Datum zaprimanja Zahtjeva (popunjava Centar) CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB HRVATSKA KOSTAJNICA Josipa Marića 2 44 430 HRVATSKA KOSTAJNICA ZAHTJEV ZA PRIZNAVANJE PRAVA NA JEDNOKRATNU NAKNADU Molimo Vas da pažljivo pročitate tekst prije popunjavanja obrasca, te odgovorite na sva pitanja koja se odnose na vas i članove Vašeg kućanstva, te ga na kraju potpišete. Zahtjevu obavezno priložite potrebnu dokumentaciju navedenu na kraju obrasca, a u slučaju dodatnih informacija i dostave dodatne dokumentacije biti ćete pozvani od strane socijalne radnice za novčana davanja pri ovom Centru. I. PODACI O PODNOSITELJU/OSOBI ZA KOJU SE ZAHTJEV PODNOSI IME PREZIME IME I PREZIME OCA IME, PREZIME, DJEVOJAČKO PREZIME MAJKE DATUM ROĐENJA MJESTO ROĐENJA SPOL BROJ OSOBNE ISKAZNICE OIB ADRESA PREBIVALIŠTA ADRESA BORAVIŠTA Muški Ženski TELEFON (fiksni, mobitel) E-mail: STRUČNA SPREMA (završena škola) ZANIMANJE (posao koji obavljate) RADNI STATUS BRAČNI STATUS KOJA PRAVA OSTVARUJETE U CENTRU a) zaposlen u ______________________________ na određeno do __________________________ na neodređeno od ________________________ b) nezaposlen a) neoženje/neudana b) oženjen/udana c) izvanbračna zajednica d) udovac/udovica e) razveden/razvedena f) ostalo, _________________________________ a) pomoć za uzdržavanje/zajamčena minimalna naknada b) doplatak za pomoć i njegu u smanjenom opsegu c) doplatak za pomoć i njegu u punom opsegu d) osobna invalidnina e) status roditelja njegovatelja f) naknada do zaposlenja 1 II. PODACI O TRENUTAČNOJ OKOLNOSTI ZBOG KOJE SE TRAŽI POMOĆ 1. TRENUTAČNE MATERIJALNE TEŠKOĆE ZBOG KOJIH SE TRAŽI POMOĆ (zaokružiti) a) rođenje djeteta b) školovanje djeteta c) bolest ili smrt člana obitelji d) elementarne nepogode e) nabavka osnovnih predmeta u kućanstvu f) nabavka odjeće i obuće g) hrana i higijenske potrepštine h) drugo _______________________________________________________________________________ 2. BROJ ODOBRENIH JEDNOKRATNIH NAKNADA U TEKUĆOJ GODINI? a) 0 b) 1 c) 2 d) 3 3. POTREBAN IZNOS ZA PREVLADAVANJE TRUNUTAČNE MATERIJALNE TEŠKOĆE: ________________________ kn 4. NAČIN ODOBRAVANJA JEDNOKRATNE NAKNADE a) u novcu, 1. putem poštanske uputnice 2. isplatom na IBAN podnositelja zahtjeva __________________________ b) u naravi III. PODACI O ČLANOVIMA KUĆANSTVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA IME I PREZIME DATUM ROĐENJA ZANIMANJE OIB SRODSTVO STATUS zaposlen nezaposlen učenik i sl. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 2 IV. PODACI O IMOVNOM STANJU a) b) c) d) e) f) STAMBENI STATUS PODNOSITELJA ZAHTJEVA DA LI POSJEDUJETE UŠTEĐEVINU ? ( ako DA - molimo navesti iznos ) DA LI POSJEDUJETE TEKUĆI RAČUN? (ako DA - molimo navesti broj tekućeg računa i naziv banke ) kuća u vlasništvu / suvlasništvu stan u vlasništvu / suvlasništvu u kući / stanu roditelja ili srodnika zaštićeni najmoprimac podstanar bespravno korištenje stana / kuće DA, iznos _______________ NE DA NE broj tekućeg računa i naziv banke: _____________________ ________________________________________________ U DONJU TABLICU NAVEDITE PRIHODE SVIH ČLANOVA KUĆANSTVA IME I PREZIME ČLANA KUĆANSTVA KOJI OSTVARUJE PRIHOD VRSTA PRIHODA (navesti koji: plaća, mirovina, naknada za nezaposlene, porodiljna naknada, pomoć za uzdržavanje, opskrbnina, prihod od poljoprivrede, prihod od imovine, honorarna zarada i sl) MJESEČNI IZNOS PRIHODA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. U DONJU TABLICU NAVEDITE UKUPAN IZNOS OSTVARENIH PRIHODA PO DRUGIM OSNOVAMA U UKUPNOM MJESEČNOM IZNOSU ZA SVE ČLANOVE KUĆANSTVA UKUPAN MJESEČNI IZNOS SVIH ČLANOVA KUĆANSTVA VRSTA PRIHODA PO DRUGOJ OSNOVI DOPLATAK ZA DJECU POMOĆ ZA TROŠKOVE STANOVANJA INVALIDNINA, NAKNADE ZA TJELESNO OŠTEĆENJE I SL. STIPENDIJA UZDRŽAVANJE OD ČLANOVA OBITELJI DA DA DA NE NE NE DA DA NE NE 3 Na temelju članka 28. Zakona o socijalnoj skrbi (»Narodne novine« broj: 33/2012) izjavljujem 1. da su svi podaci koje sam naveo/la u zahtjevu u cijelosti istiniti i točni 2. da za svoju Izjavu preuzimam svu materijalnu i kaznenu odgovornost Na temelju članka 7. Zakona o zaštiti osobnih podataka (»Narodne novine« broj: 103/03, 118/06 i 41/08) izjavljujem 1. da sam suglasan/sna da podatke koje sam naveo/la u Zahtjevu, Centar za socijalnu skrb Hrvatska Kostajnica ima pravo provjeravati, obrađivati, čuvati, te koristiti i za druge svrhe u djelokrugu rada Centra ili ministarstva nadležnog za poslove socijalne skrbi, te prema potrebi pružati i drugim državnim tijelima u skladu sa Zakonom. Potpis podnositelja_________________________ Molimo vas da provjerite jeste li Zahtjevu priložili svu potrebnu dokumentaciju na način da prekrižite kvadratić ispred dokumentacije koju ste priložili Preslika Rodnog lista podnositelja i svih članova kućanstva Preslika osobne iskaznice podnositelja i svih članova kućanstva Vjenčani list ukoliko je podnositelj u braku Uvjerenje o prebivalištu podnositelja i svih članova kućanstva Potvrda o visini dohotka iz Porezne uprave za podnositelja i sve članove kućanstva Potvrda o statusu i visini naknade pri Hrvatskom zavodu za zapošljavanje za sve radno sposobne, nezaposlene članove kućanstva Potvrda o redovnom školovanju djece ukoliko se podnosi zahtjev za jednokratnu pomoć zbog obrazovanja Potvrda o visini plaće, mirovine, rodljne naknade ili drugih prihoda (od poljoprivrede, rada u Student servisu, rada po ugovoru o djelu i sl.) za prethodna 3 mjeseca za podnositelja i sve članove kućanstva Potvrda o visini alimentacije podnositelja Preslika rješenja o ostvarivanju prava na doplatak za djecu ili potvrda o visini dječeg doplatka Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje Izvadak računa banaka s prometom i stanjem računa na dan podnošenja zahtjeva za zadnja 3 mjeseca za podnositelja i sve članove kućanstva koji posjeduju tekući račun, devizni račun, žiro-račun, štednu knjižicu i dr. Dokaz o postojanju specifične potrebe koju podnositelj zbog trenutačnih okolnosti nije u mogućnosti podmiriti npr. račun ili predračun za podmirenje potrebe (npr. ponuda za predmet u kućanstvu, vozne karte od prijevoznika, računi za lijekove, medicinska dokumentacija ili drugi dokazi o potrebama) zbog kojih se podnosi zahtjev Mjesto i datum: ____________________ 4