Tiskanice-za sufinanciranje

_____________________________________
(Ime i prezime roditelja podnositelja zahtjeva)
______________________________________
(Adresa prebivališta)
OIB:__________________________________
Telefon: ____________________
DJEýJI VRTIû ________________________
Zagreb, ________________________________
Predmet: Zahtjev za ostvarivanje prava na olakšicu
- sudjelovanje u cijeni redovitog programa
predškolskog odgoja za dijete
Molim da mi se prizna pravo na olakšicu – sudjelovanje u cijeni redovitog programa
predškolskog odgoja od 1. sijeþnja 2015. za dijete
___________________________________, ime oca-majke __________________________
roÿen-a ______________________________, OIB:________________________________
U prilogu dostavljam izjavu o þlanovima zajedniþkog kuüanstva i izjavu o prihodima
zajedniþkog kuüanstva. Dokaze o ispunjavanju uvjeta za ostvarivanje prava na olakšicu sukladno
odredbama Odluke o naþinu ostvarivanja prednosti pri upisu djece i mjerilima za naplatu usluga
predškolskih ustanova Grada Zagreba od roditelja – korisnika usluga. (Službeni glasnik Grada
Zagreba 6/11, 19/11 i 15/12) dostavit üu najkasnije do 30. travnja 2015.
Izjavljujem i vlastoruþnim potpisom potvrÿujem da su podaci navedeni u ovom zahtjevu i
priloženoj dokumentaciji toþni i potpuni te ovlašüujem Naslov da iste ima pravo provjeravati,
obraÿivati, þuvati i koristiti u skladu sa Zakonom o zaštiti osobnih podataka i drugim važeüim
propisima, a u svrhu sklapanja i izvršenja ugovora o ostvarivanju programa predškolskog odgoja
djeteta u djeþjem vrtiüu.
Zagreb, ________________________
_________________________________
(potpis roditelja podnositelja zahtjeva)
PRILOZI:
1. Izjava o þlanovima zajedniþkog kuüanstva
2. Izjava o prihodima zajedniþkog kuüanstva u 2014.
POPIS DOKAZA O ISPUNJAVANJU UVJETA ZA OSTVARIVANJE PRAVA NA
OLAKŠICE – (rok dostave najkasnije do 30. travnja 2015.):
OBVEZNI DOKAZI:
a) dokazi o ostvarenom prihodu svih þlanova zajedniþkog kuüanstva u prethodnoj godini umanjenom
za iznos poreza i prireza, iznos plaüen za rate stambenog kredita za nekretninu kojom se rješava
stambeno pitanje obitelji i iznos plaüen za slobodno ugovorenu najamninu za potrebe stanovanja
obitelji u stambenom prostoru najmodavca:
- potvrde poslodavaca i drugih isplatitelja prihoda o visini plaüe, naknade plaüe i drugog dohotka za
svakog þlana zajedniþkog kuüanstva koji je zaposlen ili samostalno obavlja djelatnost ili je ostvario
drugi prihod (mirovina, naknada za bolovanje, rodiljne i roditeljske potpore, naknada za nezaposlene,
naknada po ugovoru o djelu, drugi prihodi koji podliježu oporezivanju sukladno Zakonu o porezu na
dohodak),
- ugovor o stambenom kreditu, dokazi o uplaüenim ratama u prethodnoj godini,
- ugovor o najmu stana, dokazi o uplaüenoj najamnini u prethodnoj godini,
b) dokazi o pravu na stalnu socijalnu pomoü:
rješenje centra za socijalnu skrb o pravu na stalnu socijalnu pomoü (minimalnu zajamþenu naknadu) i
zadnja isplatnica.
DOKAZI KOJI SE DOSTAVLJAJU SAMO U SLUýAJU PROMJENA:
a) dokazi o prebivalištu djeteta:
- uvjerenje MUP-a o prebivalištu djeteta ili pisana privola roditelja da gradska predškolska ustanova
može sama – putem nadležnog gradskog ureda provjeriti podatak o prebivalištu djeteta u evidenciji
prebivališta i boravišta graÿana,
b) dokaz o þlanovima zajedniþkog kuüanstva:
- preslike osobnih iskaznica odnosno uvjerenja MUP-a o prebivalištu þlanova zajedniþkog kuüanstva,
c) dokazi o statusu invalida Domovinskog rata i postotku invalidnosti, odnosno dokaz o statusu osobe
s invaliditetom i postotku invalidnosti:
rješenje o statusu invalida Domovinskog rata s podatkom o postotku invalidnosti, odnosno rješenje o
statusu osobe s invaliditetom i postotku invalidnosti,
d) dokazi o samohranosti roditelja:
rodni list, smrtni list za preminulog roditelja ili potvrda o nestanku drugog roditelja ili rješenje Centra
za socijalnu skrb o privremenom uzdržavanju djeteta.
ROK DOSTAVE 06.02.2015.g.
______________________________________
(Ime i prezime roditelja podnositelja zahtjeva)
______________________________________
(Adresa prebivališta)
OIB:__________________________________
Telefon: ____________________
IZJAVA O ýLANOVIMA ZAJEDNIýKOG KUûANSTVA
Radi ostvarivanja prava na olakšicu – sudjelovanje u cijeni redovitog programa predškolskog
odgoja od 1. sijeþnja 2015. za dijete sukladno odredbama Odluke o naþinu ostvarivanja prednosti pri
upisu djece i mjerilima za naplatu usluga predškolskih ustanova Grada Zagreba od roditelja –
korisnika usluga. (Službeni glasnik Grada Zagreba 6/11, 19/11 i 15/12), pod kaznenom i
materijalnom odgovornošüu dajem sljedeüu izjavu.
Upoznat/a sam da zajedniþko kuüanstvo þine braþni drugovi, izvanbraþni drugovi, djeca i
drugi srodnici koji zajedno žive, privreÿuju, odnosno ostvaruju prihode na drugi naþin i troše ih
zajedno.
Izjavljujem da zajedniþko kuüanstvo þine:
Dijete – korisnik redovitog programa predškolskog odgoja:
1. _____________________________________, _____________, ___________________________
Ime (ime oca-majke) i prezime
datum roÿenja
OIB
_____________________________________________, ___________________________________________________
adresa prebivališta
vrsta prihoda koje ostvaruje / nema prihoda
Ostali þlanovi zajedniþkog kuüanstva - srodnici djeteta:
2. _____________________________, _____________, _____________, _____________________
Ime (ime oca-majke) i prezime
srodstvo s djetetom
datum roÿenja
OIB
_____________________________________________, ___________________________________________________
adresa prebivališta
vrsta prihoda koje ostvaruje / nema prihoda
3. _____________________________, _____________, _____________, _____________________
Ime (ime oca-majke) i prezime
srodstvo s djetetom
datum roÿenja
OIB
_____________________________________________, ___________________________________________________
adresa prebivališta
vrsta prihoda koje ostvaruje / nema prihoda
4. _____________________________, _____________, _____________, _____________________
Ime (ime oca-majke) i prezime
srodstvo s djetetom
datum roÿenja
OIB
_____________________________________________, ___________________________________________________
adresa prebivališta
vrsta prihoda koje ostvaruje / nema prihoda
5. _____________________________, _____________, _____________, _____________________
Ime (ime oca-majke) i prezime
srodstvo s djetetom
datum roÿenja
OIB
_____________________________________________, ___________________________________________________
adresa prebivališta
vrsta prihoda koje ostvaruje / nema prihoda
6. _____________________________, _____________, _____________, _____________________
Ime (ime oca-majke) i prezime
srodstvo s djetetom
datum roÿenja
OIB
_____________________________________________, ___________________________________________________
adresa prebivališta
vrsta prihoda koje ostvaruje / nema prihoda
7. _____________________________, _____________, _____________, _____________________
Ime (ime oca-majke) i prezime
srodstvo s djetetom
datum roÿenja
OIB
_____________________________________________, ___________________________________________________
adresa prebivališta
vrsta prihoda koje ostvaruje / nema prihoda
Izjavljujem i vlastoruþnim potpisom potvrÿujem da su podaci navedeni u ovoj izjavi toþni i
potpuni te ovlašüujem Naslov da iste ima pravo provjeravati, obraÿivati, þuvati i koristiti u skladu sa
Zakonom o zaštiti osobnih podataka i drugim važeüim propisima, a u svrhu sklapanja i izvršenja
ugovora o ostvarivanju programa predškolskog odgoja djeteta u djeþjem vrtiüu.
Zagreb, ________________________
ROK DOSTAVE 06.02.2015.g.
_________________________________
(potpis roditelja podnositelja zahtjeva)
________________________________________
(Ime i prezime roditelja podnositelja zahtjeva)
_____________________________________
(Adresa prebivališta)
OIB: __________________________
Telefon: _______________________
IZJAVA
O PRIHODIMA ZAJEDNIýKOG KUûANSTVA U 2014.
kojom pod materijalnom i kaznenom odgovornošüu izjavljujem da su dolje navedeni podaci
istiniti i da služe za utvrÿivanje prava na olakšice – sudjelovanje roditelja u cijeni redovitog
programa predškolskog odgoja za moje dijete ________________________________,
korisnika usluga Djeþjeg vrtiüa _______________________________________.
Ukupni prihod svih þlanova zajedniþkog
kuüanstva ostvaren u 2014. godini umanjen
za iznos poreza i prireza
Broj þlanova zajedniþkog kuüanstva
Ukupan iznos plaüenih rata stambenog
kredita u 2014. godini za nekretninu kojom
se rješava stambeno pitanje obitelji
Ukupan iznos plaüen za slobodno ugovorenu
najamninu u 2014. godini za potrebe
stanovanja obitelji u stambenom prostoru
najmodavca
Zagreb, ___________________
_______________________________
(Potpis roditelja podnositelja zahtjeva)
ROK DOSTAVE 06.02.2015.g.

Download Report