Στοιχεία για την εξακρίβωση της οικογενειακής ασφάλισης Γενικά στοιχεία τού μέλους (Allgemeine Angaben des Mitglieds) Επίθετο (Name): Όνομα (Vorname): Αριθμός ασφάλισης υγείας (Krankenversicherungsnummer): Μέχρι τώρα ήμουν (Ich war bisher) ως κύριο μέλος ασφαλισμένος (im Rahmen einer eigenen Mitgliedschaft) στα πλαίσια μιας οικογενειακής ασφάλισης στην (i. Rahmen e. Familienversicherung versichert bei): (ονομασία τού ταμείου υγείας) (Name der Krankenkasse) ήμουν ιδιωτικά ασφαλισμένος. (nicht gesetzlich krankenversichert) Οικογενειακή κατάσταση (Familienstand): ανύπαντρος (ledig) παντρεμένος από (verheiratet seit) διαζευγμένος από (geschieden seit) σε διάσταση από (getrennt lebend seit) χήρος από (verwitwet) αναγνωρισμένοι σύντροφοι βίου κατά το νόμο (LPartG) από (Eingetragene Lebenspartner nach (LPartG) seit:) (΄ αυτή την περίπτωση πρέπει να δοθούν τα στοιχεία στη στήλη «Σύζυγος».) (In diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik Ehegatte/-in zu machen.) Αιτία για την εγγραφή στην οικογενειακή ασφάλιση (Anlass für die Aufnahme in die Familienversicherung): Έναρξη ως κύριου μέλους (Beginn meiner Mitgliedschaft) Γέννηση παιδιού (Geburt des Kindes) Γάμος (Heirat) Λήξη της προηγούμενης εγγραφής ως μέλους (Beendigung der vorherigen Mitgliedschaft des Angehörigen) Άλλα (Sonstiges) Έναρξη της οικογενειακής ασφάλισης (Beginn der Familienversicherung): Ο/Η σύζυγός μου είναι ο ίδιος / η ίδια ασφαλισμένος/νη (Mein Ehepartner ist selbst versichert): ναι (nein) όχι (ja, bei) (Όνομα και έδρα του ταμείου υγείας – οι ιδιωτικά ασφαλισμένοι πρέπει να καταθέσουν παραστατικά εισοδήματος) (Name und Sitz der Krankenkasse – wenn privat versichert, bitte Einkommensnachweis beifügen.) Στη διάρκεια της ημέρας μπορείτε να επικοινωνήσετε μαζί μου στι τηλ. / Mail (εθελοντικό στοιχείο) (Ich bin tagsüber unter der Telefon-Nr./E-Mail-Adresse zu erreichen (freiwillige Angabe)): Στοιχεία μελών οικογένειας Τα ακόλουθα στοιχεία απαιτούνται μόνον για εκείνα τα μέλη της οικογένειας που πρόκειται να ασφαλισθούν σε μας ως μέλη οικογένειας. Εκτός αυτού χρειαζόμαστε μεμονωμένα στοιχεία για τον/την σύζυγό/σύντροφο ακόμη και όταν πρόκεται να πραγματοποιηθεί αποκλειστικά μια οικογενειακή ασφάλιση για τα παιδιά. Σ΄ αυτήν την περίπτωση εκτός από τα γενικά στοιχεία απαιτούνται οι πληροφορίες για την ασφάλιση του/της συζύγου/ συντρόφου σας και – όταν ο σύζυγος /σύντροφος δεν είναι κραττικά ασφαλισμένος και είναι συγγενής με τα παιδιά – για το εισόδημά του. Προς τούτο τα εισοδήματα πρέπει αναγκαστικά να αποδεικνύοντια με παραστατικά εισοδήματος και τα επιδόματα τα οποία χορηγούνται με βάση την οικογενειακή κατάσταση, να μην λαμβάνονται υπόψη στα στοιχεία σχετικά με τα εισοδήματα. Παρακαλούμε να προσέξετε ότι νομικά δεν επιτρέπεται η ταυτόχρονη πραγματοποίηση της οικογενειακής ασφάλισης σε διαφορετικά ταμεία υγείας. Γι΄ αυτό παρακαλούμε να φροντίσετε με τα στοιχεία σας έτσι ώστε να αποκλείεται μια διπλή οικογενειακή ασφάλιση. Σύζυγος Παιδί Παιδί Παιδί (Ehegatte/-in) (Kind) (Kind) (Kind) Γενικά στοιχεία για τα μέλη της οικογένειας (Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen) Επίθετο (Name) Όνομα (Vorname) Φύλο (α = αρσενικό, θ = θηλυκό) α θ α θ α θ α θ (Geschlecht (m = männlich; w = weiblich)) Ημερομηνία γέννησης (HH, MM, EEEE) (Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)) Αποκλίνουσα διεύθυνση (Abweichende Anschrift) * O χαρακτηρσιμός «παιδί εξ αίματος» πρέπει να χρησιμοποιηθεί και για την υιοθέτηση. (Die Bezeichnung „leibliches Kind“ ist auch bei Adoption zu verwenden.) Είναι ο σύζυγος συγγενής με το παιδί; (Ist Ehegatte mit Kind verwandt?) (Παρακαλούμε να βάλετε χ μόνον όταν δεν αναφέρεται η σχέση συγγένειας) (Bitte nur beim fehlenden Verwandtschaftsverhältnis ankreuzen) BKK vor Ort_Antrag-auf-Familienversicherung_griechisch_RZ.indd 1 παιδί εξ αίματος* παιδί εξ αίματος* παιδί εξ αίματος* (leibliches Kind) (leibliches Kind) (leibliches Kind) (Stiefkind) (Stiefkind) (Stiefkind) (Enkel) (Enkel) (Enkel) (Pflegekind) (Pflegekind) (Pflegekind) θετό παιδί εγγονός αιδί υπό π κηδεμονία όχι (nein) θετό παιδί εγγονός αιδί υπό π κηδεμονία όχι (nein) θετό παιδί εγγονός αιδί υπό π κηδεμονία όχι (nein) Famiantrag Griechisch Stand: Juli 2014 Συγγενική σχέση με το μέλος (Verwandtschaftsverhältnis z. Mitglied): 10.07.14 10:18 Σύζυγος Παιδί Παιδί Παιδί (Ehegatte/-in) (Kind) (Kind) (Kind) Στοιχεία για την τελευταία μέχρι τώρα ή την ισχύουα ασφάλιση των μελών οικογένειας (Angaben zur letzten bisherigen oder zur weiter bestehenden Versicherung der Familienangehörigen) Η μέχρι τώρα ασφάλιση έληξε στις: (Die bisherige Versicherung endete am) υπήρξε στην (όνομα του ταμείου υγείας): (bestand bei (Name der Krankenkasse)) Είδος τής μέχρι τώρα ασφάλισης (Art der bisherigen Versicherung): κύριο μέλος (Mitgliedschaft) μέλος οικογ. (familienversichert) (nicht gesetzlich) (Mitgliedschaft) μέλος οικογ. ιδιωτ. ασφαλ. (nicht gesetzlich) (Sofern zuletzt eine Familienversicherung bestand, Name und Vorname der Person, aus deren Mitgliedschaft die Familienversicherung abgeleitet wurde) κύριο μέλος (familienversichert) ιδιωτ. ασφαλ. Εφόσον πρόσφατα υπήρξε μια οικογενειακή ασφάλιση, να αναφέρετε επίθετο και όνομα του προσώπου, από το οποίο προέκυψε η οικογενειακή ασφάλιση. κύριο μέλος (Mitgliedschaft) μέλος οικογ. (familienversichert) ιδιωτ. ασφαλ. (nicht gesetzlich) κύριο μέλος (Mitgliedschaft) μέλος οικογ. (familienversichert) ιδιωτ. ασφαλ. (nicht gesetzlich) (Όνομα) (Vorname) (Όνομα) (Vorname) (Όνομα) (Vorname) (Όνομα) (Vorname) (Επίθετο) (Name) (Επίθετο) (Name) (Επίθετο) (Name) (Επίθετο) (Name) όχι (nein) ναι (ja) όχι (nein) ναι (ja) όχι (nein) ναι (ja) Η μέχρι τώρα ασφάλιση συνεχίζει να υπάρχει σττην: (Όνομα του ταμείου υγείας ή της ασφλαισης υγείας) (Die bisherige Versicherung besteht weiter bei: (Name der Krankenkasse oder Krankenversicherung)) Επιπλέον στοιχεία για μέλη οικογένειας (Sonstige Angaben zu Familienangehörigen) Εργασία ως ελεύθερος επαγγεματίας όχι (nein) ναι (ja) (Selbstständige Tätigkeit liegt vor) Μηνιαία κέρδη από εργασία ως ελεύθερος επαγγελματίας (παρακαλούμε να επισυνάψετε παραστατικά) Ευρώ Ευρώ Ευρώ Ευρώ Ευρώ Ευρώ Ευρώ Ευρώ (mtl. Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit (bitte Nachweise beifügen)) Μηνιαία μικτή αμοιβή από μερική απασχόληση (παρακαλούμε να επισυνάψετε παραστατικά) (mtl. Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung (bitte Nachweise beifügen)) Παίρνετε επίδομα ανεργίας ΙΙ; όχι (nein) ναι (ja) (Wird Arbeitslosengeld II bezogen?) μην. εισοδήματα από τόκους κεφαλαίων, αποζημιώσεις, εκμίσθωση/εκπάκτωση, επιλπέον τακτικά έσοδα (παρακαλούμε να επισυνάψετε παραστατικά) (mtl. Einkünfte aus Kapitalvermögen, Abfindungen, Vermietung/Verpachtung, sonstige regelmäßige Einkünfte (bitte Nachweise beifügen)) όχι (nein) ναι (ja) όχι (nein) ναι (ja) EUR Είδος εισοδ. (Art der Einkünfte) μην. πληρωτέο ποσό νόμιμης σύνταξης, συνταξιοδοτική παροχή, άλλη σύνταξη (παρακαλούμε να επισυνάψετε παραστατικάn) (mtl. Zahlbetrag der gesetzlichen Rente, Versorgungsbezüge, sonstige Rente (bitte Nachweise beifügen)) Σχολική φοίτηση/σπουδές (για παιδιά άνω Των 23 ετών παρακαλούμε να επισυνάψετε βεβαίωση σχολικής φοίτησης) όχι (nein) ναι (ja) EUR Είδος εισοδ. (Art der Einkünfte) Ευρώ EUR Είδος εισοδ. (Art der Einkünfte) Ευρώ EUR Είδος εισοδ. (Art der Einkünfte) Ευρώ Ευρώ από (vom) μέχρι (bis) από (vom) μέχρι (bis) από (vom) μέχρι (bis) από (vom) μέχρι (bis) από (vom) μέχρι (bis) από (vom) μέχρι (bis) (Schulbesuch/Studium (bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schulbescheinigung beifügen)) Στρατιωτική ή κοινωνική υπηρεσία (παρακαλούμε να επισυνάψετε υπηρεσιακή βεβαίωση) (Wehr- oder Zivildienst (bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen)) Στοιχεία για την χορήγηση αριθμού Ταμείου Υγείας στα μέλη οικογένειας Famiantrag Griechisch Stand: Juli 2014 (Angabe zur Vergabe einer Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige) Προσωπικός αριθμός ασφάλισης σύνταξης (Eigene Rentenversicherungsnummer) Τα στοιχεία απαιτούνται μόνο εάν δεν έχει χορηγηθεί ακόμη αριθμός ασφάλισης σύνταξης (Die Angaben werden nur benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde) Πατρικό όνομα (Geburtsname) Τόπος γέννησης / χώρα γέννησης (Geburtsort/Geburtsland) Υπηκοότητα (Staatsangehörigkeit) Πιστοποιώ την ορθότητα των στοιχείων.Για μεταβολές θα σας ενημερώσω αμέσως. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα όταν τροποποιείται το μικτό εισόδημα των μελών της οικογένειάς μου (νέα εκκαθαριστικό φορολογίας εισοδήματος για ελεύθερους επαγγελματίες) ή αυτά τα μέλη της οικογένειεας γίνουν μέλη ενός (άλλου) ταμείου υγείας. (Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Bruttoeinkommen meiner Angehörigen verändert (neuer Einkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglieder einer (anderen) Krankenkasse werden.) ✗ Τόπος, ημερομηνία (Ort, Datum) Υπογραφή τού μέλους (Unterschrift des Mitglieds) Με την υπογραφή δηλώνω ότι έχω λάβει τη συγκατάθεση του μέλους της οικογένειας για την κατάθεση των απαιτούμενων στοιχείων. (Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben.) ενδεχ. υπογραφή τού μέλους της οικογένειας (ggf. Unterschrift der Familienangehörigen) Στην περίπτωση μελών τής οικογένειας που ζουν χωριστά, επαρκεί η υπογραφή τού μέλους της οικογένειας. (Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus.) Υπόδειξη προστασίας δεδομένων (άρθ. 67 α εδ. 3 SGB XI): Προκειμένου να αξιολογήσουμε την οικογενειακή ασφάλιση, απαιτείται η συνεργασία σας σύμφωνα με τις §§ 10 εδ. 6 , 289 του SGB V. Καταγράφουμε τα δεδομένα μόνο για την εξακρίβωση της ασφαλιστικής σχέσης (§§ 10, 284 SGB V, § 25 SGB XI). Προαιρετικά στοιχεία για την επικοινωνία χρησιμοποιούνται αποκλειστικά για διευκρινίσεις σχετικά με την ασφαλιστική σας σχέση. (Datenschutzhinweis (§ 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach §§ 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V, § 25 SGB XI) zu erheben. Freiwillige Angaben zu Kontaktdaten werden ausschließlich für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet.) BKK vor Ort_Antrag-auf-Familienversicherung_griechisch_RZ.indd 2 10.07.14 10:18