Prilog 2 - Prijavni obrazac EOVSZ

Fond za zaštitu okoliša i energetsku učinkovitost
SEKTOR ENERGETIKE
Služba za EnU i OIE
PRIJAVNI OBRAZAC ENERGETSKA OBNOVA VIŠESTAMBENIH
ZGRADA
Prilog 2.
Temeljem Javnog natječaja za sufinanciranje energetske obnove višestambenih zgrada
(EnU-18/2015)
1. OSNOVNI PODACI O UPRAVITELJU
Naziv korisnika - UPRAVITELJA:
Zakonski zastupnik ili druga ovlaštena osoba Korisnika
(ime i prezime):
Položaj:
Sjedište (poštanski broj i mjesto):
Adresa (ulica i broj):
I. Zagrebačka županija
Županija:
WEB stranica:
OIB:
IBAN zgrade (za isplatu sredstava Fonda):
Naziv banke:
Kontakt osoba (ime i prezime):
Broj telefona / mobitela kontakt osobe:
E-mail adresa kontakt osobe:
2. OSNOVNI PODACI O VIŠESTAMBENOJ ZGRADI
Adresa višestambene zgrade (ulica i broj):
Poštanski broj i mjesto:
PREDSTAVNIK SUVLASNIKA (ime i prezime):
Broj telefona / mobitela predstavnika suvlasnika:
E-mail adresa predstavnika suvlasnika:
3.OČEKIVANA SREDSTVA FONDA
Troškovi energetska obnove (izvođenje radova):
kn (s PDV-om)
Troškovi stručnog nadzora:
Vrijednost ukupne investicije (troškovi energetske obnove i
stručnog nadzora):
Vrijednost opravdanih troškova (sukladno točki IV. Javnog
natječaja):
Ukupni troškovi energetska obnove po m² bruto površine
zgrade:
kn (s PDV-om)
Očekivana sredstva Fonda (kn):
Očekivana sredstva Fonda (% opravdanih troškova):
Iznos vlastitog sudjelovanja u ukupnoj investiciji energetske
obnove višestambene zgrade:
kn (s PDV-om)
kn (s PDV-om)
kn/m² (s PDV-om)
kn (s PDV-om)
%
kn (s PDV-om)
4.PODACI O ZGRADI I MJERAMA POBOLJŠANJA EnU
Godina izgradnje zgrade:
godina
m²
Ukupna bruto građevinska površina:
m²
Stambena bruto podna površina:
m²
Stambena neto površina:
m²
Zajenički dijelovi zgrade (bruto površina):
m²
Ostali dijelovi zgrade (bruto površina):
kom
Broj stambenih jedinica / stanova:
kom
Broj ulaza / Ugovora o upravljanju:
Projektirana ušteda Qhnd:
Projektirana ušteda Qhnd:
Projektirano smanjenje potrošnje energije (toplinske i
električne):
kWh/god
%
kWh/god
t/god
Projektirano smanjenje CO2:
Vrsta višestambene zgrade / vrsta prijave:
samostalna*
zajednička**
vanjska ovojnica / krov
vanjska ovojnica / strop prema negrijanom tavanu
vanjska ovojnica / fasada
vanjska ovojnica / pod
Mjere energetske obnove višestambene zgrade prema
Tehničkim uvjetima Fonda (Prilog 1.):
vanjska stolarija / drvena
vanjska stolarija/ nedrvena
sustav grijanja
unutarnja rasvjeta zajedničkih dijelova zgrade
obnovljivi izvori energije
ostalo
Planirani datum početka energetske obnove zgrade:
DD/MM/GGGG
Planirani datum završetka energetske obnove zgrade:
DD/MM/GGGG
5. DOSTAVLJENA OBVEZNA DOKUMENTACIJA KAO PRILOG PONUDI
1. Izvadak iz registra za upravitelja zgrade
DA
NE
2. Terminski plan provedbe projekta i povlačenja sredstava Fonda
DA
NE
3. Fotodokumentacija
DA
NE
4. Energetski pregled / certifikat (ukoliko postoje)
5. Glavni projekt rekonstrukcije višestambene zgrade sukladno Zakonu o gradnji
(„Narodne novine“ br. 153/13) tehničkim i ostalim važećim propisima s
troškovnikom opreme, radova i usluga
DA
NE
DA
NE
6. Odobrenja, suglasnosti i posebni uvjeti građenja ukoliko su isti potrebni ili
izjava ovlaštenog projektanta
DA
NE
DA
NE
8. Rješenje kojim se utvrđuje svojstvo zgrade kao nepokretnoga kulturnog dobra
temeljem važećeg Zakona o zaštiti i očuvanju kulturnih dobara ukoliko je zgrada
pod zaštitom ili izjava ovlaštenog projektanta
DA
NE
9. Zemljišno-knjižni izvadak, ne stariji od 60 dana i po potrebi izvadak iz Knjige
položenih ugovora
DA
NE
10. Dokaz da je zgrada postojeća
DA
NE
11. BON2/SOL2 računa višestambene zgrade, ne stariji od 30 dana
DA
NE
12. Izjava upravitelja o poslovima upravljanja
DA
NE
13. Izjava o osiguranju vlastitih sredstava
14. Izjava da se PDV u računima neće koristiti kao predporez u obračunskom
razdoblju.
15. Popis suvlasnika u zgradi s izraženim bruto / neto površinama za sve
stambene jedinice u zgradi
16. Punomoć upravitelju Nositelju ponude (za zajedničku ponudu)
DA
NE
DA
NE
DA
NE
DA
NE
17. CD / DVD s obveznom dokumentacijom u digitalnom obliku (prijavni obrazac
u .xls formatu, fotodokumentacija i izvješće o energetskom pregledu i energetski
certifikat ukoliko postoje u .pdf formatu, glavni projekt u .pdf formatu s ovjerenom
prvom stranicom, uz troškovnike u .xls formatu )
DA
NE
7. Akt kojim se odobrava građenje ili izjava nadležnog tijela (za prostorno
uređenje i gradnju), odnosno ovlaštenog projektanta
PREDSTAVNIK SUVLASNIKA
UPRAVITELJ
IME I PREZIME:
IME I PREZIME:
POTPIS:
POTPIS:
DATUM:
DATUM:
*samostalna - samostalna ponuda upravitelja za samostojeću zgradu ili zgradu u nizu koja čini arhitektonsku ili energetsku cjelinu
**zajednička - zajednička ponuda jednog ili više upravitelja za zgrade koje čine arhitektonsku ili energetsku cjelinu

Download Report