close

Enter

Log in using OpenID

Zahtjev za refundiranje troškova ugovorenih zdravstvenih prava i

embedDownload
ZZP
Zavod zdravstvenog osiguranja
Hercegovačko-neretvanske
županije/ kantona
TROŠKOVI UGOVORENIH ZDRAVSTVENIH
PRAVA I USLUGA
P O D N O S I T E L J Z A H T J E VA
Područni ured:
Zaprimljeno dana:
IME I PREZIME
Organ. jed.
JMBG
Broj protokola:
Priloga:
Dokumente zaprimio:
ADRESA
SRODSTVO S OSIGURANIKOM
U
,
.
. 201
.
P O P U N J AVA D J E L AT N I K Z Z O H N Ž / K
PODACI O OSIGUR ANOJ OSOBI
Zahtjev za refundiranje troškova ugovorenih
zdravstvenih prava i usluga
Ime i prezime
osigurane osobe:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
JMBG osiguranika:
Zdravstvena ustanova i odjel na
kojem je osiguraniku naplaćena
zdravstvena usluga:
Nalaz liječnika:
Datum naplaćene
zdravstvene usluge:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Žiroračun:
UZ ZAHTJEV SE PRILAŽE:
1. Računi troškova – original blok račun/ fiskalni
račun
2. Nalaz liječnika
3. Zdravstvena iskaznica/ legitimacija osiguranika
— preslika/ kopija
4. Dokaz o podnošenju zahtjeva ugovornoj zdravstvenoj ustanovi za refundaciju
5. Preslika/ kopija tekućeg računa ili štedne knjižice u KM osigurane osobe.
Napomena:
— Ukoliko je uz zahtjev priložena kopija/ preslika žiro računa druge osobe uz zahtjev se prilaže
original punomoć
— U slučaju smrti osiguranika podnositelj zahtjeva dostavlja smrtni list i dokaz o srodstvu.
Potpis podnositelja zahtjeva:
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
2
File Size
98 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content