ZZP Zavod zdravstvenog osiguranja Hercegovačko-neretvanske županije/ kantona TROŠKOVI UGOVORENIH ZDRAVSTVENIH PRAVA I USLUGA P O D N O S I T E L J Z A H T J E VA Područni ured: Zaprimljeno dana: IME I PREZIME Organ. jed. JMBG Broj protokola: Priloga: Dokumente zaprimio: ADRESA SRODSTVO S OSIGURANIKOM U , . . 201 . P O P U N J AVA D J E L AT N I K Z Z O H N Ž / K PODACI O OSIGUR ANOJ OSOBI Zahtjev za refundiranje troškova ugovorenih zdravstvenih prava i usluga Ime i prezime osigurane osobe: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx JMBG osiguranika: Zdravstvena ustanova i odjel na kojem je osiguraniku naplaćena zdravstvena usluga: Nalaz liječnika: Datum naplaćene zdravstvene usluge: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Žiroračun: UZ ZAHTJEV SE PRILAŽE: 1. Računi troškova – original blok račun/ fiskalni račun 2. Nalaz liječnika 3. Zdravstvena iskaznica/ legitimacija osiguranika — preslika/ kopija 4. Dokaz o podnošenju zahtjeva ugovornoj zdravstvenoj ustanovi za refundaciju 5. Preslika/ kopija tekućeg računa ili štedne knjižice u KM osigurane osobe. Napomena: — Ukoliko je uz zahtjev priložena kopija/ preslika žiro računa druge osobe uz zahtjev se prilaže original punomoć — U slučaju smrti osiguranika podnositelj zahtjeva dostavlja smrtni list i dokaz o srodstvu. Potpis podnositelja zahtjeva:
© Copyright 2024 Paperzz