Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
20/10/2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Σύγκρουση συμφερόντων
Εργαστηριακές εξετάσεις
αυτοαντισώματα
•  Δεν υπάρχει
στην ρευματολογία
Σκουτέλλας Βάσος
Ρευματολόγος
Ρευματολογικό τμήμα
Νοσοκομείο Λευκωσίας
<#>
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
2
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Περίγραμμα
Ανοσοσφαιρίνες
•  Εργαστηριακές εξετάσεις ανοσολογικές
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  Χημικά
–  αυτοαντισώματα
–  γλυκοπρωτεΐνες
–  ηλεκτροφόρηση
•  ανοσοσφαιρίνες
•  αντιπυρηνικά αντισώματα
•  γ‒σφαιρίνες
–  ειδικά αντισώματα
•  Μορφές
•  ANCA
–  διαλυτές
–  δεσμευμένες
–  anti‒PR3, anti‒MPO
•  αντιφωσφολιπιδικά
–  συμπλήρωμα
•  επιφάνεια Β λεμφοκυττάρων
•  Παράγονται
3
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
–  πλασματοκύτταρα
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Ανοσοσφαιρίνες
Ανοσοσφαιρίνες
•  Δομή ανοσοσφαιρίνης
–  τάξεις
4
© Β. Σκουτέλλας
2014
Fab
Fragment
antigen
binding
•  ανάλογα με ισότυπο βαρειάς αλυσίδας (IgG, IgA, IgM, IgD, IgE)
–  αλυσίδες
•  ελαφριές (light)
–  ισότυποι: κ, λ
•  βαρειές (heavy)
–  ισότυποι: γ, α, μ, δ, ε
Fc
–  τμήμα
•  σταθερό & μεταβλητό
•  Fab & Fc
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
Fragment
crystalisable
5
© Β. Σκουτέλλας
2014
6
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 1 από 27
Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
20/10/2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Ανοσοσφαιρίνες
Ανοσοσφαιρίνη
στην τέχνη
•  Τάξεις ανοσοσφαιρινών
Angel of the West (2008) by Julian Voss‒Andreae.
Sculpture (3.70 x 3.70 x 1.20 m) based on the antibody structure published by E. Padlan.
Created for the Florida campus of the Scripps Research Institute (Jupiter, FL, USA).
The antibody is placed into a ring referencing Leonardo da Vinci's Vitruvian Man thus
highlighting the similarity of the antibody and the human body.
7
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
http://julianvossandreae.com/works/protein-sculptures-angel-of-the-west/
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Αυτοαντισώματα
Αυτοαντισώματα
•  Ορισμός
•  Οργανοειδικά
–  έναντι κυττάρων αίματος
–  έναντι κυττάρων οργάνων
–  έναντι υποδοχέων
–  αντισώματα που αντιδρούν με ίδια αντιγόνα οργανισμού
•  Χημικά
–  ανοσοσφαιρίνες (τάξης IgG, IgM, IgA)
•  Μη οργανοειδικά
•  Είδη
–  έναντι στοιχείων κυττάρου
–  φυσικά (IgM)
–  παθογενετικά (IgG)
•  αντιγόνο: π.χ. DNA
•  αντιγόνα πυρήνα ή κυτταροπλάσματος ή μεμβρανών
•  οργανοειδικά
•  μη οργανοειδικά
–  έναντι πρωτεϊνών ορού
9
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  αντιγόνο: π.χ. ανοσοσφαιρίνη
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Αυτοαντισώματα
Αυτοαντισώματα
•  Οργανοειδικά (ορισμένα παραδείγματα)
–  έναντι στοιχείων κυττάρου
•  κυτταρικές μεμβράνες
•  αντιγόνο: DNA
–  αντιγόνα ερυθρών αιμοσφαιρίων (Coomb s)
–  ANA, dsDNA
–  έναντι κυττάρων οργάνων
•  αντιγόνο: πυρήνα
–  AMA, ASMA, ANCA, LKM
•  αντι‒θυρεοειδικά, αντι‒επινεφριδιακά, αντι‒παγκρεατικά, αντι‒τοιχωματικά στομάχου, αντι‒μελανοκυττάρων, αντι‒διαφανούς ζώνης ωαρίου, αντι‒σπερματοζωαρίου
•  αντιγόνο: κυτταροπλάσματος
–  anti‒Rib P, AMA, LKM, ASMA
•  αντιγόνο: μεμβρανών (anti‒β2GPI)
–  έναντι υποδοχέων
–  έναντι πρωτεϊνών ορού
•  ακετυλχολίνης
•  αντιγόνο: ανοσοσφαιρίνη
11
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
10
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  Μη οργανοειδικά (ορισμένα παραδείγματα)
–  έναντι κυττάρων αίματος
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
8
© Β. Σκουτέλλας
2014
© Β. Σκουτέλλας
2014
–  ρευματοειδής παράγοντας
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
12
© Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 2 από 27
Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
20/10/2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Αυτοαντισώματα
χαρακτηριστικά
Αυτοαντισώματα
κλινική χρησιμότητα (ορισμένα παραδείγματα)
Άτομα
Φυσικά
υγιείς
Παθογενετικά
πάσχοντες
Τάξη
Τίτλος
IgM
χαμηλός
IgG
υψηλός
Συγγένεια με αυτοαντιγόνο
μικρή
μεγάλη
Βλάβη ιστού
δεν ισχύει
αυξάνονται με ηλικία
Κριτήριο
διάγνωσης &
κατάταξης νόσου
anti‒C1q
ANA
μειώνεται με ύφεση νόσου
νεφρίτιδα ΣΕΛ
anti‒dsDNA
anti‒Sm
παρόντα
Δείκτης
κλινικής
έκφρασης νόσου
anti‒ribo P
προσβολή ΚΝΣ ΣΕΛ
Δείκτης
δραστηριότητας
νόσου
Δείκτης
πρόγνωσης
νόσου
anti‒dsDNA
Ra test
anti‒PR3
anti‒CCP
anti‒Ro
anti‒Ro
νεογνικός λύκος
εγκυμοσύνη
anti‒U1RNP
13
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
14
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Αυτοαντισώματα
εργαστηριακές εξετάσεις
Αυτοαντισώματα
εργαστηριακές εξετάσεις
(1/2)
•  Βασικές αρχές
(2/2)
•  Βασικές αρχές
–  κλινική αξιολόγηση (ιστορικό & κλινική εξέταση)
–  θεραπεία
•  πάντοτε προηγείται του εργαστηριακού ελέγχου
•  δεν θεραπεύουμε το εργαστήριο, αλλά το άτομο
–  παραγγελίες εργαστηριακών εξετάσεων
–  παρακολούθηση
•  μόνον αν γνωρίζουμε πως αξιολογείται (αλλιώς; παραπομπή!)*
•  δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται
•  κανόνας
–  δεν επανελέγχονται
»  προφίλ δεν αλλάζει, τίτλος χωρίς κλινική σημασία
–  για να δημιουργήσουν μία διάγνωση
•  εξαίρεση
•  πρέπει να χρησιμοποιούνται
–  επανέλεγχος υπό προϋποθέσεις
»  παρακολούθηση (π.χ. anti‒dsDNA, anti‒PR3, κ.ά.)
»  αλλαγή κλινικής εικόνας (π.χ. εμφάνιση εξανθήματος σε ΣΕΛ)
–  για να υποστηρίξουν ή μη την προκαταρκτική κλινική διάγνωση
»  βασιζόμενοι στην ευαισθησία & ειδικότητα της εξέτασης
Mandell BF. Examine before ordering: An algorithm unchanged by new tests. Cleveland J Med
2012 (Apr);29(4):234 [http://www.ccjm.org/content/79/4/234.full.pdf]
* Σκουτέλλας Β. Προσωπική άποψη
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
15
© Β. Σκουτέλλας
2014
16
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Ορολογία αυτοαντισωμάτων
Νέο έντυπο παραγγελίας
αυτοαντισωμάτων
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  Αυτοαντίσωμα
–  πλήρης ονομασία
•  αντίσωμα Ig* έναντι
{⁂}
–  * = τάξη αντιγόνου (IgG, IgM, IgA)
– 
= ονομασία του αντιγόνου
–  ⁂ = διευκρίνιση μορίων αντιγόνου
= antibody Ig* against
{⁂}
–  συντομογραφία (λατινική γραφή)
•  anti‒
[Ig*]
–  μέθοδος προσδιορισμού (νοσοκομείο Λευκωσίας)
•  ή ELISA ή ανοσοαποτύπωση (immunoblotting)
•  ανοσοφθορισμός
–  συντομογραφία [IIF, υπόστρωμα κυττάρων π.χ. HEp‒2]
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
17
© Β. Σκουτέλλας
2014
18
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 3 από 27
Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
20/10/2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Έντυπο παραγγελίας
αυτοαντισωμάτων
Απάντηση αυτοαντισωμάτων
από εργαστήριο (LIS)
19
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
20
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Απάντηση αυτοαντισωμάτων
από TD Web
Απάντηση αυτοαντισωμάτων
από Medico//s (Laborviewer)
© Β. Σκουτέλλας
2014
21
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
22
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
!
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
ANA
ANA
•  Ανακαλύφθηκε
•  Αντιγόνο
Holborow et al. 1957
!
•  Μέθοδος εργαστηριακού προσδιορισμού
–  ανοσοφθορισμός έμμεσος
ImmunoFluorescene Indirect (IIF)
–  ονομάστηκε
•  αποτελεί τον ΄χρυσό κανόνα (μέθοδος εκλογής)
•  παλαιότερη
–  ανοσοενζυμικός ανοσοπροσροφητικός
προσδιορισμός (υπάρχουν διάφορες παραλλαγές)
–  αντιπυρηνικά αντισώματα (anti‒nuclear antibodies [ANA])
•  νεότερη
Enzyme Linked Immunoabsorbent Assay (ELISA)
–  αντισώματα έναντι του κυττάρου (anti‒cellular antibodies)
–  άλλες
–  εντόπιση
•  διάφορα μόρια (100‒200) σε πυρήνα και κυτταρόπλασμα
Agmon‒Levin M et al. International recommendations for the assessment of autoantibodies to
cellular antigens referred to as anti-nuclear antibodies. Ann Rheum Dis 2013;73(1):17‒23
[http://ard.bmj.com/content/early/2013/10/14/annrheumdis-2013-203863.full.pdf+html]
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
23
© Β. Σκουτέλλας
2014
24
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 4 από 27
Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
20/10/2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
ANA
ANA
•  Ανοσοφθορισμός έμμεσος
•  Ανοσοφθορισμός έμμεσος
–  τύπος ανοσοφθορισμού
–  τίτλος (=αραίωση)
–  υπόστρωμα
–  τύπος ανοσοφθορισμού (προσδιορίζει ομάδες νοσημάτων)
ορισμένα παραδείγματα
•  ειδικός τύπος
– 
– 
– 
– 
–  σχόλια εργαστηρίου
κεντρομεριδίου (centromer)
δακτυλιοειδής ή περιφερικός (rim, peripheral, shaggy)
μιτοχονδριακός (mitochondrial)
ριβοσωμιακός (ribosomial)
•  μη ειδικός τύπος
–  ομογενής ή διάχυτος (homogenous, diffuse)
–  στικτός
»  κοκκιώδης (coarse, fine speckled), διακριτός (discrete speckled)
–  πυρηνιδίου (nucleolar)
25
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
ANA
ANA
•  Ανοσοφθορισμός έμμεσος (ορισμένα παραδείγματα)
•  Ανοσοφθορισμός έμμεσος
–  τίτλος (=αραίωση) ⇒ διαχείριση αποτελέσματος
Τύπος ανοσοφθορισμού Αντιγόνο (επιλογή)
Νόσημα
Ομογενής *
dsDNA, ιστόνες
ΣΕΛ, φαρμακευτικός λύκος, ΙΝΑ
Στικτός λεπτός *
Ro, La, Topoisomerase 1
ΣΕΛ, Sjögren, SSc, IM, MCTD
Κεντρομεριδίου *
CENP‒B (A, C, F)
SSc (CREST), Raynaud
Περιφερικός *
λαμινίνες κ.ά.
ΣΕΛ, ΡΑ, PBC, ΗΑ
Πυρηνιδίου *
U3RNP, PM‒Scl, RNA Pol ΙΙΙ SSc
Διάχυτος **
Rib P, Jo‒1
•  τίτλος 1:40
είναι
αρνητικό
•  τίτλος 1:80
είναι
οριακά θετικό
–  εξαίρεση:
»  νεογνικός λύκος, υποξύς δερματικός λύκος,
δερματομυοσίτιδα/πολυμυοσίτιδα
ΣΕΛ, ΙΜ
*: πυρήνας, **: κυτταρόπλασμα
ΗΑ: ηπατίτιδα αυτοάνοση, ΙΜ: φλεγμονώδης μυοπάθεια, ΙΝΑ: ιδιοπαθής νεανική αρθρίτιδα,
MCTD: Μικτή νόσος συνδετικού ιστού, PBC: πρωτοπαθής χολική κίρρωση,
SSc: συστηματικό σκληρόδερμα, ΣΕΛ: συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
26
© Β. Σκουτέλλας
2014
• 
27
© Β. Σκουτέλλας
2014
–  επί απουσίας ειδικών συμπτωμάτων
»  δεν απαιτείται επιπλέον διαγνωστικός έλεγχος
τίτλος ≥1:160 είναι θετικό ⇒ παραπομπή: ρευματολόγο
–  πιθανό αυτοάνοσο νόσημα συνδετικού ιστού
»  περαιτέρω διερεύνηση ειδικών αυτοαντισωμάτων (ανάλογα με τύπο ανοσοφθορισμού)
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
ANA
ANA
•  Ανοσοφθορισμός έμμεσος
28
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  Ανοσοφθορισμός έμμεσος (βασική αρχή)
–  υπόστρωμα
•  κύτταρα HEp‒2 (Human Epithelial cells type 2)
–  προέρχονται από καρκίνο λάρυγγα ανθρώπου
–  αναγνωρίζουν >30 τύπους ανοσοφθορισμού (πυρηνικού, κυτταροπλασματικού), που σχετίζονται με >50 διαφορετικά αυτοαντισώματα
–  χαρακτηρίζονται από
»  μέγεθος μεγάλο
»  ρυθμός μίτωσης (κυτταρικής διαίρεσης) έντονο
http://www.birmingham.ac.uk/facilities/clinical-immunology-services/autoimmunity/hep-2-imagelibrary/index.aspx
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
29
© Β. Σκουτέλλας
2014
http://images.rheumatology.org/viewphoto.php?imageId=2862310&albumId=75690
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
30
© Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 5 από 27
Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
20/10/2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
ANA
ANA
•  Ανοσοενζυμικός ανοσοπροσροφητικός
προσδιορισμός (ELISA)
•  Ανοσοενζυμικός ανοσοπροσροφητικός
προσδιορισμός (ELISA) βασική αρχή
–  αποτέλεσμα
•  ή θετικό ή αρνητικό ή αμφίβολο
–  o αναφερόμενος αριθμός είναι λόγος (ratio), χωρίς μονάδες
–  ελέγχεται μόνον για συγκεκριμένα αντιγόνα,
ανάλογα με το εμπορικό κιτ που χρησιμοποιείται
•  Νοσοκομείο Λευκωσίας
–  έλεγχος για τα αντιγόνα (Elia Symphony [IgG], Phadia 250)
»  Ro (60 kDa, 52 kDa), La, Sm, U1RNP (RNP70, A, C), Jo‒1,
CENP‒B, Scl‒70
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
31
© Β. Σκουτέλλας
2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
ANA
ANA
–  αυτοάνοσα συνδετικού ιστού
–  αν δεν υπάρχει μεγάλη κλινική πιθανότητα για αυτοάνοσο νόσημα συνδετικού ιστού
–  για την διάγνωση
•  λύκος (συστηματικός ερυθηματώδης, νεογνικός, φαρμακευτικός),
Sjögren, σκληρόδερμα, δερματομυοσίτιδα
–  αρθρίτιδα
•  ρευματοειδής αρθρίτιδα ή οστεοαρθρίτιδα
•  οροαρνητική σπονδυλαρθροπάθεια
•  ιδιοπαθής νεανική αρθρίτιδα, ρευματοειδής, Felty s σύνδρομο
–  αγγειίτιδα
–  για αξιολόγηση
•  οζώδης πολυαρτηρίτιδα
–  άλλα: εγκυμοσύνη, υγιείς (γενικός πληθυσμός, ηλικιωμένοι),
πρωτοπαθής χολική κίρρωση, νεόπλασμα, λοίμωξη χρόνια
•  κούρασης ή μυοσκελετικού πόνου (π.χ. οσφυαλγία, ινομυαλγία, κ.ά.)
33
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
–  εκτός αν συνοδεύεται από ≥1 τυπικά κλινικά χαρακτηριστικά για αυτοάνοσο νόσημα συνδετικού ιστού
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
ANA
ANA
•  Πότε πρέπει να τα παραγγείλω;
–  τυπικά κλινικά χαρακτηριστικά αυτοανόσων νοσημάτων συνδετικού ιστού
•  αρθρίτιδα, πλευρίτιδα ή περικαρδίτιδα
•  εργαστηριακά ευρήματα νεφρικής διαταραχής
π.χ. συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, σύνδρομο Sjögren,
σκληρόδερμα, πολυμυοσίτιδα/δερματομυοσίτιδα
–  π.χ. πρωτεϊνουρία, δύσμορφα ερυθρά ούρων, κ.ά.
είναι σπάνια (<0,1% σε ενήλικες)
συμβαίνουν σχεδόν αποκλειστικά σε γυναίκες
τυπικά παρουσιάζονται σε ηλικία < 50 χρόνων
τυπικά κλινικά χαρακτηριστικά (≥1) είναι (επόμενη διαφάνεια):
–  εφόσον δεν ερμηνεύονται από άλλες αιτίες
35
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
34
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  Πότε πρέπει να τα παραγγείλω;
–  αν το κλινικό ιστορικό & φυσική εξέταση δείχνουν συμπτώματα & σημεία συμβατά με αυτοάνοσο νόσημα συνδετικού ιστού Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
32
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  Πότε δεν πρέπει τα παραγγείλω;
•  Σε ποια νοσήματα είναι θετικό (διαφορική διάγνωση);
• 
• 
• 
• 
http://images.rheumatology.org/viewphoto.php?imageId=2862309
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  αιμολυτική αναιμία, λευκοπενία, αυτοάνοση θρομβοπενία
•  δέρμα: αλλαγές συμβατές με αγγειίτιδα, σκληροδερμία,
δερματομυοσίτιδα, εξάνθημα φωτοευαίσθητο
•  ευρήματα μυοσίτιδας (κλινικά ή/και εργαστηριακά)
•  φαινόμενο Raynaud, νευρολογικά σημεία
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
36
© Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 6 από 27
Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
20/10/2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
ANA
ANA
•  Πότε πρέπει να τα παραγγείλω;
•  Πότε πρέπει να τα επαναλάβω;
–  άτυπα κλινικά χαρακτηριστικά αυτοανόσων νοσημάτων συνδετικού ιστού
–  κανόνας
•  παραγγέλονται μόνον μία φορά
–  θετικό αποτέλεσμα
»  δεν χρειάζεται να επαναλαμβάνεται
–  αρνητικό αποτέλεσμα
»  σπάνια χρειάζεται να επαναληφθούν
•  μπορεί να αναγνωριστούν από διαφορετικές ιατρικές
ειδικότητες
–  η κρίση του κλινικού ιατρού θα οδηγήσει στην παραγγελία των αντιπυρηνικών αντισωμάτων σε ενδεικνυόμενες περιπτώσεις
–  εξαίρεση
•  ενδείκνυται η επανάληψή των
37
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
–  εφόσον υπάρχει ισχυρή υποψία
»  ή για κάποιο αναπτυσσόμενο νόσημα συνδετικού ιστού
»  ή για αλλαγή κατάστασης ατόμου (αναθεώρηση διάγνωσης)
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
ANA
ANA
Νοσήματα όπου τα ΑΝΑ δεν είναι χρήσιμα σε διάγνωση Συχνότητα (%) θετικών ΑΝΑ
• Ρευματοειδής αρθρίτιδα
30‒50
• Πολλαπλή σκλήρυνση
25
• Ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα
10‒30
• Νοσήματα θυρεοειδή
30‒50
• Δισκοειδής λύκος
5‒25
• Λοιμώδη νοσήματα
ποικίλει αρκετά
• Κακοήθειες
ποικίλει αρκετά
• Άτομα με προθέσεις στήθους από σιλικόνη
15‒25
• Ινομυαλγία
15‒25
• Συγγενείς ατόμων με αυτοάνοσα νοσήματα (ΣΕΛ ή σκληρόδερμα)
5‒25
•  Συχνότητα (%) θετικών ΑΝΑ σε υγιή άτομα
–  μέθοδος ανοσοφθορισμός έμμεσος
Τίτλος ΑΝΑ σε υγιή άτομα
• ≥1:40
• ≥1:80
• ≥1:160
• ≥1:320
Συχνότητα (%)
θετικών ΑΝΑ
20‒30
10‒12
5
3
39
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
40
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
ANA
ANA
•  Καταστάσεις στις οποίες τα θετικά ΑΝΑ είναι
βασικό μέρος των διαγνωστικών κριτηρίων
ΑΝΑ είναι πολύ χρήσιμα για την διάγνωση
95‒100
60‒80
• σύνδρομο Sjögren
• ιδιοπαθής φλεγμονώδης μυοσίτιδα (δερματο‒ ή πολυ‒ μυοσίτιδα
40‒70
30‒80
• ιδιοπαθής νεανική αρθρίτιδα (ολιγοαρθρική μορφή με ιρίτιδα)
• φαινόμενο Raynaud
20‒50
20‒60
ΑΝΑ είναι χρήσιμα για παρακολούθηση ή πρόγνωση
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  Καταστάσεις στις οποίες τα θετικά ΑΝΑ είναι
βασικό μέρος των διαγνωστικών κριτηρίων
Συχνότητα (%)
θετικών ΑΝΑ
• συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ)
• συστηματικό σκληρόδερμα
ΑΝΑ είναι κάπως χρήσιμα για διάγνωση
38
© Β. Σκουτέλλας
2014
Συχνότητα (%)
θετικών ΑΝΑ
• φαρμακευτικός Λύκος
• αυτοάνοση ηπατική νόσος
• Μικτή Νόσος Συνδετικού Ιστού (MCTD)
~100
~100
~100
41
© Β. Σκουτέλλας
2014
42
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 7 από 27
Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
20/10/2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
ANA
αλγόριθμος παραγγελίας
ANA
αλγόριθμος παραγγελίας
43
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Αυτοαντισώματα ειδικά
anti‒dsDNA
anti‒Ro
anti‒La
anti‒Sm
anti‒U1RNP
anti‒U3RNP
anti‒RNP70
anti‒Jo‒1
anti‒Nucleosome
Αυτοαντισώματα ειδικά
σε αυτοάνοσα νοσήματα συνδετικού ιστού
•  Πότε πρέπει να τα παραγγείλω;
•  anti‒CENP‒B
•  anti‒Topoisometase 1
–  επιβεβαίωση διάγνωσης
•  σε πιθανά κλινικά χαρακτηριστικά
(Scl‒70)
• 
• 
• 
• 
• 
• 
–  αποκλεισμός διάγνωσης
anti‒Pm‒Scl
anti‒RNA Pol III
anti‒Histone
anti‒Mi2
anti‒PCNA
anti‒Ku
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
σε αυτοάνοσα νοσήματα συνδετικού ιστού
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
44
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
•  σε λίγα ή αβέβαια κλινικά ευρήματα
–  σε γνωστό νόσημα
•  κατάταξη σε προγνωστικές ομάδες
•  παρακολούθηση δραστηριότητά της
45
© Β. Σκουτέλλας
2014
46
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Αυτοαντισώματα ειδικά
Αυτοαντισώματα ειδικά
σε αυτοάνοσα νοσήματα συνδετικού ιστού
© Β. Σκουτέλλας
2014
σε αυτοάνοσα νοσήματα συνδετικού ιστού
•  Πότε δεν πρέπει τα παραγγείλω;
•  Μέθοδος προσδιορισμού (ορισμένα παραδείγματα)
–  αν τα αντιπυρηνικά αντισώματα είναι αρνητικά
–  ανοσοενζυμική (ELISA)
–  ανοσοαποτύπωση (immunoblotting)
–  άλλες
•  ραδιοανοσολογική
•  ανοσοκαθίζηση
•  ανοσοφθορισμός έμμεσος
47
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
© Β. Σκουτέλλας
2014
48
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 8 από 27
Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
20/10/2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒DNA
anti‒dsDNA
•  Είδη anti‒DNA
•  Ανακαλύφθηκε
–  anti‒ssDNA
–  Holman & Kunkel 1957
•  αντισώματα μονής έλικας DNA (single stranded)
•  δεν χρειάζεται να προσδιορίζονται
•  Αντιγόνο
–  dsDNA = double strand DNA (διπλής έλικας DNA)
–  εντόπιση
–  δεν σχετίζονται με δραστηριότητα νόσου
•  ευρίσκονται σε πληθώρα νόσων (αυτοάνοσων και λοιμωδών)
–  anti‒dsDNA
•  πυρήνας
–  διέρχεται τον πλακούντα
•  αντισώματα έναντι διπλής έλικας DNA (double stranded)
•  παθογενετικός ρόλος
–  δημιουργία ανοσοσυμπλεγμάτων (DNA & anti‒dsDNA & C3, C4)
»  αποτέλεσμα η ιστική καταστροφή (π.χ. νεφρά)
49
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
50
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒dsDNA
anti‒dsDNA
•  Μέθοδος προσδιορισμού (ορισμένα απαραδείγματα)
–  ραδιοανοσολογική (μέθοδος Farr)
•  χαρακτηριστικά: ποσοτική, ειδική, χρονοβόρος, ψηλό κόστος
ειδική ευαίσθητη
ποσοτική
ναι
97%
40%
ημιποσοτική
ναι
100%
32%
ποσοτική
ναι
80%
ναι
80%
Ανοσοενζυμική (ELISA)
•  χαρακτηριστικά: ημιποσοτική, ειδική (αλλά μη ευαίσθητη)
•  αντιγόνο (ds‒DNA, χωρίς RNA ή άλλες πυρηνικές πρωτεΐνες)
–  περιέχεται: γιγαντιαίο κινετοπλάστη πρωτόζωου Crithidia luciliae
κόστος
χρόνος
ψηλό
αρκετός
μέτρια
χαμηλό
γρήγορη
*: χρησιμοποείται το πρωτόζωο Crithidia luciliae, του οποίου η κινετοπλάστη (τροποποιημένο μιτοχόνδριο) περιέχει το αντιγόνο (dsDNA, χωρίς RNA ή άλλες πυρηνικές
πρωτεΐνες) που θα αντιδράσει με το αντίσωμα anti‒dsDNA που ίσως υπάρχει στον
ορό του υπό εξέταση ατόμου
•  μέθοδος αναφοράς
–  πλεονέκτημα: απλή, γρήγορη, επαναλήψιμη
–  ανοσοενζυμική (ELISA)
•  χαρακτηριστικά: ποσοτική, ευαίσθητη, απλή, χαμηλό κόστος
μέθοδος
Ραδιοανοσολογική
(μέθοδος Farr)
Ανοσοφθορισμός έμμεσος *
–  ανοσοφθορισμός έμμεσος
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Τεχνική προσδιορισμού
© Β. Σκουτέλλας
2014
51
© Β. Σκουτέλλας
2014
Τσιρογιάννη Α. Αντισώματα κατά δεοξυριβονουκλείκού οξέως (DNA). Στο: Κλινικά Φροντιστήρια, Το ανοσολογικό εργαστήριο στην κλινική πράξη. Ιατρική Εταιρεία Αθηνών, 8(4) 1996: Αθήνα 1996
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒dsDNA
anti‒dsDNA
•  Ανοσοφθορισμός έμμεσος
52
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  Σε ποια νοσήματα είναι θετικό (διαφορική διάγνωση);
–  υπόστρωμα Crithidia luciliae
–  συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
•  συχνότητα αντισώματος 50‒90% (σε ενεργό ΣΕΛ)
•  επανάληψη: ανάλογα με ενεργότητα νόσου (1‒3μ [ή 6‒12μ ύφεση])
•  πρόγνωση
–  επίπεδο αντισώματος σχετίζεται με
»  ενεργότητα νόσου και ανταπόκριση στην θεραπεία
–  σχετίζεται με νεφρίτιδα λύκου
–  άλλα ρευματικά αυτοάνοσα νοσήματα: σπάνια
αρνητικό
•  10‒30%: συστηματικό σκληρόδερμα, κλπ
•  <10%: ρευματοειδής αρθρίτιδα, σύνδρομο Felty,
θετικό
http://www.birmingham.ac.uk/facilities/clinical-immunology-services/autoimmunity/otherantibody-patterns/index.aspx
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
53
© Β. Σκουτέλλας
2014
πολυμυοσίτιδα/δερματομυοσίτιδα, κλπ
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
54
© Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 9 από 27
Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
20/10/2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒dsDNA
anti‒Ro
•  Κλινική αξιολόγηση
•  Ανακαλύφθηκε
•  Αντιγόνο
–  αξιολογείται μόνον
•  αν αντιπυρηνικά αντισώματα θετικά
1958‒1971
–  ονομάστηκε
•  από δύο πρώτα γράμματα ονόματος ατόμου που
βρέθηκε για πρώτη φορά
–  ρόλος
•  ...
–  εντόπιση
•  ...
55
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
56
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒Ro
anti‒Ro
•  Αποτελείται από δύο πρωτεΐνες
•  Ενδείξεις ελέγχου (κύριες)
–  Ro52 (μοριακό βάρος 52 kD)
–  Ro60 (μοριακό βάρος 60 kD)
–  υποξύς δερματικός λύκος
–  νεογνικός λύκος
–  ρευματοειδής αρθρίτιδα
•  Κλινική συσχέτιση
•  με δευτεροπαθές σύνδρομο Sjögren (αυξημένη συχνότητα)
–  σε ορισμένες παθήσεις συχνότερο μόνον το ένα
–  σύνδρομο Sjögren (υποψία διάγνωσης)
–  πρωτοπαθής χολική κίρρωση
–  φάρμακα
•  Ανιχνεύονται στο ίδιο άτομο
–  συνήθως
και τα δύο
–  σπανιότερα ή το ένα ή το άλλο
•  δυσανεξία στην πενικιλλαμίνη
57
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
© Β. Σκουτέλλας
2014
58
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒Ro
anti‒Ro
•  Κλινική συσχέτιση
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  Σύνδρομο Sjögren
–  εξάνθημα συμβατό με υποξύ δερματικό λύκο
–  γυναίκες, πριν & κατά την διάρκεια εγκυμοσύνης, με:
–  συσχέτιση με εξωαδενικές εκδηλώσεις
•  λεμφαδενοπάθεια, σπληνομεγαλία, αγγειίτιδα
•  σύνδρομο Sjögren
•  ρευματοειδή αρθρίτιδα
•  συστηματικό ερυθηματώδη λύκο
–  ρευματοειδής αρθρίτιδα
•  με δευτεροπαθές σύνδρομο Sjögren (αυξημένη συχνότητα)
•  πριν την χορήγηση πενικιλλαμίνης
59
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
© Β. Σκουτέλλας
2014
60
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 10 από 27
Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
20/10/2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒Ro
anti‒Ro
•  Συστηματικός ερυθηματώδης λυκος
•  Νεογνικός λύκος
–  σύνδρομο Sjögren
–  χαρακτηριστικά συμπτώματα & σημεία
•  δευτεροπαθές (10% ατόμων με ΣΕΛ)
•  80% ατόμων με ΣΕΛ & Sjögren έχουν anti‒Ro
•  μη αναστρέψιμος
–  συγγενής κολποκλοιλακός αποκλεισμός
•  υποχωρούν σε 6 μήνες
–  υποξύς δερματικός λύκος
–  δερματίτιδα (ομοιάζει με υποξύ δερματικό λύκο), αυτοάνοση ηπατίτιδα, αιμολυτική αναιμία, θρομβοπενία
•  εξάνθημα
–  κηλίδες ή βλατίδες εξελίσσονται σε πλάκα ή έπαρμα
–  δακτυλιοειδές φυγόκεντρο, εντονότερο σε έκθεση στον ήλιο
–  μιμείται ψωρίαση ή λειχήνα
–  αιτιολογία
•  μεταφορά μητρικών αντισωμάτων Ro ή/και La στην εμβρυική κυκλοφορία (μέσω πλακούντα)
•  αρθραλγίες ή/και αρθρίτιδα
61
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
62
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒Ro
anti‒Ro52 & anti‒Ro60
•  ανιχνεύεται σε διάφορες αυτοάνοσες παθήσεις
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  Κλινική συσχέτιση
–  σε αντίθεση με το anti‒La
–  Ro52 θετικό & Ro60 αρνητικό
•  που συσχετίζεται κυρίως με το σύνδρομο Sjögren
•  συνήθως σε μυοσίτιδα
•  λιγότερο συχνά σε συστηματικό σκληρόδερμα
–  Ro52 αρνητικό & Ro60 θετικό
•  συνήθως σε σύνδρομο Sjögren, ΣΕΛ
–  Ro52 θετικό & Ro60 θετικό
•  συνήθως σε σύνδρομο Sjögren, ΣΕΛ
63
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
64
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒La
anti‒La
•  Ανακαλύφθηκε
•  Αντιγόνο
δεκαετία 1970
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  Κλινική συσχέτιση
– 
– 
– 
– 
–  ονομάστηκε
•  από δύο πρώτα γράμματα ονόματος ατόμου που
βρέθηκε για πρώτη φορά
–  ρόλος
•  διατήρηση πρόδρομων μορφών RNA στον πυρήνα
–  εντόπιση
συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
νεογνικός λύκος
σύνδρομο Sjögren
άλλες αυτοάνοσα νοσήματα συνδετικού ιστού
•  ρευματοειδής αρθρίτιδα (5%)
•  συστηματικό σκληρόδερμα (1%)
•  μικτή νόσος συνδετικού ιστού (5%)
•  πυρήνα >> κυτταρόπλασμα
65
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
© Β. Σκουτέλλας
2014
66
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 11 από 27
Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
20/10/2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒La
anti‒La
•  Κλινική συσχέτιση
•  Κλινική συσχέτιση
–  συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
–  σύνδρομο Sjögren
•  anti‒La αρνητικά & anti‒Ro θετικά
•  ποσοστό 40% έχουν anti‒La θετικά
•  παρουσία anti‒La σχεδόν πάντοτε συνδεδεμένη
–  ποσοστό 20%
•  anti‒La θετικά
–  με anti‒Ro (και ιδιαίτερα anti‒Ro52)
–  ποσοστό 10%
–  μικρότερη συχνότητα
»  anti‒dsDNA και νεφρικής νόσου
–  έχουν πολύ συχνά δευτεροπαθές σύνδρομο Sjögren
»  ποσοστό 50% με anti‒La θετικά
67
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
68
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Σύμπλοκο U1RNP
Σύμπλοκο U1RNP
anti‒Sm, anti‒U1RNP, anti‒RNP70
anti‒Sm, anti‒U1RNP, anti‒RNP70
•  Δομή
•  Δομή
–  ευκαρυωτικά κύτταρα περιέχουν στον πυρήνα
–  snRNP (=snRNA + πρωτεΐνες)
•  μικρά μόρια RNA
•  snRNA
–  κυτταροπλασματικά (scRNA)
–  πυρηνικά (snRNA)
»  συνδέονται στενά με πρωτεΐνες και δημιουργούν σύμπλοκα
(μικρές πυρηνικές ριβονουκλεοπρωτεΐνες
small nuclear ribonucleoproteins [snRNP])
Ετυμολογία
Ευκαρυωτικά (ή ευκαρυώτες ή ευκάρυα) κύτταρα = κύτταρα που έχουν πλήρως σχηματισμένο
πυρήνα (αρχαία ελληνικά κάρυον ) [http://el.wikipedia.org/wiki/Ευκαρυωτικά_κύτταρα]
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
–  ορισμένα έχουν μεγάλη ποσότητα ουριδιλικού οξέως (URNA)
»  στα θηλαστικά βρέθηκαν δεκατέσσερα είδη (U1
U14RNA)
•  πρωτεΐνες
–  αναγνωρίστηκαν 26 διαφορετικά πολυπεπτίδια
»  κοινές πρωτεΐνες είναι εννέα (= το σύμπλοκο Sm)
»  το κάθε snRNP (π.χ. U1RNP) έχει χαρακτηριστικές πρωτεΐνες
69
© Β. Σκουτέλλας
2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
70
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Σύμπλοκο U1RNP
Σύμπλοκο U1RNP
anti‒Sm, anti‒U1RNP, anti‒RNP70
anti‒Sm, anti‒U1RNP, anti‒RNP70
•  Δομή
–  U1RNP
•  ρόλος
–  λαμβάνει μέρος σε 1ο στάδιο ανασυνδιασμού RNA
•  περιεχόμενες πρωτεΐνες
–  κοινές πρωτεΐνες
»  σύμπλοκο Sm
–  χαρακτηριστικές πρωτεΐνες
»  τρία μοναδικά πολυπεπτίδια (αντιγονικά στοιχεία)
μοριακό βάρος 70 kDa (U1 70) μοριακό βάρος 32 kDa (U1 A) μοριακό βάρος 22 kDa (U1 C)
–  άλλες πρωτεΐνες
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
71
© Β. Σκουτέλλας
2014
72
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 12 από 27
Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
20/10/2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒Sm
anti‒Sm
•  Ανακαλύφθηκε
•  Αντιγόνο
Tan EM & Kunkel HG, 1966
•  Σε ποια νοσήματα είναι θετικό (διαφορική διάγνωση);
–  συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
•  υπάρχουν στον ορό 25‒30% ατόμων με ΣΕΛ
ή λιγότερο (8%) σε Έλληνες ασθενείς
•  δεν συσχετίζονται με κάποιες κλινικές εκδηλώσεις ΣΕΛ
•  μπορεί να συνυπάρχουν με anti‒U1RNP
•  αποτελούν ένα από τα κριτήρια κατάταξης ΣΕΛ
•  είναι διαγνωστικός δείκτης για ΣΕΛ
–  Sm
•  μικρή πυρηνική ριβονουκλεοπρωτεϊνη
–  αποτελείται από διάφορες πρωτεΐνες‒αυτοαντιγόνα (B, B1, D [D1, D2, D3], E, F, G)
–  ονομάστηκε
•  από το επίθετο 1ου ατόμου (Stephanie Smith) με ΣΕΛ*
–  99% ατόμων με anti‒Sm έχουν ΣΕΛ
–  ρόλος: δημιουργία σπλισεοσώματος (spliseosome)
–  εντόπιση: πυρήνας
•  επίπεδα στο αίμα
* http://en.wikipedia.org/wiki/LSm
73
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
–  σχετικά σταθερά
–  δεν σχετίζεται με δραστηριότητα νόσου
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒U1RNP
anti‒U1RNP
•  Ανακαλύφθηκε
•  Αντιγόνο
Reichlin M, Mattioli M 1972
74
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  Σε ποια νοσήματα είναι θετικό (διαφορική διάγνωση);
–  μικτή νόσος συνδετικού ιστού (ΜΝΣΙ [MCTD])
•  αποτελούν ένα από τα κριτήρια κατάταξης ΜΝΣΙ
–  σύμπλοκο U1RNP
–  ονομάστηκε
–  είναι διαγνωστικός δείκτης για ΜΝΣΙ εφόσον (και τα δύο πιο κάτω)
»  ανιχνεύεται σε ψηλούς τίτλους (μέθοδος IIF >1:1600)
»  δεν συνοδεύεται με άλλα αυτοαντισώματα
•  πρωτεΐνη U1 του συμπλόκου RNP (RiboNucleic Protein)
–  συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
–  ρόλος
•  υπάρχουν στον ορό 30‒40% ατόμων με ΣΕΛ
•  συσχέτιση με ΣΕΛ αν:
•  ...
–  εντόπιση
–  anti‒U1RNP θετικό & anti‒RNP70 αρνητικό
•  πυρήνας
–  άλλα νοσήματα (χαμηλή συχνότητα)
75
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  συστηματικό σκληρόδερμα, ρευματοειδής αρθρίτιδα, Sjögren
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒RNP70
anti‒RNP70
•  Ανακαλύφθηκε
•  Αντιγόνο
....
•  Σε ποια νοσήματα είναι θετικό (διαφορική διάγνωση);
–  μικτή νόσος συνδετικού ιστού (ΜΝΣΙ [MCTD])
•  αποτελούν ένα από τα κριτήρια κατάταξης ΜΝΣΙ
–  ονομάστηκε
–  είναι διαγνωστικός δείκτης για ΜΝΣΙ εφόσον (και τα δύο πιο κάτω)
»  ανιχνεύεται σε ψηλούς τίτλους
»  δεν συνοδεύεται με άλλα αυτοαντισώματα
•  RNP70 (μόριο RNP, μοριακού βάρους 70kD)
–  ρόλος
–  συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
•  ...
•  υπάρχουν στον ορό 30‒40% ατόμων με ΣΕΛ
•  συσχέτιση με ΣΕΛ αν: anti‒U1RNP (+) & anti‒RNP70 (-)
–  εντόπιση
•  ...
–  μυοσίτιδα φλεγμονώδης
77
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
76
© Β. Σκουτέλλας
2014
© Β. Σκουτέλλας
2014
78
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 13 από 27
Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
20/10/2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒Topoisomerase 1 (=Scl70)
anti‒Topoisomerase 1 (=Scl70)
•  Ανακαλύφθηκε
•  Σε ποια νοσήματα είναι θετικό (διαφορική διάγνωση);
–  1979 (αντίσωμα), 1986 (χαρακτηρισμός αντιγόνου)
–  συστηματικό σκληρόδερμα (κυρίως διάχυτο)
•  συχνότητα αντισώματος 70% (το υπόλοιπο 30% με CREST)
•  πρόγνωση
•  Αντιγόνο
–  ονομάστηκε
–  αυξημένος κίνδυνος για διάμεση ίνωση πνεύμονα
–  συχνή συμμετοχή καρδίας, νεφρών (νεφρική κρίση σκληροδέρματος)
•  αρχικά: Scl‒70
•  αργότερα: Topoisomerase 1
–  άλλα
–  διότι ταυτοποιήθηκε ως το πρωτεολυτικό τμήμα του C‒άκρου της
τομοϊσομεράσης 1
•  συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (5%)
–  ρόλος: ενζυμική χρήση σε κυτταρικές λειτουργίες DNA
–  εντόπιση: πυρήνας
79
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
80
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒CENP‒B
anti‒CENP‒B
•  Ανακαλύφθηκε
•  Αντιγόνο
Moroi et al, 1980
•  Κεντρομερίδιο
–  ορισμός
•  κοινό σημείο επαφής χρωματίδων κάθε χρωματοσώματος
–  ονομάστηκε
–  ρόλος
•  CENP‒B (= Centromere protein B)
αντίσωμα έναντι πρωτεΐνης Β κεντρομεριδίου
•  χώρος δημιουργίας κινητοχώρου
–  για έναρξη κυτταρικής διαίρεσης
–  παλαιά ορολογία: αντικεντρομεριδιακά αντισώματα
–  αποτελείται
–  ρόλος
•  πρωτεΐνες
•  συμμετοχή στον κινετοχώρο/κεντρομερίδιο
–  εντόπιση
•  πυρήνας κυττάρου (στο κεντρομερίδιο)
81
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
© Β. Σκουτέλλας
2014
–  CENP‒A, CENP‒B, CENP‒C,
(συνολικά 20)
»  πρωτεΐνη CENP‒B έχει κοινές περιοχές (επίτοποι) με τις
πρωτεΐνες CENP‒A, CENP‒C, που αναγνωρίζεται από
αντισώματα ορού ατόμου με σκληρόδερμα
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒CENP‒B
anti‒RNA Pol III
•  Σε ποια νοσήματα είναι θετικό (διαφορική διάγνωση);
•  Ανακαλύφθηκε
•  Αντιγόνο
–  συστηματικό σκληρόδερμα (σύνδρομο CREST)
•  συχνότητα αντισώματος 70‒90% (το υπόλοιπο 10‒30% με διάχυτο)
82
© Β. Σκουτέλλας
2014
Okano et al, 1993
–  ονομάστηκε
–  φαινόμενο Raynaud
•  RNA πολυμεράση τρία (RNA Pol III)
•  συχνότητα αντισώματος 12%
–  ρόλος
•  αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης νοσήματος συνδετικού ιστού
•  σύνθεση μικρών RNA
–  πρωτοπαθής χολική κίρρωση
–  εντόπιση
•  συχνότητα αντισώματος 10‒20%
•  συνυπάρχει με άλλο αυτοάνοσο νόσημα συνδετικού ιστού
•  πυρηνόπλασμα
–  άλλα ρευματικά αυτοάνοσα νοσήματα (σπάνια)
•  ρευματοειδής αρθρίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (5%)
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
83
© Β. Σκουτέλλας
2014
84
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 14 από 27
Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒RNA Pol III
anti‒U3RNP
•  Σε ποια νοσήματα είναι θετικό (διαφορική διάγνωση);
•  Ανακαλύφθηκε
•  Αντιγόνο
–  συστηματικό σκληρόδερμα (σχεδόν πάντα διάχυτο)
•  συχνότητα αντισώματος 28%
•  πρόγνωση
– 
– 
– 
– 
20/10/2014
–  ονομάστηκε
•  U3RNP (φιμπραλλιρίνη [fibrallirin])
συνήθως γρήγορη & σοβαρή επέκταση σκληροδερμίας
νεφρική κρίση σκληροδέρματος (25% ατόμων)
ασυνήθης σοβαρή πνευμονική ίνωση
επιβίωση, σε σχέση με άτομα, με
»  παρόμοια: anti‒CENP‒B
»  καλύτερη: anti‒topoisomerase 1 (Scl‒70) ή anti‒U3RNP
–  ρόλος
•  ...
–  εντόπιση
•  πυρηνίδιο
85
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Lischwe MA et al, 1985
© Β. Σκουτέλλας
2014
http://www.biomedcentral.com/content/pdf/ar628.pdf
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒U3RNP
anti‒U3RNP
•  Σε ποια νοσήματα είναι θετικό (διαφορική διάγνωση);
–  συστηματικό σκληρόδερμα
•  συχνότητα αντισώματος 6‒8% Καυκάσιοι (27% Αφρικανοί αμερικής)
•  πολύ ειδικό για σκληρόδερμα
•  συχνότητα αντισώματος 6‒8% (συνολικά)
–  ποικίλει σε διάφορες εθνικές ομάδες
»  Καυκάσιοι
5%
»  Αφρικανοί αμερικής 27%
(συχνότητα αντισωμάτων anti‒Scl70 > anti‒U3RNP)
–  συνήθως σε διάχυτο σκληρόδερμα
–  αυξημένη συχνότητα πνευμονικής υπέρτασης
•  σπάνια συνυπάρχει με anti‒Scl70 ή anti‒CENP‒B
•  ιδιαίτερα χαρακτηριστικά νόσου σε Αφρικανούς Αμερικής
–  άλλα νοσήματα
– 
– 
– 
– 
•  συχνότητα αντισώματος σπάνια
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
ηλικία έναρξης: μικρότερη
συχνότερα: δακτυλικά έλκη, περιακρδίτιδα
σοβαρότερα: συμμετοχή κατώτερου γαστρεντερικού
λιγότερο σοβαρά: συμμετοχή πνεύμονα
87
© Β. Σκουτέλλας
2014
88
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒PM‒Scl
anti‒PM‒Scl
•  Ανακαλύφθηκε ...
•  Αντιγόνο
–  πολυμυοσίτιδα/σκληρόδερμα
•  συχνότητα αντισώματος 24%
•  πολύ ειδικό για την πάθηση
•  πρόγνωση, αν είναι θετικό
•  PM‒Scl
–  ρόλος
–  σκληρόδερμα περιορισμένο (όχι διάχυτο)
–  ανταπόκριση σε στεροειδή καλή
•  ...
–  πολυμυοσίτιδα
–  εντόπιση
•  συχνότητα αντισώματος 8%
•  πυρήνας (πυρηνίδιο)
–  σκληρόδερμα
89
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  Σε ποια νοσήματα είναι θετικό (διαφορική διάγνωση);
–  ονομάστηκε
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  Σε ποια νοσήματα είναι θετικό (διαφορική διάγνωση);
–  συστηματικό σκληρόδερμα
–  νοσήματα συνδετικού ιστού (ΣΕΛ, αδιαφοροποίητο)
–  φαινόμενο Raynaud
–  ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα
86
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  συχνότητα αντισώματος 3%
90
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 15 από 27
Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
20/10/2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒Rib P
anti‒Rib P
•  Ανακαλύφθηκε
•  Αντιγόνο
~1980
•  αντιγόνο Rib P
–  Δομή
•  ριβοσωμιακή πρωτεΐνη: μεγάλη υπομονάδα (60S)
–  ονομάστηκε
–  αποτελείται από τρεις φωσφοπρωτεΐνες (επί συνόλου 80)
»  P0 (38 kDa)
»  P1 (19 kDa)
»  P2 (17 kDa)
•  Rib P (ριβοσωμιακή πρωτεΐνη [Ribosomial protein])
–  ρόλος
•  βήμα επιμήκυνσης, στην μετάφραση πρωτεϊνών
–  εντόπιση
•  ριβόσωμα (κυτταρόπλασμα)
91
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
92
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒Rib P
anti‒Histone
•  Σε ποια νοσήματα είναι θετικό (διαφορική διάγνωση);
•  Ανακαλύφθηκε
•  Αντιγόνο
–  συχνότητα σχετίζεται με εθνότητα (συχνότερο σε Ασιάτες)
–  συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
Kunkel H et al., 1960
–  ονομάστηκε
•  συχνότητα αντισώματος 10‒40%
•  σχετίζεται με
•  ιστόνες
–  ρόλος
–  δραστηριότητα νόσου & συμμετοχή ΚΝΣ, νεφρών, ήπατος
•  σηματοδοτεί ρυθμιστικά γεγονότα
•  επηρεάζει δομή χρωματίνης και αποθήκευση DNA
–  άλλα αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα
•  συχνότητα αντισώματος <5%
–  Sjögren πρωτοπαθές, ρευματοειδής αρθρίτιδα, συστηματικό
σκληρόδερμα, δερματομυοσίτιδα, αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο
πρωτοπαθές, αδιαφοροποίητο νόσημα συνδετικού ιστού,
σύνδρομο επικάλυψης
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
–  εντόπιση
•  πυρήνας
93
© Β. Σκουτέλλας
2014
94
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒Histone
anti‒Histone
•  Ιστόνες
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  Ιστόνες
–  δομή
–  είδη
•  πρωτεΐνες
•  βασικές
Η1, Η5
•  συνδετικές Η2Α, Η2Β, Η3, Η4
–  θέση
–  ανά ζεύγη (2x [Η2Α, Η2Β], 2x [Η3, Η4]), δημιουργούν ένα
οκταμερές πυρήνα νουκλεοσώματος γύρω από τον οποίο
περιελίσσεται το DNA
•  εντός πυρήνα κυττάρου, σε συνάφεια με DNA
–  ρόλος
•  πακετάρει & διατάσσει στο χώρο το DNA
–  σε δομικές μονάδες (=νουκλεόσωμα), ώστε να χωράει μέσα στον πυρήνα κυττάρου
•  ρύθμιση γονιδίων (θετική και αρνητική)
95
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
© Β. Σκουτέλλας
2014
96
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 16 από 27
Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
20/10/2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒Histone
anti‒Histone
•  Σε ποια νοσήματα είναι θετικό (διαφορική διάγνωση);
•  Φάρμακα που επάγουν σε φαρμακευτικό λύκο
–  φαρμακευτικός λύκος (drug induced lupus)
–  βέβαια
•  συχνότητα αντισώματος 95%
•  απουσία άλλων αυτοαντισωμάτων για ΣΕΛ
•  Hydralazine, Procainamide, Isoniazid, Methyldopa, Quinidine,
Minocycline, Chlorpromazine
–  πιθανόν
–  anti‒dsDNA, anti‒Sm, anti‒RNP, anti‒Ro, anti‒La, anti‒PCNA
•  φάρμακα (επόμενη διαφάνεια)
•  Sulphasalazine, Anticonvulsants, Antithyroid, Statins, Terbinafine,
Penicillamine, Fluorouracil agents, Hydrochlorthiazide
–  συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
–  ίσως
•  συχνότητα αντισώματος ≤50%
•  Antibiotics, NSAID s, Antihypertensives, Lithium, Interferons
–  άλλα ρευματικά νοσήματα
•  συχνότητα αντισώματος ≤20%
•  ΡΑ, πρωτ. χολική κίρρωση, σκληρόδερμα, Alzheimer, κ.ά. 97
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
–  πρόσφατα
•  Infliximab, Etanercept, Zafirlukast, Clobazam, Tocainide, Lisinopril,
Bupropion
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒Histone
anti‒Jo‒1
•  Πότε θα ζητηθεί η εξέταση anti‒Histone;
•  Ανακαλύφθηκε
•  Αντιγόνο
–  υποψία φαρμακευτικού λύκου
•  κλινικά συμπτώματα & σημεία
....1980
–  ονομάστηκε
–  κόπωση, πυρετός, απώλεια βάρους, αρθραλγίες, μυαλγίες,
εξάνθημα προσώπου (ομοιάζει με πεταλούδα ), φωτοευαισθησία
και σπάνια προβλήματα ΚΝΣ, νεφρών
•  ιστιδυλ tRNA συνθετάση
–  ρόλος
•  λήψη ύποπτου φαρμάκου (>1 μήνα)
•  συνθέτει συγκεκριμένο tRNA για μεταφορά σε ριβόσωμα
–  πως τίθεται η διάγνωση;
–  εντόπιση
•  ως ανωτέρω & ύφεση συμπτωμάτων με απόσυρση φαρμάκου
•  κυτταρόπλασμα, πυρήνας
•  εργαστήριο
–  θετικά ΑΝΑ και αρνητικά anti‒ds‒DNA (και άλλα αυτοαντισώματα)
–  θετικά anti‒histone, μειούμενα με απόσυρση ύποπτου φαρμάκου
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
99
© Β. Σκουτέλλας
2014
100
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒Jo‒1
anti‒PCNA
•  Σε ποια νοσήματα είναι θετικό (διαφορική διάγνωση);
•  Ανακαλύφθηκε
•  Αντιγόνο
–  δερματομυοσίτιδα/πολυμυοσίτιδα
•  συχνότητα ~25%
Miyachi K et al., 1978
•  Proliferating Cell Nuclear Antigen (PCNA)
πυρηνικό αντιγόνο πολλαπλασιαζόμενων κυττάρων
–  πάθηση σοβαρότερη
–  υποτροπές συχνότερες
–  πρόγνωση χειρότερη
–  διότι εκφράζεται πολύ σε γρήγορα διαιρούμενους πυρήνες
–  ρόλος
•  βοηθητική πρωτεΐνη DNA της πολυμεράσης δέλτα
•  συσχετίζεται με διάμεση πνευμονίτιδα
–  εντόπιση
–  πολυμυοσίτιδας επικαλυπτόμενο σύνδρομο
•  πυρήνας
101
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
© Β. Σκουτέλλας
2014
–  ονομάστηκε
–  πολύ λιγότερο συχνό σε παιδιά (παρά σε ενήλικες)
•  όταν είναι θετικό
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
98
© Β. Σκουτέλλας
2014
© Β. Σκουτέλλας
2014
102
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 17 από 27
Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
20/10/2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒PCNA
anti‒Nucleosome
•  Σε ποια νοσήματα είναι θετικό (διαφορική διάγνωση);
•  Ανακαλύφθηκε
•  Αντιγόνο
–  συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
•  συχνότητα αντισώματος <5%
Hargraves et al., 1948 (LE cells)
–  ονομάστηκε
–  ηπατίτιδα B ή C
•  nucleosome (νουκλεόσωμα) ή χρωματίνη (=ιστόνες & μη ιστόνες)
•  συχνότητα αντισώματος χαμηλή (και σε χαμηλό επίπεδο)
–  αποτελείται
•  δεν ανιχνεύεται
–  ρόλος
–  άλλα συστηματικά αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα
•  DNA και ιστόνες
•  ρύθμιση της πρόσβασης σε ορισμένες πρωτεΐνες DNA
–  εντόπιση
103
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
104
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒Nucleosome
anti‒Ku
•  Σε ποια νοσήματα είναι θετικό (διαφορική διάγνωση);
•  Ανακαλύφθηκε
•  Αντιγόνο
–  συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
•  συχνότητα αντισώματος 50‒70%
•  μπορεί να είναι θετικό σε άτομα με anti‒dsDNA αρνητικό
•  ίσως σχετίζεται με
•  Ku (από τα αρχικά ονόματος πρώτου ατόμου με νόσο)
•  αντίδραση τελικής σύνδεσης μη‒ομόλογου DNA
–  εντόπιση
•  συχνά (10‒40%): μικτή νόσος συνδετικού ιστού, σκληρόδερμα
•  σπάνια (<5%): μυοσίτιδα, Sjögren, Wegener, αντιφωσφολιπιδικό
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Mimori T et al,1981
–  ρόλος
–  άλλα νοσήματα συνδετικού ιστού
σύνδρομο πρωτοπαθές, υγιείς
δεν υπάρχει: ρευματοειδής αρθρίτιδα, ηπατίτιδα B, C
•  πυρήνας & πυρηνίδιο
105
© Β. Σκουτέλλας
2014
106
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒Ku
anti‒Ku
•  Δομή αντιγόνου Ku
–  συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
•  αποτελείται από δύο πρωτεϊνες (70 kDa & 86 kDa)
•  συχνότητα αντισώματος 9% (κυρίως Αφροαμερικάνοι)
•  μπορεί να συνυπάρχει με άλλα αυτοαντισώματα
•  Λειτουργία αντιγόνου Ku
–  συστηματικό σκληρόδερμα
–  ενώνεται στο άκρο του μορίου dsDNA
•  συχνότητα αντισώματος 4% (Ιάπωνες, Αφροαμερικάνοι)
•  κοινό κλινικό γνώρισμα: μυοσίτιδα
•  επιδιόρθωση DNA
•  ίσως αναπαραγωγή και ανασυνδιασμός DNA
–  σύνδρομο επικάλυψης σκληροδέρματος‒μυοσίτιδας
•  Ανοσοφθορισμός
•  συχνότητα αντισώματος 55% (κυρίως Ιάπωνες)
–  διάχυτος πυρηνικός, πυρηνιδίου
–  άλλα συστηματικά αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα
107
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  Σε ποια νοσήματα είναι θετικό (διαφορική διάγνωση);
–  πρωτεΐνη ετεροδιμερής
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
–  ονομάστηκε
–  νεφρίτιδα
–  εξάνθημα, αρθρίτιδα, έλκη στόματος
• 
•  πυρήνας
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  πολύ σπάνια: ρευματοειδής αρθρίτιδα, σύνδρομο Sjögren
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
108
© Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 18 από 27
Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
20/10/2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒Mi2
anti‒Mi2
•  Ανακαλύφθηκε
•  Αντιγόνο
....
•  Σε ποια νοσήματα είναι θετικό (διαφορική διάγνωση);
–  ιδιοπαθής μυοσίτιδα (αυτοάνοση)
•  διαγνωστικός δείκτης (ειδικότητα 10‒15%)
•  νοσήματα
–  ονομάστηκε
•  Mi2
–  δερματομυοσίτιδα
»  συχνότητα αντισώματος ενήλικες 15‒31%
»  συχνότητα αντισώματος παιδιά 10‒15% (συνήθως σε έναρξη)
–  πολυμυοσίτιδα
»  συχνότητα αντισώματος <1%
–  ρόλος
•  συμμετέχει στην μεταγραφή
–  εντόπιση
•  πυρήνας
109
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
110
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒Mi2
anti‒Mi2
•  Σε ποια νοσήματα είναι αρνητικό (διαφορική διάγνωση);
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  Κλινική αξιολόγηση
–  άλλες μυϊκές παθήσεις
–  αν το άτομο είναι θετικό σε anti‒Mi2
•  δεν ανιχνεύεται
•  πιθανότητα διάγνωσης
–  δερματομυοσίτιδας είναι 95%
–  πολυμυοσίτιδας είναι
3%
•  είναι προγνωστικός δείκτης: καλός (σε αντίθεση με anti‒Jo‒1)
–  καλή ανταπόκριση σε κορτικοστεροειδή
–  σχετικά ηπιότερη πορεία υμενίτιδας και εκδηλώσεων πνεύμονα
111
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Ειδικά αυτοαντισώματα
Ειδικά αυτοαντισώματα
ανά νόσημα
•  Προσοχή
όχι κατ ανάγκην όλα τα αυτοαντισώματα ταυτόχρονα
•  δεν ζητούμε ειδικά αυτοαντισώματα (αναφέρονται τα αντιγόνα)
–  ELISA
»  dsDNA, Ro, Ro52, Ro60, La, U1RNP (70, A, C), RNP70,
SmD3, Topoisomerase 1 (Scl70), CENP‒B, RNA Pol III,
U3RNP, PM‒Scl, Rib P, Histone, Jo‒1, PCNA, Mi‒2
–  ανοσοαποτύπωση (immunoblotting)
»  dsDNA, Ro (52kDa & 60kDa), La, U1RNP, SmD1,
Topoisomerase 1 (Scl70), CENP‒B, U3RNP, PM‒Scl, Rib P,
Histone, Jo‒1, PCNA (36kDa), Nucleosome, Ku, Mi‒2
–  μη διαθέσιμα στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
εξαιρείται το anti‒dsDNA (μέθοδος ELISA)
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
–  αν αντιπυρηνικά αντισώματα αρνητικά
• 
112
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
113
© Β. Σκουτέλλας
2014
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
anti‒dsDNA
anti‒Ro
anti‒La
anti‒Sm
anti‒U1RNP
anti‒PCNA
anti‒C1q
anti‒Nucleosome
114
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 19 από 27
Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
20/10/2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Ειδικά αυτοαντισώματα
ανά νόσημα
Ειδικά αυτοαντισώματα
ανά νόσημα
•  Σύνδρομο Sjögren
•  Συστηματικό σκληρόδερμα
όχι κατ ανάγκην όλα τα αυτοαντισώματα ταυτόχρονα
όχι κατ ανάγκην όλα τα αυτοαντισώματα ταυτόχρονα
–  anti‒Ro
–  anti‒La
–  ρευματοειδής παράγοντας
115
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
anti‒Topoisomerase 1 (Scl‒70)
anti‒CENP‒B
anti‒Pm‒Scl
anti‒RNA Pol III
anti‒U1RNP
anti‒U3RNP
anti‒Th/To
anti‒Ku
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Ειδικά αυτοαντισώματα
ανά νόσημα
Ειδικά αυτοαντισώματα
ανά νόσημα
•  Συστηματικό σκληρόδερμα
πολυμυοσίτιδα/δερματομυοσίτιδα
όχι κατ ανάγκην όλα τα αυτοαντισώματα ταυτόχρονα
•  χειρότερα
–  anti‒ιστιδυλ tRNA συνθετάση (Jo‒1)
–  anti‒Topoisomerase 1, anti‒RNA Pol III, anti‒Th/To
•  καλύτερα
•  και άλλα αντισώματα έναντι διάφορων tRNA συνθετασών
–  anti‒CENP‒B, anti‒PM‒Scl, anti‒U1RNP
–  π.χ. anti‒PL7, anti‒PL12, anti‒EJ, anti‒KS, anti‒OJ, anti‒SC
–  έκταση δέρματος
–  anti‒Mi2
–  anti‒SRP
–  anti‒Pm‒Scl
•  διάχυτο
–  anti‒Scl‒70, anti‒RNP, anti‒U3RNP
•  περιορισμένο
•  σε συνδυασμό με συστηματικό σκληρόδερμα
–  anti‒CENP‒B, anti‒PM‒Scl, anti‒Th/To, anti‒U1RNP
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
117
© Β. Σκουτέλλας
2014
–  anti‒p155 (σε ερευνητικό επίπεδο)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Ειδικά αυτοαντισώματα
ανά νόσημα
Ειδικά αυτοαντισώματα
ανά νόσημα
•  Ιδιοπαθής νεανική αρθρίτιδα
118
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
όχι κατ ανάγκην όλα τα αυτοαντισώματα ταυτόχρονα
–  ρευματοειδής παράγοντας (rheumatoid factor)
–  anti‒CCP
–  αντιπυρηνικά αντισώματα
–  ρευματοειδής παράγοντας (rheumatoid factor)
–  anti‒CCP
–  άλλα (σε ερευνητικό επίπεδο)
• 
• 
• 
• 
• 
anti‒keratin
anti‒RA33
anti‒Sa
anti‒P68
anti‒BiP
119
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  Ρευματοειδής αρθρίτιδα
όχι κατ ανάγκην όλα τα αυτοαντισώματα ταυτόχρονα
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  Φλεγμονώδης μυοπάθεια
–  πρόγνωση
http://www.biomedcentral.com/content/pdf/ar628.pdf
116
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
120
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 20 από 27
Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
20/10/2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Ειδικά αυτοαντισώματα
ανά νόσημα
Ειδικά αυτοαντισώματα
ανά νόσημα
•  Οροαρνητικές σπονδυλαρθρίτιδες
•  Οστεοαρθρίτιδα
όχι κατ ανάγκην όλα τα αυτοαντισώματα ταυτόχρονα
όχι κατ ανάγκην όλα τα αυτοαντισώματα ταυτόχρονα
–  ρευματοειδής παράγοντας αρνητικός (δεν ανιχνεύεται)
–  ουδέν αυτοαντίσωμα
•  τυχαία συνύπαρξη με οποιοδήποτε
οροαρνητικές σπονδυλαρθρίτιδες
αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα, ψωριασική σπονδυλαρθρίτιδα, αντιδραστική αρθρίτιδα (Reiter),
εντεροπαθητική αρθροπάθεια (επί ελκώδους κολίτιδας ή νόσου Crohn)
121
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
122
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Σύστημα συμπληρώματος
Σύστημα συμπληρώματος
•  Ορισμός
•  Αποτελείται
–  βοηθά ( συμπληρώνει [complement]) την ικανότητα αντισωμάτων & φαγοκυττάρων να αφαιρεί τα παθογόνα από τον οργανισμό
–  πρωτεΐνες
•  ονοματολογία
–  C1, C2, C3, C4, C5, C6, C7, C8, C9
•  μικρού μεγέθους
•  σύνθεση
•  Χαρακτηριστικά
–  κυρίως στο ήπαρ
–  αποτελεί μέρος ανοσοποιητικού συστήματος •  κυκλοφορούν στο πλάσμα υπό αδρανή μορφή
(φυσική ανοσία [innate immune system])
–  σύστημα ελέγχου
•  δεν αλλάζει ή προσαρμόζεται στην διάρκεια της ζωής
•  ανακαλείται και αναλαμβάνει δράση η επίκτητη ανοσία
•  αποτελείται από πρωτεΐνες που αναστέλλουν
ενεργοποίηση άλλων πρωτεΐνων συμπληρώματος
(adaptive immune system)
123
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
© Β. Σκουτέλλας
2014
124
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Σύστημα συμπληρώματος
Σύστημα συμπληρώματος
•  Λειτουργία
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  Οδοί ενεργοποίησης
–  οψωνινοποίηση
•  επαγωγή (μέσω C3b) φαγοκυττάρωσης αντιγόνων
–  χημειοταξία
•  προσέλκυση (μέσω C5a) φαγοκυττάρων και ουδετεροφίλων
–  συνάθροιση (agglutination)
•  συγκέντρωση και σύνδεση παθογόνων μαζί
–  κλασσική
–  εναλλακτική
–  λεκτίνης
κλασσική
λεκτίνης
εναλλακτική
τελική
–  όλες οι οδοί συγκλίνουν στην ενιαία τελική οδό
–  κυτταρική λύση
•  ρήξη μεμβράνης ξένων κυττάρων
125
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
© Β. Σκουτέλλας
2014
126
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 21 από 27
Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
20/10/2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Σύστημα συμπληρώματος
Σύστημα συμπληρώματος
•  Οδοί ενεργοποίησης
–  κλασσική
•  απαιτεί ανοσοσυμπλέγματα
–  αντίσωμα (ΙgM ή IgG) + αντιγόνο
•  ενεργοποίηση: C1 σύμπλοκο + ανοσοσύμπλεγμα
•  καταρράκτης: C1→C4→C2→C3→C5
–  εναλλακτική
•  δεν απαιτεί ανοσοσύμπλεγμα
•  ενεργοποίηση: συνεχής, σε χαμηλό επίπεδο
•  καταρράκτης: C3→B→D→C5
127
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
128
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Σύστημα συμπληρώματος
Σύστημα συμπληρώματος
•  Οδοί ενεργοποίησης
•  Εργαστηριακός έλεγχος (βασικός)
–  λεκτίνης
•  απαιτεί υπολείματα μαννόζης (από επιφάνεια παθογόνου)
•  ενεργοποίηση: σύνδεση λεκτίνης με υπολείμματα μαννόζης
•  καταρράκτης: MBL→MASP s→C4→C2→C3→C5
–  τελική
–  επίπεδα επιμέρους κλασμάτων συμπληρώματος
•  C3, C4
–  λειτουργικές δοκιμασίες (οδών ενεργοποίησης)
•  ολικό αιμολυτικό συμπλήρωμα (CH50)
–  έλεγχος ακεραιότητας κλασσικής οδού (παράγοντες, αναστολείς)
»  αν↓ CH50 και φυσιολογικό C3, C4
απαιτείται προσδιορισμός επιπέδου επιμέρους πρωτεΐνών
•  καταρράκτης: C5→C6→C7→C8→C9→(C5b‒9) [=MAC]
•  αποτέλεσμα
•  αιμολυτικός τίτλος εναλλακτικής οδού (APH50)
–  λύση κυττάρου
»  μέσω οπών επιφανείας μεμβράνης
–  βαθμός ενεργοποίησης συμπληρώματος
•  C1inh (αναστολέας παράγοντα C1)
MAC=Membrane Attack Complex
MBL=Μannose‒Binding Lectin
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
129
© Β. Σκουτέλλας
2014
130
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Κλάσμα συμπληρώματος C3
Κλάσμα συμπληρώματος C4
•  Συμμετέχει σε οδό ενεργοποίησης
•  Συμμετέχει σε οδό ενεργοποίησης
•  Κλινική χρήση (ορισμένα παραδείγματα)
•  Κλινική χρήση (ορισμένα παραδείγματα)
–  κλασσική & εναλλακτική
•  επαναλαμβανόμενες βακτηριακές λοιμώξεις
–  ψηλά επίπεδα C4
•  φλεγμονή (άσχετη με ανοσοσυμπλέγματα)
•  αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία
–  χαμηλά επίπεδα C4
–  ομόζυγη ανεπάρκεια C3, έλλειψη C3b
•  παθήσεις άλλες
–  συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (συνήθως σε ενεργότητα)
–  σπειραματονεφρίτιδα (οξεία ή μυελοϋπερπλαστική)
–  σηψαιμία (μύκητες, παράσιτα), τελικό στάδιο ηπατική ανεπάρκεια131
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
© Β. Σκουτέλλας
2014
–  κλασσική & λεκτίνης
–  ψηλά επίπεδα C3: φλεγμονή (άσχετη με ανοσοσυμπλέγματα)
–  χαμηλά επίπεδα C3
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (συνήθως σε ενεργότητα)
•  κρυοσφαιριναιμία (↓↓C4 δυσανάλογα σε σχέση με ↓C3)
•  σπειραματονεφρίτιδα, αγγειοοίδημα κληρονομικό, συγγενής έλλειψη C4 (φυσιολογικό C3)
132
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 22 από 27
Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
20/10/2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Σύστημα συμπληρώματος
Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα
•  Προσοχή
•  Φωσφολιπίδια (φυσιολογικές πρωτεΐνες)
–  διαθέσιμο στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
–  φυσιολογία
•  ναι: C3 & C4 (όχι: anti‒C1inh)
•  βασικό τμήμα μεμβράνης κυττάρων θηλαστικών
–  Νοσοκομείο Λευκωσίας
–  εξωτερικό τμήμα μεμβράνης
»  π.χ. φωσφατιδυλ‒χολίνη, κ.ά.
–  εσωτερικό τμήμα μεμβράνης
»  π.χ. καρδιολιπίνη, φωσφατίδυλ‒σερίνη, κ.ά.
•  ανοσολογικό εργαστήριο
–  μεθοδολογία: Elia (ELISA)
»  ανιχνεύεται το anti‒C1inh
–  παθολογία
•  βιοχημικό εργαστήριο
–  μεθοδολογία: άνοσο‒θολωσιμετρία (ορός ή πλάσμα)
»  προσδιορίζεται το κλάσμα συμπληρώματος C3 & C4
»  εύρος τιμών αναφοράς: C3 90‒180 mg/dL, C4 10‒40 mg/dL
»  εύρος τιμών ανίχνευσης: C3 15‒500 mg/dL, C4 8‒150 mg/dL 133
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  μετακίνηση φωσφολιπιδίων από έσω προς έξω
επιφάνεια κυττάρου
–  δυνατότητα συνένωσής των με πρωτεΐνες πλάσματος και
»  δημιουργία αυτοαντισωμάτων (αντι‒φωσφολιπιδικών)
134
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα
Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα
•  Εργαστηριακός έλεγχος
•  Σε ποιες καταστάσεις να ζητηθεί η εξέταση;
–  λειτουργική δοκιμασία
–  θρόμβωση (αρτηριακή ή φλεβική ή μικρό αγγείο)
•  αντιπηκτικό λύκου (Lupus anticoagulant [LA])
ορισμένα παραδείγματα
• 
• 
• 
• 
–  απάντηση εργαστηρίου: ή αρνητικό ή θετικό
–  ποσοτική δοκιμασία
•  anti‒cardiolipin
•  anti‒β2GP1
•  άλλα
– 
– 
– 
– 
–  εγκυμοσύνης νοσηρότητα
•  αποβολές (≥3 συνεχόμενες σε <10η εβδομάδα ή ≥1 σε ≥10η εβδομάδα)
•  τοκετός πρόωρος (≥1 σε ≤34η εβδομάδα [{προ}εκλαμψία, κ.ά.])
anti‒phosphatidyl serine
anti‒phosphatidyl ethanolamine
anti‒phosphatidyl inositol
anti‒prothrombin
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
έμφραγμα μυοκαρδίου απουσία παραγόντων κινδύνου
εγκεφαλικό επεισόδιο < 50 χρ.
απόφραξη μεσεντερίου
εγκάρσια μυελοπάθεια
135
© Β. Σκουτέλλας
2014
–  άλλα: θρομβοπενία, ΣΕΛ
136
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα
Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο
•  Σημασία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  Κατάταξης κριτήρια (classification criteria)
–  αντισώματα έναντι καρδιολιπίνης
–  κλινικά
•  συχνότερα από αντιπηκτικό λύκου
•  αν είναι θετικά
•  θρόμβωση (αρτηριακή ή φλεβική ή μικρό αγγείο)
•  εγκυμοσύνης νοσηρότητα
–  εργαστηριακά –  μεγαλύτερος κίνδυνος θρόμβωσης
»  κυρίως αν ανιχνεύονται σε μεγαλύτερο επίπεδο
≥2 φορές θετικό, σε απόσταση >12 εβδομάδων
–  αντιπηκτικό λύκου: θετικό
•  αντιπηκτικό λύκου
•  anti‒cardiolipin (IgG ή IgM, σε >40 GPL ή MPL, αντίστοιχα)
•  anti‒β2GP1
(σε ψηλό τίτλο [>99η θέση])
•  μεγαλύτερος κίνδυνος θρόμβωσης
–  σε σχέση με παρουσία αντισωμάτων έναντι καρδιολιπίνης
Διάγνωση: ≥1 κλινικό & ≥1 εργαστηριακό κριτήριο
137
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
© Β. Σκουτέλλας
2014
Keeling D et al. Guidelines on the investigation and management of antiphospholipid syndrome. Br. J.
138
Haematol 2012; 157: 47‒58 [http://www.bcshguidelines.com/documents/antiphospholipids_2012.pdf]
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015 © Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 23 από 27
Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
20/10/2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο
Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα
•  Ασυμπτωματικό άτομο με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα θετικά
–  αντιπηκτική αγωγή δεν συνιστάται (π.χ. warfarin, ηπαρίνη)
–  ασπιρίνη ίσως είναι ωφέλιμη
–  προληπτικά μέτρα
•  Πότε να παραγγείλω αντιφωσφολιπιδικά
αντισώματα;
–  επί υποψίας
•  συστηματικού ερυθηματώδους λύκου
•  αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου
•  χρήση αντιπηκτικών σε περίπτωση αυξημένου κινδύνου
–  π.χ. ακινησία, χειρουργείο, ταξίδι πολύωρο
•  συμπτωματολογία θρόμβωσης: γνώση & έγκαιρη βοήθεια
•  τροποποίηση παραγόντων κινδύνου για θρόμβωση
–  διακοπή καπνίσματος, απώλεια σωματικού βάρους,
–  έλεγχος αρτηριακής πίεσης, σακχάρου αίματος, χοληστερόλης
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
139
© Β. Σκουτέλλας
2014
140
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒cardiolipin
anti‒β2GP1
•  Σε ποιες παθήσεις είναι θετικό (διαφορική διάγνωση);
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  Σε ποιες παθήσεις είναι θετικό (διαφορική διάγνωση);
–  συστηματικός ερυθηματώδης λύκος 12‒34%
–  αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο
–  λοιμώξεις
–  συστηματικός ερυθηματώδης λύκος
–  αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο
•  π.χ. σύφιλις, παρασιτώσεις, λοιμώδης μονοπυρήνωση
–  φάρμακα
–  κακοήθειες
–  Αδαμαντιάδη σύνδρομο
141
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
142
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα
ANCA
•  Προσοχή
•  Ανακάλυψη
•  Αντιγόνο
–  μη διαθέσιμο στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
–  επί υποψίας επανελειμμένων θρομβώσεων ή αποβολών
© Β. Σκουτέλλας
2014
Davies et al, 1982
–  ονομάστηκε
•  παραπομπή σε Δευτεροβάθμια Φροντίδα Υγείας
•  αντισώματα έναντι κυτταροπλασματικών κοκκίων
ουδετεροφίλων
–  Νοσοκομείο Λευκωσίας (ανοσολογικό εργαστήριο)
•  μεθοδολογία
Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies (ANCA)
–  Elia (ELISA)
»  αντιγόνο που ανιχνεύεται: β2GPI, cardiolipin
–  ρόλος
•  ....
–  εντόπιση
•  κοκκία ουδετεροφίλων
143
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
© Β. Σκουτέλλας
2014
144
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 24 από 27
Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
20/10/2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
ANCA
ANCA
•  Μέθοδος εργαστηριακού προσδιορισμού
•  Ανοσοφθορισμός έμμεσος
–  ανοσοφθορισμός έμμεσος
–  τύπος ανοσοφθορισμού
–  τίτλος (=αραίωση)
–  υπόστρωμα
ImmunoFluorescene Indirect (IIF)
•  αποτελεί τον ΄χρυσό κανόνα (= μέθοδος εκλογής)
•  ουδετερόφιλα κύτταρα ανθρώπου
–  μονιμοποίηση με αιθανόλη ή φορμαλίνη
Savige J et al. Addendum to the International Consensus Statement on Testing and Reporting
of Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies Quality Control Guidelines, Comments, and
Recommendations for Testing in Other Autoimmune Diseases. Am J Clin Pathol 2003;120:312‒
318 [http://ajcp.ascpjournals.org/content/120/3/312.full.pdf]
Ntatsaki E et al. BSR and BHPR guideline for the management of adults with ANCA-associated
vasculitis. Rheumatology 2014; 262‒284
http://www.rheumatology.org.uk/includes/documents/cm_docs/
2014/2/2014vasculitisfull_guidelines_new.pdf
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
–  σχόλια εργαστηρίου
145
© Β. Σκουτέλλας
2014
146
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
ANCA
ANCA
•  Ανοσοφθορισμός έμμεσος
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  Σημαντική πληροφορία
–  δεν είναι ισοδύναμα τα ζεύγη
–  τύπος ανοσοφθορισμού
•  c‒ANCA (cytoplasmic [κυτταροπλασματικός])
•  c‒ANCA ≠ anti‒PR3
•  p‒ANCA ≠ anti‒MPO
–  κύριο αντιγόνο (~50%):
»  πρωτεϊνάση 3 (proteinase 3 [PR3])
•  p‒ANCA (perinuclear [περιπυρηνικός])
–  κύριο αντιγόνο (~25%):
»  μυελοϋπεροξειδάση (myelohyperoxidase [MPO])
–  άλλα αντιγόνα
»  καθεψίνη G, λακτοφερίνη, ελαστάση, κ.ά.
•  μέθοδος προσδιορισμού
–  ANCA
»  ανοσοφθορισμός έμμεσος
–  anti‒PR3, anti‒MPO
»  ELISA
•  a‒ANCA (atypical [άτυπος])
http://www.refhelp.scot.nhs.uk/index.php?option=com_content&view=article&id=926&Itemid=1242147
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
148
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
ANCA
ANCA
•  Σε ποιες καταστάσεις να ζητηθεί η εξέταση;
•  Σε ποιες παθήσεις είναι θετικό (διαφορική διάγνωση);
(ορισμένα παραδείγματα)
(ορισμένα παραδείγματα)
–  επί υποψίας αγγειίτιδας (μέγεθος: μικρά>μεσαία, όχι μεγάλα)
–  c‒ANCA
•  ουροποιητικό
•  κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (=Wegener) (πολύ ειδικό)
•  μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα (σπάνια)
–  νεφρική ανεπάρκεια, αιματουρία, σπειραματονεφρίτιδα
•  αναπνευστικό
–  p‒ANCA
–  αιμόπτυση, πνευμονικά οζίδια, επίσταξη
–  ανώτερη αναπνευστική οδός
»  χρόνια λοίμωξη ή απόφραξη ή καταστροφή
–  υπογλωττιδική τραχειακή στένωση
νευρικό: νευροπάθεια επώδυνη, ανεξήγητη νόσος ΚΝΣ
•  μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα (συχνά)
•  άλλα αυτοάνοσα νοσήματα
• 
•  άλλα: οπισθοβολβική μάζα, μέση ωτίτιδα χρόνια, αγγειίτιδα δέρματος
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
© Β. Σκουτέλλας
2014
–  συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα,
σύνδρομο Felty, φλεγμονώδεις παθήσεις εντέρου
149
© Β. Σκουτέλλας
2014
150
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 25 από 27
Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
20/10/2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
ANCA
Αλγόριθμος
για αγγειίτιδα σχετιζόμενη με ANCA
•  Σε ποιες παθήσεις είναι θετικό (διαφορική διάγνωση);
(ορισμένα παραδείγματα)
–  ψευδώς θετικά αποτελέσματα
•  λοιμώξεις
–  υποξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα
•  φάρμακα
–  κυρίως φάρμακα θυρεοειδή (π.χ. προπυλθυουρακίλη)
•  αυτοάνοσα νοσήματα (ορισμένα παραδείγματα)
–  συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα,
σύνδρομο Felty, φλεγμονώδεις παθήσεις εντέρου
151
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒PR3 & anti‒MPO
anti‒PR3
•  Σε ποιες καταστάσεις να ζητηθεί η εξέταση;
•  Ανακάλυψη
•  Αντιγόνο
(ορισμένα παραδείγματα)
–  επί υποψίας αγγειίτιδας (μέγεθος: μικρά>μεσαία, όχι μεγάλα)
–  πρωτογενή (αζουροφιλικά) κοκκία ουδετεροφίλων
– 
– 
– 
– 
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Goldscmeding et al. 1989
•  αποτελεί ένζυμο της ομάδας πρωτεάση της σερίνης
•  ευρίσκεται
•  ουροποιητικό: νεφρική ανεπάρκεια, αιματουρία, σπειραματονεφρίτιδα
•  αναπνευστικό
αιμόπτυση, πνευμονικά οζίδια, επίσταξη
χρόνια λοίμωξη ανώτερης αναπνευστικής οδού
χρόνια καταστροφή ανώτερων αναπνευστικών οδών
υπογλωττιδική τραχειακή στένωση
νευρικό: νευροπάθεια επώδυνη, ανεξήγητη νόσος ΚΝΣ
άλλα: οπισθοβολβική μάζα, μέση ωτίτιδα χρόνια
© Β. Σκουτέλλας
2014
–  πρωτεϊνάση 3 (proteinase 3 [PR3])
εφόσον τα ANCA (μέθοδος: ανοσοφθορισμός) είναι θετικά
• 
• 
152
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
•  λειτουργία
–  αντιμικροβιακή δράση
–  πρωτεολυτική δράση
»  μερικά υπεύθυνο για ιστική βλάβη αγγειίτιδας σπειραματονεφρίτιδας
153
© Β. Σκουτέλλας
2014
154
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒PR3
anti‒MPO
•  Σε ποιες παθήσεις είναι θετικό (διαφορική διάγνωση);
–  αγγειίτιδα συστηματική
•  κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (=Wegener) (65%)
•  ηωσινοφιλική κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (=Churg‒Strauss) (30%)
•  πολυαγγείτιδα μικροσκοπική (25%)
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  Ανακάλυψη 1988
•  Αντιγόνο
–  μυελοϋπεροξειδάση (myelohyperoxidase [MPO])
•  ευρίσκεται
–  πρωτογενή (αζουροφιλικά) κοκκία ουδετεροφίλων
•  λειτουργία
–  σπειραματονεφρίτιδα νεκρωτική (20‒30%)
•  χωρίς εξωνεφρικές εκδηλώσεις αγγειίτιδας μικρών αγγείων
–  παραγωγή ριζών οξυγόνου (κυρίως)
–  άλλες καταστάσεις (σπάνια)
•  λοίμωξη (φυματίωση, ελονοσία, υποξία βακτηριακή ενδοκαρδίτις, κ.ά.),
σκληρόδερμα, ΣΕΛ, κρυοσφαιριναιμία, Goodpasture, κ.ά.155
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
© Β. Σκουτέλλας
2014
156
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 26 από 27
Ομιλία προς ιατρούς Γενικής ιατρικής,
στα πλαίσια εκπαίδευσης για εφαρμογή ΓεΣΥ
Διοργάνωση: Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας
Τίτλος: Εργαστηριακές εξετάσεις (αυτοαντισώματα) στην Ρευματολογία
20/10/2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
anti‒MPO
ANCA
anti‒PR3, anti‒MPO
•  Σε ποιες παθήσεις είναι θετικό (διαφορική διάγνωση);
•  Προσοχή
–  σπειραματονεφρίτιδα νεκρωτική
–  αγγειίτιδα συστηματική (με σπειραματονεφρίτιδα)
–  μη διαθέσιμο στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας
–  επί υποψίας αγγειίτιδας
•  πολυαγγειίτιδα μικροσκοπική
•  κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (=Wegener)
•  παραπομπή σε Δευτεροβάθμια Φροντίδα Υγείας
–  Νοσοκομείο Λευκωσίας (ανοσολογικό εργαστήριο)
–  αγγειίτιδα
•  μεθοδολογία
•  ηωσινοφιλική κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα (=Churg‒Strauss) 60%
–  ανοσοαποτύπωση
–  Elia (ELISA)
»  αντιγόνο που ανιχνεύεται: μυελοϋπεροξειδάση (MPO)
–  άλλες καταστάσεις
•  νοσήματα συνδετικού ιστού, ΣΕΛ, Sjögren
•  φλεγμονώδης νόσος εντέρου, ηπατίτιδα χρόνια ενεργός, 157
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
158
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Ερωτήσεις
Κόστος ομιλίας
•  Είναι απαραίτητες
© Β. Σκουτέλλας
2014
•  Για τον Οργανισμό Ασφάλισης Υγείας
–  δωρεάν
•  δημιουργία ομιλίας
•  παρουσίαση ομιλίας
•  Για τον ομιλητή
–  πολλές ώρες εργασίας κατ οίκον
•  γιατί;
– 
!
159
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
160
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
Εργαστηριακές εξετάσεις στην ρευματολογία (αυτοαντισώματα)
Ευχαριστώ πολύ
για την προσοχή σας
•  και γιατί με βοηθήσατε
–  να φρεσκάρω τις δικές μου γνώσεις
162
161
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας, Ρευματολόγος
Ρευματολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
© Β. Σκουτέλλας
2014
Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας: εκπαίδευση γενικών ιατρών στα πλαίσια ΓεΣΥ, 20/10/2014‒7/1/2015
© Β. Σκουτέλλας
2014
σελίδα 27 από 27

Προγραμματισμός παραγωγής γενικού εργοστασίου

6" PASLANMAZ POMPA 6" SS PUMP

Για να διαβάσετε τη συνέντευξη πατήστε εδώ

Τελικό Πρόγραμμα

Κυτταρική Βιολογία

Εργαστηριακές εξετάσεις στη ρευματολογία_Παρουσίαση

Οδηγίες παραπομπής σε ρευματολόγο Για οποιαδήποτε παρα

της Θεραπευτικής Αφαίρεσης

Εργαστήρια επιβεβαιωτικής δοκιμασίας και μέτρησης ιικού φορτίου

Φύλλο Οδηγιών Χρήσης

Βιολογία Θετικής Κατεύθυνσης

θρόμβωση, Αιμορραγική Διάθεση & Ρύθμιση

Ομιλία Προέδρου κατά την πρώτη συγκέντρωση218.7 KB

Περισσότερες από 200 οι παθήσεις του μυοσκελετικού, στο

Εθνικό Σύστημα Διαπίστευσης Α

Chlamydia IgA SeroFIA

Προσχέδιο ΓεΣΥ

ΚΕΦ. 1 - learning biology

Τεύχος 18 - Αντιρευματικός Σύνδεσμος Κύπρου

κοσμος των σπορ

Αντιουδετερόφιλα κυτταροπλασματικά αυτοαντισώματα (ANCA

Μαρία Τσελεπή - www . iwaterfood. gr