GRAD SAMOBOR Upravni odjel za društvene djelatnosti ZAHTJEV ZA OSTVARIVANJE PRAVA NA JEDNOKRATNU NOVČANU POMOĆ Osnovni podaci podnositelja zahtjeva: Ime i prezime: _________________________________________________ Adresa : _________________________________________________ _________________________________________________ Datum i godina rođenja: ____ .____ .________ . Radni status podnositelja zahtjeva: _______________________________ PODACI O ČLANOVIMA KUĆANSTVA Ime i prezime člana kućanstva Datum rođenja Srodstvo s podnositeljem zahtjeva Radni status člana kućanstva Zaokružite i ispunite: STAMBENI STATUS a) b) c) d) vlasnik kuće ili stana stanar podstanar _______________ U KUĆI ILI STANU IMAM a) električnu energiju b) tekuću vodu c) plin d) telefon e) način grijanja ______________ Nekretnine koje posjeduju članovi obitelji: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ VRSTA I VISINA PRIHODA SVIH ČLANOVA KUĆANSTVA Vrsta prihoda – svih članova Prosječan mjesečni iznos u prethodna tri mjeseca 1. član 2. član 3. član Plaća Mirovina Novčana naknada za vrijeme nezaposlenosti Porodiljska naknada Alimentacija Pomoć za uzdržavanje Doplatak za tuđu pomoć i njegu Naknada za tjelesno oštećenje Dječji doplatak Ostalo Ispunite: Članovi obitelji koji imaju određenu kategoriju (branitelj, invalid, itd…) proisteklu iz sudjelovanja u Domovinskom ratu ___________________________________________________________________________ Članovi obitelji koji imaju utvrđen invaliditet i visina invaliditeta __________________________________________________________________________ NAMJENA JEDNOKRATNE POMOĆI ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ PODNOSITELJ ZAHTJEVA Prilozi: a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) __________________________________________ pisana zamolba s obrazloženjem kopije osobnih iskaznica svih članova kućanstva rodni list za ostale članove kućanstva koji nemaju osobne iskaznice kopije dokaza o prihodima (isplatni listić plaće, mirovine, rješenje - dječji doplatak, rješenje Centra za socijalnu skrb…) potvrda o nezaposlenosti dokaz o statusu hrvatskog branitelja i stradalnika Domovinskog rata dokaz o utvrđenom invaliditetu liječnička dokumentacija kopije računa koje želite da vam se plate te kopija kartice tekućeg ili žiro računa s pripadajućim IBAN brojem na koji bi se uplatila eventualna odobrena novčana pomoć