„CAMELIJA“ OSIGURANJE DD BIHAĆ

„CAMELIJA“ OSIGURANJE DD BIHAĆ
77 000 BIHAĆ, 5. Korpusa 3, Služba šteta: BIH-77000 BIHAĆ, Jablanska 301.
IDN: 4263232820000 ,
Reg.kod Kantonalnog suda Bihać broj U/I-82/94 br.reg.ul. 1-366-00
Transakcijski račun :1610350003810008 kod RAIFFEISEN BANK DD
3385002200704879 kod UNICREDIT BANKE DD
tel: 00387 - 37 - 301-243 , 301-244; Fax: 00387 – 37 – 301-258.
E-mail: [email protected] , web stranica : www.camelija-osiguranje.com
Obrazac:
AO-1
Prijava za utvrđivanje štete pričinjene motornim vozilima
iz osnova automobilske odgovornosti
Saobracajna
nezgoda se
dogodila:
Dana ___________ godine u __________ sati, u mjestu ___________________
Ulici (relacija): _____________________________________________________.
O
Prezime i ime ___________________________________, kontakt telefon _________________________,
Š
Adresa ______________________________________________________________________________,
Vlasnik
T
Reistarski broj vozila _____________________,
Marke: __________________,
Tip: _______________,
Broj sasije:_____________________________, Broj motora: ________________________,
E
Snaga u kw : _____________,
Zapremina u ccm: ________________, Broj vrata: _________________,
Ć
Predeno km: _____________,
Boja vozila: __________________, Godina proizvodnje: ______________,
Polica osiguranja od AO broj: _________________, Vrijedi od: _______________ do __________________,
E
N
Izdata od: __________________________________.
Vozač
I
Prezime i ime __________________________________, kontakt telefon:__________________________,
Adresa : _____________________________________________________________________________,
K
Broj vozacke dozvole : ___________________, Kategorija: __________________, vrijedi do:____________.
Dokazi o krivici:
a) Da li je i kojoj policijskoj stanici štetni događaj prijavljen: _____________________________________________________,
b) Navesti ime i adresa svjedoka : _______________________________________________________________________,
U slucaju da je vozilo vozilo je nepokretno / izgorilo u paljevini
Gdje se vozilo nalazi: __________________________________________________________________________________,
U koje vrijeme se moze pogledati vozilo: ________________________________________,
Da li je ovo prvo ostecenje vozila:_____________________________________________.
Prezime i ime: ____________________________________________, kontakt telefon: _________________,
Adresa: ________________________________________________________________________________,
Š
T
Vlasnik
Registarska oznaka vozila: _________________, Marke: _________________, Tip: ____________________,
E
T
Polica osiguranja od AO broj: _______________, Vrijedi od: ______________, do _____________________,
N
I
Izdata od: _________________________________________________.
K
Prezime i ime: _____________________________________________, kontak telefon:__________________,
Vozac
Adresa: ________________________________________________________________________________.
POVRIJEĐENA LICA
Strana 1
DETALJNO OPISATI POD KOJIM JE OKOLNOSTIMA DOŠLO DO SAOBRAĆAJNE NEZGODE
SKICA SAOBRAĆAJNE NEZGODE
(Kod skice događaja označiti: položaj vozila u momentu kontakta, smjerove kretanja vozila, nazive ulica, saobraćajne znakove)
NAPOMENA: Prilikom podnošenja odštetnog zahtjeva potrebno je priložiti slijedeća dokumenta: kopija saobraćajne dozvole
( potvrde o registarciji vozila, vozačke dozvole, polise osiguranja, potvrda o izvršenom uviđaju s/n, zapisnik o alkotestu,
punomoć).
U ____________, dana __________ 20______ godine.
Potpis podnositelja zahtjeva
_____________________
Strana 2