hoda primijećeno
je kod onih koji su se koristili električnim stimulatorom za stopalo, u odnosu
na one koji nisu imali električnu stimulaciju, iako je u usporedbi s programom
vježbi kod kuće električna stimulacija dala slabije rezultate u poboljšanju hoda.
Poboljšanje hoda kod pacijenata s nepotpunom ozljedom kralježničke moždine
može se postići stimulacijom peronealnog živca i izazivanjem fleksijskog
odgovora (simultana fleksija kuka i koljena te dorzalna fleksija stopala).
Fleksijski odgovor također pomaže spastičnim pacijentima s ukočenim koljenom
tijekom hoda. Novija elektrofiziološka proteza je tzv. pacemaker za nogu koji
se uglavnom koristi kod spinalnih bolesnika. U fazi oslonca noge stimuliraju se
kvadriceps i glutealni mišići s pomoću ručnog prekidača ili senzora pokreta,
pa pacijent može stajati i hodati uz pomoć električne stimulacije, a prema
potrebi može se koristiti i podlakatnim štakama ili recipročnom hodalicom.
Taj postupak zahtijeva odgovarajuću snagu i izdržljivost mišića koja se mora
postići prije početka FES-a. Električna stimulacija primjenjuje se i kod djece
s cerebralnom paralizom za poboljšanje obrasca hoda. Nema smjernica za
trajanje i frekvenciju pojedinih tretmana i ukupnog liječenja. U dosadašnjim
studijama navode se dva načina primjene. Prvi su kratkotrajni tretmani od
148
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 145-150
Novosti iz stručne literature
nekoliko mjeseci (na primjer, 10 minuta jedanput ili dvaput dnevno tijekom tri
do šest mjeseci), a drugi su dulji tretmani tijekom nekoliko tjedana (na primjer,
20 – 30 minuta dnevno, tri tjedna). Ničim se ne može dokazati koji je od ta
dva načina učinkovitiji. Pacijentima s akutnim simptomima nakon moždanog
udara potrebno je najmanje 10 sati (30 min./dnevno, pet dana u tjednu,
tijekom četiri tjedna) električne stimulacije u kombinaciji u sklopu regularne
rehabilitacije da bi se poboljšala funkcija ruke. U slučaju pacijenata s akutnim
i subakutnim posljedicama (do tri mjeseca nakon inzulta) učinak električne
stimulacije koja se provodila 30 minuta dnevno, pet dana u tjednu tijekom
tri tjedna, trajao je šest mjeseci. EMG-om potaknuta električna stimulacija
m. tibialis anterior u trajanju od 10 minuta dnevno, dva puta na dan tijekom
tri mjeseca rezultirala je povećanjem opsega dorzalne fleksije i vrijednosti
FIM-indeksa kod pacijenata s moždanim udarom. No produženje terapije na
šest mjeseci nije pokazalo daljnje poboljšanje funkcije. Stimulacija od dvije
do pet sekunda dovoljna je za povećanje snage, a preporučeni omjer njezina
trajanja i stanke između dviju stimulacija jest 1:1 ili 1:2. Kako bi se izbjegao
zamor mišića kod stimulacije ekstenzora ručnog zgloba kod pacijenata s
hemiparezom preporučuje se da stanka ne bude kraća od stimulacije. To vrijedi
više za manje mišiće smještene pri površini, negoli za velike i dublje smještene
skupine mišića, posebice donjih ekstremiteta. Električna mišićna stimulacija ne
može zamijeniti kineziterapiju i radnu terapiju, nego bi se sve uvijek trebale
primjenjivati zajedno. U nekim slučajevima korisna je kombinacija električne
stimulacije i terapije botulinum. On smanjuje spastičnost antagonista i tako
olakšava mišićnu stimulaciju. Također je dokazano da kombinacija ortoza i
električne stimulacije može smanjiti spastičnost i kontrakture te poboljšati
funkciju. Električna stimulacija može se koristiti i u akutnoj i kroničnoj fazi
nakon ozljede središnjega živčanog sustava. U literaturi nema potvrde da
povećava spastičnost. Kako bi se izbjegao zamor mišića potrebna je dobra
strategija jačanja jer visok intenzitet i frekvencija stimulacije iznad 50 Hz
povećavaju brzinu i jačinu mišićnog zamora. Za primjenu električne stimulacije
kod kuće uređaji bi trebali biti jednostavni i sigurni za primjenu. Moguća
nuspojava je iritacija kože kao posljedica dugotrajne stimulacije i velikog
intenziteta. Potreban je oprez u slučaju pacijenata s epilepsijom. Ako pacijenti
imaju ugrađen metalni implantat, primjenjuju se samo bifazični oblici struja.
Glavne kontraindikacije za električnu stimulaciju su ugrađeni elektrostimulator
srca i implantirani defibrilatori. Električna stimulacija može popraviti funkciju
zahvaćenog ekstremiteta pacijenata s oštećenjima središnjega živčanog
sustava.
Neuromuskularna
električna
stimulacija
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 145-150
bolesnika
s
lezijama
149
Novosti iz stručne literature
središnjega živčanog sustava može biti učinkovit način da se poboljša funkcija
te u kombinaciji s drugim metodama ima aditivni terapijski učinak, iako su
potrebna daljnja istraživanja u tom području. Cochranov pregled pokazao je
da TES poboljšava motoričku funkciju u usporedbi s placebom. No potrebno
je odrediti optimalne parametre stimulacije, dozu, vrijeme početka terapije i
populaciju koja će imati najviše koristi od pojedine metode.
(Schuhfried O, Crevenna R, Fialka-Moser V, Paternostro-Sluga T. Non-invasive
neuromuscular electrical stimulation in patients with central nervous system
lesions: an educational review. J Rehabil Med 2012;44:99-105.)
150
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 145-150
Novosti iz stručne literature
Dobivanje potvrde: uloga spola
u očekivanjima i iskustvima
sa zdravstvenom skrbi pacijenata
s vratoboljom ili križoboljom
Priredila: Ana DEJANOVIĆ DOJČINOVIĆ, dr. med.
Razlika u traženju zdravstvene pomoći između žena i muškaraca s kroničnim
bolovima kulturološki je uvjetovana. Tako Cornally i McCarthy tvrde da
percepcija o tomu kako se ponašati kao muškarac ili kao žena uvjetuje
ponašanje pri traženju pomoći. Spol je svojevrsni stalni proces u kojemu se
sami definiramo kao žena ili muškarac u društvenim događajima i kroz spolom
uvjetovane radnje. Slijedom toga stereotipne spolne norme da su muškarci jaki
i samostalni, a žene slabe i potrebna im je zaštita, mogu utjecati na njihovo
ponašanje ako moraju zatražiti pomoć. Zato je traženje pomoći na određeni
način prirodnije za žene, a muškarci ga izbjegavaju čak i kad bi trebali to
učiniti.
Cilj je ove studije povećati znanje o utjecaju spola tijekom kontakata povezanih
sa zdravstvenom skrbi, istražujući bolesnikova očekivanja prije nego što je
dobio zdravstvenu uslugu za vratobolju ili križobolju te naknadna iskustva o
dobivenoj usluzi i rehabilitaciji iz perspektive upravo njihova spola. Istraživanje
je provedeno na razini primarne zdravstvene zaštite.
Razgovori s 12 pacijenata – sedam žena i pet muškaraca u dobi od 20 do
65 godina obavljeni su kada su potražili pomoć zbog vratobolje ili križobolje.
Svaki je bolesnik dva puta intervjuiran – prije prvog pregleda kod zdravstvenog
djelatnika i tri mjeseca poslije. Tromjesečno razdoblje odabrano je kako bi
bila uključena iskustva o provedenoj rehabilitaciji. Uzorkom ispitanika željelo
se obuhvatiti što više varijacija prema sljedećim kriterijima: muškarci i žene,
vratobolja ili križobolja, varijacije u godinama, bračno stanje, edukacija te
spol zdravstvenog osoblja. Bolesnici su trebali biti u aktivnoj dobi (18 do 65
godina) i godinu dana prije toga nisu smjeli biti na bolovanju zbog vratobolje
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 151-155
151
Novosti iz stručne literature
ili križobolje. Tema prvog razgovora bila su bolesnikova iskustva s vratoboljom
ili križoboljom – posljedice, potpora drugih, bolesnikovo razumijevanje uzroka,
način podnošenja bolova te prijašnja
iskustva sa zdravstvenom uslugom.
Drugi se razgovor odnosio na stečena iskustva tijekom protekla tri mjeseca
(od prvog razgovora). Pitanja su obuhvatila sljedeća područja: u kojem su
opsegu ispunjena očekivanja, specijalne strategije potrebne da bi se obavili
pregledi ili liječenje, razumijevanje uzroka bolova i strategije liječenja bolova,
vrste terapija i percepcija liječnika obiteljske medicine ili fizioterapeuta. Pitanja
nerazjašnjena tijekom prvog razgovora mogla su biti postavljena i u drugom.
Na kraju svakog intervjua napravljen je sažetak, te je pacijentu omogućeno da
ispravi moguće nesporazume.
Analiza je bila trostruka – kodiranje i kategoriziranje intervjua, oblikovanje idealnih
tipova te usporedba iskustava idealnih tipova nakon tri mjeseca, uključujući
model koji opisuje iskustvo sa zdravstvenom uslugom i rehabilitacijom idealnih
tipova. Idealni tip je teoretska tvorevina koja prezentira bitne karakteristike i
kao takva ne predstavlja stvarne ljude, odnosno to je način da se pojave učine
razumljivima. Bolesnici nisu bili uključeni u samo jedan idealni tip nego su se
tijekom prvog i drugog razgovora selili između idealnih tipova.
U drugom koraku analizom dobivenih rezultata identificirana su dva idealna
tipa – samopouzdan i neodlučan. Idealni tipovi opisivali su slična i tipična
specifična očekivanja i iskustva. Samopouzdani idealni tip smatrao je kako
su bolovi potvrda da je jak ili marljiv.
Povezivao ih je s fizički zahtjevnim
poslom, često na tradicionalno muškim radnim mjestima. Ti bolesnici isticali
su da imaju pravo na pomoć i prihvaćali su je od zdravstvenih osoblja kao
zdravo za gotovo. Neodlučni tip izražavao je kompleksne osjećaje o bolovima.
Tražio je pomoć za dugotrajne probleme, ali ih više nije mogao kontrolirati. U
razgovoru pokušava uvjeriti ispitivača da je njegovo stanje ozbiljno. Istodobno
se podcjenjuje, osjeća se posramljen i govori kako drugima treba prije negoli
njemu pružiti stručnu pomoć, odnosno ne želi biti nikomu na teret. Sumnja u
vrijednost svojih bolova u očima drugih. Samopouzdni tip nije skrivao vratobolju
i križobolju od drugih i jednostavno je govorio o njoj, ali nije se žalio, dok je
neodlučni tip oklijevao reći bilo komu da ga boli iz straha da ga ne bi proglasili
cmizdravcem.
Idealni tipovi nisu različitih spolova, ali samopouzdani je uključivao više muškarce, a neodlučni žene. Samopouzdani tip vjerovao je u vlastite sposobnosti koje
će mu omogućiti da dobije ono što traži od zdravstvenog sustava. Neodlučni
se, pak, bojao da ga se ne shvati ozbiljno kada traži zdravstvenu pomoć pa je
152
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 151-155
Novosti iz stručne literature
zbog toga oklijevao, te su neki od tih bolesnika čekali mjesecima nadajući se da
će se sve samo od sebe popraviti. Bolesnici su izražavali i dobra i loša iskustva
sa zdravstvenim sustavom nakon njihova prvog razgovora. Dobra iskustva
bila su povezana s priznavanjem bolesti, a loša su često uključivala osjećaj
odbačenosti. Bolesnici su se nadali da će ih pregledati stručnjak za vratobolju i
križobolju i da će dobiti objašnjenje za uzrok njihovih bolova, iako su svi imali
vlastite teorije o razlozima. Tako je samopouzdani tip imao jasnu sliku o uzroku
bolova, okrivljujući za sve težak rad, a neodlučni je bio neodlučniji i djelomično
je okrivio sebe. Osjećali su olakšanje kad bi čuli dijagnozu, dobro objašnjenje
i prognozu, a oni koji to nisu dobili bili su razočarani. Bolesnici su isticali da
su spremni sudjelovati u liječenju. Očekivali su savjet, vođenje i programe
vježbanja. Samopouzdani tip očekivao je pasivnije tretmane od neodlučnoga
koji je, pak, isticao kako je spreman vježbati sam. Bolesnici su držali da su
pozvani sudjelovati u liječenju ako su njihove teorije o bolovima saslušane i
potvrđene. Ako su njihovi zaključci o uzrocima tegoba ignorirani ili odbačeni,
ili ako nisu potaknuti da sudjeluju u liječenju, osjećali su se frustrirano čak i
kad bi ih prestalo boljeti. Oni bez iskustava s liječenjem nisu tijekom prvog
razgovora ni izražavali svoja očekivanja o individualnosti, a oni s iskustvom,
osobito neodlučni tipovi, željeli su individualni pristup. Inače, osjećaj da im se
pristupilo kao individuama tijekom pregleda i liječenja bio je važan u slučaju
iznošenja vlastitih iskustava. Dakle, bolesnici nisu željeli standardni program
vježbi, nego potvrdu da ih se liječi kao osobe, a ne kao na vrpci. Također su
željeli da se za njih skrbi u povjerljivom okružju. Najvažniji je bio osjećaj da
ih se gleda kao kompletnu osobu, a ne kao dio tijela. Analiza je pokazala da
samopouzdani i neodlučni tip reagiraju različito s obzirom na to jesu li ili nisu
dobili potvrdu svoje bolesti. Ako je samopouzdani tip dobio potvrdu dijagnoze,
osjećao je povjerenje u zdravstveni sustav čak i ako se ne bi potpuno oporavio.
Bio je zadovoljan i osjećao je da sada može kontrolirati svoje bolove. Ako je
neodlučni tip primio potvrdu svoje bolesti on se pomaknuo iz neodlučnosti
u samopouzdanje i također se osjećao zadovoljno. Neodlučni pacijenti, ako
nisu primili potvrdu svoje bolesti, bili su nesretni i nezadovoljni. U slučaju
da samopouzdani pacijenti nisu dobili potvrdu bolesti, njihove reakcije bile
su ljutnja, frustracija, posramljenost i napuštenost. Ili bi ostali samouvjereni
i okrivljavali bi zdravstveno osoblje za neznanje. Nedobivanje potvrde mnogo
su teže prihvaćale žene negoli muškarci, neovisno o idealnom tipu kojem su
pripadale.
Rezultati ove studije pokazali su kako pacijenti očekuju da njihovu dijagnozu
potvrdi fizioterapeut ili obiteljski liječnik. To im je najvažnije kada nakon tri
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 151-155
153
Novosti iz stručne literature
mjeseca opisuju svoja iskustva o zdravstvenoj usluzi. U ovoj studiji pacijenti
koji nisu dobili potvrdu izgubili su orijentaciju i osjećali su se usamljeno. Nisu
imali nikakav plan za daljnje poteze. Prema stajalištu Gustafssona i Porna
potvrda povećava povjerenje u vlastite sposobnosti i komponenta je ljudske
motivacije. No zdravstveno osoblje trebalo bi biti osobito pažljivo ako pacijenti
pokazuju karakteristike neodlučnog idealnog tipa, kako bi im omogućili da
postignu pozitivnu interakciju. Iznenađujući rezultat ove studije bio je da su
pacijenti vrlo rijetko bili usmjereni na sam oporavak. Također su isticali koliko
im je važno da ih se shvati ozbiljno. Samopouzdan i neodlučan tip imali su
različite strategije da to postignu i bile su usko povezane s njihovom percepcijom
vlastite vrijednosti. Samopouzdani tip prihvaćao je pomoć zdravstvenog
osoblja kao zdravo za gotovo i vjerovao je u njihovu sposobnost da mu pruže
potrebnu pomoć. Neodlučni tip je, s druge strane, više bio zainteresiran za
to da uvjeri zdravstveno osoblje u ozbiljnost svojega stanja. Izražavao je
također osjećaje srama prije nego što je tražio zdravstvenu pomoć. Kako su
u neodlučnom tipu češće žene, osjećaj srama mogao bi biti jedan od razloga
zašto su one više na bolovanju od muškaraca. Gustafsson i suradnici otkrili su
da se sram mijenja u samopoštovanje kad žene s fibromijalgijom i proširenim
bolovima osjete povjerenje i dobiju dijagnozu. Izražena želja da se sudjeluje u
liječenju ohrabruje kod oba tipa. Naše su spoznaje da pacijenti s dugotrajnijim
vratoboljama i križoboljama zahtijevaju i veće sudjelovanje u vlastitu liječenju.
Stajališta zdravstvenih profesionalaca o spolovima također utječu na ponašanje
tijekom susreta. To se nije proučavalo u ovoj studiji, ali u jednoj drugoj ističe
se da se žene i muškarci s istim simptomima prezentiraju na različite načine.
Važno je biti svjestan karakteristika spolova, ali istodobno se mora paziti da
se ne primijeni jedan model na sve muškarce, a drugi na sve žene. Nadamo
se da će rezultati ove studije ohrabriti profesionalce da ne napuste neodlučne
pacijente, nego da saslušaju što očekuju i iskoriste njihovu motivaciju da
sudjeluju u tretmanu. To neće djelovati samo na osjećaje srama i odbačenosti
među pacijentima, nego će voditi i prema efikasnijoj rehabilitaciji jer motivirani
pacijent može biti rehabilitiran bolje negoli ako nema motivacije.
Pomak u gledištu s biomedicinskog na više biološko-socijalno, počeo je 80-ih
godina. Biološko-psihološko-socijalna perspektiva čini osnovu za međunarodnu
klasifikaciju funkcija, nesposobnosti i zdravlja koju je razvila Svjetska
zdravstvena organizacija (SZO). To je klasifikacija koja se bavi područjima u
vezi sa zdravljem (tjelesne strukture i funkcije, aktivnosti sudjelovanja okoliša i
osobnih čimbenika) i obično se koristi u rehabilitaciji. Svi naši pacijenti u studiji
154
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 151-155
Novosti iz stručne literature
fokusirali su svoje bolove na tjelesnu strukturu i funkciju. No samopouzdani
tip je isticao okolišne čimbenike, a neodlučni osobne kao utjecaj na zdravlje.
I pacijenti i liječnici obiteljske medicine mogli bi imati koristi od šire upotrebe
ICF-modela. Bilo bi dobro pomaknuti fokus s tjelesnih struktura i funkcija
te uključiti druge komponente koje utječu na njihovo stanje. To bi bilo vrlo
važno u slučaju kad je teško postaviti dijagnozu na temelju kliničkih pregleda,
laboratorijskih testova i rendgenskih slika
Zaključno, rezultati ove studije pokazuju da je dobiti dijagnozu najvažnije u
raspravama s pacijentima o njihovim očekivanjima i iskustvima. Pacijente koji
sami sebe okrivljuju i podcjenjuju mora podržati zdravstveno osoblje kako bi
se povećala učinkovitost i zadovoljstvo liječenjem. Spol utječe na očekivanja i
iskustva s dobivanjem zdravstvene pomoći u slučaju vratobolje i križobolje i ta
tema zahtijeva daljnje studije.
(Stenberg G, Fjellman-Wiklund A, Ahlgren C. “Getting confirmation”: gender in
expectations and experiences of healthcare for neck or back patients. J Rehabil
Med 2012;44:163-71.)
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 151-155
155
Predstavljamo Vam
Lječilište Bizovačke Toplice
Piše: Diana BORČIĆ, dr. med.
Kada je 3. kolovoza 1970. godine iz jedne od istražnih bušotina poduzeća InaNaftaplin s dubine od 1862 metra prsnula vrela voda, nitko nije ni sanjao da će
to promijeniti sadašnjost i budućnost jednog anonimnog sela u srcu slavonske
ravnice.
U pisanim dokumentima Bizovac se prvi put spominje 1333. godine,
srednjovjekovni naziv mjesta bio je Byezafalva u gospoštiji Karaševo u
vlasništvu Viteškog reda sv. Ivana Jeruzalemskog. U popisu Požeškog sandžaka
iz 1579. godine spominje se selo Bisofzy s osam kuća. Od 1721. s ukupno
156
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 156-162
Predstavljamo Vam
23 domaćinstva, Bizovac je u vlasništvu valpovačkog vlastelinstva. U jednom
starom crkvenom zapisu stoji kako se „naseljavanje Bizovca izvršilo u razdoblju
od 1752. i 1755. godine prisilnim preseljenjem stanovništva iz okolnih salaša“.
Župna crkva sv. Mateja apostola i evanđelista izgrađena je 1802., Kraljevski
poštanski ured. otvoren je 1809., osnovana škola 1849., a nogometni klub
i vatrogasno društvo djeluju od 1926. godine. Unatrag gotovo pola stoljeća
u Bizovcu djeluje folklorno društvo, koje njeguje izvornu tradicijsku baštinu
bizovačkog kraja, a jedinstvenom i prepoznatljivom ženskom narodnom
nošnjom pronosi ime Bizovca širom Hrvatske i u inozemstvu.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 156-162
157
Predstavljamo Vam
No tek je ta slana, bezbojna tekućina, blagog mirisa nafte, iz temelja promijenila
slijed događaja i učinila Bizovac poželjnim turističkim odredištem. U početku
se voda iz bušotine odvodila cijevima u obližnji jarak iza kukuruznog polja i ta
je „čudna banja“ ubrzo radila punim kapacitetom. Strelovitom su se brzinom
proširile priče o vodi koja donosi spas od boli, o čovjeku koji je došao na
štakama, a otišao na svoje dvije noge i ubrzo su rijeke ljudi pohrlile na „novo
izvorište dugo skrivenog Panonskog mora“.
Dugo se raspravljalo o mogućnostima korištenja termomineralne vode te
se 19. travnja 1974. godine registrira poduzeće „Bizovačke toplice“ koje je
preuzelo brigu o izgradnji objekata za iskorištenje geotermalnih izvora. U sezoni
kupanja organizirana je i savjetodavna liječnička služba koja je bilježila reakcije
posjetitelja nakon korištenja geotermalne vode. Svi su navodi upućivali na
njezina ljekovita svojstva što je i službeno potvrđeno preporukom zagrebačkog
Zavoda za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju: voda se može koristiti u liječenju
bolesti lokomotornog sustava te za zdravstveni turizam.
Ova izuzetna voda ima gotovo tri puta više soli nego morska, a uz to ima
željeza, joda i drugih minerala. Termomineralna voda u Bizovačkim toplicama
158
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 156-162
Predstavljamo Vam
je balneološki hipertermalna, mineralna, fluorna, jodna, natrij hidrokarbonatna,
kloridna voda. Ima ugodan miris koji blago podsjeća na naftu. Mineralizacija
je 3880 mg/l.
Proizvodnja termalne vode u Bizovcu počela je na bušotini Bizovac – 2 koja
je u početku davala veliku količinu vode. Zbog pada dotoka vode otvorena
je bušotina Bizovac – 4 koja se i danas koristi. Ove dvije bušotine pripadaju
micenskom akviferu. Od 1983. godine koristi se i voda s izvora Slavonka – 1
koja pripada plićem akviferu osječkih pješčanika.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 156-162
159
Predstavljamo Vam
Slane jodne vode od davnina se koriste za liječenje kao tople ili vruće kupke
te udisanjem, grgljanjem, rjeđe pijenjem. Povoljan sastav, toplina i bogata
mineralizacija ove vode osobito su korisni za liječenje bolesti i ozljeda
lokomotornog sustava. Temperatura vode je 84°C, a primjenjuje se rashlađena,
te djeluje smirujuće na bol i grčeve mišića.
U proljeće 1975. izgrađen je betonski bazen veličine 20 x 30 metara, koji se zimi
natkrivao zračnom plastičnom kupolom, a broj gostiju se iz godine u godinu
vrtoglavo povećavao. Hotel Termia kao hotel visoke B kategorije s 205 postelja
otvoren je1990. godine. Postupno su izgrađeni i bazeni te sportsko-rekreacijski
tereni, kao i poliklinika „Bizovačke toplice – medicinska rehabilitacija“ koja
pod tim nazivom djeluje od 1995. godine do 1. srpnja 2011. godine kada
160
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 156-162
Predstavljamo Vam
je sklopljen ugovor s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje te ova
ustanova dobiva i službeno naziv „Lječilište Bizovačke toplice“ u kojoj se
provodi bolnička i specijalističko-konzilijarna zdravstvena zaštita fizikalnom
medicinom i rehabilitacijom. Lječilište ima 100 ugovorenih postelja s HZZOom, trenutno bez liste čekanja. Tako su Bizovačke toplice postale najmlađe
lječilište u Hrvatskoj.
Ovaj najveći istočnohrvatski zdravstveni i turistički kompleks danas čine hotel
Termia i stari hotel Toplice, geotermalno kupalište s tri zatvorena bazena s
različitom temperaturom vode, dva bazena na otvorenom, te kupališni objekt
Aquapolis s nizom kupališnih sadržaja. U neposrednoj okolini bazena nalaze se
sportski i rekreativni tereni.
U Lječilištu Bizovačke toplice nalaze se prostori gdje se provodi fizikalna
terapija ambulantnih i stacionarno smještenih bolesnika. Tu su i dvorane
za kineziterapiju s različitim pomagalima, sustavi za podvodnu masažu,
elektroterapiju
(dijadinamske,
interferentne,
ultrapodražajne,
galvanske
struje, magnetoterapija i dr.), termoprocedure (ultrazvuk, laser, infracrvene
i ultraljubičaste zrake, parafin, krioterapija), limfomat za limfnu drenažu.
Hidrogimnastika se provodi u dva bazena s termomineralnom vodom, u
kadama, a ostali bazeni su s običnom kloriranom grijanom vodom u Aquapolisu.
Temperatura vode u bazenima s termomineralnom vodom je u zimskom
periodu od 34 do 37 °C, a u ljetnom periodu nije viša od 34 °C. Temperatura
rashlađenog bazena s termomineralnom vodom je u zimskom periodu 31 – 32
°C, a ljeti je 25 – 27 °C. U bazenima Aqupolisa, gdje je obična klorirana voda,
temperatura vode je 30 °C.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 156-162
161
Predstavljamo Vam
Medicinske indikacije za fizikalnu rehabilitaciju u Bizovačkim toplicama su bolesti
i ozljede koštano-mišićnog sustava, degenerativne bolesti zglobova i kralježnice,
stanja nakon operacije lokomotornog sustava, upalne reumatske bolesti u
neaktivnoj fazi, rehabilitacija sportskih ozljeda i sindroma prenaprezanja,
rehabilitacija kroničnih bolnih stanja, ozljeda mozga i kralježnične moždine te
perifernih živaca, druge neurološke bolesti (multipla skleroza, polineuropatija i
cerebralna paraliza), kožne bolesti, posebno psorijaza.
Podsjetivši se definicije balneologije, znamo da je ona medicinska znanost
koja proučava prirodne ljekovite činitelje, njihova djelovanja, načine i rezultate
primjene na bolesni i zdravi ljudski organizam. Stoga, termomineralna voda
koristi i osobama koje nisu bolesne, ali im je potreban odmor i oporavak te
određeni stupanj medicinskog tretmana radi obnavljanja fizičke i psihičke
snage, a time i radne sposobnosti.
I za kraj citat iz Glasa Slavonije iz davne 1970. godine: „Jedni se praćakaju u
toploj i mutnoj vodi, drugi kaljužaju, zavlače u kukuruze, umotavaju u tople
pokrivače, voze bizovačku vodu kilometrima do svojih kuća, vjerujući kako je
to spas od svakog bola, jer čudne priče kruže, o čovjeku koji je sa štakama
došao, a otišao pješice, o drugom koga su dovezli kolima, a vratio se biciklom...
Kolone „hodočasnika“ grabe prema čudonosnom izvoru na kraju sela, da u
toploj, slanoj i mutnoj vodi potraže spas za svoj išijas, reumu i kakve sve ne
bolesti”.
162
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 156-162
Iz rada stručnog društva
Izvješće sa sastanka skupštine
Odbora i Sekcije udruženja
europskih specijalista fizikalne
i rehabilitacijske medicine pri UEMS-u
Pišu: Prim. dr. sc. Žarko BAKRAN, dr. med.
Prim. Katarina SEKELJ-KAUZLARIĆ, dr. med.
Nacionalni delegati u Odboru i Sekciji za FRM pri UEMS-u
Sastanak Odbora i Sekcije Europskog društva medicinskih specijalista fizikalne
i rehabilitacijske medicine pri Europskoj udruzi liječnika specijalista (UEMS-u)
održan je u Rotterdamu od 13. do 15. rujna 2012. godine. Okupljanje je počelo
zajedničkom sjednicom svih delegata iz ukupno dvadesetak zemalja članica,
dvije zemlje u statusu pridruženih članica (Srbija i Turska) i jedne zemlje
promatrača (BiH). Skup je pozdravio i prvu radnu sjednicu vodio predsjednik
Sekcije dr. N. Christodoulou koji je zahvalio organizatorima i domaćinima skupa,
Nizozemskom društvu za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, te predstavio
nove delegate iz Finske, Njemačke i Italije koji će sudjelovati u radu Sekcije i
Odbora. Tajnik Sekcije dr. Mauro Zampolini iz Italije iznio je konačne zaključke
sastanka Sekcije i Odbora u Coimbri (Portugal) koji će biti dostupni na web
stranicama UEMS PRM Sekcije i Odbora. Svi dužnosnici Sekcije i Odbora u
opsežnim su izvješćima predstavili svoje aktivnosti između dva sastanka, a
posebno su predstavljene inicijative koje vodi Vijeće UEMS-a kao savjetodavno
tijelo Europske komisije i Vijeća EU. Europska udruga liječnika specijalista s
najvećim brojem članova u EU aktivna je na izradi izmjena i dopuna Direktive
36/05 EC-a koja se bavi svim reguliranim profesijama u EU, a osobito
doktorima medicine, njihovom edukacijom, licenciranjem i specijalizacijom.
Poznato je da je UEMS svojim dokumentom nazvanim „Chapter 6“ znatno
utjecao na harmonizaciju specijalizacija u EU, na definiranje njihovih naziva, na
određivanje uvjeta provedbe specijalizacije, te u konačnici na implementaciju
sustava automatskog priznavanja specijalizacija u EU. Provedba europskog
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 163-167
163
Iz rada stručnog društva
ispita specijalizacije, pa i priznavanja specijalizacije utvrđivanjem ekvivalencije
u struci fizikalne medicine i rehabilitacije (na razini UEMS-a) jedna je od
najbolje provedenih aktivnosti samog UEMS-a. Tom ispitu koji je sve složeniji
svake godine pristupa sve veći broj kandidata. Stoga su ga neke zemlje
članice EU uvrstile u dio nacionalnog specijalističkog ispita, iako sam ispit za
EU specijalistu ne jamči i automatizam priznavanja specijalizacije i izdavanja
licencije za rad u zemljama članicama. Na zajedničkom sastanku Sekcije i
Odbora, nakon prihvaćanja svih izvješća o radu i financiranju organizacije,
raspravljalo se i o Akcijskom planu od 2014. do 2016., koji će se ponajviše
baviti pitanjima izobrazbe temeljene na kompetencijama, kvalitete skrbi u
fizikalnoj medicini i rehabilitaciji, te poboljšanjem profesionalne prakse. Tim
se planom predviđa povećanje broja istraživačkih i publicističkih projekata
na polju fizikalne i rehabilitacijske medicine, jer Sekcija i Odbor smatraju da
je pitanje opstojnosti i digniteta svake medicinske specijalnosti utemeljeno
na: strukturiranoj edukaciji (dodiplomskoj, poslijediplomskoj, specijalističkoj i
kontinuiranoj); znanstvenim i stručnim radovima i njihovu publiciranju; izradi
i objavi smjernica koje se rade na temelju kliničkih iskustava, a oslanjaju na
europsku tradiciju i mogućnosti zdravstvenih sustava zemalja članica. Akcijskim
planom predviđena je i revizija Bijele knjige specijalizacije („White book“ koja je
objavljena na hrvatskom jeziku u našem stručnom časopisu još 2007., odmah
nakon objave na engleskom jeziku), te objava stručnih radova u brojnim EU
časopisima za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu. Naime, nekoliko renomiranih
stručnih časopisa posebnim sporazumima ustupilo je Sekciji PRM-a slobodnu
objavu do tri članka godišnje, naravno, uz njezinu stručnu recenziju. Knjige u
e-obliku, kao i smjernice za neke od najčešćih programa rehabilitacije već su
objavljene na web stranici Europskog društva PRM, a redovito se održavaju
škole za mlade specijaliste i specijalizante fizikalne i rehabilitacijske medicine
diljem EU. Naše stručno društvo već godinama, kao što je poznato, šalje svoje
kandidate u najpoznatije škole diljem Europe. Za 2013. godinu predviđa se
organizacija pet takvih škola, unatoč izrazitoj recesiji gospodarstva u zemljama
EU, članicama UEMS-a.
Na plenarnoj sjednici Odbora i Sekcije tajnim glasovanjem jednoglasno je za
dopredsjednika Odbora izabran dr. Arvidas Joucevicius, tako da je on budući
predsjednik Odbora, u mandatu koji će početi za dvije godine. Za Hrvatsku
je iznimno važno što je naša delegacija prvi put imala pravo glasa na ovim
izborima, jer smo iz zemlje kandidatkinje prešli u status zemlje pristupnice EU
i time prema pravilima UEMS-a stekli nova prava u ovoj asocijaciji. Blagajnik
164
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 163-167
Iz rada stručnog društva
Odbora i Sekcije (dr. W. Janssen) predstavio je financijsko stanje koje je
pozitivno, a poslovanje uredno.
Na zasebnoj sjednici Odbora, predsjednik (dr. J. M. Viton) i tajnik (dr. N.
Barotsis) govorili su o dosadašnjem stanju organizacije ispita za 2012. Za
ispit je do trenutka sastanka Odbora bilo prijavljeno 20 kandidata (četiri iz
Hrvatske), a cijena ispita za 2012. godinu je 200 eura, a što je za 100 eura
manje u odnosu na prošlu godinu. Iako se očekuje još prijava do 30. rujna
2012. svi su se složili da je ekonomska kriza i depresija u Europi pogodila i
naše kolege i da je to vjerojatno glavni razlog nešto slabijeg ovogodišnjeg
odaziva ispitu. Raspravljalo se o tome da europski ispit za specijalizante PRMa i mlade specijaliste bude obvezan dio nacionalnih specijalističkih ispita, a
što je sada praksa u nekoliko zemalja (u Sloveniji već 10 godina, u Švicarskoj
nekoliko godina, a u tijeku je postupak prihvaćanja polaganja europskog ispita
za specijalizante PRM-a u Rumunjskoj i Portugalu). Više nacionalnih delegata
poduprlo je navedeni prijedlog, a svi predstavnici, inače nacionalni menadžeri
svojih zemalja, zamoljeni su da o tome pokrenu raspravu u svojim stručnim
društvima, a zatim i na nacionalnoj razini pri nadležnim tijelima. Odbor je
raspravljao i o pitanjima koja su postavili pojedini delegati, a zatim je zaključeno
kako je:
1. Pisani ispit obvezan u 90% zemalja (ne i u Hrvatskoj). Test sastavljaju tri
profesora koji se za svaki ispit mijenjaju, a sva pitanja (stara i nova) idu u
banku pitanja.
2. Specijalizanti imaju dva pacijenta za pregled u praktičnom dijelu ispita.
3. Nakon testa i pregleda pacijenata slijedi usmeni ispit.
4. Rezultati nacionalnog testa u Švicarskoj i Sloveniji uspoređuju se s europskim
testom čime se želi poboljšati standard nacionalnih ispita.
Ove godine europski ispit polaže se zadnju subotu u studenom (24. studenoga
2012.). Počinje u 8.30 minuta i piše se tri sata. Nakon toga istog dana, a
najkasnije do 26. studenoga 2012. nacionalni menadžer testove šalje u
Sloveniju (dr. Č. Marinček), gdje se rezultati provjeravaju optičkim čitačem.
Sve informacije u vezi s ispitom mogu se dobiti od nacionalnog menadžera
(trenutačno za Hrvatsku: Žarko Bakran, mob. 099/3173-442 ili e-adresa:
[email protected]) ili na www.euro-prm.org
Za prijavu ispita specijalizanti završne godine specijalizacije trebaju poslati
nacionalnom menadžeru: kopiju o plaćanju, kopiju registracijskog broja,
kopiranu specijalizantsku knjižicu, te validaciju nacionalnog menadžera.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 163-167
165
Iz rada stručnog društva
Rezultati će biti poznati u siječnju sljedeće godine. Kako su administrativni
poslovi oko organizacije europskog ispita sve opsežniji, dr. X. Michael iz Grčke
predložila je da se za poslove tajnika Sekcije i Odbora angažira profesionalna
osoba kojoj bi ti poslovi bili honorirani, a ne da ih kao do sada obavljaju
volonterski pojedini nacionalni delegati, kao što je to činio i dr. S. Moslavac, a
u ovom mandatu i dr. N. Barotsis. Zatim je za održavanje web stranice Sekcije
i Odbora odabrana tvrtka «Pragma» iz Italije s kojom je potpisan ugovor do
2013. godine.
Iznesene su mogućnosti različitih edukacija koje organiziraju i provode Odbor i
Sekcija za specijalizante FRM-a iz cijele Europe. Zainteresirani se mogu prijaviti
na e-adresu: hupetersen@health_du.dk
Raspravljalo se o tome da se u zemljama članicama EU u kojima za sada
ne postoji (Velika Britanija, Irska i Danska) uvede specijalizacija iz fizikalne
medicine i rehabilitacije. No za to je potrebna i odluka nadležnih tijela i
zdravstvene administracije tih zemalja. Plan i program specijalizacije iz
fizikalne medicine i rehabilitacije koji čini okosnicu planova specijalizacije u
svim zemljama članicama, objavljen je na službenim stranicama EBPRM-a, što
je iznimno važno za automatsko priznavanje specijalizacija na razini EU.
Tijekom rada Odbora održani su radni sastanci podskupina za profesionalnu
praksu (iz Hrvatske u radu godinama sudjeluje dr. K. Sekelj-Kauzlarić), za
klinička pitanja i stalne radne grupe za balneologiju koja će tek započeti svoj
intenzivni rad, a u kojoj će Hrvatsku predstavljati dr. G. Ivanišević. Na sjednici
podskupine za profesionalnu praksu prihvaćeni su brojni dokumenti i stajališta
Sekcije i Odbora FRM-a koji će biti objavljeni i na službenoj web stranici i
u stručnim časopisima. Potiče se rad svih stručnih društava na području
definiranja nesposobnosti i invalidnosti, te na prevenciji nesposobnosti na
nacionalnoj razini.
Podskupina za profesionalnu praksu redovito raspravlja i o odnosu specijalista
fizikalne medicine i rehabilitacije i drugih članova rehabilitacijskog tima, te o
odnosu s drugim liječnicima specijalistima. Tako je ovaj put raspravljano i o
odnosu prema novoformiranom multidisciplinarnom odboru za bol na razini
UEMS-a u koji su imenovani predstavnici Sekcije (dr. D. Wever iz Nizozemske i
dr. E.Varela iz Španjolske).
Uz rad na sjednicama, delegati su imali priliku posjetiti jedan od vodećih
centara za rehabilitaciju u Nizozemskoj, Rijndam Rehabilitation Centre, što
je bilo iznimno zanimljivo iskustvo. Usporedbe radi s našim rehabilitacijskim
166
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 163-167
Iz rada stručnog društva
centrima u kojima se provode posebni programi rehabilitacije, Rijndam je
dio Sveučilišne bolnice u Rotterdamu, ima odlične prostorne uvjete, daleko
povoljniji omjer pacijenata i osoblja, posebice medicinskih sestara što njegu
teško pokretnih bolesnika čini znatno kvalitetnijom. Zanimljivost je i u tome da
nema ženskih i muških soba, nego su bolesnici različitog spola u istoj sobi, a sve
nesuglasice između bolesnika i njegove obitelji s jedne strane i rehabilitacijskog
tima s druge strane rješava posebno educirani psiholog, stručnjak za odnose u
timu. Služba za socijalni rad dolazi iz mjesta u kojem živi bolesnik, te o njemu
vodi brigu i nakon njegova povratka u zajednicu, a ne samo tijekom boravka
u rehabilitacijskom centru. Osnovno zdravstveno osiguranje jasno definira
standard usluge za svaku osiguranu osobu, a sustav dopunskog osiguranja je
odlično razrađen i provode ga osiguravatelji. Bolnica je u vlasništvu fondacije,
a njome neposredno upravljaju posebno educirani menadžeri za zdravstveni
sustav, dok su ugovori o radu za svakog djelatnika individualni, kao i njegove
naknade, ali i obveze.
Zaključno, na završnoj sjednici Odbora i Sekcije definiran je datum skupštine
u ožujku u Rimu, a zatim u rujnu 2013. u Estoniji, u ožujku 2014. u Sloveniji i
u rujnu 2014. u Poljskoj. Naše stručno društvo može razmotriti, ako to smatra
potrebnim, organizaciju skupštine Odbora i Sekcije u Hrvatskoj (npr. Dubrovnik,
Zagreb, Split) i ponuditi domaćinstvo za rujan 2015. tim prije što se očekuje da
Hrvatska tada već bude u EU, a mi do sada nismo bili domaćini ovom skupu.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 163-167
167
Osobne vijesti
Dr. Mira Kadojić
obranila doktorsku disertaciju:
“Procjena uspješnosti protetičke opskrbe
u osoba s natkoljenom amputacijom”.
Piše: dr. sc. Mira KADOJIĆ, dr. med
Na poslijediplomskom doktorskom studiju Medicinskog fakulteta Sveučilišta
Josipa Jurja Strossmayera u Osijeku dr. Mira Kadojić iz Kliničkog bolničkog
centra Osijek, 13. svibnja 2011. obranila je doktorsku disertaciju „Procjena
uspješnosti protetičke opskrbe u osoba s natkoljenom amputacijom”. Mentor
rada bio je prof. dr. sc. Savo Jovanović, dr. med. redoviti profesor Medicinskog
fakulteta Sveučilišta Josipa Jurja Strossmayera u Osijeku.
Slijedi kratki prikaz disertacije.
S porastom životnog standarda tijekom zadnjih desetljeća osjetno je porastao
prosječni životni vijek populacije. To je dovelo do porasta morbiditeta
cirkulacijskih bolesti i dijabetesa. Najteži oblici ovih bolesti katkad rezultiraju
amputacijom donjih udova.
Amputacija, sama po sebi, neovisno o razini, duboko ranjava svaku osobu,
ograničava je u fizičkom, psihičkom, socijalnom i profesionalnom smislu. Ipak,
mlađa životna dob i niži nivo amputacije u dosadašnjim istraživanjima pokazali
su se važnim prediktorima boljega oporavka osoba s amputacijom.
Praćenje problematike i istraživanja posljednjih desetak godina pokazuju da u
ukupnom broju učinjenih amputacija, posebno vaskularne etiologije, raste udjel
natkoljeničnih amputacija. U ovoj skupini amputiranih operativni mortalitet
vrlo je visok. Preživjeli se često ne uspiju kvalitetno reintegrirati u zajednicu.
Budući da se obično radi o starijim osobama smanjena je i socijalna osjetljivost
zajednice za njihove probleme. U kombinaciji s problemima fizičke naravi, zbog
gubitka pokretljivosti, u bolesnika raste osjećaj izoliranosti, inhibira ih u traženju
168
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 168-171
Osobne vijesti
nemedicinske pomoći, posebice zbog psihosocijalnih problema. Zbog toga je
važno da se u osoba s amputacijom postigne uspješna protetička opskrba.
U kliničkom radu ocjenu ishoda protetičke opskrbe donosi rehabilitacijski tim,
a temeljena je na fizičkoj prilagodbi amputiranih osoba na protezu, te stupnju
samostalnosti pri hodu s protezom.
Iako, mobilnost ima ključnu ulogu u ukupnoj procjeni funkcijskog oporavka
osoba s amputacijom, bez analize drugih elemenata važnih za kvalitetu života
amputiranih osoba procjena stupnja uspješnosti protetičke opskrbe nije
potpuna.
Istraživanja provedena unatrag nekoliko godina naglašavaju da najkompetentniju
i najcjelovitiju procjenu ishoda protetičke opskrbe i kvalitete života vezane uz
protezu daju sami korisnici proteza, odnosno osobe s amputacijom.
U skladu s tim spoznajama cilj istraživanja bio je utvrditi uspješnost protetičke
opskrbe osoba s natkoljeničnom amputacijom, ali s aspekta bolesnika.
Istraživanje je provedeno na Odjelu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju
Kliničkoga bolničkog centra Osijek u razdoblju od 2006. do 2010. godine. Ispitan
je slučajno odabrani uzorak od 90 bolesnika s natkoljeničnom amputacijom
koji su proveli bolničku rehabilitaciju i bili opskrbljeni protezom.
Ispitanici su podijeljeni u skupine prema dobi, spolu, uzroku amputacije,
te prema zdravstvenom statusu. Osim kliničkog pregleda i procjene ishoda
protetičke opskrbe treningom hoda u istraživanju su primijenjena i dva
upitnika.
Sociodemografski upitnik obuhvatio je podatke o dobi, spolu, bračnom statusu,
stupnju naobrazbe, radnom statusu i zdravstvenom statusu ispitanika. Kao
glavni mjerni instrument ovog istraživanja korišten je Prosthesis evaluation
questionaire (PEQ) upitnik. On sadržava pitanja o procjeni proteze i kvaliteti
života vezanoj uz protezu, na temelju iskustva samog ispitanika. Upitnik je
nastao u suradnji s osobama s amputacijom koje se koriste protezom, i daje
uvid u gotovo sva područja koja utječu na kvalitetu života s protezom. Upitnik
ima deset ljestvica, a svaka od njih sadržava više pitanja ili podljestvica radi
dobivanja što bolje spoznaje o pacijentovu zadovoljstvu testiranom funkcijom
ili stanjem navedenim u ljestvici.
Protetička opskrba smatrana je uspješnom, ako je prosjek vrijednosti svih
deset ljestvica upitnika PEQ bio jednak ili veći od 60.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 168-171
169
Osobne vijesti
Prema preporuci autora upitnika PEQ nakon pojedinačne analize ljestvica, one
su svrstane prema obilježjima na koja se odnose u četiri zajedničke ljestvice:
funkcija proteze,
mobilnost, psihosocijalna prilagodba, opće zadovoljstvo i
kvaliteta života.
Budući da je upitnik PEQ kroz formirane ljestvice obuhvatio sva područja u
životu osobe s protezom, statističkom metodom korelacije bilo je moguće
utvrditi postoji li povezanost vrijednosti ljestvica i kolika je jakost te veze.
Iako su sa stajališta profesionalnoga tima svi su ispitanici u ovom istraživanju
imali uspješnu protetičku opskrbu koja je testirana uobičajenim postupcima
i metodama, samoprocjena ispitanika prema upitniku PEQ pokazala je da je
uspješnu protetičku opskrbu postiglo 77% ispitanika, a kod 23% ispitanika
ocijenjena je neuspješnom.
Srednje vrijednosti četiriju zajedničkih ljestvica pokazale su da su ispitanici
najnižom ocjenom ocijenili svoju mobilnost s protezom, potom opće zadovoljstvo
životom nakon protetičke opskrbe, a podjednaku ocjenu dali su funkciji proteze
i psihosocijalnoj prilagodbi na protezu.
Najveća je povezanost utvrđena između psihosocijalne prilagodbe i mobilnosti
(ρ = 0,739, p < 0,001), dobre su povezanosti između mobilnosti i funkcije
proteze (ρ = 0,573, p < 0,001); mobilnosti i općeg zadovoljstva (ρ = 0,289, p
< 0,001) kao i općeg zadovoljstva sa psihosocijalnom prilagodbom (ρ = 0,542,
p < 0,001).
Najveći utjecaj na kvalitetu života imaju psihosocijalna prilagodba (ρ = 0,606,
p < 0,001) i mobilnost (ρ = 0,595, p < 0,001).
Uspoređujući pojedine skupine ispitanika, utvrđeno je da su zadovoljavajuću
mobilnost postigli ispitanici mlađe životne dobi, oni s posttraumatskim
amputacijama te zdravi ispitanici. Oni su postigli i statistički značajno bolju
psihosocijalnu prilagodbu na amputaciju i bolju kvalitetu života. U ispitanika
mlađe životne dobi postoji snažna povezanost svih elemenata (ljestvica)
protetičke opskrbe i njihov statistički značajan utjecaj na kvalitetu života. U
najstarijoj dobnoj skupini mobilnost statistički značajno utječe na psihosocijalnu prilagodbu, ali ni jedan od ostalih elemenata nema utjecaj na kvalitetu
života. U kronično bolesnih ispitanika postoji slab utjecaj mobilnosti na kvalitetu
života, a između ostalih elemenata protetičke opskrbe nema povezanosti niti
utjecaja na kvalitetu života.
170
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 168-171
Osobne vijesti
Na temelju navedenih rezultata zaključili smo da je u osoba s natkoljeničnom
amputacijom u visokom postotku ostvarena uspješna protetičku opskrba,
mobilnost s protezom najslabije je ocijenjen element protetičke opskrbe.
Rezultati rada sugeriraju da je u budućem radu amputiranima u mlađoj
životnoj dobi i zdravima potrebno omogućiti najbolja tehnička rješenja u
opskrbi protezom jer to pridonosi boljoj mobilnosti, psihosocijalnoj prilagodbi i
kvaliteti života nakon amputacije. U amputiranih visoke životne dobi i kronično
bolesnih rehabilitacijske postupke treba usmjeriti na funkcionalnu prilagodbu
na novonastalo stanje i optimalnu psihološku potporu amputiranima i članovima
njihovih obitelji. To može značajno poboljšati njihovu kvalitetu života i
psihosocijalnu prilagodbu na amputaciju.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 168-171
171
Osobne vijesti
Dr. Tajana Polovina Prološčić
obranila doktorsku disertaciju:
“Usporedba digito-palmarnih dermatoglifa
djece s cerebralnom obitelji
i njihove uže obitelji”
Piše: dr. sc. Tajana POLOVINA PROLOŠČIĆ, dr. med
Dr. Tajana Polovina Prološčić obranila je doktorsku disertaciju: “Usporedba
digito-palmarnih dermatoglifa djece s cerebralnom obitelji i njihove uže obitelji”,
10. prosinca 2007. na
Prirodoslovno-matematičkom fakultetu Sveučilišta u
Zagrebu. Mentor rada bila je prof. dr. sc. Jasna Miličić, redoviti profesor na
Prirodoslovno-matematičkom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu.
Slijedi kratki prikaz disertacije.
U kliničkoj praksi susrećemo se s pojavom da u istoj obitelji više djece ima
kliničke znakove oštećenja središnjega živčanog sustava. Prema nekim
istraživanjima moguće je da genetski faktori imaju ulogu u nastanku cerebralne
paralize. Ti genetski faktori tijekom razvoja mogu utjecati na razvoj mozga, ali
i na druge organe koji se razvijaju u isto vrijeme i iz istih zametnih listića.
Dermatoglifi se razvijaju iz ektoderma, kao i mozak, te iz mezoderma u istom
periodu, pa se pretpostavlja da isti faktori koji utječu na razvoj mozga mogu
utjecati i na razvoj dermatoglifa. Poznato je da u mnogim bolestima postoje
specifičnosti digito-palmarnih dermatoglifa, što upućuje na to da se radi o
nasljednim bolestima.
Kako bismo ispitali eventualnu genetsku predispoziciju za nastanak oštećenja
središnjega živčanog sustava u djece učinili smo kvantitativnu i kvalitativnu
analizu dermatoglifa digito-palmarnog kompleksa u 60-ero djece s cerebralnom
paralizom. Kao komparativna skupina u analizi digito-palmarnih dermatoglifa
uzeti su otisci njihovih roditelja koje smo uzeli kao zdravu kontrolnu skupinu
obitelji te 400 odraslih i fenotipski zdravih osoba zagrebačke regije. Kod
ispitivane djece učinjena je procjena funkcionalne evaluacije lokomotornog
172
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 172-174
Osobne vijesti
sustava, a fizijatrijskim pregledom lokomotornog sustava analizirali smo i
kontrolnu skupina roditelja.
Cilj istraživanja bio je procijeniti postoje li značajne razlike ili sličnosti u
dermatoglifskim svojstvima između djece oboljele od cerebralne paralize i
njihovih roditelja te utvrditi postoje li razlike u kvantitativnim i kvalitativnim
svojstvima dermatoglifa između djece oboljele od cerebralne paralize i zdrave
kontrolne skupine kao i između članova uže obitelji i zdrave kontrolne skupine.
Procjenjivali smo stupanj korelacije između svih ispitivanih skupina, kako bi se
utvrdila moguća varijabilnost pojedinih svojstava.
Statističkom obradom podataka dobili smo sljedeće rezultate: Kvantitativna
i kvalitativna analiza digito-palmarnih dermatoglifa pokazala je statistički
značajne razlike nekoliko promatranih varijabli između očeva i djece oboljele
od cerebralne paralize, što je u većem broju varijabli zastupljeno u dječaka.
Istodobno, u pojedinim varijablama nalazimo statistički značajnu razliku
dermatoglifskog crteža očeva i djece u usporedbi sa zdravom kontrolnom
skupinom muškaraca.
Razlike dermatoglifskog crteža značajno su manje između majki i zdrave
kontrolne skupine žena. Takvi rezultati govore o mogućem nasljeđivanju
genetskih predispozicijama za nastanak oštećenja središnjega živčanog sustava
pri čemu je prema rezultatima našeg istraživanja veći utjecaj očeva.
Kvantitativnom analizom dermatoglifa između djece oboljele od cerebralne
paralize i njihovih roditelja zapažen je statistički značajno veći ukupan broj
grebena na prstima očeva dječaka s cerebralnom paralizom TRC = 180,3 u
odnosu na dječake TRC = 158,6, kao i u FRD1, FRD4, FRL3, FRL4 i FRL5. U
odnosu dječaka oboljelih od cerebralne paralize na svoje majke nema statistički
značajne razlike.
Djevojčice oboljele od cerebralne paralize ne razlikuju se značajno ni od očeva
ni od majki. Između očeva i djevojčica s cerebralnom paralizom statistički je
značajna korelacija između trećeg prsta lijeve ruke te ukupnog broja grebena
a-d na lijevoj ruci.
Kvantitativnom analizom dermatoglifa članova uže obitelji u odnosu prema
zdravoj kontrolnoj skupini pronađena je značajna razlika očeva u gotovo svim
(osim FRL4) varijablama prstiju od zdrave kontrolne skupine.
Korelacije između očeva dječaka i dječaka oboljelih od cerebralne paralize
statistički su značajne za varijable trećeg prsta obiju ruku (FRD3 i FRL3) i atd
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 172-174
173
Osobne vijesti
kutove obiju ruku, te a-b rc desno i c-d rc lijevo. Između očeva i djevojčica s
cerebralnom paralizom statistički je značajna korelacija između trećeg prsta
lijeve ruke te ukupnog broja grebena a-d na lijevoj ruci. Korelacija između
majki i sinova općenito je mnogo veća nego između očeva i sinova. Korelaciju
između majki i kćeri nalazimo samo na drugom prstu obiju ruku te trećem
prstu desno i a-b rc desno. Navedene korelacije indikativne su za genetsku
predispoziciju u etiologiji cerebralne paralize.
Kvalitativna analiza dermatoglifskih svojstava između djece oboljele od
cerebralne paralize i njihovih roditelja pokazala je statistički značajne razlike
između drugog i trećeg prsta dječaka oboljelih od cerebralne paralize i njihovih
fenotipski zdravih majki. Značajne razlike u pojavljivanju crteža na dlanu nađene
su u frekvenciji crteža u području IV. interdigitalnog prostora na desnom dlanu
(IV D) kod dječaka oboljelih od cerebralne paralize i njihovih očeva.
Iako se u našem istraživanju radilo o fenotipski zdravim roditeljima, analiza
kvalitativnih svojstava dermatoglifa između članova uže obitelji i zdrave
kontrolne skupine pokazala je da se očevi dječaka statistički značajno razlikuju
u frekvenciji crteža na dlanu od zdrave kontrolne skupine, a majke od fenotipski
zdrave populacije žena.
Razlike nađene na svih deset prstiju dječaka i djevojčica upućuju na to da
postoje statistički značajne promjene u kvalitativnim svojstvima prstiju kod
djece oboljele od cerebralne paralize. Kako se smatra da se crteži na prstima
prenose kumulativno, poligenetski, možemo zaključiti moguću genetsku
predispoziciju ove bolesti.
174
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): 172-174
NAPUTCI AUTORIMA
CILJ I SVRHA
Fizikalna i rehabilitacijska medicina službeni je recenzirani časopis Hrvatskog društva
za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Hrvatskog liječničkog zbora. Časopis objavljuje
pregledne članke, originalne radove, preliminarna izvješća i prikaze slučajeva koji
izvještavaju o važnim trendovima u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji, interdisciplinarnim
područjima rehabilitacije i njihovu razvoju te o novostima u kliničkom i nekliničkom
djelokrugu rada. Čitatelju pruža bitne informacije u svezi s terapijskom primjenom
fizikalnih i farmakoloških čimbenika u pružanju sveobuhvatne skrbi osobama s oštećenjima
i kroničnim bolestima. Također, u časopisu se periodično objavljuju dodatci sa sažetcima ili
cjelovitim tekstom izloženim na kongresu ili simpoziju, te informacije o Hrvatskom društvu
za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, njihovim članovima u Hrvatskoj i u inozemstvu,
kao i aktivnostima Europskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, te Sekcije
i Odbora za Fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Europske unije medicinskih specijalista.
Časopis je dio europske mreže časopisa iz fizikalne i rehabilitacijske medicine.
PREDAJA RADA/OBJAVA RUKOPISA
Objavljuju se članci na hrvatskom jeziku (sa sažetkom, ključnim riječima, naslovom i
legendom tablica i slika na engleskom) ili na engleskom jeziku (sa sažetkom, ključnim
riječima, naslovom i legendom tablica i slika na hrvatskom). Upute autorima sukladne
su s člankom: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements
for manuscripts submitted to biomedical journals. N Engl J Med 1997; 336:309-15. i s
uputama autorima koje se mogu pronaći na web stranici: http://www.icmje.org.
Radovi se dostavljaju na papiru u tri identična primjerka, na kompaktnom disku (CD)
ili e-poštom (potreban je prethodni dogovor s glavnim urednikom), u uobičajeno
korištenim formatima za obradu teksta na: Uredništvo, Fizikalna i rehabilitacijska
medicina, Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Klinički bolnički
centar Sestre milosrdnice, Vinogradska 29, HR-10 000 Zagreb, Hrvatska. (e-adresa:
[email protected])
AUTORSTVO
Sve osobe određene kao autori trebaju se kvalificirati za autorstvo. Svaki autor treba
dostatno sudjelovati u izradi rada kako bi preuzeo javnu odgovornost za odgovarajući
dio sadržaja rada. Svi autori trebaju preuzeti odgovornost za cjelokupan rad od početka
rada do njegove objave. Svi ostali koji su sudjelovali u radu, a nisu autori trebaju biti
spomenuti u zahvalama. Uz rad treba priložiti pismo koje potpisuju svi autori i izjave
da rad nije prethodno bio objavljen ili ponuđen/prihvaćen za objavu u nekom drugom
časopisu, da su ga pročitali i odobrili svi autori, te izjavom da ne postoji financijski ili bilo
kakav drugi sukob interesa. Također, uz rad treba priložiti i izjavu o prijenosu autorskih
prava na časopis.
PRIPREMA RADA/RUKOPISA
Tekst mora biti otipkan na bijelom papiru formata A4 samo s jedne strane s dvostrukim
proredom, uključujući i naslovnu stranicu, sažetak, tekst, zahvale, izjavu o sukobu
interesa, reference, tablice i legende. Lijeva margina široka je 35 mm, a desna margina
te gornji i donji rub 25 mm. Sve stranice, uključujući naslovnu, moraju imati redni broj
u donjem desnom kutu.
Tekst znanstvenog ili stručnog rada treba sadržavati: naslovnu stranicu, sažetak i ključne
riječi, uvod, metode, rezultate, raspravu, zahvale, izjavu o sukobu interesa, reference,
tablice, legende i slike.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): XXI-XVIII
XXI
Znanstveni i stručni radovi te pregledni radovi ne smiju biti duži od 18 stranica
(uključujući tablice i slike). Prikazi slučajeva i pisma uredniku ne smiju biti duži od 10
stranica (uključujući tablice i slike).
NASLOVNA STRANICA
Naslovna stranica treba sadržavati: naslov članka (koji bi trebao biti sažet ali informativan)
i kratki radni naslov rada; puno ime autora (jednog ili više njih), zajedno s akademskim
titulama i nazivom ustanove u kojoj je (su) autor(i) zaposlen(i): adresa autora koji je
odgovoran za dopisivanje u vezi s radom.
SAŽETAK I KLJUČNE RIJEČI
Druga stranica treba sadržavati sažetak (do 300 riječi): cilj studije ili istraživanja,
temeljne postupke, najvažnija otkrića te osnovne zaključke.
Trebalo bi naglasiti nove i bitne aspekte studije ili opservacije. Ispod sažetka autori
trebaju navesti tri do 10 ključnih riječi ili kratkih fraza koje će pomoći pri indeksiranju
članka i mogu se objaviti uz sažetak. Za ključne riječi trebaju se koristiti pojmovi iz
Medical Subject Headings (MeSH) popisa Index Medicusa.
UVOD
Navedite svrhu članka i razlog provođenja studije ili opservacije. Navedite samo
relevantne reference, bez podataka ili zaključaka iz rada koji predstavljate.
METODE
Opišite odabir i jasno navedite sve važne karakteristike ispitanika koji su studirani ili
opservirani ili laboratorijskih životinja. Pažljivo specificirajte značenje deskriptora
te objasnite kako su prikupljeni podatci. Identificirajte metode, aparate (s nazivom
proizvođača, u zagradi), te postupke s dovoljno detalja kako bi se rezultati mogli
reproducirati. Navedite reference za metode i statističku obradu. Opišite nove ili one
metode koje su značajnije modificirane, navedite razlog njihova korištenja i procijenite
njihova ograničenja. Navedite generičke nazive svih korištenih lijekova i sve kemikalije.
Sva mjerenja trebaju biti izražena u SI jedinicama.
ETIKA/ETIČKI STANDARDI
U radovima koji se bave eksperimentima na ljudima jasno treba navesti da su postupci
provedeni sukladno etičkim standardima institucijskog ili regionalnog odbora odgovornog
za izvođenje eksperimenata na ljudima, te u skladu s Helsinškom deklaracijom iz 1975.,
revidiranom 1983. U radovima koji se bave eksperimentima na životinjama treba navesti
da je poštovan institucionalni ili nacionalni pravilnik o brizi o laboratorijskim životinjama
i njihovu korištenju.
STATISTIČKA OBRADA
Iscrpno opišite statističke metode kako biste omogućili obrazovanom čitatelju koji ima
pristup originalnim podatcima da potvrdi navedene rezultate. Gdje god je to moguće
kvantificirajte zaključke i prezentirajte odgovarajućim indikatorima pogreške ili odstupanja
od mjerenja. Specificirajte korišteni računalni program.
REZULTATI
Izložite rezultate logičnim slijedom u tekstu, tablicama i ilustracijama. Ne ponavljate u
tekstu sve podatke iz tablica ili ilustracija; naglasite ili sažmite samo bitna opažanja.
XXII
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): XXI-XVIII
RASPRAVA
Naglasite nove i bitne aspekte studije, te zaključke koji proistječu iz nje. Ne ponavljajte
detaljne podatke ni bilo koje druge materijale koji su navedeni u uvodnom ili u dijelu s
rezultatima. U dio za raspravu uključite važnost dobivenih rezultata i njihova ograničenja,
uključujući i implikacije vezane uz buduća istraživanja, ali izbjegavajte izjave i zaključke
koji nisu potpuno potvrđeni dobivenim podatcima. Povežite zaključke iz svoje studije s
ostalim relevantnim studijama. Kad je potrebno, navedite nove hipoteze i jasno naglasite
da su nove.
TABLICE
Tablice se pišu s dvostrukim proredom na posebnoj stranici. Nemojte slati fotografije
tablica. Svaka tablica mora imati redni broj prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu i
naslov. Svaki stupac treba imati kratki naslov.
ILUSTRACIJE
Ilustracije trebaju biti profesionalno nacrtane ili snimljene. Pazite da slova, brojevi i
simboli budu čitljivi i u smanjenom obliku u kojem će se objaviti. Svaka fotografija treba
imati broj prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu, ime autora i označenu gornju stranu.
Fotografije osoba mogu se objavljivati samo uz pismeno dopuštenje osobe na fotografiji
ili moraju biti neprepoznatljive.
Sve ilustracije mogu se predati i na kompaktnom disku, u uobičajeno korištenom formatu
i s minimalnom rezolucijom 600 dpi. Preferirani formati su PSD, TIFF i JPG, premda se
može prihvatiti bilo koji format za opću upotrebu koji nije specifičan za aplikaciju. Do
dvije ilustracije u boji po svakom radu prihvaćaju se bez dodatne novčane naknade.
KRATICE
Služite se samo standardnim kraticama. Puni pojam za koji se koristi kratica treba
biti naveden pri prvom korištenju kratice u tekstu, osim ako se ne radi o standardnim
kraticama mjernih jedinica. Izbjegavajte korištenje kratica u naslovu rada.
ZAHVALE
Popišite sve suradnike koji nisu zadovoljili kriterije za autorstvo, poput osoba koje su
pružile tehničku podršku, pomoć pri pisanju, ili predstojnika koji su pružili opću podršku.
Financijska i materijalna potpora također se treba navesti.
IZJAVA O SUKOBU INTERESA
Autori moraju izjaviti postoji li financijski odnos između njih i organizacije koja je
sponzorirala istraživanje. Ova bilješka se mora dodati u odvojenom odjeljku prije popisa
literature. Ako nema sukoba interesa¨autori trebaju napisati: „Autori izjavljuju da
nemaju sukob interesa“.
LITERATURA
Literatura se navodi rednim brojem, prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu. Literaturu
u tekstu, tablicama i legendi treba navoditi sukladno alfanumeričkom sustavu u
zagradama. Literaturu treba navoditi prema Index Medicusu. Naslovi časopisa trebaju se
skraćivati na način uobičajen za Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov). Pri navođenju
prihvaćenih, ali još neobjavljenih radova treba ih se navesti kao „u tisku“. Autori trebaju
dobiti pismeno odobrenje za citiranje takvog rada zajedno s potvrdom da je rad prihvaćen
za objavu.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): XXI-XVIII
XXIII
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
AIM AND SCOPE
Fizikalna i rehabilitacijska medicina (Physical and Rehabilitation Medicine) is the official
peer-reviewed journal of the Croatian Society of Physical and Rehabilitation Medicine,
Croatian Medical Association. Its coverage of topics regarding the specialty of Physical and
Rehabilitation Medicine also extends to interdisciplinary field of rehabilitation. The journal
publishes reviews and original articles, preliminary reports and case reports that report
on important trends and developments in the field, and to inform professionals in Physical
Medicine and Rehabilitation of developments that affect them in the clinical and nonclinical
aspect of their practices. It brings readers relevant information on the therapeutic utilization
of physical and pharmaceutical agents in providing comprehensive care for persons with
disabilities and chronically ill individuals. Periodically supplements with abstracts or fulltexts presented at the congresses or symposia are published, too, as well as information
regarding activities of the Croatian Society of Physical and Rehabilitation Medicine and its
members in Croatia and abroad, as well as on activities of European Society of Physical and
Rehabilitation Medicine and European Union of Medical Specialists PRM Section and Board.
The journal is part of European PRM Journal Network initiative.
SUBMITTING OF A MANUSCRIPT
The articles are published in Croatian (with the Abstract, Key words, Title and Legends of
Tables and Figures in English) or in English (with the Abstract, Key words, Title and Legends
of Tables and Figures also in Croatian, preferably). Instructions to authors are in accordance
with the text: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for
manuscripts submitted to biomedical journals. N Engl J Med 1997; 336:309-15., and with
Instructions to authors that can be found on web page: http://www.icmje.org.
Submit manuscript in triplicate accompanied by a manuscript on a compact disk or by E-mail
(previous agreement with Editor-in-chief is necessary) in generally used word processing
formats to: Editorial Office, Physical and Rehabilitation Medicine (Fizikalna i rehabilitacijska
medicina), University Department for Rheumatology, Physical and Rehabilitation Medicine,
Sestre milosrdnice University Hospital Centre, Vinogradska 29, HR-10 000 Zagreb, Croatia.
(E-mail: [email protected])
AUTHORSHIP
All persons designated as authors should qualify for authorship. Each author should have
participated sufficiently in the work to take public responsibility for appropriate portions
of the content. All authors should take responsibility for the integrity of the whole work,
from inception to published article. All others who contributed to the work who are not
authors should be named in the Acknowledgments. Manuscripts should be accompanied by
a covering letter signed by all authors including a statement that the manuscript has not
been published or submitted for publishing elsewhere, a statement that the manuscript has
been read and approved by all the authors, and a statement about any financial or other
conflict of interest. A statement of copyright transfer to the journal must accompany the
manuscript, too.
PREPARATION OF MANUSCRIPT
Type or print out the manuscript on white bond paper ISO A4 (212 × 297 mm), with left
margin of 35 mm, and right margin, top margin and bottom margin of 25 mm. Type or
print on only one side of the paper. Use double spacing throughout, including the title
page, abstract, text, acknowledgments, conflict of interest statement, references, individual
tables, and legends. Number pages consecutively, beginning with the title page. Put the
page number in the lower right-hand corner of each page.
The text of the professional or scientific manuscript should be divided into sections: Title
XXIV
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): XXI-XVIII
page, Abstract and Key words, Introduction, Methods, Results, Discussion, Acknowledgment,
Conflict of interest statement, References, Tables, Legends and Figures.
Scientific and Professional manuscripts, as well as Reviews should not be longer than 18
pages (including Tables and Figures). Case reports and Letters to the editor should not be
longer than 10 pages (including Tables and Figures).
The title page should carry: the title of the article (which should be concise but informative)
and a short running title of the manuscript; full name of author(s), with academic
degree(s) and institutional affiliation; the name and address of the author responsible for
correspondence about the manuscript including his/her E-mail address.
ABSTRACT AND KEY WORDS
The second page should carry an abstract (of no more than 300 words). The abstract should
state the purposes of the study or investigation, basic procedures, main findings, and
the principal conclusions. It should emphasize new and important aspects of the study or
observations. Below the abstract authors should provide 3 to 10 key words or short phrases
that will assist indexers in cross-indexing the article and may be published with the abstract.
Terms from the Medical Subject Headings (MeSH) list of Index Medicus should be used for
key words.
INTRODUCTION
State the purpose of the article and summarize the rationale for the study or observation.
Give only strictly relevant references and do not include data or conclusions from the work
being reported.
METHODS
Describe selection and identify all important characteristics of the observational or
experimental subjects or laboratory animals clearly. Specify carefully what the descriptors
mean, and explain how the data were collected. Identify the methods, apparatus with the
manufacturer’s name and address in parentheses, and procedures in sufficient detail to
allow other workers to reproduce the results. Provide references to established methods and
statistical methods used. Describe new or substantially modified methods, give reasons for
using them, and evaluate their limitations. Identify precisely all drugs and chemicals used.
Use only generic name of drugs. All measurements should be expressed in SI units.
ETHICS
Papers dealing with experiments on human subjects should clearly indicate that the
procedures followed were in accordance with the ethical standards of the institutional or
regional responsible committee on human experimentation and with the Helsinki Declaration
of 1975, as revised in 1983. Never use patients’ names especially in illustrative material.
Papers dealing with experiments on animals should indicate that the institution`s or a
national research council`s guide for the care and use of laboratory animals was followed.
STATISTICS
Describe statistical methods with enough detail to enable a knowledgeable reader with access
to the original data to verify the reported results. Whenever possible, quantify findings and
present them with appropriate indicators of measurement error or uncertainty. Specify any
general-use computer programmes used.
RESULTS
Present your results in logical sequence in the text, tables, and illustrations. Do not repeat
in the text all the data in the tables or illustrations; emphasize or summarize only important
observations.
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): XXI-XVIII
XV
DISCUSSION
Emphasize the new and important aspects of the study and the conclusions that follow
from them. Do not repeat in detail data or other material given in the Introduction or the
Results section. Include in the Discussion section the implications of the findings and their
limitations, including implications for future research, but avoid unqualified statements and
conclusions not completely supported by the data. Relate the observations from your study
to other relevant studies. State new hypotheses when warranted, but clearly label them as
such.
TABLES
Type or print out each table with double spacing on a separate sheet of paper. Do not submit
tables as photographs. Number tables consecutively in the order of their first citation in the
text and supply a brief title for each. Give each column a short heading.
FIGURES
Figures and illustrations should be professionally drawn and photographed. Make sure that
letters, numbers, and symbols should be legible even when reduced in size for publication.
Each figure should have a label pasted on its back indicating the number of the figure,
author.s name, and top of the figure. Figures should be numbered. consecutively according
to the order in which they have been first cited in the text. If photographs of people are
used, either the subjects must not be identifiable or their pictures must be accompanied by
written permission to use the photograph.
All illustrations and figures could be submitted on compact disk in generally used picture
formats. The preferred formats are PSD, TIFF and JPG, although any format in general use
that is not application-specific is acceptable. Make sure that minimum resolution should be
600 dpi. Up to two color illustrations are acceptable for each manuscript free of charge.
ABBREVIATIONS
Use only standard abbreviations. The full term for which an abbreviation stands should
precede its first use in the text unless it is a standard unit of measurement. Avoid using
abbreviations in the Title of the article.
ACKNOWLEDMENTS
List all contributors who do not meet the criteria for authorship, such as a person who
provided technical help, writing assistance, or a department chair who provided general
support. Financial and material support should also be acknowledged.
CONFLICT OF INTEREST STATEMENT
Authors must indicate whether or not there is a financial relationship between them and the
organization that sponsored the research. This note should be added in a separate section
previous to the reference list. If no conflict exists, authors should state: The authors declare
that there is no conflict of interest.
REFERENCES
References should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned
in the text. Identify references in text, tables, and legends by Arabic numerals in the
brackets.
References should be cited in the style based on the formats used by the Index Medicus.
The titles of journals should be abbreviated according to the style used in Index Medicus
(http://www.nlm.nih.gov). References to papers accepted but not yet published should be
designated as “in press”. Authors should obtain written permission to cite such papers as
well as verification that they have been accepted for publication.
XXVI
Fiz. rehabil. med. 2012; 24 (3-4): XXI-XVIII

2007-3-4 - hrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu

UDC 616.89 SPSIDE 40 (3) 159–222 (2012) ISSN 0303

10.04.2014 NAPREDNI TEČAJ MANUALNE LIMFENE

Neuroznanstveni aspekti komunikacije u medicini

KARCINOM PLUCA.pdf

INFORMIRANI ANESTEZIOLOŠKI PRISTANAK 1-4

međunarodna ljetna škola hrvatskoga jezika i kulture

Indikatori kvaliteta

"Domovinski rat" (Impresum)

BIOMEDICINSKA ISTRAŽIVANJA Kardiovaskularne bolesti kod

Senzomotorna stimulacija - Centar za rehabilitaciju Zagreb

2012, Zbornik 5. Hrvatskog kongresa fizikalne i rehabilitacijske

Respiratorna fizioterapija