ZAVOD ZA SOCIJALNU SKRB U VUKOVARSKO-SRIJEMSKOJ ŽUPANIJI Područni centar za socijalnu skrb Županja Molimo da podatke upisujete čitko velikim tiskanim slovima. Prije ispunjavanja zahtjeva obvezno proučite uputu uz pojedino pitanje. ISPUNJAVA CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB Datum predaje zahtjeva: _________________________________ ZAHTJEV ZA PRIZNAVANJE PRAVA NA POMOĆ ZA UZDRŽAVANJE Podnositelj/ica zahtjeva: _____________________________________________________ ime i prezime Adresa: _____________________________________________ Telefon/e-mail ________________________________________ Zahtjev podnosi (zaokružiti): a) osobno b) bračni drug c) punoljetno dijete d)roditelj e)druga osoba_______________ OPIS ŽIVOTNE POTREBE (kratko navesti) ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Podnosim zahtjev za priznavanje prava na pomoć za uzdržavanje za sebe i sljedeće članove svog kućanstva: IME I PREZIME RED. OIB SRODSTVO BROJ. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. I. PODACI O OSOBI KOJA/ZA KOJU SE PODNOSI ZAHTJEV ime i prezime Državljanstvo: Ispunjavaju samo strani državljani Dozvola stalnog boravka u Republici Hrvatskoj br: _______ izdana pri MUP dana Podaci o prebivalištu: mjesto, ulica i kućni broj Poštanski broj Podaci o boravištu: mjesto, ulica i kućni broj Poštanski broj DA NE Ukoliko ste nezaposleni da li ste prijavljeni Hrvatskom zavodu za zapošljavanje: DA NE Da li Vam je za zadovoljavanje osnovnih životnih potreba nužna pomoć druge osobe: DA NE Ako da, da li ostvarujete doplatak za pomoć i njegu druge osobe na temelju drugih propisa: DA NE Da li iz drugih sustava ostvarujete pojedina prava radi ublažavanja nepovoljnih materijalnih prilika: DA NE 1. stana ili kuće u kojoj živite DA NE 2. drugog stana ili kuće koji vam ne služi za stanovanje DA NE 3. motornog vozila DA NE 4. vrijednosnih papira, štednje, udjela u kapitalu DA NE 5. poslovnog prostora, opreme ili radnih strojeva od kojih ostvarujete određeni primitak DA NE 6. poljoprivrednog ili šumskog zemljišta, gospodarskih zgrada i poljoprivrednih strojeva od kojih ostvarujete određeni primitak DA NE 7. građevinskog zemljišta DA NE Da li trenutačno živite u Republici Hrvatskoj: Status (student, zaposlen, samozaposlen, nezaposlen, umirovljenik…): Ako da, navedite koja prava ostvarujete: II. PODACI O IMOVINI PODNOSITELJA ZAHTJEVA Dali ste vlasnik/suvlasnik nekretnine, pokretne i druge imovine: Dali ste vlasnik/suvlasnik nekretnine, pokretne i druge imovine: 8. drugo, navedite što DA NE III. PODACI O PRIHODIMA I NAKNADAMA PODNOSITELJA ZAHTJEVA U donju tabelu potrebno je zaokružiti točne tvrdnje (DA ili NE): Ukoliko ste ostvarili primitke s osnove rada potrebno je navesti naziv i sjedište poslodavca. DA LI STE U POSLJEDNJA TRI MJESECA OSTVARILI ODREĐENE PRIHODE ILI NAKNADE: Plaća: (poslodavac)_______________________________________________________________ DA NE Naknada plaće (bolovanje, porodiljna naknada) DA NE Naknada za vrijeme nezaposlenosti temeljem Hrvatskog zavoda za zapošljavanje DA NE Mirovina (osobna, obiteljska, invalidska) DA NE DA NE DA NE Ugovor o djelu DA NE Najamnina za iznajmljeni poslovni ili stambeni prostor DA NE Dohodak s osnove poljoprivredne djelatnosti (subvencije, poticaji...) DA NE DA NE DA NE DA NE Naknada temeljem Zakona o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i Zakona o zaštiti vojnih i civilnih invalida rata (opskrbnina, invalidnina...) Autorski honorari Jednokratni prihod (odšteta, otpremnina, jubilarne i druge nagrade, dividende, dobit iz kapitala...) Drugo (stipendije, donacije) Drugo (navesti što) IV. PODACI O UKUPNOJ VISINI PRIHODA I NAKNADA PODNOSITELJA ZAHTJEVA I ČLANOVA ZAJEDNIČKOG KUĆANSTVA U donjoj tabeli potrebno je označiti (staviti X) tvrdnju koja najbolje odgovara visini ukupnih primanja i naknada s kojima mjesečno raspolažeteVi i članovi Vašeg zajedničkog kućanstva UKUPNI MJESEČNI PRIHODI I NAKNADE PODNOSITELJA ZAHTJEVA I SVIH ČLANOVA ZAJEDNIČKOG KUĆANSTVA IZNOSE: Prihodi i naknade u iznosu od 0-500,00 KN Prihodi i naknade u iznosu od 501,00-1000,00 KN Prihodi i naknade u iznosu od 1.001,00-1.500,00 KN Prihodi i naknade u iznosu od 1.500,01-2.000,00KN Prihodi i naknade u iznosu od 2.001,00 -2.500,00 KN Prihodi i naknade u iznosu od 2.501,00- 3.000,00 KN Prihodi i naknade u iznosu od 3.001,00-3.500,00 KN Prihodi i naknade u iznosu od 3.501,00-4.000,00 KN Više od 4.001,00 KN (navesti iznos) _____________________ Ukoliko u zajedničkom kućanstvu živi više članova za svakoga je potrebno ispuniti zasebne podatke. V. PODACI O ČLANOVIMA ZAJEDNIČKOG KUĆANSTVA ime i prezime Status (predškolsko dijete, učenik, student, zaposlen, samozaposlen, nezaposlen, umirovljenik…): U donju tabelu potrebno je zaokružiti točne tvrdnje (DA ili NE): DA LI JE ČLAN VAŠEG ZAJEDNIČKOG KUĆANSTVA U POSLJEDNJA TRI MJESECA OSTVARIO ODREĐENE PRIHODE ILI NAKNADE: Plaća: DA NE Naknada plaće (bolovanje, porodiljna naknada) DA NE Naknada za vrijeme nezaposlenosti temeljem Hrvatskog zavoda za zapošljavanje DA NE Mirovina (osobna, obiteljska, invalidska) DA NE DA NE DA NE Ugovor o djelu DA NE Najamnina za iznajmljeni poslovni ili stambeni prostor DA NE Dohodak s osnove poljoprivredne djelatnosti (subvencije, poticaji...) DA NE DA NE DA NE DA NE (poslodavac)_______________________________________________________________ Naknada temeljem Zakona o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i Zakona o zaštiti vojnih i civilnih invalida rata (opskrbnina, invalidnina...) Autorski honorari Jednokratni prihod (odšteta, otpremnina, jubilarne i druge nagrade, dividende, dobit iz kapitala...) Drugo (stipendije, donacije) Drugo (navesti što) VI. PODACI O IMOVINI ČLANA VAŠEG ZAJEDNIČKOG KUĆANSTVA DALI JE ČLAN VAŠEG KUĆANSTVA VLASNIK/SUVLASNIK NEKRETNINE, POKRETNE ILI DRUGE IMOVINE: 1. stana ili kuće u kojoj živi DA NE 2. drugog stana ili kuće koji mu ne služi za stanovanje DA NE 3. motornog vozila DA NE 4. vrijednosnih papira, štednje, udjela u kapitalu DA NE 5. poslovnog prostora, opreme ili radnih strojeva od kojih ostvarujete određeni primitak DA NE 6. poljoprivrednog ili šumskog zemljišta, gospodarskih zgrada i poljoprivrednih strojeva od kojih ostvarujete određeni primitak DA NE 7. građevinskog zemljišta DA NE 8. drugo, navedite što DA NE VII. POMOĆ ZA UZDRŽAVANJE ISPLAĆIVAT ĆE SE: (zaokružite potrebno) a) Korisniku b) Članu zajedničkog kućanstva: ime i prezime POTREBNA DOKUMENTACIJA Zahtjevu je potrebno priložiti: a) dokaz o primanjima i drugim prihodima od rada u posljednja tri mjeseca prije podnošenja zahtjeva za svaki mjesec (plaća, mirovina) b) uvjerenje o prebivalištu/stalnom boravku c) prijava na zavod za zapošljavanje d) potvrdu o školovanju djece starije od 15 godina (odnosno za djecu koja pohađaju srednju školu) e) dokaz o obvezi uzdržavanja djeteta na temelju propisa o obiteljskim odnosima f) dokaz o vlasništvu nekretnina i drugi dokazi Potpis ________________________________